Dil Kanseri Nedir, Dil Kanseri Belirtileri
En çok 60 yaş grubunda görülür. Ağız içinde en çok tutulan organdır. Alkol, sigara en önemli etkendir. Kadınlarda insidansi hızla artmaktadır (% 26). Genellikle dilin 1/3 orta yan kısmında görülür. Ventral bölgeye yakın oluşur. Orta hatta çok nadirdir. Eğer olursa sifilizi düşündürür. Lezyon-larin 1/3'ü sirkum vallata papillalarmın arkasında oluşur. Genellikle ağrı olmaz, ülser ve kitle ile kendini gösterir. Geç dönemde ağrı, konuşma ve yutma zorluğu oluşur, ilerlediğinde dil kasları ve komşu organlar tutulur. Tümör göründüğünden daha büyüktür. Ağız tabanına yayılma ve mandi-bulayı tutma eğilimi vardır. Tümör dili hareketsiz hale getirmişse Ankiloglossi denilir ve inoperabili-te kriteridir. Tümör ilk görüldüğünde genelde T2 (2,1 cm - 4,0 cm) boyutundadır. % 55 bilateral tutulum olur.
Tedavisinde, T1 lezyonlarda cerrahi ve Radyoterapinin kür şansı eşittir. Cerrahide wedge rezeksi-yon yeterlidir. RT sonrasinda dil çok şişebilir ve tra-keostomi gerekebilir. Daha büyük lezyonlar (T2) parsiyel glossektomi gerektirir. No olsa T2, T3'lerde mikrometastaz kuvvetli muhtemeldir. Elektif boyun disseksiyonu eklenir.
Ağız Tabanı Kanserleri
60 yaş civarında görülür. Dil kanserinden sonra ikinci sıklıktadır. Kadır-erkek oranı 1/4'dür. Anteri-or bölge en sık tutulur. Hastaların muayeneleri sırasında genellikle nodal tutulum izlenir. Bazen VVhar-ton kanal blokajından dolayı çene altı şişebilir, yanlışlıkla metastaz sanılabilir. Lezyon inflammatuar bir ülser gibi başlar. Bazen lökoplazi ile birliktedir. Daha sonra ülser derinleşir. Dil ve alveole lokal in-vazyon olabilir. Bimanuel palpasyonla derin infilt-rasyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer boyun derisine penetrasyon varsa geniş rezeksiyon gerekir. Mandibulanın periostal invazyonu geç bir bulgudur ve radyolojik olarak belirlenebilir.
Lenf düğümü tutulumu ilk muayenede %40-60 kadardır. Şüpheli submandibular kitlelere iğne as-pirasyon biopsisi yapılabilir. Tedavisi, dil kanseri ile benzerlik gösterir. Avantajı, ağızm ön bölgesinde olmasıdır. Tedavi sonrası oluşan defektler açık bırakılabilir, primer kapatılabilir, greft yada dil nebiyle örtülebilir. Tükrük bezi kanalına dikkat edilmesi gerekir. Mandibula gerekirse marjinal veya parsiel olarak tek parça halinde çıkartılabilir. Tedaviye boyun disseksiyonu ve gerekirse radyoterapi eklenebilir.
Alt Alveol Tümörleri
Üçüncü sıklıkta görülür. 50 yaşın üzerindeki erkeklerde çoktur, Lezyonlar, multifokal olabilir. Ül-
serli ve ağrısızdırlar. Yüzeyel yayılım gösteren tümörlerdir. Derin bölgeye diş köklerinden yayılır. O zaman ancak kemik invazyonu olur. Digastrik nodu tutarlar. Tedavisinde küçük lezyonlar eksize edilir; mandibulaya marjinal rezeksiyon yapılır. Daha yaygın tümörlerde dil, ağız tabanı, üstte maksilla geriye kadar çıkartılmalıdır. Gerekirse, boyun disseksiyonu yapılır.
Retromolar Trigon Bölgesi
Ağız bölgesinin posterior tabanı olarak da bilinir. Tümörlerinde, tanı genellikle geç konulur. Lezyon görüldüğünde büyük olasılıkla metastaz yapmıştır. Hem ulaşılması hemde rekonstrüksiyonu zor bölgedir. Fatal seyreder.
Bukal Mukoza Kanserleri
İleri yaşlarda görülür. Kadın ve erkekte eşit orandadır. Genellikle lökoplazi zemininde gelişirler. Etiyolojisinde, kronik travmanın önemi vardır. Düz, beyaz veya kırmızı ülserli alanlar gösterir. Daha sonra derin ülser oluşur. Ağrı nadirdir; eğer olursa, prognozun kötü olduğunu gösteril Komissür veya alveollere yayılabilir. Tedavilerinde cerrahi ve radyoterapiden faydalanılır. Lezyon büyükse, yanak tamamen çıkartılır; çeşitli fleplerk onarılabilir. Diğer tedavi şekilleri, önceki tümörlere benzer.
Damak Kanserleri
Damak tümörler açısından sevrek tutulan yerlerdendir. Eğer olursa şişlik, ağrı, kanama olabilir. Ülserli, egzofitik kemik invazyonlu lezyonlardır. Yayılım, en iyi tomografi ile gösterilir Yumuşak damak tümörlerinde, nodal tutulum sert damağa kıyasla daha çoktur. Nadiren retrofaringeal nodlar tutulur. Tedavisinde tümörle birlikte alttaki kemik de çıkartılır. Radyoterapi, nekroz meydana getirebilir. Mak-sillektomi yapılırsa, alan greft ile örtülür.
Diğer ağız içi tümörlerinden minör tükrük bezi tümörlerinden yaygın olanıdır. 60 yaş civarında görülür. Kadın ve erkeklerde eşittir. Submukozal kitle olarak başlar, çok yavaş büyür ve sıklıkla ağrı görülür. Cerrahi olarak çıkarılır, nodal tutulum seyrektir. Radyoterapiye de cevap verirler.
Rekonstrüksiyon
Ağız içi kanserleri çıkarıldıktan sonra, önemli görünüş ve fonksiyonel eksilmeler oluşur. Onarım planlanırken hastanın yaşı, tümörün biyolojisi, pri-mer veya nüks olup olmadığı hesaba katılır. Küçük defektler direkt kapatılma ile dil flepleri kullanılarak veya greftlerle kapatılabilir. Lokal flepler yetmezse uzak serbest flepler hazırlanabilir.
Büyük defektlerde, deri grefti çok kullanılır. Ayrıca; yanak flepleri, alın, deltopektoral, pektoralis majör, platisma flepleri kullanılabilir. Uzak flepler içinde en popülerleri: alın, p.majör, trapez, latissi-mus dorsidir. Kemik gerekirse skapula, kosta, ster-num bitişik kaslarla taşınabilir. Büyük mandibula defektlerinde, serbest fibula en iyi seçenektir.
Boyun Disseksiyonu
Baş boyun bölgesinin tedavilerinde önemli yardımcı modalitidir. Deri altı ile derin boyun fasyası arasındaki lenf yolları ve düğümlerini taşıyan bütün dokular çıkartılır. Sadece vagus ve karo-tis arteri yerinde bırakılır. Tümörlerin yayılım özelliklerine göre çeşitli boyun disseksiyonları geliştirilmiştir. Bunlar:
1- Suprahioid boyun disseksiyonu.
2- Supraomohioid boyun disseksiyonu.
3- Modifiye boyun disseksiyonu: Internal jugu-ler, aksesuar sinir ve SCM kası yerinde bırakılır.
4- Fonksiyonel boyun disseksiyonu: Sadece aksesuar sinir yerinde bırakılır.5- Radikal boyun disseksiyonu: Bu disseksiyon; boyunda metastaz olmasa bile, tümör çok hızlı metastaz yapan türden ise ve hasta ihmalkar ise yapılabilir.
Tukruk Bezi İltihabi Hastaliklari
Tükrük Bezi Tümörleri, Tükrük Bezi İltihabı Hastalıkları
Tükrük bezlerinin tümörleri baş boyun bölgesinin tümörlerinin çok küçük kısmını oluşturur. Büyük glandlar daha fazla tümör üretebilirler. Minör tükrük bezleri ise daha az, ancak daha habis tümör oluştururlar.
Tükrük Bezi Kanseri
Pleomorfik adenom: (Selim mikst tümör) En sık rastlanan tükrük bezi tümörüdür Sert, mobil, asemptomatik bir kitledir. Psödokapsulü vardır. Lokal olarak invazif karakterlidir. Yüzeyel parotidek-tomi (parotiste en sık görüldüğü için • veterli tedavidir.
Warthin tümörü (Kistadenomalenfomatozum): Kistik yapılı selim bir tümördür. 40 yaşın üzerinde erkeklerde görülür. Bilateral olma eğilimi vardır (%10-15). Kısmen parotidektomi yeterlidir.
Mukoepidermoid karsinom: Majör tükrük glandlarının en yaygın habis tümör; ıdür. Noninva-zif karakterlidir. Tedavisi geniş rezeksiyondur.
Adenokistik karsinom: Minör tükrük bezinin en yaygın habis tümörüdür. Perinöral, hematojen ve direkt invazyonla yayılır. Lenfatik metastazı yoktur. Çok uzun yıllar sonra nüks edebilir.
Malign mikst tümör: En malign tumörlerinden-dir ve erken dönemde boyunda metastaz yapabilir. Eski lezyondan veya yeni olarak başlayabilir. Hızla büyür. Ağrı ve fasial sinir tutulma bulguları vardır.
Bunların dışında birçok tümör vardır. Fakat seyrek görülürler. Tükrük bezi tümörlerinin tanısı anamnez ve fizik muayene ile değerlendirilir. Görüntüleme yolu ile boyutu, yeri, invazyonu kolayca anlaşılır. İnce iğne aspirasyon biopsisi ile tanı konulabilir. Insizyonel biopsi gerekli olmaz.
Tedavileri tümörün çıkarılması ve gerekirse fasi-al sinirin alınması (adenokistik karsinomda) şeklindedir. Bazı malign tümörlerde radyoterapi gerekebilir. AIDS-ilgili lenfomalarda kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır.
Maksilla Tümörleri
Maksillanm tümörleri çok seyrek görülür. Tüm vücut tümörleri içinde %0,2 kadardır. Maksillar sinüs tümörleri tüm sinüs tümörleri içinde %80 kadardır. 60-70 yaş arasında sık rastlanır. Japonlarda ve bazı Afrika ülkelerinde daha sıktır.
Etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak nikel ve kroma] sanayide, mobilya sektöründe, mustard gazı fabrikalarında çalışanlarda 800 kat daha sık görülür. Ayrıca burun polipleri, kronik sinüzitler, hipertrofik değişiklikler tümöre neden olabilir.
Klasifikasyonunda dört ana grup izlenir. Karsi-nom, sarkom, odontojenik tümörler ve diğerleridir. Maksilla tümörlerinin tanısı zordur. Ya ilerleyince tanır yada tesadüfen çekilen çeşitli grafilerde ortaya çıkar. Ağrı, duyu bozukluğu, dışarıdan fark edilebilecek şişlikler, nazal obstrüksiyon erken bulgular değildir. Genellikle üç yerleşim yeri görülür; bunlar alt, orta, üst bölgelerdir. Bu yerleşim bölgesi tedavi açısından önem taşır. Bilgisayarlı tomografi retrofa-ringeal lenf ganglionlarınm durumu hakkında bize bilgi sağlar. Kesin tanı biopsi ile konulur. Bu tümörler lokal olarak bölgesindeki hayati organlara invaz-yon yaparlar. Göz, sfenoid kanatlar, kafa tabam gibi bölgeler değerlendirilmelidir.
Tedavisi tümörün yaygınlığı ile ilgilidir. Parsiyel maksillektomiden, egzentrasyon ve bilateral maksil-lektomi + radikal boyun diseksiyonu (ileri dönemlerde) gibi birçok modalite vardır. Geniş tümörlerde radyoterapi ve kemoterapi yardımcı olmaktadır. Defektlerin kapatılması, deri defektleri veya büyük fleplerle olabilir. Üst dişlerin protezine tutturulmuş akrilik aparatlar önemli yardımcıdır. İmplantlar son yıllarda sıkça kullanılmaktadır.
Tükrük bezlerinin tümörleri baş boyun bölgesinin tümörlerinin çok küçük kısmını oluşturur. Büyük glandlar daha fazla tümör üretebilirler. Minör tükrük bezleri ise daha az, ancak daha habis tümör oluştururlar.
Tükrük Bezi Kanseri
Pleomorfik adenom: (Selim mikst tümör) En sık rastlanan tükrük bezi tümörüdür Sert, mobil, asemptomatik bir kitledir. Psödokapsulü vardır. Lokal olarak invazif karakterlidir. Yüzeyel parotidek-tomi (parotiste en sık görüldüğü için • veterli tedavidir.
Warthin tümörü (Kistadenomalenfomatozum): Kistik yapılı selim bir tümördür. 40 yaşın üzerinde erkeklerde görülür. Bilateral olma eğilimi vardır (%10-15). Kısmen parotidektomi yeterlidir.
Mukoepidermoid karsinom: Majör tükrük glandlarının en yaygın habis tümör; ıdür. Noninva-zif karakterlidir. Tedavisi geniş rezeksiyondur.
Adenokistik karsinom: Minör tükrük bezinin en yaygın habis tümörüdür. Perinöral, hematojen ve direkt invazyonla yayılır. Lenfatik metastazı yoktur. Çok uzun yıllar sonra nüks edebilir.
Malign mikst tümör: En malign tumörlerinden-dir ve erken dönemde boyunda metastaz yapabilir. Eski lezyondan veya yeni olarak başlayabilir. Hızla büyür. Ağrı ve fasial sinir tutulma bulguları vardır.
Bunların dışında birçok tümör vardır. Fakat seyrek görülürler. Tükrük bezi tümörlerinin tanısı anamnez ve fizik muayene ile değerlendirilir. Görüntüleme yolu ile boyutu, yeri, invazyonu kolayca anlaşılır. İnce iğne aspirasyon biopsisi ile tanı konulabilir. Insizyonel biopsi gerekli olmaz.
Tedavileri tümörün çıkarılması ve gerekirse fasi-al sinirin alınması (adenokistik karsinomda) şeklindedir. Bazı malign tümörlerde radyoterapi gerekebilir. AIDS-ilgili lenfomalarda kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır.
Maksilla Tümörleri
Maksillanm tümörleri çok seyrek görülür. Tüm vücut tümörleri içinde %0,2 kadardır. Maksillar sinüs tümörleri tüm sinüs tümörleri içinde %80 kadardır. 60-70 yaş arasında sık rastlanır. Japonlarda ve bazı Afrika ülkelerinde daha sıktır.
Etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak nikel ve kroma] sanayide, mobilya sektöründe, mustard gazı fabrikalarında çalışanlarda 800 kat daha sık görülür. Ayrıca burun polipleri, kronik sinüzitler, hipertrofik değişiklikler tümöre neden olabilir.
Klasifikasyonunda dört ana grup izlenir. Karsi-nom, sarkom, odontojenik tümörler ve diğerleridir. Maksilla tümörlerinin tanısı zordur. Ya ilerleyince tanır yada tesadüfen çekilen çeşitli grafilerde ortaya çıkar. Ağrı, duyu bozukluğu, dışarıdan fark edilebilecek şişlikler, nazal obstrüksiyon erken bulgular değildir. Genellikle üç yerleşim yeri görülür; bunlar alt, orta, üst bölgelerdir. Bu yerleşim bölgesi tedavi açısından önem taşır. Bilgisayarlı tomografi retrofa-ringeal lenf ganglionlarınm durumu hakkında bize bilgi sağlar. Kesin tanı biopsi ile konulur. Bu tümörler lokal olarak bölgesindeki hayati organlara invaz-yon yaparlar. Göz, sfenoid kanatlar, kafa tabam gibi bölgeler değerlendirilmelidir.
Tedavisi tümörün yaygınlığı ile ilgilidir. Parsiyel maksillektomiden, egzentrasyon ve bilateral maksil-lektomi + radikal boyun diseksiyonu (ileri dönemlerde) gibi birçok modalite vardır. Geniş tümörlerde radyoterapi ve kemoterapi yardımcı olmaktadır. Defektlerin kapatılması, deri defektleri veya büyük fleplerle olabilir. Üst dişlerin protezine tutturulmuş akrilik aparatlar önemli yardımcıdır. İmplantlar son yıllarda sıkça kullanılmaktadır.
Diyabet ve Cerrahi
Diyabet ve Cerrahi
Toplumun % 2-3'ünün diyabetli olduğu ve bu oranın yaş ilerledikçe arttığı göz önüne alınırsa, cerrahın sık sık diyabetli hastaların sorunları ile karşılaşacağı kabul edilmelidir. Bu nedenle, diyabeti ve getirdiği riskleri bilmek, oluşacak spesifik komplikasyonlara hazırlıklı ve çözümlerle donanımlı olmak gerekmektedir.
Diyabetli hastanın cerrahide oluşturduğu sorunlar iki farklı açıdan incelenir. Bunlar: 1) Diyabetli olmayan kişilerde de karşılaşılan elektif veya acil tabloların (fıtık, kolelityaz, kolon ca., yaralanmalar, vd) diyabetli hastalarda meydana çıkması, 2) Diyabetin komplikasyonları olarak cerrahi girişim gerektiren hastalıkların oluşması (damar tıkanmaları, ayak ülserleri, vd.).
Cerrahi Travma ve karbonhidrat metabolizması: 7. bölümde ayrıntıları ile belirtildiği gibi, anestezi ve cerrahi girişim kanda katekolamin, glu-kagon, kortizol, vd. düzeyinin artmasını tetikler; glikojen tüketimi ve neoglikojenez yoluyla şeker yapımının uyarılmasına yol açar. Ayrıca lipoliz şiddetlenir ve insülin salgısı baskılanır. Travmanın şiddetine paralel olarak normal kişilerde % 150-200 mg düzeyine çıkan kan şekeri diyabetlilerde, insülin salgısı zaten bozuk olduğundan daha da yükselir. Genelde, majör travma veya cerrahi girişimler esnasında diyabetli kişilere insülin takviyesi yapılmadığı takdirde ağır hiperglisemf ve ketoasidoz gelişmesi kaçınılmaz olur.
Diyabetik hasta ve taşıdığı riskler: Diyabetik hastalarda cerrahi girişim veya travma söz konusu olduğunda birçok riskli durumlar meydana çıkar. Diyabetiklerin beslenme durumu genelde optimal şartların altında bulunur. Kolayca gelişebilen mal-nutrisyon cerrahi travmaya organizmanın cevabını olumsuz yönde etkiler, yara iyileşmesi gecikir, in-feksiyona direnç azalır. Eğer otonom sistem de etkilenmiş ise, varolan nöropati anestezi başlangıcında hipotansiyona yol açabilir.
Diyabetli kişilerde erken ameliyat sonrası dönemde miyokard infarktüs gelişme riski yüksektir ve sıklıkla semptom vermemesi nedeniyle başlangıçta farkedilemez ve komplikasyonlar ile kendini gösterir. Hastada diyabetik nefropati gelişmiş ise cerrahi girişime bağlı gelişecek sıvı-elektrolit denge bozukluklarının giderilmesi ve fizyolojik sınırlar içinde tutulması güçleşir.
Diyabetli Hastanın Ameliyata Hazırlanması
Ameliyat planlanırken öncelikle anestezi türünün seçimi gerekir. Genel anestezi sağlayan maddeler sempatomimetik olduklarından diyabetoje-nik etkiye sahiptir. Bu nedenle, diyabetli hastalarda spinal, epidural veya lokal anestezi tercih edilir. Bu tür anestezinin bir diğer avantajı hipoglisemi geliştiğinde belirtilerin kolayca farkedilmesidir.
Diyabetik hastanın ameliyat programında sabah ve ilk sıraya alınması, açlık süresini kısaltıp ke-toasidozu önlemede yardımcı olur Acil şartlarda ameliyat edilmesi gereken diyabetlilerde, dehidra-tasyon, elektrolit eksiklikleri, ketoasidoz veya hiperosmolar nonketotik asidoz sözkonusu ise, bunlar düzeltildikten sonra hasta ameliyata alınır. Bu bağlamda, ketoasidozun akut karın tablosunu taklit edebileceği daima hatırlanmalıdır. Diyabetik hasta ketoasidoza girerken önce kusar, ağrı ve karında hassasiyet sonra ortaya çıkar; oysa akut karına yolaçan akut apandisit ve benzeri olaylarda önce ağrı vardır, kusma ağrıyı izler.
Diyabet hastalarından ameliyat öncesi dönemde tam kan sayımı yanında açlık ve tokluk kan şekeri tayini, elektrolitler (özellikle potasyum), BUN, kre-atinin, kolesterol tetkiki önem taşır. Ketoasidoz şüphesi olan hastalarda kan gazları ve pH tayini gerekir. Ameliyat öncesi dönemde verilen sedatifler, özellikle yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır, zira kolaylıkla hipoksi ve hiperkapniye yol açabilirler.
Diyabetiklerde sık rastlanan koroner hastalıkları ve hipertansiyon ve bu nedenlerle kullanılmakta olan ilaçlar bazı özel önlemler almayı gerektirir. Örneğin, beta blokerler hipoglisemiye yol açabilir ve bu durum genel anestezi altındaki hastada kolaylıkla gözden kaçabilir. Ayrıca, diyabetli hastada tromboz eğilimi yükselmiştir, bu nedenle heparini-zasyon gerekir.
Tip I, insülin tedavisi altında olan tip II ve diyetle veya kan şekeri düzeyini ayarlayan ilaçlarla gli-semi kontrolünde güçlük çekilen diyabetikleri ameliyattan birkaç gün önce hastaneye yatırmak gerekir. Bu hastalarda kan şekeri 6 saatte bir ölçülür; idrarda keton cisimleri araştırılır. Oral hipogli-semiyan ilaçlar kesilir ve glisemi kristalize insülin-le kontrol altına alınır.
Hastalarda ameliyat öncesi açlık süresi en az 12 saat olmalıdır. Zira, diyabetiklerde gastroparezi söz konusudur ve midedeki gıda artıkları indüksi-yon esnasında aspirasyona ve ameliyat sonrası dönemde mide atonisine yol açar. Bu hastalarda, ameliyata kadar planlanan süre insülin ile tamponlan-mış % 5 dekstroz solüsyonunun IV verilmesi ile geçirilir. Glisemi düzeyi insülin ile kontrol altında tutulan hastaya ameliyat sabahı alışılagelen dozda insülin ve ameliyat esnasında içine insülin konmuş % 5 dekstroz solüsyonu verilir. Ameliyat esnasında ve hemen sonrasında glisemi düzeyi 2-3 saatte bir kontrol edilir. Hastanın genel durumu dengelendikten sonra kontroller 6 saatte bir yapılır.
Majör cerrahi girişim geçirmesi planlanan diyabetik hastalara ameliyat öncesi ve sonrası dönemde total parenteral beslenme (TPN) gerekebilir. Hastanın diyabetik olması bu destek tedavi yöntemini engellemez. Parenteral beslenme sıvısı içindeki 250-300 gm/gün karbonhidrat hastanın ihtiyacım fazlası ile karşılar. TPN esnasında diyabetik olmayan kişilere de çoğu kez 30-50 ünite/gün krista lize insülin verilmesi gerekmektedir. Diyabetli hastalarda ise bu miktar günlük ihtiyacına eklenip, 24 saat sabit hızda ayrı bir venden pompa ile perfüzo edilir.
Diyabetli hastalar ameliyat sonrası donemde de yakın izlenmeye alınır. Glisemi, BUN, kreatinin, elektrolitler, idrarda keton cisimleri belli aralarla kontrol edilir. Yaşlı diyabetik hastalar, uzun süreden beri tip I diyabeti olanlar ve koroner sorunu olanlar monitorize edilir. Diyabetin makrofajların fagositoz yeteneğini azaltması nedeniyle bu hastalarda nozokomiyal ve özellikle postoperatif infeksiyon gelişme ihtimali fazladır. Bu hastalara aerob ve anaeroblara etkili, geniş spektrumlu antibiyotikler verilir; infeksiyon varlığı şüphesinde eksplorasyon, erken drenaj, debridman, vd. yara bakını ve tedavi önlemleri ön plana çıkar
Toplumun % 2-3'ünün diyabetli olduğu ve bu oranın yaş ilerledikçe arttığı göz önüne alınırsa, cerrahın sık sık diyabetli hastaların sorunları ile karşılaşacağı kabul edilmelidir. Bu nedenle, diyabeti ve getirdiği riskleri bilmek, oluşacak spesifik komplikasyonlara hazırlıklı ve çözümlerle donanımlı olmak gerekmektedir.
Diyabetli hastanın cerrahide oluşturduğu sorunlar iki farklı açıdan incelenir. Bunlar: 1) Diyabetli olmayan kişilerde de karşılaşılan elektif veya acil tabloların (fıtık, kolelityaz, kolon ca., yaralanmalar, vd) diyabetli hastalarda meydana çıkması, 2) Diyabetin komplikasyonları olarak cerrahi girişim gerektiren hastalıkların oluşması (damar tıkanmaları, ayak ülserleri, vd.).
Cerrahi Travma ve karbonhidrat metabolizması: 7. bölümde ayrıntıları ile belirtildiği gibi, anestezi ve cerrahi girişim kanda katekolamin, glu-kagon, kortizol, vd. düzeyinin artmasını tetikler; glikojen tüketimi ve neoglikojenez yoluyla şeker yapımının uyarılmasına yol açar. Ayrıca lipoliz şiddetlenir ve insülin salgısı baskılanır. Travmanın şiddetine paralel olarak normal kişilerde % 150-200 mg düzeyine çıkan kan şekeri diyabetlilerde, insülin salgısı zaten bozuk olduğundan daha da yükselir. Genelde, majör travma veya cerrahi girişimler esnasında diyabetli kişilere insülin takviyesi yapılmadığı takdirde ağır hiperglisemf ve ketoasidoz gelişmesi kaçınılmaz olur.
Diyabetik hasta ve taşıdığı riskler: Diyabetik hastalarda cerrahi girişim veya travma söz konusu olduğunda birçok riskli durumlar meydana çıkar. Diyabetiklerin beslenme durumu genelde optimal şartların altında bulunur. Kolayca gelişebilen mal-nutrisyon cerrahi travmaya organizmanın cevabını olumsuz yönde etkiler, yara iyileşmesi gecikir, in-feksiyona direnç azalır. Eğer otonom sistem de etkilenmiş ise, varolan nöropati anestezi başlangıcında hipotansiyona yol açabilir.
Diyabetli kişilerde erken ameliyat sonrası dönemde miyokard infarktüs gelişme riski yüksektir ve sıklıkla semptom vermemesi nedeniyle başlangıçta farkedilemez ve komplikasyonlar ile kendini gösterir. Hastada diyabetik nefropati gelişmiş ise cerrahi girişime bağlı gelişecek sıvı-elektrolit denge bozukluklarının giderilmesi ve fizyolojik sınırlar içinde tutulması güçleşir.
Diyabetli Hastanın Ameliyata Hazırlanması
Ameliyat planlanırken öncelikle anestezi türünün seçimi gerekir. Genel anestezi sağlayan maddeler sempatomimetik olduklarından diyabetoje-nik etkiye sahiptir. Bu nedenle, diyabetli hastalarda spinal, epidural veya lokal anestezi tercih edilir. Bu tür anestezinin bir diğer avantajı hipoglisemi geliştiğinde belirtilerin kolayca farkedilmesidir.
Diyabetik hastanın ameliyat programında sabah ve ilk sıraya alınması, açlık süresini kısaltıp ke-toasidozu önlemede yardımcı olur Acil şartlarda ameliyat edilmesi gereken diyabetlilerde, dehidra-tasyon, elektrolit eksiklikleri, ketoasidoz veya hiperosmolar nonketotik asidoz sözkonusu ise, bunlar düzeltildikten sonra hasta ameliyata alınır. Bu bağlamda, ketoasidozun akut karın tablosunu taklit edebileceği daima hatırlanmalıdır. Diyabetik hasta ketoasidoza girerken önce kusar, ağrı ve karında hassasiyet sonra ortaya çıkar; oysa akut karına yolaçan akut apandisit ve benzeri olaylarda önce ağrı vardır, kusma ağrıyı izler.
Diyabet hastalarından ameliyat öncesi dönemde tam kan sayımı yanında açlık ve tokluk kan şekeri tayini, elektrolitler (özellikle potasyum), BUN, kre-atinin, kolesterol tetkiki önem taşır. Ketoasidoz şüphesi olan hastalarda kan gazları ve pH tayini gerekir. Ameliyat öncesi dönemde verilen sedatifler, özellikle yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır, zira kolaylıkla hipoksi ve hiperkapniye yol açabilirler.
Diyabetiklerde sık rastlanan koroner hastalıkları ve hipertansiyon ve bu nedenlerle kullanılmakta olan ilaçlar bazı özel önlemler almayı gerektirir. Örneğin, beta blokerler hipoglisemiye yol açabilir ve bu durum genel anestezi altındaki hastada kolaylıkla gözden kaçabilir. Ayrıca, diyabetli hastada tromboz eğilimi yükselmiştir, bu nedenle heparini-zasyon gerekir.
Tip I, insülin tedavisi altında olan tip II ve diyetle veya kan şekeri düzeyini ayarlayan ilaçlarla gli-semi kontrolünde güçlük çekilen diyabetikleri ameliyattan birkaç gün önce hastaneye yatırmak gerekir. Bu hastalarda kan şekeri 6 saatte bir ölçülür; idrarda keton cisimleri araştırılır. Oral hipogli-semiyan ilaçlar kesilir ve glisemi kristalize insülin-le kontrol altına alınır.
Hastalarda ameliyat öncesi açlık süresi en az 12 saat olmalıdır. Zira, diyabetiklerde gastroparezi söz konusudur ve midedeki gıda artıkları indüksi-yon esnasında aspirasyona ve ameliyat sonrası dönemde mide atonisine yol açar. Bu hastalarda, ameliyata kadar planlanan süre insülin ile tamponlan-mış % 5 dekstroz solüsyonunun IV verilmesi ile geçirilir. Glisemi düzeyi insülin ile kontrol altında tutulan hastaya ameliyat sabahı alışılagelen dozda insülin ve ameliyat esnasında içine insülin konmuş % 5 dekstroz solüsyonu verilir. Ameliyat esnasında ve hemen sonrasında glisemi düzeyi 2-3 saatte bir kontrol edilir. Hastanın genel durumu dengelendikten sonra kontroller 6 saatte bir yapılır.
Majör cerrahi girişim geçirmesi planlanan diyabetik hastalara ameliyat öncesi ve sonrası dönemde total parenteral beslenme (TPN) gerekebilir. Hastanın diyabetik olması bu destek tedavi yöntemini engellemez. Parenteral beslenme sıvısı içindeki 250-300 gm/gün karbonhidrat hastanın ihtiyacım fazlası ile karşılar. TPN esnasında diyabetik olmayan kişilere de çoğu kez 30-50 ünite/gün krista lize insülin verilmesi gerekmektedir. Diyabetli hastalarda ise bu miktar günlük ihtiyacına eklenip, 24 saat sabit hızda ayrı bir venden pompa ile perfüzo edilir.
Diyabetli hastalar ameliyat sonrası donemde de yakın izlenmeye alınır. Glisemi, BUN, kreatinin, elektrolitler, idrarda keton cisimleri belli aralarla kontrol edilir. Yaşlı diyabetik hastalar, uzun süreden beri tip I diyabeti olanlar ve koroner sorunu olanlar monitorize edilir. Diyabetin makrofajların fagositoz yeteneğini azaltması nedeniyle bu hastalarda nozokomiyal ve özellikle postoperatif infeksiyon gelişme ihtimali fazladır. Bu hastalara aerob ve anaeroblara etkili, geniş spektrumlu antibiyotikler verilir; infeksiyon varlığı şüphesinde eksplorasyon, erken drenaj, debridman, vd. yara bakını ve tedavi önlemleri ön plana çıkar
Omurga ve Omurilik Travmalari
Omurga ve Omurilik Travmalarının Yönetimi
Omurga ve omurilik travmalarının yönetimi, yaralıların değerlendirilmesi ve ilk yardım önlemleri kaza yerinde başlar. Yaralıların çok defa kendi ifadesi ve basit bir nörolojik muayene omurilik yaralanmasını belirler. Bu yaralanmaların erken tanınması, omurilikte ikincil bir lezyonun oluşmasını veya mevcut hasarın artmasını engelleyecek önlemlerin alınmasını sağlayacaktır.
İlk yardım ve acil tedavi: Her travma olgusundaki ilk yaklaşım olan solunum ve dolaşım fonksiyonlarının kontrolü ve temini, omurga ve omurilik yaralanmalı olgularda da önceliklidir. Ancak bu sırada omurga eksenini bozarak omurilik yaralanmasının artırılmaması gerçeği mutlaka hatırlanmalıdır. Bu nedenle panik yaklaşımlardan kaçınılarak travmaya uğramış omurganın uygun bir duruma getirilmesi ve durumunun korunması sağlanır.
Servikal bölge travmalarında solunum desteği sağlanırken baş asla fleksiyona getirilmemelidir. Önce bir yakalık uygulanmalı, veya omurga ekseni korunarak sırtüstü yatırılmalı, omuzlarının altına 8-10 cm/bir kalınlık konarak boynun hafif eks-tansiyonu sağlanmalıdır. Başın hareketi çevreye destekler konarak engellenmelidir. Solunum yetersizliği halinde, ambu veya varsa ventilatör ile hastaya yardımcı olunmalıdır. Birlikte görülebilecek şok akciğeri veya akut solunum güçlüğü sendromu (ARDS) gibi sorunlarla etkin mücadele gerekebilir.
Omurilik yaralanmah hastalarda sıstemik veya spinal şoka bağlı hipotansiyon sıktır. Özellikle spinal şoka eşlik eden otonom sinir sistemi felci birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilir, hatta motor şok bazen otonom şoktan önce dönebilir. Hipotansiyonun travma sonrasında görülen damarlardaki spazm ve mikrodolaşımdaki embolilerle oluşabilecek hasarı artıracağı kuşkusuzdur. Bu nedenle hasta gereğinde invaziv bir şekilde monitorıze edilmeli, hipotansiyonla mücadelede kristalloid ve kollo-id içeren sıvılarla santral venöz basınç 5-10mm Hg arasında olacak şekilde damar yatağı doldurulmalıdır. Bu sırada aşırı yüklenme ve pulmoner ödeme yol açmamak gereklidir. Pulmoner arter kapiler basıncı 18 mm Hg'yı aşmamahdır. Ortalama arter basıncının 85 mm Hg olması sağlanmalıdır. Bu tedbir yeterli olmazsa vazopessör ajanlara başvurulabilir. Dopamine (2.5-5.0 ug/kg/dakika (veya Dobuta-min) verilebilir. Bu da yeterli olmazsa Levophed (0.01-0.2 ug/kg/dk kullanılabilir.
Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda travmayı izleyen saatte başlanan ve yalnız 24 saat sürdürülen yüksek doz steroid tedavisinin nörolojik sekelleri azaltmada bir üstünlük sağladığı saptanmıştır. Bu nedenle hastayla kaza yerinde karşılaşan ilk yardım ekibi ya da ulaştığı sağlık kuruluşunda gören hekim, bir kontrendikasyon yoksa 30 mg/kg metilprednizolonu İ.V. yoldan yapmalı, izleyen 23 saat içinde ise 5,4 mg/kg dozunda perfüzyon uygulanmalıdır.
Omurilik travmalı hastalarda sonucu etkileyen en önemli unsurlardan biri mesane ve böbrek fonksiyonlarıdır. Bu nedenle kalıcı sonda uygulamasına ilk fırsatta son verilmeli, mesane gerilmesini engelleyecek ve kapasitesini düşürmeyecek bir sıklıkta aralıklı kateterizasyon uygulanmalıdır. Ayrıca mide koruyucu ilaçlar ve gereğinde drenajla gastrik dilatasyon, kusma ve aspirasyon engellenmelidir.
Anamnez ve muayene: Omurilik yaralanmalarının tam bir değerlendirilmesi ancak etraflı bir anamnez ve itinali bir muayene ile mümkündür. Anamnezde olayın zamanı ve yaralanmanın mekanizması (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) hakkında bilgi edinilmelidir. Ayrıca önceden mevcut deje-neratif artrozik değişikliklerin varlığı araştırılmalıdır. Bu tür değişimler omurga direncini ve elastikiyetini azaltan, kanalı daraltan ve omurilik yaralanmasını kolaylaştıran patolojilerdir.
Sfinkter bozuklukları, ekstremitelerdeki kuvvetsizlik, istem dışı spazm, ağrı, parestezi ve uyuşukluk gibi şikayetler hakkında bilgi toplanırken, travma sonrası mevcut semptomlarda ilerleme varsa başlangıç zamanı saptanmaya çalışılmalıdır.
Lokal muayene: Özellikle omurga üzerindeki hassas ve ağrılı bölgeler aranmalı, cilt abrazyonu, ekimoz gibi direkt travma belirtileri ve gibbus tarzında şekil bozuklukları varsa not edilmelidir. Ayrıca batın, göğüs içi organ yaralanmaları ve ekstre-mite kırıklarının olup olmadığı araştırılmalı, tedavileri için gerekli önlemler alınmalıdır.
Nörolojik muayene: Hastanın mevcut omurilik lezyonunu tam değerlendirmek ve ilerde meydana gelebilecek değişiklikleri izleyebilmek için başlangıçta dikkatli ve etraflı bir nörolojik muayene şarttır. Bu amaçla:
- Tüm ekstremitelerde önce global daha sonra myotomlara göre kas gücü muayenesi yapılır. Kas gücü: 0: yok, 1: hafif kımıldatma, 2: yatak düzeyinde hareket, 3: yer çekimini yenebilir, 4: uygulanan kuvveti yenemez, 5: tam, olarak belirtilir.
- Tüm kemik veter, yüzeyel reflekslere bakılmalı, patolojik refleksler araştırılmalıdır.
- Yüzeyel (ağrı, ısı, dokunma-protopatik) ve derin (pozisyon, vibrasyon, dokunma-epikritik) duyu muayenesi tam olarak yapılmalı, bozulma düzeyi dermatomlara göre doğru olarak saptanmalıdır.
- Sfinkter kusurları mutlaka sorgulanmalı, idrar boşaltılması gerekiyorsa kalıcı foley sonda yerine temiz aralıklı kateterizasyona başvurulmalıdır.
Nörolojik muayene doğru ve tam yapıldığında omurilik lezyonunun düzeyi (bkz: Lezyon düzeyinin saptanması) doğrulukla saptanabilir.
Görüntüleme: Omurga travmasından şüphelenilen hastada aksi isbatlanıncaya kadar yaralanma var kabul edilmelidir. Vital bulguları sabitlenen hasta doktor eşliğinde radyolojik incelemeye alınır. Birçok hastada bilinçsiz davranışlarla bu sırada omurilik hasarının ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bölge önce direktt radyolojiyle incelenir. Filmler hastanın semptom ve bulguları ışığında hasarlı olması olası omur santralize edilerek elde edilir. Bu esnada omurilik segmenti ve omurga düzeyi arasındaki ilişki unutulmamalıdır. Üst servi kal bölgede omurilik segmentleri aynı omur altında bulunmaktadır. Servikal bölgede bu ilişki omurilik segmenti sayısına 1, üst dorsalde 2, orta ve alt dorsal-de 3 toplanarak bulunur. Sakral seğmentler D12-L1 arasındadır. Daha aşağıda kauda ekina yer alır.
Bazı bölgeleri görüntülemek için özel pozisyonlar gerekir. Odontoid kırıkları için ağız açık ön arka grafi, C7-D1 görüntülenmesi için ise yüzücü pozisyonunda alınacak grafiler gerekli olabilir. Servikal bölgeye yönelik semptom ve bulguları olan hastalarda C7-D1 mutlaka görülmelidir. On-arka grafilerde: omur cismi konturlarına, kırık hatlarına, faset eklem ve dikensi çıkıntıların düzlemine dikat edilmelidir. Yan filmlerde omurga düzlemi, omur cisim konturu, kırıklar, faset çıkıntıların ve eklemin durumu, dikensi çıkıntılar arasındaki ilişki araştırılmalıdır. Servikal grafilerde olası trakea ve larinks itilmeleri gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca omurgadaki dejeneratif değişiklikler ve disk açıklıkları kaydedilmelidir. Oblik filmler özellikle faset eklem ilişkilerini ve intervertebral foramenlerı değerlendirmek açısından değerlidir.
Direkt grafilerde kırık çıkık gözlenen olgular veya yakınması ve nörolojik bozukluğu bulunan olgularda BT ve MR tetkiklerine başvurulur. BT kemik elemanlara ilişkin çok detaylı bilgi verir, direkt radyolojik yöntemlerle görülemeyen kırıklar BT ile görüntülenebilir. Ayrıca kanal içine taşan kemik parçaları ve disk fıtıklanma-ları, omurilik basısının varlığı hakkında değerli bilgiler verir. Gereğinde intratekal kontrast madde verilerek miyelo-BT elde edilebilir. Ancak MR sonrasında buna çok nadiren gerek olmaktadır.
Günümüzde omurga ve omurilik travmaları hakkında en detaylı bilgiyi manyetik rezonans (MR) ile alabiliriz. Kemik yapıya ilişkin verileri BT'ye oranla daha az olmasına karşın, yumuşak ve nöral dokuyu görüntülemesi mükemmeldir. Ligamanların, disklerin durumu, omurilik kanalı içine taşmalar, omurilik bası ve sıkışması büyük bir şaşmazlıkla saptanır. Özellikle şüpheli durumlarda hasarlı kolonlar saptanarak tedavi planlanması doğrulukla yapılabilir. Ayrıca güçlü makinalarla omurilik, ödem, kontüzyon, kanama ve diğer değişiklikleri görüntülenmektedir.
Myelografi, lomber ponksiyon ve Queckenstedt testi gibi yöntemler artık tarihsel değer taşımaktadır.
Laboratuar muayeneleri: Kan grubu hemog-ram, kan üre, şeker, elektrolitler ve proteinleri, tam idrar tahlili gibi rutin muayeneler yapılmalı, solunum yetersizliği görülen vakalarda kan gazlarına (P02, PC02) bakılmalıdır.
Tedavisi
Servikal omurların kırık ve çıkıklarıvla birlikte olan omurilik travmalarında omurgayı hareketsiz-leştirerek ikincil hasarları engellemek ve omurga düzlemini yeniden sağlamak amacıyla traksiyon uygulanır. Çekme işlemi omurganın uzun ekseni boyunca uygulanır. Traksiyon çene ve enseye oturan bez parçası ya da özel korselerle uvgulanabilinirse de, etkin ve rahat bir çekme işlemi iskelet traksiyonuyla yapılır. Bu amaçla kafatasına kolayca uygulanabilen özel çengeller (Gardner-Wells, Virginia, Crutchfield) veya sonradan gövde korsesine bağlanabilen çemberler (Halo-West) vardır. Son yıllarda bu cihazlar MR çekimini etkilemeyen alaşımlar veya karbon bileşiklerinden yapılmaktadır. Çekme işlemine birkaç kilo ile başlanıp, ağırlık repozisyonu amaçlanan omur sayısı başına 3 Kg.'a kadar yükseltilir. Traksiyon işlemine mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Çekme işlemini sağlayan kuvvetin yönü, çıkığı düzlemine getirecek ters yönde olmalıdır.
Torako lomber omurga travmalarında lezyon bölgesinin hiperekstansiyonunu temin etmek ve bu ekseni korumak gereklidir. Bunun için bir alçı yatağından yararlanılabilir.
Cerrahi girişim: Omurga ve omurilik travmalarında acil cerrahi girişim nöroşirurjinin tartışmalı bir konusudur. Omurilik yaralanmasının kaza anında oluşması nedeniyle ikincil hasarları engelleyici tedbirleri alarak, hastayı en iyi şekilde tetkik etmek ve bir girişim gerkiyorsa, bunu doğru yaklaşımla, en iyi şartlar ve ekipmanla gerçekleştirmek akılcı olacaktır. Bunun karşısında dekompresif girişimlerin ilk 8 saat içinde yapılamasını öngeren görüşler de vardır. Ancak her iki görüşün de sonuçları karşılaştırıldığında bir farklılık gözlenmemekteİlerleyici nörolojik defisit saptandığında cerrahi girişim acil olarak gerçekleştirilmelidir. Hastanın entübasyonu sırasında servikal omurgadaki eksen değişikliklerini artırmamaya özen, gösterilmeli, gereğinde trakeotomi yapılmalıdır ilerleyici nörolojik defisit yanında, BT ve MR'da subaraknoid aralığın kapalı, omuriliğin sıkışık olduğa durumlarda, omuganm delici yaralanmaları ve parçalı kırıklarında, konuş medüllaris ve katıda ekina basılarında, deformiteyi önlemek ve stabılıteyi temin etmek amacıyla cerrahi girişim yapılmalıdır. Şartların yeterli olmadığında girişim yapılmamalıdır.
Cerrahi tedavide ilke olarak bası bulunduğu yönden kaldırılmalıdır ve sabitleştirme işlemi hasarlı kolona yönelik uygulanmalıdır.
Omurga ve omurilik travmalarının yönetimi, yaralıların değerlendirilmesi ve ilk yardım önlemleri kaza yerinde başlar. Yaralıların çok defa kendi ifadesi ve basit bir nörolojik muayene omurilik yaralanmasını belirler. Bu yaralanmaların erken tanınması, omurilikte ikincil bir lezyonun oluşmasını veya mevcut hasarın artmasını engelleyecek önlemlerin alınmasını sağlayacaktır.
İlk yardım ve acil tedavi: Her travma olgusundaki ilk yaklaşım olan solunum ve dolaşım fonksiyonlarının kontrolü ve temini, omurga ve omurilik yaralanmalı olgularda da önceliklidir. Ancak bu sırada omurga eksenini bozarak omurilik yaralanmasının artırılmaması gerçeği mutlaka hatırlanmalıdır. Bu nedenle panik yaklaşımlardan kaçınılarak travmaya uğramış omurganın uygun bir duruma getirilmesi ve durumunun korunması sağlanır.
Servikal bölge travmalarında solunum desteği sağlanırken baş asla fleksiyona getirilmemelidir. Önce bir yakalık uygulanmalı, veya omurga ekseni korunarak sırtüstü yatırılmalı, omuzlarının altına 8-10 cm/bir kalınlık konarak boynun hafif eks-tansiyonu sağlanmalıdır. Başın hareketi çevreye destekler konarak engellenmelidir. Solunum yetersizliği halinde, ambu veya varsa ventilatör ile hastaya yardımcı olunmalıdır. Birlikte görülebilecek şok akciğeri veya akut solunum güçlüğü sendromu (ARDS) gibi sorunlarla etkin mücadele gerekebilir.
Omurilik yaralanmah hastalarda sıstemik veya spinal şoka bağlı hipotansiyon sıktır. Özellikle spinal şoka eşlik eden otonom sinir sistemi felci birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilir, hatta motor şok bazen otonom şoktan önce dönebilir. Hipotansiyonun travma sonrasında görülen damarlardaki spazm ve mikrodolaşımdaki embolilerle oluşabilecek hasarı artıracağı kuşkusuzdur. Bu nedenle hasta gereğinde invaziv bir şekilde monitorıze edilmeli, hipotansiyonla mücadelede kristalloid ve kollo-id içeren sıvılarla santral venöz basınç 5-10mm Hg arasında olacak şekilde damar yatağı doldurulmalıdır. Bu sırada aşırı yüklenme ve pulmoner ödeme yol açmamak gereklidir. Pulmoner arter kapiler basıncı 18 mm Hg'yı aşmamahdır. Ortalama arter basıncının 85 mm Hg olması sağlanmalıdır. Bu tedbir yeterli olmazsa vazopessör ajanlara başvurulabilir. Dopamine (2.5-5.0 ug/kg/dakika (veya Dobuta-min) verilebilir. Bu da yeterli olmazsa Levophed (0.01-0.2 ug/kg/dk kullanılabilir.
Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda travmayı izleyen saatte başlanan ve yalnız 24 saat sürdürülen yüksek doz steroid tedavisinin nörolojik sekelleri azaltmada bir üstünlük sağladığı saptanmıştır. Bu nedenle hastayla kaza yerinde karşılaşan ilk yardım ekibi ya da ulaştığı sağlık kuruluşunda gören hekim, bir kontrendikasyon yoksa 30 mg/kg metilprednizolonu İ.V. yoldan yapmalı, izleyen 23 saat içinde ise 5,4 mg/kg dozunda perfüzyon uygulanmalıdır.
Omurilik travmalı hastalarda sonucu etkileyen en önemli unsurlardan biri mesane ve böbrek fonksiyonlarıdır. Bu nedenle kalıcı sonda uygulamasına ilk fırsatta son verilmeli, mesane gerilmesini engelleyecek ve kapasitesini düşürmeyecek bir sıklıkta aralıklı kateterizasyon uygulanmalıdır. Ayrıca mide koruyucu ilaçlar ve gereğinde drenajla gastrik dilatasyon, kusma ve aspirasyon engellenmelidir.
Anamnez ve muayene: Omurilik yaralanmalarının tam bir değerlendirilmesi ancak etraflı bir anamnez ve itinali bir muayene ile mümkündür. Anamnezde olayın zamanı ve yaralanmanın mekanizması (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) hakkında bilgi edinilmelidir. Ayrıca önceden mevcut deje-neratif artrozik değişikliklerin varlığı araştırılmalıdır. Bu tür değişimler omurga direncini ve elastikiyetini azaltan, kanalı daraltan ve omurilik yaralanmasını kolaylaştıran patolojilerdir.
Sfinkter bozuklukları, ekstremitelerdeki kuvvetsizlik, istem dışı spazm, ağrı, parestezi ve uyuşukluk gibi şikayetler hakkında bilgi toplanırken, travma sonrası mevcut semptomlarda ilerleme varsa başlangıç zamanı saptanmaya çalışılmalıdır.
Lokal muayene: Özellikle omurga üzerindeki hassas ve ağrılı bölgeler aranmalı, cilt abrazyonu, ekimoz gibi direkt travma belirtileri ve gibbus tarzında şekil bozuklukları varsa not edilmelidir. Ayrıca batın, göğüs içi organ yaralanmaları ve ekstre-mite kırıklarının olup olmadığı araştırılmalı, tedavileri için gerekli önlemler alınmalıdır.
Nörolojik muayene: Hastanın mevcut omurilik lezyonunu tam değerlendirmek ve ilerde meydana gelebilecek değişiklikleri izleyebilmek için başlangıçta dikkatli ve etraflı bir nörolojik muayene şarttır. Bu amaçla:
- Tüm ekstremitelerde önce global daha sonra myotomlara göre kas gücü muayenesi yapılır. Kas gücü: 0: yok, 1: hafif kımıldatma, 2: yatak düzeyinde hareket, 3: yer çekimini yenebilir, 4: uygulanan kuvveti yenemez, 5: tam, olarak belirtilir.
- Tüm kemik veter, yüzeyel reflekslere bakılmalı, patolojik refleksler araştırılmalıdır.
- Yüzeyel (ağrı, ısı, dokunma-protopatik) ve derin (pozisyon, vibrasyon, dokunma-epikritik) duyu muayenesi tam olarak yapılmalı, bozulma düzeyi dermatomlara göre doğru olarak saptanmalıdır.
- Sfinkter kusurları mutlaka sorgulanmalı, idrar boşaltılması gerekiyorsa kalıcı foley sonda yerine temiz aralıklı kateterizasyona başvurulmalıdır.
Nörolojik muayene doğru ve tam yapıldığında omurilik lezyonunun düzeyi (bkz: Lezyon düzeyinin saptanması) doğrulukla saptanabilir.
Görüntüleme: Omurga travmasından şüphelenilen hastada aksi isbatlanıncaya kadar yaralanma var kabul edilmelidir. Vital bulguları sabitlenen hasta doktor eşliğinde radyolojik incelemeye alınır. Birçok hastada bilinçsiz davranışlarla bu sırada omurilik hasarının ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bölge önce direktt radyolojiyle incelenir. Filmler hastanın semptom ve bulguları ışığında hasarlı olması olası omur santralize edilerek elde edilir. Bu esnada omurilik segmenti ve omurga düzeyi arasındaki ilişki unutulmamalıdır. Üst servi kal bölgede omurilik segmentleri aynı omur altında bulunmaktadır. Servikal bölgede bu ilişki omurilik segmenti sayısına 1, üst dorsalde 2, orta ve alt dorsal-de 3 toplanarak bulunur. Sakral seğmentler D12-L1 arasındadır. Daha aşağıda kauda ekina yer alır.
Bazı bölgeleri görüntülemek için özel pozisyonlar gerekir. Odontoid kırıkları için ağız açık ön arka grafi, C7-D1 görüntülenmesi için ise yüzücü pozisyonunda alınacak grafiler gerekli olabilir. Servikal bölgeye yönelik semptom ve bulguları olan hastalarda C7-D1 mutlaka görülmelidir. On-arka grafilerde: omur cismi konturlarına, kırık hatlarına, faset eklem ve dikensi çıkıntıların düzlemine dikat edilmelidir. Yan filmlerde omurga düzlemi, omur cisim konturu, kırıklar, faset çıkıntıların ve eklemin durumu, dikensi çıkıntılar arasındaki ilişki araştırılmalıdır. Servikal grafilerde olası trakea ve larinks itilmeleri gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca omurgadaki dejeneratif değişiklikler ve disk açıklıkları kaydedilmelidir. Oblik filmler özellikle faset eklem ilişkilerini ve intervertebral foramenlerı değerlendirmek açısından değerlidir.
Direkt grafilerde kırık çıkık gözlenen olgular veya yakınması ve nörolojik bozukluğu bulunan olgularda BT ve MR tetkiklerine başvurulur. BT kemik elemanlara ilişkin çok detaylı bilgi verir, direkt radyolojik yöntemlerle görülemeyen kırıklar BT ile görüntülenebilir. Ayrıca kanal içine taşan kemik parçaları ve disk fıtıklanma-ları, omurilik basısının varlığı hakkında değerli bilgiler verir. Gereğinde intratekal kontrast madde verilerek miyelo-BT elde edilebilir. Ancak MR sonrasında buna çok nadiren gerek olmaktadır.
Günümüzde omurga ve omurilik travmaları hakkında en detaylı bilgiyi manyetik rezonans (MR) ile alabiliriz. Kemik yapıya ilişkin verileri BT'ye oranla daha az olmasına karşın, yumuşak ve nöral dokuyu görüntülemesi mükemmeldir. Ligamanların, disklerin durumu, omurilik kanalı içine taşmalar, omurilik bası ve sıkışması büyük bir şaşmazlıkla saptanır. Özellikle şüpheli durumlarda hasarlı kolonlar saptanarak tedavi planlanması doğrulukla yapılabilir. Ayrıca güçlü makinalarla omurilik, ödem, kontüzyon, kanama ve diğer değişiklikleri görüntülenmektedir.
Myelografi, lomber ponksiyon ve Queckenstedt testi gibi yöntemler artık tarihsel değer taşımaktadır.
Laboratuar muayeneleri: Kan grubu hemog-ram, kan üre, şeker, elektrolitler ve proteinleri, tam idrar tahlili gibi rutin muayeneler yapılmalı, solunum yetersizliği görülen vakalarda kan gazlarına (P02, PC02) bakılmalıdır.
Tedavisi
Servikal omurların kırık ve çıkıklarıvla birlikte olan omurilik travmalarında omurgayı hareketsiz-leştirerek ikincil hasarları engellemek ve omurga düzlemini yeniden sağlamak amacıyla traksiyon uygulanır. Çekme işlemi omurganın uzun ekseni boyunca uygulanır. Traksiyon çene ve enseye oturan bez parçası ya da özel korselerle uvgulanabilinirse de, etkin ve rahat bir çekme işlemi iskelet traksiyonuyla yapılır. Bu amaçla kafatasına kolayca uygulanabilen özel çengeller (Gardner-Wells, Virginia, Crutchfield) veya sonradan gövde korsesine bağlanabilen çemberler (Halo-West) vardır. Son yıllarda bu cihazlar MR çekimini etkilemeyen alaşımlar veya karbon bileşiklerinden yapılmaktadır. Çekme işlemine birkaç kilo ile başlanıp, ağırlık repozisyonu amaçlanan omur sayısı başına 3 Kg.'a kadar yükseltilir. Traksiyon işlemine mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Çekme işlemini sağlayan kuvvetin yönü, çıkığı düzlemine getirecek ters yönde olmalıdır.
Torako lomber omurga travmalarında lezyon bölgesinin hiperekstansiyonunu temin etmek ve bu ekseni korumak gereklidir. Bunun için bir alçı yatağından yararlanılabilir.
Cerrahi girişim: Omurga ve omurilik travmalarında acil cerrahi girişim nöroşirurjinin tartışmalı bir konusudur. Omurilik yaralanmasının kaza anında oluşması nedeniyle ikincil hasarları engelleyici tedbirleri alarak, hastayı en iyi şekilde tetkik etmek ve bir girişim gerkiyorsa, bunu doğru yaklaşımla, en iyi şartlar ve ekipmanla gerçekleştirmek akılcı olacaktır. Bunun karşısında dekompresif girişimlerin ilk 8 saat içinde yapılamasını öngeren görüşler de vardır. Ancak her iki görüşün de sonuçları karşılaştırıldığında bir farklılık gözlenmemekteİlerleyici nörolojik defisit saptandığında cerrahi girişim acil olarak gerçekleştirilmelidir. Hastanın entübasyonu sırasında servikal omurgadaki eksen değişikliklerini artırmamaya özen, gösterilmeli, gereğinde trakeotomi yapılmalıdır ilerleyici nörolojik defisit yanında, BT ve MR'da subaraknoid aralığın kapalı, omuriliğin sıkışık olduğa durumlarda, omuganm delici yaralanmaları ve parçalı kırıklarında, konuş medüllaris ve katıda ekina basılarında, deformiteyi önlemek ve stabılıteyi temin etmek amacıyla cerrahi girişim yapılmalıdır. Şartların yeterli olmadığında girişim yapılmamalıdır.
Cerrahi tedavide ilke olarak bası bulunduğu yönden kaldırılmalıdır ve sabitleştirme işlemi hasarlı kolona yönelik uygulanmalıdır.
Omurilik ve Kauda Ekina Sendromu
Omurilik ve Kauda Ekina Yaralanması
Omurga yaralanmasıyla nöral dokuda değişik derecelerde hasar ve bunun sonucunda nörolojik defisitler görülebilir. Nöral doku hasarını birincil ve ikincil yaralanmalar olarak ikiye ayırabiliriz.
Birincil Omurilik Hasarları: Birincil yaralanmalar darbe, akut bası, gerilme, berelenme, yırtılma veya ateşli silah yaralanmaları sonucunda olay anında karşımıza çıkar.
1. Sarsıntı (Commotio): Travmanın yarattığı basınç dalgaları sonucunda makroskopik hasar olmaksızın fizyolojik bozuklukla karakterizedir. Geçicidir.
2. Berelenme (Contusion): Darbeyle omurilikte oluşan subpial kanama ve ödem halidir. Kalıcı anatomik bozukluklar görülebilir. Düzelmesi sarsıntıya göre daha yavaştır. Anatomik lezyon-lu vakalarda sekel kalabilir.
3. Yırtılma (Laceration): Nöral doku anatomik bütünlüğünün bozulmasıdır. Omurilik içinde kanama, ezilme ve yırtılma görülür. Bu lezyonlar zamanla kan pigmentasyonu ve fagositoz hücreleriyle yer değiştirerek glial nedbe dokusuna dönüşürler. Bu çeşit lezy onlarda seğmen ter lez-yonların yanısıra uzun traktuslarında kopma-sıyla kalıcı nörolojik defisitler olur.
4. Bası (Compression): Omurga kırık çıkıkları, epi-dural ve subdural hematomlar, fıtıklanmış in-tervertebral disk veya omurga kanalı içerisindeki mermi çekirdeği gibi yabancı cisim basıları sonucunda görülebilir. Omurilik içi kanamalar basılarda sık olarak görülebilir. Bazen omuriliğin beslenmesi bozularak iskemik değişiklerde tabloya eklenir.
5. Kanama : Tek başlarına ya da laserasyonla birliktedirler. Kırık ve çıkıklarda sıktır. Epidural-Subdural, subaraknoid veya hematomiyeli tarzında olabilirler. Bası, iskemi ve eşlik eden anatomik hasar derecesinde def isi t vardır. Ağır sekel kalabilir.
ikincil Omurilik Hasarları: Birincil hasarı izleyen süreçte sistemik şok, hipoksi, hipertermi, süregelen veya tekrarlayan bası ve birincil hasarın tetik-lediği bazı hücre içi ve hücre duşı olaylar sonucu ikincil hasarlar da görülülebilir. Otonom felçle ortaya çıkabilecek şok durumu, eşlik eden hipoksi, hipertermi, eksen bozukluğu ve kanal içine taşan yapılar sonucunda tekrarlayan bası omurilik hasarının daha da artmasına neden olabilir. Ayrıca travmayla ortaya çıkan birçok zincirleme olayla omurilik dokusunda oto yıkım görülebilir. Omurilik tav-masını izleyen saatlerde ak madde ve gri cevher kan akımı azalır. İskemi serbest oksijen radikalleri üzerinden lipid peroksidasyonuna yol açar. Ayrıca endorfinlerin de bu hasara katkısı vardır.
Kauda Ekina Belirtileri ve Bulgular
Spinal Şok
Bütün omurilik lezyonlarmm ilk fizyopatolojik sonucu, lezyon seviyesinin altında hareket, duyu ve sfinkter fonksiyonlarının kaybını içeren reflekssiz tam bir felçtir; bu klinik tablo spinal şok olarak tanımlanır. Bu devredeki felç gevşektir (flask), bütün kemik-veter, yüzeyel (batın cildi, kremaster, anal) ve viseral (mesane, rektum ve bulbokavernöz) refleksler kaybolmuştur. Mesane ve rektum sfinkterlerinin afferent yollarının tutulmasına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu vardır. Otonom sinir sisteminin paralizisi sonucu barsak hareketleri ve cilt terlemesi durmuştur.
Spinal şok yaralanmanın şekline ve şiddetine göre 2 gün ile 3 hafta arasında sürebilir. Yalnız fizyolojik bir kayıp varsa şok süresi kısadır. Anatomik hasarda ise süre uzundur. Yaralanmanın ilk günlerinde fizyolojik ve anatomik kesiyi birbirinden klinik olarak ayırmak zordur. Her ikisinde de fonksiyonel kayıp tamdır. Spinal şok devresinin süresi, adale tonusu ve refleks aktivitesinin dönüş hızı ile arta kalan sekeller, omurilikteki lezyonun tabiatını belirler. Travmatik ödem ve fizyolojik kesiye neden olan süreçler kayboldukça adale tonusu, refleks ak-tivitesi ve hasara uğramamış dokuya ait fonksiyonlar geriye dönmeye başlar. Anatomik keşide şok devresinden sonra ekstremite adalelerinin tonu-sunda artma (spastisite), kemik veter reflekslerinde şiddetlenme ve omurilik otomatizmasına ait belirtiler görülür. Biriken idrar ve gaitanın uyarıcı etkisiyle mesane ve rektumun otomatik olarak boşalması, bazı uyaranlarla ortaya çıkan terleme, sebepsiz ereksiyon ve ejekülasyon ve özellikle ekstremi-telerde fleksiyon tarzında adale kasılmaları (mass refleksi-müdafaa refleksi) omurilik otomatizması-nm klinik belirtileridir.
Spinal şok devrinden sonra ekstansiyon paraple-jisi çok defa omuriliğin kısmi bir lezyonuna, şiddetli geri çekme fenomeniyle birlikte spastik fleksiyon paraplejisi ise tam bir kesiye işaret eder. Ancak bu kriter her zaman lezyonun derecesini belirleyici değildir, bazı defa omuriliğin tam kesişi fleksiyon veya ekstansiyon paraplejisiyle birlikte olabilir. Tam olmayan omurilik kesilerinde, kurtulan nöral dokuya ait hareket, duyu, refleks ve bir kısım sfinkter fonksiyonları geri döner. Bu çeşit yaralanmalarda iyileşme esnasında lezyon seviyesinin altında anestesia doloroza görülebilir. Adale tonusu ve refleks aktivitesinin dönüş hızı hastanın genel durumuna da bağlıdır. Kötü beslenme, idrar yollan enfeksiyonları, de-kubitus ülserleri, uzun sürmüş mesane distansiyon-ları ve rektumun muntazam olarak boşaltılmaması iyileşmeyi geciktiren faktörlerdir. Omuriliğin tam kesilerinde iyi bir bakımla yıllarca süren bu tonus artışı ve refleks faaliyeti gittikçe azalır ve hasta sonunda spinal şok dönemindeki durumuna döner
Bazı vakalarda silik bir istemli hareket, yaralanma seviyesinin altında duyu adacıkları, ekstansör spastisite, ekstansör taban cildi refleksi ve tam olmayan sfinkter bozuklukları omuriliğin fizyolojik ya da tam olmayan anatomik kesişi lehine yorumlanacak belirtilerdir.
Lezyon düzeyinin belirlenmesi: Travma sonrası ortaya çıkan motor, duysal ve refleks bozukluklar omurilikteki lezyonun seviyesini belirleyicidir. Omurilik segmentinin tutulduğu seviyede refleks kaybıyla birlikte atrofik gevşek felç (II. motor nöron lezyonu), lezyon seviyesi altındaysa tüm adalelerde spastik paralizi, kemik veter reflekslerinde artma, ekstansör taban cildi refleksi (I. motor nöron lezyonu) ve değişik derecelerde yüzevcl ve derin duyu kusurları saptanır.
Klinik bulgular yaralanmanın seviyesine göre şöyledir:
Servikal bölgenin yaralanmalarında yüksek ateş, priapizm ve vazomotor bozukluklar sık görülür. Yüksek servikal lezyonlarda boyun ve yüzü içine alan aşırı bir terleme mevcut olup, yaralanma seviyesinin altında gövde ve ekstrem itelerde cilt kuru ve sıcaktır. C2-C3 omurilik segmentlerindeki yaralanmalarda tüm ekstremiteler felçli olup bütün refleksler kaybolmuştur. Diyafragma ve mterkostal adalelerin paralizisine bağlı olarak solunum zorlu ve yüzeyeldir. Hatta omuriliğin tam kesildiği vakalarda solunum felci sonucu ani ölümler görülür. C4 altındaki yaralanmalarda diyafragma felçten kurtulabilir. C6 seviyesindeki lezyonlar tipik bir postü-re sebep olurlar. Kolun adduktor, ön kolun ve elin ekstansör adaleleri felçlidir. Sonuç olarak kol ab-düksiyon ve eksternal rotasyonda, ön kol fleksiyon postüründedir. Biceps refleksi kayıptır. C7 Omurilik segmentini tutan lezyonlarda kol abdüksüyon, ön kol fleksiyonda olup triceps refleksi kaybolmuştur, fakat triceps refleksi korunmuştur. C8-D] Omurilik segmentindeki lezyonlarda üst ekstremitenin iç yüzü boyunca küçük parmağı içine alan bir duyu kusuru vardır. Elin küçük adaleleri salimdir. 1. Dorsal kökten çıkan sempatik liflerin tuutulması sonucu bilateral Horner sendromu görülür.
Omuriliğin dorsal segmentlarindeki lezyonların lokalizasyonu en iyi duyu seviyesiyle tayin edilir. Yaralanma seviyesinin altında interkostal, karın ve ekstremite adaleleri felçlidir. Diafragma adalesinin hareketleri normaldir. D9-D10 Omurilik segmentini ilgilendiren lezyonlarda üst batın kadranı adaleleri sağlam olup, alt batın kadranı adaleleri felçlidir. Bu seviyede lezyonu olan hastalarda baş gögüse doğru fleksiyon yaptırıldığında göbek yukarı doğru çekilir (Beevor belirtisi). D12L1 Segmentini tutan lezyonlarda rektus abdominis adaleleri felçli olmayıp, batın cildi refleksleri korunmuştur. Kremaster refleksi kaybolmuştur. Alt ekstremiteler felçlidir. L3-L4. segmenti tutan lezyonlarda kalçanın fleksiyon hareketi korunmuştur. Kalça adduktörleri ve kuad-riseps adalesi felçlidir. Patella refleksi kaybolmuştur. Lezyon 1 ve 2. sakral segment seviyesinde ise kalçanın fleksiyon, uyluğun addüksiyon, dizin eks-tansiyon ve ayak bileğinin dorsal fleksiyonu korunmuştur. Ayağın ve bacağın interensek adaleleri felçli olduğundan dizin fleksiyonu zayıflamış ve ayak bileğinin plantar fleksiyonu imkansızlaşmış-tır. Patella refleksi korunmuştur. Buna karşın asil, anal ve bulbo kavernöz refleksler kaybolmuştur. S3-S4 segment lezyonlarında kaim barsak ve mesane paralitik olup iç sfinkterlerin uyarılmasına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu görülür. Eksternal sfinkterler felçlidir. Anal ve bulbokavernöz refleksler kayıptır. Genellikle perine ve kalçalarda eyer tarzında bir duyu kusuru vardır. Alt ekstremitele-rin hareketleri ve refleksleri normaldir.
Omurilik travmasıyla parankimm değişik bölgelerinde oluşan hasar sonucu farklı nörolojik sendromlar görülebilir:
Anterior omurilik sendromu
Kanal içine doğru ayrışmış bir kemik parçası, fıtıklanmış bir disk sonucunda omurilik ön bölümünün veya anterior spinal arterin hasar görmesidir. Anterior spinotala-mik ve kortiko spinal traktüslerin zarara uğraması sonucu yaralanma düzeyi altında paralizi, hipoes-tezi ve hipoaljezi görülür. Arka kordonların salim oluşu nedeniyle derin duyu ve dokunma hissi korunmuştur.
Santral omurilik sendromu
Omuriliğin santral bölümünde, kanama (hematomiyeli) veya arteryel beslenme bozukluğu sonucunda ödem, nekroz veya kanamaya bağlı gelişir. Omuriliğin gri maddesi hasara uğramıştır. Ak madde salim kalabildiği gibi değişik derecelerde zarar görebilir. Bu sendromda, lezyon seviyesi altında değişik derecelerde duyu kaybı, mesane disfonksiyonu, ve üst ekstremiteler-de belirgin motor bozuklukları görülür. Alt ekstre-mitelerin motor ve duysal lifleri omurilik içinde daha periferik seyrettiğinden korunurlar.
Brown-Sequard sendromu; Kurşunlanma, bıçakla yaralanma sonucunda omuriliğin yarısının haşarıyla görülür. Yarı keşi seviyesinde ipsilateral kök ve segmenter bozukluklar, seviye altında ipsilateral piramidal felç, dokunma, derin duyu kaybı, kontrlateral ağrı ve ısı duyusu bozukluğu görülür.
Kauda ekina sendromu: L2 omuru altında kalan kırık, çıkık ve disk fıtıklanmalarmda köklerin basısına bağlı II. motor nöron tipi felç, duyu kusurları (eğer, süvari yaması, çorap tarzında) ve sfinkter bo-zukluklarıyla karakterizedir.
Omurga yaralanmasıyla nöral dokuda değişik derecelerde hasar ve bunun sonucunda nörolojik defisitler görülebilir. Nöral doku hasarını birincil ve ikincil yaralanmalar olarak ikiye ayırabiliriz.
Birincil Omurilik Hasarları: Birincil yaralanmalar darbe, akut bası, gerilme, berelenme, yırtılma veya ateşli silah yaralanmaları sonucunda olay anında karşımıza çıkar.
1. Sarsıntı (Commotio): Travmanın yarattığı basınç dalgaları sonucunda makroskopik hasar olmaksızın fizyolojik bozuklukla karakterizedir. Geçicidir.
2. Berelenme (Contusion): Darbeyle omurilikte oluşan subpial kanama ve ödem halidir. Kalıcı anatomik bozukluklar görülebilir. Düzelmesi sarsıntıya göre daha yavaştır. Anatomik lezyon-lu vakalarda sekel kalabilir.
3. Yırtılma (Laceration): Nöral doku anatomik bütünlüğünün bozulmasıdır. Omurilik içinde kanama, ezilme ve yırtılma görülür. Bu lezyonlar zamanla kan pigmentasyonu ve fagositoz hücreleriyle yer değiştirerek glial nedbe dokusuna dönüşürler. Bu çeşit lezy onlarda seğmen ter lez-yonların yanısıra uzun traktuslarında kopma-sıyla kalıcı nörolojik defisitler olur.
4. Bası (Compression): Omurga kırık çıkıkları, epi-dural ve subdural hematomlar, fıtıklanmış in-tervertebral disk veya omurga kanalı içerisindeki mermi çekirdeği gibi yabancı cisim basıları sonucunda görülebilir. Omurilik içi kanamalar basılarda sık olarak görülebilir. Bazen omuriliğin beslenmesi bozularak iskemik değişiklerde tabloya eklenir.
5. Kanama : Tek başlarına ya da laserasyonla birliktedirler. Kırık ve çıkıklarda sıktır. Epidural-Subdural, subaraknoid veya hematomiyeli tarzında olabilirler. Bası, iskemi ve eşlik eden anatomik hasar derecesinde def isi t vardır. Ağır sekel kalabilir.
ikincil Omurilik Hasarları: Birincil hasarı izleyen süreçte sistemik şok, hipoksi, hipertermi, süregelen veya tekrarlayan bası ve birincil hasarın tetik-lediği bazı hücre içi ve hücre duşı olaylar sonucu ikincil hasarlar da görülülebilir. Otonom felçle ortaya çıkabilecek şok durumu, eşlik eden hipoksi, hipertermi, eksen bozukluğu ve kanal içine taşan yapılar sonucunda tekrarlayan bası omurilik hasarının daha da artmasına neden olabilir. Ayrıca travmayla ortaya çıkan birçok zincirleme olayla omurilik dokusunda oto yıkım görülebilir. Omurilik tav-masını izleyen saatlerde ak madde ve gri cevher kan akımı azalır. İskemi serbest oksijen radikalleri üzerinden lipid peroksidasyonuna yol açar. Ayrıca endorfinlerin de bu hasara katkısı vardır.
Kauda Ekina Belirtileri ve Bulgular
Spinal Şok
Bütün omurilik lezyonlarmm ilk fizyopatolojik sonucu, lezyon seviyesinin altında hareket, duyu ve sfinkter fonksiyonlarının kaybını içeren reflekssiz tam bir felçtir; bu klinik tablo spinal şok olarak tanımlanır. Bu devredeki felç gevşektir (flask), bütün kemik-veter, yüzeyel (batın cildi, kremaster, anal) ve viseral (mesane, rektum ve bulbokavernöz) refleksler kaybolmuştur. Mesane ve rektum sfinkterlerinin afferent yollarının tutulmasına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu vardır. Otonom sinir sisteminin paralizisi sonucu barsak hareketleri ve cilt terlemesi durmuştur.
Spinal şok yaralanmanın şekline ve şiddetine göre 2 gün ile 3 hafta arasında sürebilir. Yalnız fizyolojik bir kayıp varsa şok süresi kısadır. Anatomik hasarda ise süre uzundur. Yaralanmanın ilk günlerinde fizyolojik ve anatomik kesiyi birbirinden klinik olarak ayırmak zordur. Her ikisinde de fonksiyonel kayıp tamdır. Spinal şok devresinin süresi, adale tonusu ve refleks aktivitesinin dönüş hızı ile arta kalan sekeller, omurilikteki lezyonun tabiatını belirler. Travmatik ödem ve fizyolojik kesiye neden olan süreçler kayboldukça adale tonusu, refleks ak-tivitesi ve hasara uğramamış dokuya ait fonksiyonlar geriye dönmeye başlar. Anatomik keşide şok devresinden sonra ekstremite adalelerinin tonu-sunda artma (spastisite), kemik veter reflekslerinde şiddetlenme ve omurilik otomatizmasına ait belirtiler görülür. Biriken idrar ve gaitanın uyarıcı etkisiyle mesane ve rektumun otomatik olarak boşalması, bazı uyaranlarla ortaya çıkan terleme, sebepsiz ereksiyon ve ejekülasyon ve özellikle ekstremi-telerde fleksiyon tarzında adale kasılmaları (mass refleksi-müdafaa refleksi) omurilik otomatizması-nm klinik belirtileridir.
Spinal şok devrinden sonra ekstansiyon paraple-jisi çok defa omuriliğin kısmi bir lezyonuna, şiddetli geri çekme fenomeniyle birlikte spastik fleksiyon paraplejisi ise tam bir kesiye işaret eder. Ancak bu kriter her zaman lezyonun derecesini belirleyici değildir, bazı defa omuriliğin tam kesişi fleksiyon veya ekstansiyon paraplejisiyle birlikte olabilir. Tam olmayan omurilik kesilerinde, kurtulan nöral dokuya ait hareket, duyu, refleks ve bir kısım sfinkter fonksiyonları geri döner. Bu çeşit yaralanmalarda iyileşme esnasında lezyon seviyesinin altında anestesia doloroza görülebilir. Adale tonusu ve refleks aktivitesinin dönüş hızı hastanın genel durumuna da bağlıdır. Kötü beslenme, idrar yollan enfeksiyonları, de-kubitus ülserleri, uzun sürmüş mesane distansiyon-ları ve rektumun muntazam olarak boşaltılmaması iyileşmeyi geciktiren faktörlerdir. Omuriliğin tam kesilerinde iyi bir bakımla yıllarca süren bu tonus artışı ve refleks faaliyeti gittikçe azalır ve hasta sonunda spinal şok dönemindeki durumuna döner
Bazı vakalarda silik bir istemli hareket, yaralanma seviyesinin altında duyu adacıkları, ekstansör spastisite, ekstansör taban cildi refleksi ve tam olmayan sfinkter bozuklukları omuriliğin fizyolojik ya da tam olmayan anatomik kesişi lehine yorumlanacak belirtilerdir.
Lezyon düzeyinin belirlenmesi: Travma sonrası ortaya çıkan motor, duysal ve refleks bozukluklar omurilikteki lezyonun seviyesini belirleyicidir. Omurilik segmentinin tutulduğu seviyede refleks kaybıyla birlikte atrofik gevşek felç (II. motor nöron lezyonu), lezyon seviyesi altındaysa tüm adalelerde spastik paralizi, kemik veter reflekslerinde artma, ekstansör taban cildi refleksi (I. motor nöron lezyonu) ve değişik derecelerde yüzevcl ve derin duyu kusurları saptanır.
Klinik bulgular yaralanmanın seviyesine göre şöyledir:
Servikal bölgenin yaralanmalarında yüksek ateş, priapizm ve vazomotor bozukluklar sık görülür. Yüksek servikal lezyonlarda boyun ve yüzü içine alan aşırı bir terleme mevcut olup, yaralanma seviyesinin altında gövde ve ekstrem itelerde cilt kuru ve sıcaktır. C2-C3 omurilik segmentlerindeki yaralanmalarda tüm ekstremiteler felçli olup bütün refleksler kaybolmuştur. Diyafragma ve mterkostal adalelerin paralizisine bağlı olarak solunum zorlu ve yüzeyeldir. Hatta omuriliğin tam kesildiği vakalarda solunum felci sonucu ani ölümler görülür. C4 altındaki yaralanmalarda diyafragma felçten kurtulabilir. C6 seviyesindeki lezyonlar tipik bir postü-re sebep olurlar. Kolun adduktor, ön kolun ve elin ekstansör adaleleri felçlidir. Sonuç olarak kol ab-düksiyon ve eksternal rotasyonda, ön kol fleksiyon postüründedir. Biceps refleksi kayıptır. C7 Omurilik segmentini tutan lezyonlarda kol abdüksüyon, ön kol fleksiyonda olup triceps refleksi kaybolmuştur, fakat triceps refleksi korunmuştur. C8-D] Omurilik segmentindeki lezyonlarda üst ekstremitenin iç yüzü boyunca küçük parmağı içine alan bir duyu kusuru vardır. Elin küçük adaleleri salimdir. 1. Dorsal kökten çıkan sempatik liflerin tuutulması sonucu bilateral Horner sendromu görülür.
Omuriliğin dorsal segmentlarindeki lezyonların lokalizasyonu en iyi duyu seviyesiyle tayin edilir. Yaralanma seviyesinin altında interkostal, karın ve ekstremite adaleleri felçlidir. Diafragma adalesinin hareketleri normaldir. D9-D10 Omurilik segmentini ilgilendiren lezyonlarda üst batın kadranı adaleleri sağlam olup, alt batın kadranı adaleleri felçlidir. Bu seviyede lezyonu olan hastalarda baş gögüse doğru fleksiyon yaptırıldığında göbek yukarı doğru çekilir (Beevor belirtisi). D12L1 Segmentini tutan lezyonlarda rektus abdominis adaleleri felçli olmayıp, batın cildi refleksleri korunmuştur. Kremaster refleksi kaybolmuştur. Alt ekstremiteler felçlidir. L3-L4. segmenti tutan lezyonlarda kalçanın fleksiyon hareketi korunmuştur. Kalça adduktörleri ve kuad-riseps adalesi felçlidir. Patella refleksi kaybolmuştur. Lezyon 1 ve 2. sakral segment seviyesinde ise kalçanın fleksiyon, uyluğun addüksiyon, dizin eks-tansiyon ve ayak bileğinin dorsal fleksiyonu korunmuştur. Ayağın ve bacağın interensek adaleleri felçli olduğundan dizin fleksiyonu zayıflamış ve ayak bileğinin plantar fleksiyonu imkansızlaşmış-tır. Patella refleksi korunmuştur. Buna karşın asil, anal ve bulbo kavernöz refleksler kaybolmuştur. S3-S4 segment lezyonlarında kaim barsak ve mesane paralitik olup iç sfinkterlerin uyarılmasına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu görülür. Eksternal sfinkterler felçlidir. Anal ve bulbokavernöz refleksler kayıptır. Genellikle perine ve kalçalarda eyer tarzında bir duyu kusuru vardır. Alt ekstremitele-rin hareketleri ve refleksleri normaldir.
Omurilik travmasıyla parankimm değişik bölgelerinde oluşan hasar sonucu farklı nörolojik sendromlar görülebilir:
Anterior omurilik sendromu
Kanal içine doğru ayrışmış bir kemik parçası, fıtıklanmış bir disk sonucunda omurilik ön bölümünün veya anterior spinal arterin hasar görmesidir. Anterior spinotala-mik ve kortiko spinal traktüslerin zarara uğraması sonucu yaralanma düzeyi altında paralizi, hipoes-tezi ve hipoaljezi görülür. Arka kordonların salim oluşu nedeniyle derin duyu ve dokunma hissi korunmuştur.
Santral omurilik sendromu
Omuriliğin santral bölümünde, kanama (hematomiyeli) veya arteryel beslenme bozukluğu sonucunda ödem, nekroz veya kanamaya bağlı gelişir. Omuriliğin gri maddesi hasara uğramıştır. Ak madde salim kalabildiği gibi değişik derecelerde zarar görebilir. Bu sendromda, lezyon seviyesi altında değişik derecelerde duyu kaybı, mesane disfonksiyonu, ve üst ekstremiteler-de belirgin motor bozuklukları görülür. Alt ekstre-mitelerin motor ve duysal lifleri omurilik içinde daha periferik seyrettiğinden korunurlar.
Brown-Sequard sendromu; Kurşunlanma, bıçakla yaralanma sonucunda omuriliğin yarısının haşarıyla görülür. Yarı keşi seviyesinde ipsilateral kök ve segmenter bozukluklar, seviye altında ipsilateral piramidal felç, dokunma, derin duyu kaybı, kontrlateral ağrı ve ısı duyusu bozukluğu görülür.
Kauda ekina sendromu: L2 omuru altında kalan kırık, çıkık ve disk fıtıklanmalarmda köklerin basısına bağlı II. motor nöron tipi felç, duyu kusurları (eğer, süvari yaması, çorap tarzında) ve sfinkter bo-zukluklarıyla karakterizedir.
Torakal ve Lomber Nedir
Torakal ve Lomber Bölge, Lomber Nedir
Torakal bölgede TrT10 arasında omurga önde göğüs kafesinin korse etkisiyle koruma altındadır. Diğer bölgelere göre hareketliliği daha azdır. Buna karşın T11 ve T12'nci omurlarda kaburga uçları serbesttir. L1 ve L2' ile birlikte fizyolojik kifozun alt bölgesindedirler. Torakolomber omurgada hareketliliğin fazlalığı ve yük taşıma özellikleri nedeniyle travma daha sıktır ve tüm omurga yaralanmalarının % 20'si bu bölgede meydana gelir.
Lomber Ponksiyon, Lomber Düzleşmesi
Yumuşak doku lezyonları: Torakaolomber bölgede yumuşak doku, omurga ve omurilik yaralanmaları genellikle ani hiperfleksiyon ve rotasyon hareketleri esnasında oluşur. Ekstansiyon hareketi bölgede kısıtlı olduğundan bu mekanizmayla ortaya çıkan lezyonlar çok defa önemsizdir. Ani hiperfleksiyon paraspinal kas gruplarında, in ter ve supraspinoz ligamanlarda, eklem kapsülünde aşırı gerilme ve kopmalara, aynı zamanda aksiyel yüklenmede varsa disk fıtıklanmasma yol açar.
Torakal ve lomber bölge yumuşak doku hasarında hareketle artan sırt ve belağrısı vardır. Lj düzeyine kadar olan disk fıtıklanmaları değişik derecelerde omurilik, L2 altındakiler ise kauda ekina ve kök basısına yol açarlar. Bacaklarda kas gücü kaybı, ağrı, duysal bozukluklar ve sfinkter bozukluğu olabilir.
Omurga travması: Torakal ve lomber omurga travması Denis'in üç kolon teorisiyle açıklanmaktadır. Buna göre omurga ön, orta ve arka kolondan oluşmuştur.
Omur cisminin basit kompresyon kırıklarında yalnız ön kolon etkilenir. Genellikle nörolojik defi-sit görülmez ve kırık stabildir. Buna karşın patlama kırıklarında ön ve orta kolon hasarı vardır. Kırık kanala taşar, omuriliği sıkıştırır. Kırıklı çıkıklarda ise her üç kolonda da hasar vardır. Omurilik veya kauda ekina zedelenmesi kaçınılmazdır. Araç içi trafik kazalarında göğüs çaprazı olmayan emniyet kemeri kullananlarda görülen ve gövdenin L2-L3 omurları üzerinde menteşe hareketi yapmasıyla oluşan distraktif hiperfleksiyon travmalarında omurilik kanalı daralmadığmdan kauda hasarı yoktur. Ancak orta ve arka kolon hasarlıdır ve omurga instabildir.
Torakal bölgede TrT10 arasında omurga önde göğüs kafesinin korse etkisiyle koruma altındadır. Diğer bölgelere göre hareketliliği daha azdır. Buna karşın T11 ve T12'nci omurlarda kaburga uçları serbesttir. L1 ve L2' ile birlikte fizyolojik kifozun alt bölgesindedirler. Torakolomber omurgada hareketliliğin fazlalığı ve yük taşıma özellikleri nedeniyle travma daha sıktır ve tüm omurga yaralanmalarının % 20'si bu bölgede meydana gelir.
Lomber Ponksiyon, Lomber Düzleşmesi
Yumuşak doku lezyonları: Torakaolomber bölgede yumuşak doku, omurga ve omurilik yaralanmaları genellikle ani hiperfleksiyon ve rotasyon hareketleri esnasında oluşur. Ekstansiyon hareketi bölgede kısıtlı olduğundan bu mekanizmayla ortaya çıkan lezyonlar çok defa önemsizdir. Ani hiperfleksiyon paraspinal kas gruplarında, in ter ve supraspinoz ligamanlarda, eklem kapsülünde aşırı gerilme ve kopmalara, aynı zamanda aksiyel yüklenmede varsa disk fıtıklanmasma yol açar.
Torakal ve lomber bölge yumuşak doku hasarında hareketle artan sırt ve belağrısı vardır. Lj düzeyine kadar olan disk fıtıklanmaları değişik derecelerde omurilik, L2 altındakiler ise kauda ekina ve kök basısına yol açarlar. Bacaklarda kas gücü kaybı, ağrı, duysal bozukluklar ve sfinkter bozukluğu olabilir.
Omurga travması: Torakal ve lomber omurga travması Denis'in üç kolon teorisiyle açıklanmaktadır. Buna göre omurga ön, orta ve arka kolondan oluşmuştur.
Omur cisminin basit kompresyon kırıklarında yalnız ön kolon etkilenir. Genellikle nörolojik defi-sit görülmez ve kırık stabildir. Buna karşın patlama kırıklarında ön ve orta kolon hasarı vardır. Kırık kanala taşar, omuriliği sıkıştırır. Kırıklı çıkıklarda ise her üç kolonda da hasar vardır. Omurilik veya kauda ekina zedelenmesi kaçınılmazdır. Araç içi trafik kazalarında göğüs çaprazı olmayan emniyet kemeri kullananlarda görülen ve gövdenin L2-L3 omurları üzerinde menteşe hareketi yapmasıyla oluşan distraktif hiperfleksiyon travmalarında omurilik kanalı daralmadığmdan kauda hasarı yoktur. Ancak orta ve arka kolon hasarlıdır ve omurga instabildir.
Yumusak Doku Travmasi
Omurga ve Omurilik Travmaları
Artan trafik, iş ve ev kazaları, günlük yaşantı içinde sıklaşan saldırı ve terör olayları, dünyanın çeşitli bölgelerindeki savaşlarda oluşan delici ya da ateşli silahlarla omurga ve omurilik yaralanmaları gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Ölüm ve sakatlıklara yol açarak toplumda derin ekonomik, sosyal ve duygusal yaralara neden olan bu duruma karşı koruyucu önlemler almak; olay sonrasında bilinçli yaklaşım ve tedaviyle sonuçları en iyi düzeyde tutabilmek başlıca amacımız olmalıdır. Bunun için:
1. Travmanın mekanizma ve fizyopatolojisinin iyi tanınması, omurgada kemik ve bağ hasarlarının belirlenmesi,
2. Nörolojik fonksiyon bozukluklarının iyi belirlenmesi ve omurilik hasarını artıracak unsurların engellenmesi
3. Omurilik hasarının mümkün olan en ileri düzelmeyi gösterebilmesi için en iyi koşullarda ve disiplinlerarası işbirliğiyle tedavi ve bakım gereklidir.
Yumuşak Doku ve Omurga Travmaları, Yumuşak doku Enfeksiyonları
Anatomik ve fonksiyonel farklılıkları nedeniyle servikal ve torakolomber bölgelerin travmaları ayrı ayrı değerlendirilimiştir.
Servikal Bölge Travmaları
Direkt ve dolaylı kuvvetler servikal bölgede yumuşak doku ve omurlarda travmaya neden olarak
çeşitli derecelerde nöral doku hasarı oluşturabilirler. Yüksekten düşen bir cisim ya da bir darbe sonucu direkt kuvvetlerle oluşan lezyonlar nadir olup genellikle dikensi çıkıntı ve lamina kırıklarına neden olur. Buna karşın trafik, ev ve iş kazalarında görülen, çok defa omurganın fizyolojik sınırların ötesinde harekete zorlanmasıyla ortaya çıkan dolaylı kuvvetlerle oluşan lezyonlar daha sık görülür ve ciddi nörolojik bozukluklara neden olur.
Yumuşak doku lezyonlart
Omurganın en hareketli parçası olan servikal bölgede, özellikle araç içi trafik kazalarında, başın gövde üzerinde ani hipe-rekstansiyon ve hemen onu izleyen hiperfleksiyo-nuyla karakterize kamçılanma hareketi sonucunda yumuşak doku lezyonları görülür. Sternokleido-mastoid, skalen, longus kolli kaslarında gerilmeyle adale lifleri kopabilir. Bazen larinks ve özofagus gerilerek berelenebilir. Ani ve şiddetli bir ekstansi-yonla C2-C4 arasında anulus fibrozus ve ligamen-tum longitudinale anterior yırtılarak disk öne fıtık-lanabilir ve servikal omurga önünde bir hematom gelişebilir. Ani fleksiyonda ise gerilme omurga arkasındaki destek dokuda olacaktır. Splenius ve ka-pitis kas grupları, inter ve supra spinal ligamanlar berelenebilir. Ayrıca aşırı zorlanmada ligamentum longitudinale posterior'un yırtılma sıyla disk arkaya fıtıklaşarak omurilik ve/veya kök basısı yapabilir. Özellikle destek dokusu tam gelişmemiş olan 8 yaş altındaki çocuklarda fizyolojik sınır ötesi harekete zorlanan boyun omurlarının kemik yapısında herhangi bir bozukluk olmaksızın yumuşak dokuda aşırı gerilme yırtılmalar görülebilir, gerilmenin omuriliğe yansımasıyla da nöral doku hasarı ortaya çıkar. Bu tür hasarlara radyolojik bulgusuz omurilik yaralanması (Spinal Cord Injury Without Radi-logical Abnormality-SCIWORA) denilmektedir.
Çocuklarda kemikleşmenin henüz tamamlanmaması, faset eklem düzlemleri, destek doku yetersizliği ve başın gövdeye oranla büyük oluşu nedeniyle kranyo vertebral kavşakta kaymalar erişkinlere oranla daha sık görülür. Özellikle oksipito-at-lantal ve atlanto-aksiyel çıkıklar fazladır.
Servikal bölgenin yumuşak doku yaralanmalarında en sık rastlanan belirti boyunda gerginlik hissi ve ağrıdır. Ağrı omuzlara ve kürek arasına yayılabilir. Kas spazmı ve ağrı nedeniyle boynun duruşu bozulmuş ve hareketleri kısıtlanmıştır. Boyun kasları palpasyonda hassas ve ağrılıdır. Larinks ve özofagus kontüzyonuna bağlı disfaji ve ses kısıklığı vardır. Longus kolli kası boyunca kanama ve ödem bu adale üzerinde seyreden sempatik liflerin hasarı Horner Sendromuna (Miyozis, enoftalmi, ptozis ve yüzde terleme bozukluğuna) yol açar.
Travmatik servikal disk fıtıklanmaları kök veya omurilik basısı yaparak, ağrı, güç kaybı ve duysal bazukluklara neden olur. Semptomlar hareketle artar.
Omurga travması
Omurgada lezyonlar genellikle dolaylı kuvvetlerle ortaya çıkar. Omurgada kemik ve bağdokusu hasarı oluşturan dolaylı kuvvetleri başlıca 5 grupta toplarız. Bunlar:
1. Distraktif hiperfleksiyon
2. Kompresif hiperfleksiyon
3. Aksiyel kompresyon
4. Distraktif hiperekstansiyon
5. Kompresif hiperkstansiyondur.
Üst Servikal bölgenin fonksiyonel anatomisi ve kırıkları özellik arzettiğinden tedavileriyle birlikte kısaca ayrı olarak anlatılmıştır.
Oksipital kondu kırığı
Aksiyel kuvvetlerle oluşur. Alar ligamanlar sağlamsa kırık kondil foramen magnuma taşmaz. Şiddetli travmalarda kırık dep-lase olarak bulbus ve medullayı sıkıştırır ve genellikle hasta olay anında kaybedilir
Oksipito-atlantal çıkık
Takla atan araç içinde ölümlü trafik kazalarında oranı yüksektir. Çocuklarda merdivenden yuvarlanma gibi kazalarda da görülebilir. Yaşayanlarda hafif nörolojik bulgular görülebilir.Yan grafilerde Povvers oranına bakılır . Öne, arkaya veya kranyal yöne çıkık olabilir. Bağ hasarı sonucu olduğundan çekmeyle repozisyon zararlı olabilir. Açık repozisyon, tesbit ve füzyon gerekebilir.
Jefferson kırığı
Kafatasma darbe veya baş üzerine düşmeyle oluşan aksiyel kuvvetler boyun ve kafa arasında adeta bir menisk görevi vapan atlası sıkıştırır. Atlas ön kemeri ve laminası kırılır (Şekil 35/3a). Bu bölge omurilik kanalının en geniş yöresi olduğundan BOS'un yastık etkisiyle omurilik korunur ve sıklıkla nörolojik defisit görülmez. Atlas yan kitleleri taşması toplam 7mm'yi geçmezse transvers ligaman sağlamdır ve kırık stabil kabul edilir. Çenelikli boyunluk tesbitıyle konservatif olarak tedavi edilir. İnstabil olgularda C1-C2 iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
Aksis Kırıkları
Atlas aksis arasında ve başa dönme hareketi yaptıran pivot eklemin en önemli unsuru odontoid çıkıntıdır. Odontoid kemik tepesinden apikal ve alar ligamanların aşırı gerilmesiyle oluşan kopma kırıklarına Tip I kırık adı verilir. Odontoidin arkasını emniyete alan transvers liga-man sağlam olduğundan kırık stabildir. Odontoidin özellikle arkaya doğru zorlanarak kaideden kırılmasıyla Tip II kırık oluşur. Buna genellikle transvers ligaman hasarı eşlik eder. Tip II kırıklar instabildir ve konservatif tedavide psö-doartroz oranı çok yüksektir. Bu durum kırığın omurilik kanalına kaymasına veya atlanto aksiyel çıkıklara neden olarak omurilik sıkışması sonucu ciddi ve ölümcül nörolojik defisitlere neden olabilir. Transvers ligamanm sağlam olduğu Tip II kırıklarda odontoid vida ile tesbit edilip füzyon oluşmasına yardımcı olunur. Transvers ligamanm yırtık olduğu olgularda ise Cı-C2 iç tesbit ve füzyon gerekir (Şekil 35/3b). Aksis gövde kırıklarına ise Tip III kırık denilir. Atlanto aksiyel eklem bozulmadığm-dan kırık stabildir ve tesbitle füzyon oluşacağından konservatif olarak tedavi edilir.
Ası (Hangman) Kırığı
Ası, baş üzeri düşme veya araç içi kazalarda başın cama çarpması gibi kompresif hiperekstansiyon travmaları sonucunda görülür (Şekil 35/3c). C2 pedikürlerinin iki yanlı kırılması ve C2'nin C3 üzerinden öne kaymasıyla ka-rakterizedir. Asıda C2, C3'den yaklaşık 5 cm ayrılır ve geriye hareketlenerek C3'e bağlı kalan C2 arka elemanlarıyla omuriliği makaslayarak koparır ve ani ölüme yol açar. Trafik kazalarında da benzer mekanizmalarla ölümler görülebilir. Hafif travmalarda pediküller kırılmasına karşın dislokasyon fazla değildir, bu durumda kanal genişleyeceğinden nörolojik bozukluk görülmez. İmmobilizas-yonla konservatif tedavi yeterlidir. Dislokasyonun 6 mm'yi aştığı olgularda psödoartroz oranı yüksek olduğundean iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
C3-C7 Kırık ve Çıkıklar: Minör fleksiyon travmaları subluksasyonlara neden olabilirler. Direkt grafilerde omurun komşusundan 3 mm'yi aşan kayması veya omurlar arası 110'yi aşan açılanma sub-luksasyon göstergesidir, bağ dokusu hasarına işaret eder. Fleksiyon travmaları rotasyonla birlikte olursa tek yanlı faset çıkıkları olabilir. Bu tür olgularda sıklıkla ağrı ve radiküler bulgular vardır. Omurilik basısı genelde yoktur. Direkt grafilerde dikensi çıkıntılar arasında açılma ve kavma görülür. Traksiyon ile kapalı redüksiyon sağlanabilirse de sıklıkla faset kolu kırığı ve eklem kapsülü yırtığı eşlik ettiğinden çıkık tekrarlar. İç tesbit ve füzyon gerekebilir. Distraktif hiperfleksiyon travmaları iki yanlı faset çıkığı ve kilitlenmesine neden olabilir. Gençlerde disk sağlam olduğundan hasar daha hafiftir. Yaşlılarda disk dejenere olduğundan kolayca yırtılabilir, çıkık fazladır, omurilik basısı ve nörolojik defisit vardır. Kapalı redüksiyon denenirse de başarı oranı düşüktür. Cerrahi redüksiyon, iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
Artan trafik, iş ve ev kazaları, günlük yaşantı içinde sıklaşan saldırı ve terör olayları, dünyanın çeşitli bölgelerindeki savaşlarda oluşan delici ya da ateşli silahlarla omurga ve omurilik yaralanmaları gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Ölüm ve sakatlıklara yol açarak toplumda derin ekonomik, sosyal ve duygusal yaralara neden olan bu duruma karşı koruyucu önlemler almak; olay sonrasında bilinçli yaklaşım ve tedaviyle sonuçları en iyi düzeyde tutabilmek başlıca amacımız olmalıdır. Bunun için:
1. Travmanın mekanizma ve fizyopatolojisinin iyi tanınması, omurgada kemik ve bağ hasarlarının belirlenmesi,
2. Nörolojik fonksiyon bozukluklarının iyi belirlenmesi ve omurilik hasarını artıracak unsurların engellenmesi
3. Omurilik hasarının mümkün olan en ileri düzelmeyi gösterebilmesi için en iyi koşullarda ve disiplinlerarası işbirliğiyle tedavi ve bakım gereklidir.
Yumuşak Doku ve Omurga Travmaları, Yumuşak doku Enfeksiyonları
Anatomik ve fonksiyonel farklılıkları nedeniyle servikal ve torakolomber bölgelerin travmaları ayrı ayrı değerlendirilimiştir.
Servikal Bölge Travmaları
Direkt ve dolaylı kuvvetler servikal bölgede yumuşak doku ve omurlarda travmaya neden olarak
çeşitli derecelerde nöral doku hasarı oluşturabilirler. Yüksekten düşen bir cisim ya da bir darbe sonucu direkt kuvvetlerle oluşan lezyonlar nadir olup genellikle dikensi çıkıntı ve lamina kırıklarına neden olur. Buna karşın trafik, ev ve iş kazalarında görülen, çok defa omurganın fizyolojik sınırların ötesinde harekete zorlanmasıyla ortaya çıkan dolaylı kuvvetlerle oluşan lezyonlar daha sık görülür ve ciddi nörolojik bozukluklara neden olur.
Yumuşak doku lezyonlart
Omurganın en hareketli parçası olan servikal bölgede, özellikle araç içi trafik kazalarında, başın gövde üzerinde ani hipe-rekstansiyon ve hemen onu izleyen hiperfleksiyo-nuyla karakterize kamçılanma hareketi sonucunda yumuşak doku lezyonları görülür. Sternokleido-mastoid, skalen, longus kolli kaslarında gerilmeyle adale lifleri kopabilir. Bazen larinks ve özofagus gerilerek berelenebilir. Ani ve şiddetli bir ekstansi-yonla C2-C4 arasında anulus fibrozus ve ligamen-tum longitudinale anterior yırtılarak disk öne fıtık-lanabilir ve servikal omurga önünde bir hematom gelişebilir. Ani fleksiyonda ise gerilme omurga arkasındaki destek dokuda olacaktır. Splenius ve ka-pitis kas grupları, inter ve supra spinal ligamanlar berelenebilir. Ayrıca aşırı zorlanmada ligamentum longitudinale posterior'un yırtılma sıyla disk arkaya fıtıklaşarak omurilik ve/veya kök basısı yapabilir. Özellikle destek dokusu tam gelişmemiş olan 8 yaş altındaki çocuklarda fizyolojik sınır ötesi harekete zorlanan boyun omurlarının kemik yapısında herhangi bir bozukluk olmaksızın yumuşak dokuda aşırı gerilme yırtılmalar görülebilir, gerilmenin omuriliğe yansımasıyla da nöral doku hasarı ortaya çıkar. Bu tür hasarlara radyolojik bulgusuz omurilik yaralanması (Spinal Cord Injury Without Radi-logical Abnormality-SCIWORA) denilmektedir.
Çocuklarda kemikleşmenin henüz tamamlanmaması, faset eklem düzlemleri, destek doku yetersizliği ve başın gövdeye oranla büyük oluşu nedeniyle kranyo vertebral kavşakta kaymalar erişkinlere oranla daha sık görülür. Özellikle oksipito-at-lantal ve atlanto-aksiyel çıkıklar fazladır.
Servikal bölgenin yumuşak doku yaralanmalarında en sık rastlanan belirti boyunda gerginlik hissi ve ağrıdır. Ağrı omuzlara ve kürek arasına yayılabilir. Kas spazmı ve ağrı nedeniyle boynun duruşu bozulmuş ve hareketleri kısıtlanmıştır. Boyun kasları palpasyonda hassas ve ağrılıdır. Larinks ve özofagus kontüzyonuna bağlı disfaji ve ses kısıklığı vardır. Longus kolli kası boyunca kanama ve ödem bu adale üzerinde seyreden sempatik liflerin hasarı Horner Sendromuna (Miyozis, enoftalmi, ptozis ve yüzde terleme bozukluğuna) yol açar.
Travmatik servikal disk fıtıklanmaları kök veya omurilik basısı yaparak, ağrı, güç kaybı ve duysal bazukluklara neden olur. Semptomlar hareketle artar.
Omurga travması
Omurgada lezyonlar genellikle dolaylı kuvvetlerle ortaya çıkar. Omurgada kemik ve bağdokusu hasarı oluşturan dolaylı kuvvetleri başlıca 5 grupta toplarız. Bunlar:
1. Distraktif hiperfleksiyon
2. Kompresif hiperfleksiyon
3. Aksiyel kompresyon
4. Distraktif hiperekstansiyon
5. Kompresif hiperkstansiyondur.
Üst Servikal bölgenin fonksiyonel anatomisi ve kırıkları özellik arzettiğinden tedavileriyle birlikte kısaca ayrı olarak anlatılmıştır.
Oksipital kondu kırığı
Aksiyel kuvvetlerle oluşur. Alar ligamanlar sağlamsa kırık kondil foramen magnuma taşmaz. Şiddetli travmalarda kırık dep-lase olarak bulbus ve medullayı sıkıştırır ve genellikle hasta olay anında kaybedilir
Oksipito-atlantal çıkık
Takla atan araç içinde ölümlü trafik kazalarında oranı yüksektir. Çocuklarda merdivenden yuvarlanma gibi kazalarda da görülebilir. Yaşayanlarda hafif nörolojik bulgular görülebilir.Yan grafilerde Povvers oranına bakılır . Öne, arkaya veya kranyal yöne çıkık olabilir. Bağ hasarı sonucu olduğundan çekmeyle repozisyon zararlı olabilir. Açık repozisyon, tesbit ve füzyon gerekebilir.
Jefferson kırığı
Kafatasma darbe veya baş üzerine düşmeyle oluşan aksiyel kuvvetler boyun ve kafa arasında adeta bir menisk görevi vapan atlası sıkıştırır. Atlas ön kemeri ve laminası kırılır (Şekil 35/3a). Bu bölge omurilik kanalının en geniş yöresi olduğundan BOS'un yastık etkisiyle omurilik korunur ve sıklıkla nörolojik defisit görülmez. Atlas yan kitleleri taşması toplam 7mm'yi geçmezse transvers ligaman sağlamdır ve kırık stabil kabul edilir. Çenelikli boyunluk tesbitıyle konservatif olarak tedavi edilir. İnstabil olgularda C1-C2 iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
Aksis Kırıkları
Atlas aksis arasında ve başa dönme hareketi yaptıran pivot eklemin en önemli unsuru odontoid çıkıntıdır. Odontoid kemik tepesinden apikal ve alar ligamanların aşırı gerilmesiyle oluşan kopma kırıklarına Tip I kırık adı verilir. Odontoidin arkasını emniyete alan transvers liga-man sağlam olduğundan kırık stabildir. Odontoidin özellikle arkaya doğru zorlanarak kaideden kırılmasıyla Tip II kırık oluşur. Buna genellikle transvers ligaman hasarı eşlik eder. Tip II kırıklar instabildir ve konservatif tedavide psö-doartroz oranı çok yüksektir. Bu durum kırığın omurilik kanalına kaymasına veya atlanto aksiyel çıkıklara neden olarak omurilik sıkışması sonucu ciddi ve ölümcül nörolojik defisitlere neden olabilir. Transvers ligamanm sağlam olduğu Tip II kırıklarda odontoid vida ile tesbit edilip füzyon oluşmasına yardımcı olunur. Transvers ligamanm yırtık olduğu olgularda ise Cı-C2 iç tesbit ve füzyon gerekir (Şekil 35/3b). Aksis gövde kırıklarına ise Tip III kırık denilir. Atlanto aksiyel eklem bozulmadığm-dan kırık stabildir ve tesbitle füzyon oluşacağından konservatif olarak tedavi edilir.
Ası (Hangman) Kırığı
Ası, baş üzeri düşme veya araç içi kazalarda başın cama çarpması gibi kompresif hiperekstansiyon travmaları sonucunda görülür (Şekil 35/3c). C2 pedikürlerinin iki yanlı kırılması ve C2'nin C3 üzerinden öne kaymasıyla ka-rakterizedir. Asıda C2, C3'den yaklaşık 5 cm ayrılır ve geriye hareketlenerek C3'e bağlı kalan C2 arka elemanlarıyla omuriliği makaslayarak koparır ve ani ölüme yol açar. Trafik kazalarında da benzer mekanizmalarla ölümler görülebilir. Hafif travmalarda pediküller kırılmasına karşın dislokasyon fazla değildir, bu durumda kanal genişleyeceğinden nörolojik bozukluk görülmez. İmmobilizas-yonla konservatif tedavi yeterlidir. Dislokasyonun 6 mm'yi aştığı olgularda psödoartroz oranı yüksek olduğundean iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
C3-C7 Kırık ve Çıkıklar: Minör fleksiyon travmaları subluksasyonlara neden olabilirler. Direkt grafilerde omurun komşusundan 3 mm'yi aşan kayması veya omurlar arası 110'yi aşan açılanma sub-luksasyon göstergesidir, bağ dokusu hasarına işaret eder. Fleksiyon travmaları rotasyonla birlikte olursa tek yanlı faset çıkıkları olabilir. Bu tür olgularda sıklıkla ağrı ve radiküler bulgular vardır. Omurilik basısı genelde yoktur. Direkt grafilerde dikensi çıkıntılar arasında açılma ve kavma görülür. Traksiyon ile kapalı redüksiyon sağlanabilirse de sıklıkla faset kolu kırığı ve eklem kapsülü yırtığı eşlik ettiğinden çıkık tekrarlar. İç tesbit ve füzyon gerekebilir. Distraktif hiperfleksiyon travmaları iki yanlı faset çıkığı ve kilitlenmesine neden olabilir. Gençlerde disk sağlam olduğundan hasar daha hafiftir. Yaşlılarda disk dejenere olduğundan kolayca yırtılabilir, çıkık fazladır, omurilik basısı ve nörolojik defisit vardır. Kapalı redüksiyon denenirse de başarı oranı düşüktür. Cerrahi redüksiyon, iç tesbit ve füzyon gerekebilir.
Radyasyon Onkolojisi
İlerlemiş Kanserin Tedavisi
Birçok kanser ileri evrelerinde bile kemoterapi ile iyileştirilebilir. Tümör rezeke edile-miyorsa, hasta öpere edilemiyorsa, metastazlar semptomatikse veya hastalık çok hızlı ilerliyorsa kemoterapi endikasyonu vardır. Bu uygulama palya-tif kemoterapi olarak bilinmektedir Kemoterapiye cevap veren ileri evre kanserler tablo 16/5'de gösterilmiştir. Kemoterapiye çok az cevap veren tümörler sadece protokoller çerçevesinde tedavi edilmelidir. Çok sık yapılmasına karşın, ileri evrede etkin olamayan kemoterapi uygulamaları doğru değildir.
Neoadjuvan Kemoterapi
Neoadjuvan kemoterapi aslında bir preoperatif kemoterapi uygulamasıdır. Rezektabl olmayan bir tümörün rezektabl duruma çekilmesi ya da cerrahinin boyutunu azaltarak fonksiyonun korunması çabasıdır.
Radyasyon Onkolojisi
Irradiasyon doğrudan ya da serbest radikaller ile kromozomal kırılmalara yol açmaktadır. Radyasyon gören hücre bölününceye kadar normal görünümdedir. Hücreler, G2 fazında ve metafaz sırasında radyasyona karşı en duyarlı haldedir. Radyasyon tedavisinin etkinliği oksijen veya "radiosensitizer" 1ar-la artırılabilir. Terapötik etkinlik değişik fraksiyo-nasyon ve uygulama yöntemleri ile artırılabilir, örneğin hiperfraksiyonasyon (çoğul küçük dozlar), akselere fraksiyonasyon (çoğul normal dozlar) veya interstisyel tedavi (brakiradioterapi). Doz ve fraksiyonasyon şemaları tümörosidal aktiviteyi artırmaya ve lokal doku hasarını azaltmaya yöneliktir. Cerrahi gibi radyoterapi de genel olarak lokal rekürrens oranını etkilemekte ancak hastanın tüm sağkalımı üstünde belirgin bir etkiye sahip olamamaktadır. Radioterapi özellikle erken evre larinks kanserinde, baş-boyun kanserlerinde, akciğer ve meme kanserinde oldukça etkilidir. Fonksiyonu koruyan birçok tedavinin bir parçasıdır.
Radioterapi, rektal karsinomun rezeksiyonu sonrası lokal rekürrens oranını azaltmaktadır. Anüsün skuamöz karsinomunda radioterapi kemoterapi ile kombine edildiğinde seçkin tedavi yöntemidir.
Radyasyon enteriti ise sıklıkla pelvis ya da abdomene 40 Gy uygulamaları sonrası görülen bir komp-likasyondur. Şiddetli bulantı, kusma, kramp tarzı karın ağrıları ve nadiren kanamalar ile kendini gösterir. Kronik olarak fistül, obstrüksıyon veya malab-sorbsiyon ile sonuçlanabilir. Akut semptomlar an-tispazmodikler ve antidiyareik ilaçlarla tedavi edilir. Malabsorbsiyon ağır olabilir ve uzun süreli pa-renteral nütrisyon gerektirebilir.
Birçok kanser ileri evrelerinde bile kemoterapi ile iyileştirilebilir. Tümör rezeke edile-miyorsa, hasta öpere edilemiyorsa, metastazlar semptomatikse veya hastalık çok hızlı ilerliyorsa kemoterapi endikasyonu vardır. Bu uygulama palya-tif kemoterapi olarak bilinmektedir Kemoterapiye cevap veren ileri evre kanserler tablo 16/5'de gösterilmiştir. Kemoterapiye çok az cevap veren tümörler sadece protokoller çerçevesinde tedavi edilmelidir. Çok sık yapılmasına karşın, ileri evrede etkin olamayan kemoterapi uygulamaları doğru değildir.
Neoadjuvan Kemoterapi
Neoadjuvan kemoterapi aslında bir preoperatif kemoterapi uygulamasıdır. Rezektabl olmayan bir tümörün rezektabl duruma çekilmesi ya da cerrahinin boyutunu azaltarak fonksiyonun korunması çabasıdır.
Radyasyon Onkolojisi
Irradiasyon doğrudan ya da serbest radikaller ile kromozomal kırılmalara yol açmaktadır. Radyasyon gören hücre bölününceye kadar normal görünümdedir. Hücreler, G2 fazında ve metafaz sırasında radyasyona karşı en duyarlı haldedir. Radyasyon tedavisinin etkinliği oksijen veya "radiosensitizer" 1ar-la artırılabilir. Terapötik etkinlik değişik fraksiyo-nasyon ve uygulama yöntemleri ile artırılabilir, örneğin hiperfraksiyonasyon (çoğul küçük dozlar), akselere fraksiyonasyon (çoğul normal dozlar) veya interstisyel tedavi (brakiradioterapi). Doz ve fraksiyonasyon şemaları tümörosidal aktiviteyi artırmaya ve lokal doku hasarını azaltmaya yöneliktir. Cerrahi gibi radyoterapi de genel olarak lokal rekürrens oranını etkilemekte ancak hastanın tüm sağkalımı üstünde belirgin bir etkiye sahip olamamaktadır. Radioterapi özellikle erken evre larinks kanserinde, baş-boyun kanserlerinde, akciğer ve meme kanserinde oldukça etkilidir. Fonksiyonu koruyan birçok tedavinin bir parçasıdır.
Radioterapi, rektal karsinomun rezeksiyonu sonrası lokal rekürrens oranını azaltmaktadır. Anüsün skuamöz karsinomunda radioterapi kemoterapi ile kombine edildiğinde seçkin tedavi yöntemidir.
Radyasyon enteriti ise sıklıkla pelvis ya da abdomene 40 Gy uygulamaları sonrası görülen bir komp-likasyondur. Şiddetli bulantı, kusma, kramp tarzı karın ağrıları ve nadiren kanamalar ile kendini gösterir. Kronik olarak fistül, obstrüksıyon veya malab-sorbsiyon ile sonuçlanabilir. Akut semptomlar an-tispazmodikler ve antidiyareik ilaçlarla tedavi edilir. Malabsorbsiyon ağır olabilir ve uzun süreli pa-renteral nütrisyon gerektirebilir.
Kanserin Palyatif Tedavisi
Kanserin Palyatif Tedavisi
Kanama kanserin ve tedavisinin sık karşılaşılan bir komplikasyonudur. Tümörün kendisinden, diğer yapılara erozyona uğratmasından, kemoterapi ya da radyasyon tedavisi nedeniyle gelişen infla-masyondan veya pansitopeniden kanama gelişebilir. Preoperatif dönemde kanama odağının saptanması çok önemlidir çünkü özellikle pansitopenik hastada cerrahi çok sınırlı tutulmalıdır. Cerrahi öncesi kanama ölçütleri düzeltilmelidir. Tüm konser-vatif yöntemler, koterizasyon ve embolizasyon, denenmeden cerrahi uygulanmamalıdır. Cerrahi girişim, konservatif tedaviye rağmen süren kanamalarda endikedir.
Obstrüksiyon intraabdominal malignite öyküsü olan ancak rekürrens bulgusu göstermeyen hastaların %90'nında adhezivdir. Fakat rekürrensin kanıtlandığı hastalarda obstrüksiyonlarm çoğundan ma-lignite sorumludur. Her iki durumda d a başlangıçta dekompresyon denenmelidir. Adhezıv obstrüksi-yonlara koşut olarak malign obstrüksiv on çok nadiren barsak nekrozundan sorumludur. Malign obst-rüksiyonlar için sıklıkla "bypass" cerrahisi yapılır ve %25 mortaliteye sahiptir, %25 hasta ise hiçbir zaman dekomprese edilemez.
Perforasyon, immunsuprese hastada çok sık görülmese de gelişebilir. Malign olmayan perforas-yonlardaki gibi tedavi edilseler de, ostomiler daha özgür olarak uygulanır ve mortalite yüksektir.
İnflamatuvar lezyonlar, kemoterapi ya da radyoterapi sonrası sıktır. Bu inflamatuvar lezvonlar içi boş bir organın perforasyonu veya uzamış ileus ile neticelendiği için, yakın izlem şarttır. Yüksek doz sitara-bin ile tedavi edilen lösemik hastalarda tiflit ya da nötropenik enterokolit sıktır. Antibiyotik tedavisi ve resusitasyon ile tedavi edilir. Kemoterapi sonrası di-yare sık gelişir ve semptomatik olarak tedavi edilir. Bu ataklar çoğu kez kendiliğinden yatışır ancak akut abdomen tablosu ile iskemik ya da infeksiyöz koliti taklit edebilir. Yine, intraabdominal patolojinin aşikar bulguları ortaya çıkmadıkça, tıbbi tedavi uygundur.
Kemoterapi
Kanser tedavisinde kemoterapi adjuvan ve ne-oadjuvan olarak ya da çok ilerlemiş hastalıkta önemli bir role sahiptir. Kanser hücrelerine has biyokimyasal yollar olmadığı için kemoterapötik ajanlar, seçici etki gösterebilmek için kanser ve normal hücreler arasındaki niteliksel ve niceliksel farklılığı gözönüne almalıdır. Çoğu ajan hücresel bölünme sırasında aktiftir. O halde, yüksek oranda bölünen hücre içeren tümörler kemoterapiye rezistan klonla-rın seçimi sonucudur. Tümör hücreleri kromozomal instabilite ve çok sayıda mutasyon sergiler ki bu da ilaç direncine yol açabilmektedir.
Hücreler büyüme fazı olan GO fazında kemoterapiye genel olarak duyarsızdır çünkü çoğu ajan nük-leik asidlerin üretimine karışırlar. Sonuçta, azalan kan akımı ve nutriyentlerin sınırlanmasıyla (Gom-pertzian kinetiği) daha çok tümör hücresi bu faza girecektir ve tüm tümör kemoterapiye daha rezistan hale gelecektir. Küçük, ileri derecede vasküler tümörler eksponensiyal kinetiklerle büyümeye eğilimlidir ve sitotoksik ajanların etkilerine daha duyarlıdır.
Medikal onkolojistler bu nedenle küçük tümör yükü olan hastaları maksimum tolere edilen doza kadar toksisiteleri örtüşmeyen çoğul ajanlarla tedavi etmek isterler ve hasta tolere ettikçe dozu yavaş yavaş artırırlar.
Biyolojik Yanıt Değiştiriciler
Biyolojik yanıt değiştiriciler kansere karşı konak yanıtını değiştirirler. Farmakolojik dozlarda kullanılan endojen kemoterapötik ajanlardır.
İnterferon, öldürücü lenfosit ve makrofajların an-titümör aktivitesini artırır. Belli bazı tümör antijenlerinin ekspresyonunu güçlendirir ve DNA sentezinde yer alan enzim sistemlerini değiştirir. Majör toksisiteler grib benzeri sendrom, lökopeni ve hepa-tik disfonksiyondur. Onaylanmış tek kullanım alanı "Tüylü hücreli" lösemidir, ancak metastatik kolorek-tal kanserin tedavisinde 5-fluorourasil ile kombine edilerek kullanılmış ve iyi sonuçlar bildirilmiştir.
İnterlökin, antijen uyarımı sonrası T hücrelerinden üretilen bir lenfokindir. Lenfokin öldürücü hücrelerin üretimini uyarır. İnterlökin, renal hücreli kanserde ve melanomda etkilidir.
Adjuvan Kemoterapinin İlkeleri
Küratif rezeksiyon sonrası tümör rekürrensi, yeterli genişlikte bir rezeksiyon yapılmasına karşın mikroskopik rezidüel hastalığın varlığına işaret eder. Adjuvan kemoterapinin yönlendirildiği hücreler bunlardır. Spesifik kansere yönelik etkin ajanlar olmalıdır. Ayrıca, rekürrens için risk altında olan hastalar evreleme ve prognostik faktörler tarafından belirlenebilmelidir. Adjuvan kemoterapi hemen postoperatif dönemde verilmelidir çünkü bu sırada tümör yükü küçüktür ve hücresel büyüme kinetikleri eksponansiyeldir. Üstelik, tedavi riski düşük olmalıdır. Adjuvan kemoterapi, nod pozitif meme kanseri, bazı nod negatif meme kanseri, osteojenik sarkom, kolon kanseri (Astler-Coller B3, Ct_3) ve radyoterapi ile birlikte rektum kanseri tedavisinde en-dikedir.
Kanama kanserin ve tedavisinin sık karşılaşılan bir komplikasyonudur. Tümörün kendisinden, diğer yapılara erozyona uğratmasından, kemoterapi ya da radyasyon tedavisi nedeniyle gelişen infla-masyondan veya pansitopeniden kanama gelişebilir. Preoperatif dönemde kanama odağının saptanması çok önemlidir çünkü özellikle pansitopenik hastada cerrahi çok sınırlı tutulmalıdır. Cerrahi öncesi kanama ölçütleri düzeltilmelidir. Tüm konser-vatif yöntemler, koterizasyon ve embolizasyon, denenmeden cerrahi uygulanmamalıdır. Cerrahi girişim, konservatif tedaviye rağmen süren kanamalarda endikedir.
Obstrüksiyon intraabdominal malignite öyküsü olan ancak rekürrens bulgusu göstermeyen hastaların %90'nında adhezivdir. Fakat rekürrensin kanıtlandığı hastalarda obstrüksiyonlarm çoğundan ma-lignite sorumludur. Her iki durumda d a başlangıçta dekompresyon denenmelidir. Adhezıv obstrüksi-yonlara koşut olarak malign obstrüksiv on çok nadiren barsak nekrozundan sorumludur. Malign obst-rüksiyonlar için sıklıkla "bypass" cerrahisi yapılır ve %25 mortaliteye sahiptir, %25 hasta ise hiçbir zaman dekomprese edilemez.
Perforasyon, immunsuprese hastada çok sık görülmese de gelişebilir. Malign olmayan perforas-yonlardaki gibi tedavi edilseler de, ostomiler daha özgür olarak uygulanır ve mortalite yüksektir.
İnflamatuvar lezyonlar, kemoterapi ya da radyoterapi sonrası sıktır. Bu inflamatuvar lezvonlar içi boş bir organın perforasyonu veya uzamış ileus ile neticelendiği için, yakın izlem şarttır. Yüksek doz sitara-bin ile tedavi edilen lösemik hastalarda tiflit ya da nötropenik enterokolit sıktır. Antibiyotik tedavisi ve resusitasyon ile tedavi edilir. Kemoterapi sonrası di-yare sık gelişir ve semptomatik olarak tedavi edilir. Bu ataklar çoğu kez kendiliğinden yatışır ancak akut abdomen tablosu ile iskemik ya da infeksiyöz koliti taklit edebilir. Yine, intraabdominal patolojinin aşikar bulguları ortaya çıkmadıkça, tıbbi tedavi uygundur.
Kemoterapi
Kanser tedavisinde kemoterapi adjuvan ve ne-oadjuvan olarak ya da çok ilerlemiş hastalıkta önemli bir role sahiptir. Kanser hücrelerine has biyokimyasal yollar olmadığı için kemoterapötik ajanlar, seçici etki gösterebilmek için kanser ve normal hücreler arasındaki niteliksel ve niceliksel farklılığı gözönüne almalıdır. Çoğu ajan hücresel bölünme sırasında aktiftir. O halde, yüksek oranda bölünen hücre içeren tümörler kemoterapiye rezistan klonla-rın seçimi sonucudur. Tümör hücreleri kromozomal instabilite ve çok sayıda mutasyon sergiler ki bu da ilaç direncine yol açabilmektedir.
Hücreler büyüme fazı olan GO fazında kemoterapiye genel olarak duyarsızdır çünkü çoğu ajan nük-leik asidlerin üretimine karışırlar. Sonuçta, azalan kan akımı ve nutriyentlerin sınırlanmasıyla (Gom-pertzian kinetiği) daha çok tümör hücresi bu faza girecektir ve tüm tümör kemoterapiye daha rezistan hale gelecektir. Küçük, ileri derecede vasküler tümörler eksponensiyal kinetiklerle büyümeye eğilimlidir ve sitotoksik ajanların etkilerine daha duyarlıdır.
Medikal onkolojistler bu nedenle küçük tümör yükü olan hastaları maksimum tolere edilen doza kadar toksisiteleri örtüşmeyen çoğul ajanlarla tedavi etmek isterler ve hasta tolere ettikçe dozu yavaş yavaş artırırlar.
Biyolojik Yanıt Değiştiriciler
Biyolojik yanıt değiştiriciler kansere karşı konak yanıtını değiştirirler. Farmakolojik dozlarda kullanılan endojen kemoterapötik ajanlardır.
İnterferon, öldürücü lenfosit ve makrofajların an-titümör aktivitesini artırır. Belli bazı tümör antijenlerinin ekspresyonunu güçlendirir ve DNA sentezinde yer alan enzim sistemlerini değiştirir. Majör toksisiteler grib benzeri sendrom, lökopeni ve hepa-tik disfonksiyondur. Onaylanmış tek kullanım alanı "Tüylü hücreli" lösemidir, ancak metastatik kolorek-tal kanserin tedavisinde 5-fluorourasil ile kombine edilerek kullanılmış ve iyi sonuçlar bildirilmiştir.
İnterlökin, antijen uyarımı sonrası T hücrelerinden üretilen bir lenfokindir. Lenfokin öldürücü hücrelerin üretimini uyarır. İnterlökin, renal hücreli kanserde ve melanomda etkilidir.
Adjuvan Kemoterapinin İlkeleri
Küratif rezeksiyon sonrası tümör rekürrensi, yeterli genişlikte bir rezeksiyon yapılmasına karşın mikroskopik rezidüel hastalığın varlığına işaret eder. Adjuvan kemoterapinin yönlendirildiği hücreler bunlardır. Spesifik kansere yönelik etkin ajanlar olmalıdır. Ayrıca, rekürrens için risk altında olan hastalar evreleme ve prognostik faktörler tarafından belirlenebilmelidir. Adjuvan kemoterapi hemen postoperatif dönemde verilmelidir çünkü bu sırada tümör yükü küçüktür ve hücresel büyüme kinetikleri eksponansiyeldir. Üstelik, tedavi riski düşük olmalıdır. Adjuvan kemoterapi, nod pozitif meme kanseri, bazı nod negatif meme kanseri, osteojenik sarkom, kolon kanseri (Astler-Coller B3, Ct_3) ve radyoterapi ile birlikte rektum kanseri tedavisinde en-dikedir.
Tumor Marker ve Tumor Belirleyiciler
Tümör Belirleyicileri (Tümör Marker)
Tümör belirleyicileri, metastatik ve primer hastalığın tedavisi sırasında kullanışlıdır. Büyük oranda tümör antijenleridir ya da tümör metabolizmasmdan dolaşıma karışan ürünlerdir. Tümör belirleyicileri birçok kanserin tanı, izlem, evre-leme, lokalizasyon ve tedavisinde faydalıdır. Genel olarak, tümör belirleyicileri iyi bir tarama aracı değildir çünkü yanlış-pozitif insidansı çok yüksektir ve genel nüfusta tümörlerin düşük prevalansı di-yagnostik kaynakların aşırı kullanımına yol açar.
Kanseri olduğu bilinen hastalarda özellikle rekürrens takibi için kullanılır ve sağkalım tayininde yararlı olabilir. Kolon kanserli ve karsinoembryonik antijen (CEA) düzeyi 10 ng/ml'den yüksek olan olgularda sağkalım, aynı evrede daha düşük CEA düzeyi olan olgulara göre daha kısadır. Düşük CEA düzeyleri ve rezektabl evre III gastrik kanseri olan hastalar, yüksek CEA düzeyi olan hastalara göre daha uzun sağkalıma sahiptir.
CEA ve CA 19-9, kolorektal kanserli hastaların izleminde kullanılmaktadır. Küratif rezeksiyon geçirmiş kolorektal kanserli hastalarda CEA düzeyindeki artış %80-95 olguda rekürran kanser varlığına işaret eder. Rekürran hastalıklı grupta, lezyonların 2/3'ü laparotomi sırasında rezektabl'dır. Rezeksiyon yapılan olguların 1/4'ü 5 yıl yaşamaktadır. Re-kürrenslerin çoğu karaciğerdedir ve sağkalımların çoğu soliter karaciğer metastazına sahiptir. Yükselen CEA düzeyi nedeniyle yapılan reeksplorasyon sonrası daha iyi bir sağkalımı belirleyen prognostik faktörler karaciğer ya da yumuşak doku rekürrensi-nin olması, kolonda rekürrens ya da rektal primer olması ve bir yılı aşan hastalıksız dönemin varlığıdır.
Halen tümör belirleyicisi ile ilgili yöntemler araştırılmaktadır. "Radioimmunoguided" (RIG) cerrahi ve CEA veya tümöre eşlik eden glikoprotein (TAG-72)'e yönelik monoklonal antikor ile işaretlenmiş immünosintigrafi primer ve rekürran kanser tedavisinde etkin bir role sahip olabilir. RIG cerrahi ile geleneksel eksplorasyondakinden %20 oranında daha fazla lezyon saptanabilir. İmmunosintıgrafinin ekst-rahepatik rekürrensleri CT, magnetik rezonans görüntüleme ve standart araştırma tekniklerinden daha iyi saptadığı ileri sürülmektedir. Monoklonal görüntüleme melanom, prostatik, ovaryan ve akciğer kanserinde kullanıma girebilecektir. Bazı klinik çalışmalarda spesifik tümörlerin tedavisi için sitotok-sik ajan vermek ya da radioterapi uygulamak amacıyla monoklonal antikor kullanımı araştırılmıştır.
Tümör belirleyicileri, metastatik ve primer hastalığın tedavisi sırasında kullanışlıdır. Büyük oranda tümör antijenleridir ya da tümör metabolizmasmdan dolaşıma karışan ürünlerdir. Tümör belirleyicileri birçok kanserin tanı, izlem, evre-leme, lokalizasyon ve tedavisinde faydalıdır. Genel olarak, tümör belirleyicileri iyi bir tarama aracı değildir çünkü yanlış-pozitif insidansı çok yüksektir ve genel nüfusta tümörlerin düşük prevalansı di-yagnostik kaynakların aşırı kullanımına yol açar.
Kanseri olduğu bilinen hastalarda özellikle rekürrens takibi için kullanılır ve sağkalım tayininde yararlı olabilir. Kolon kanserli ve karsinoembryonik antijen (CEA) düzeyi 10 ng/ml'den yüksek olan olgularda sağkalım, aynı evrede daha düşük CEA düzeyi olan olgulara göre daha kısadır. Düşük CEA düzeyleri ve rezektabl evre III gastrik kanseri olan hastalar, yüksek CEA düzeyi olan hastalara göre daha uzun sağkalıma sahiptir.
CEA ve CA 19-9, kolorektal kanserli hastaların izleminde kullanılmaktadır. Küratif rezeksiyon geçirmiş kolorektal kanserli hastalarda CEA düzeyindeki artış %80-95 olguda rekürran kanser varlığına işaret eder. Rekürran hastalıklı grupta, lezyonların 2/3'ü laparotomi sırasında rezektabl'dır. Rezeksiyon yapılan olguların 1/4'ü 5 yıl yaşamaktadır. Re-kürrenslerin çoğu karaciğerdedir ve sağkalımların çoğu soliter karaciğer metastazına sahiptir. Yükselen CEA düzeyi nedeniyle yapılan reeksplorasyon sonrası daha iyi bir sağkalımı belirleyen prognostik faktörler karaciğer ya da yumuşak doku rekürrensi-nin olması, kolonda rekürrens ya da rektal primer olması ve bir yılı aşan hastalıksız dönemin varlığıdır.
Halen tümör belirleyicisi ile ilgili yöntemler araştırılmaktadır. "Radioimmunoguided" (RIG) cerrahi ve CEA veya tümöre eşlik eden glikoprotein (TAG-72)'e yönelik monoklonal antikor ile işaretlenmiş immünosintigrafi primer ve rekürran kanser tedavisinde etkin bir role sahip olabilir. RIG cerrahi ile geleneksel eksplorasyondakinden %20 oranında daha fazla lezyon saptanabilir. İmmunosintıgrafinin ekst-rahepatik rekürrensleri CT, magnetik rezonans görüntüleme ve standart araştırma tekniklerinden daha iyi saptadığı ileri sürülmektedir. Monoklonal görüntüleme melanom, prostatik, ovaryan ve akciğer kanserinde kullanıma girebilecektir. Bazı klinik çalışmalarda spesifik tümörlerin tedavisi için sitotok-sik ajan vermek ya da radioterapi uygulamak amacıyla monoklonal antikor kullanımı araştırılmıştır.
Lokal Cerrahi Tedavi
Lokal Cerrahi Tedavi
Kanser cerrahisinin amacı bir normal doku sınırı ile birlikte kanserli dokunun rezeksiyonudur. Re-zeksiyon sınırları patolojik olarak tümörden arındırılmış olmalıdır. Tam olmayan (inkomplet) rezeksi-yonlar, semptom palyasyonu (kanama, obstrüksi-yon veya paraneoplastik sendromlar) için haklı olabilir. Yine inkomplet eksizyon sadece ovaryan kanserde olduğu gibi rezidüel tümör için etkin alternatif tedavilerin olduğu nadir durumlarda yararlı olabilir.
Lenfadenektomi
Bölgesel lenfadenektominin rolü tam olarak ay-dınlatılamamıştır. Metastaz, sıklıkla ilk basamak bölgesel lenf nodlarmadır ve çoğu kanserin primer tedavisi sırasında lenfovasküler pedikül blok olarak çıkarılır. Nodal hastalığın varlığı kolorektal, meme, baş-boyun ve uterus kanserlerinde adjuvan tedavi uygulamasını gerektirir. Elektif bölgesel lenf nodu disseksiyonu melanom, gastrik, özofagus, meme, baş ve boyun ve kolorektal kanserlerde daha iyi bir lokorejiyonel kontrol sağlar. Bölgesel lenfadenektominin hastalık seyrini tümden değiştirdiğine dair yeterli kanıt yoktur. Elektif lenf nodu disseksiyonu-nun (ELND) uygulanması birçok faktöre bağlıdır. Okült (gizli) lenf nodu metastazı olasılığı oldukça yüksek olmalıdır ki cerrahi girişime eşlik edebilen morbiditeyi göğüsleyebilsin. Üstelik, okült lokal metastaz insidansınm okült sistemik metastaz riskinden daha yüksek olması gerekir. ELND'nin herhangi bir kanser için sağkahmı arttırmadığı tam olarak gösterilememişse de, destekleyici retrospektif veriler ve prospektif çalışmalar vardır. Özellikle ma-lign melanom ve gastrik, özofajiyal, rektal ve servi-kal kanserler için lenfadenektominin uygulanmasını savunan birçok yayın söz konusudur. Retrospektif verilerin ELND için bir sağkalım avantajı göstermediği olgularda, lenfadenektomi bölgesel rekürrensin sonuçlarının belirgin olduğu durumlarda uygulanabilir. Ayrıca, ELND sonuçlarının ardışık tedavileri etkileyebileceği durumda da önerilmektedir.
Geniş "Extensive" Cerrahi İşlemler
Neredeyse inoperabl kabul edilebilecek yaygınlıkta ileri evre ancak dikkatle seçilmiş tümörler nadiren de olsa kür amaçlı olarak ameliyat edilebilir veya iyi bir palyasyon sağlanır. Bu cerrahi teknik için uzak metastaz olmamalıdır. Pelvik ekzantrasyon, sitoredüktif cerrahi, hemipelvektomi, baş-boyun kanserlerinde "komando ameliyatı' bu amaçla uygulanabilir.
Onkolojik hastaların yaklaşık %80'inde primer tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahı tedavinin başlıca avantajları tek dozluk bir tedavi olması, lokal etkili olması ve tümörün tamamen çıkarılabilmesidir.
Küratif cerrahide amaç, tümörün tamamıyla çıkarılmasıdır. Bunun için primer tümör, doğrudan yayılımları ve ilgili lenf nodülleri de çıkarılmalıdır. Küratif cerrahi için uygulanması gereken rezeksiyo-nun genişliği tümörün yerleşim veri ve cinsine göre değişmektedir. Özellikle gastromtestinal tümörler de uzak metastaz olmadan çevre organlara yayılım olabilmektedir. Bu tarz yayılım tespit edilen lokal ilerlemiş tümörlerde, tümörün çevre doku/organ ile "an-blok (bir bütün halinde)" rezeksiyonu kür şansını arttırmaktadır.
Önleyici Cerrahi
Cerrahi, kanser gelişiminin önlenmesinde sınırlı role sahiptir. Ailede ciddi kanser hikayesi olan hastalarda, kanserleşme ihtimali çok fazla olan lezyon-larda ve kansere neden olabilecek konjenital predis-pozan faktör varlığında önleyici cerrahi uygulanabilmektedir.
Örnek olarak familyal polipozis koli ve ülseratif kolitte kolektomi yapılması, ailede ciddi meme kanseri hikayesi olan ve fibrokistik hastalığı olan kadınlarda profilaktik subkutan mastektomi yapılması önleyici cerrahi için sık uygulanan yöntemlerdir.
Rekonstrüktif Cerrahi
Radikal cerrahiden sonra deformiteyi azaltmak ve hayat kalitesini artırmak için (mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu, sarkom cerrahisinden sonra yapay eklem ve ekstremite takılması, ürolojik organ rezeksiyonundan sonra penil imp-lant takılması vb.) rekonstrüktif cerrahi uygulanmaktadır.
Destekleyici Cerrahi
Onkolojik hastalarda destekleyici tedavi için değişik cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Hastayı pa-renteral yolla beslemek, çeşitli sitostatik ajanlar vermek için santral venöz sisteme (örneğin, subklavian vene) kateter yerleştirilebilir ("vcısküler erişim"). En-teral beslenmeyi sağlamak için gastrostomi veya je-junostomi açılabilir.
Metastatik Hastalığın Tedavisi
Metastatik hastalık için yapılan cerrahi primer lezyonu kontrol etmeye ve tüm bilinen metastatik depozitleri rezeke etmeye yöneliktir ve daha etkili bir tedavi biçimi bulunmadıkça uygulanacaktır. Re-zeksiyon öncesi yoğun bir metastaz araştırması yapılmalı ve hastalığa özgü olası odaklar araştırılmalıdır.
Pulmoner metastazlar: Ekstratorasik kanser öyküsü ve akciğerinde yeni bir nodülü olan hastalarda, %62'si ikinci bir primere ve %25'i soliter bir metastaza sahiptir. Özgün kanser skuamöz kanser ise, yeni çıkan nodüllerin çoğu yeni primerlerdir. Eğer kanser melanom ya da yumuşak doku sarkomu ise nodüllerin tümü metastatik kökenlidir.
Hastanın tanısal araştırılması için akciğer grafisi, akciğer bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopi (lez-yon santral yerleşimli ise ya da ana bronkus tutuluşunu düşündürecek kadar büyükse) ve effüzyon mevcutsa sitoloji amaçlı torasentez uygulanmamalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsisi gerekli değildir çünkü rezeksiyon sitolojinin tanıyı doğrulamasına bakılmaksızın yapılacaktır. Hasta yeterli pulmoner rezerve ve 1 litre'den fazla FEVl'ne sahip olmalıdır. Pulmoner metastatektomi endikasyonları: 1) rezeksiyon ile tüm hastalık kontrol edilebilmeli, 2) ekstratorasik hastalık olmamalı ve 3) işlem sonrası hastanın yeterli fonksiyonel akciğer kapasitesi bulunmalıdır.
Beyin metastazları: Beyin metastazı olan hastaların uzun süreli prognozu kötüdür. Sağkalım süreleri hiç tedavi yapılmayan; sadece steroıd alan; ste-roid + radyasyon ve cerrahi + radyasyon alan hastalarda sırasıyla 1-2 ay, 2-3 ay, 4-6 ay ve 5-12 aydır. Nöroşirurjikal girişim endikasyonları tanısal belirsizlik, soliter metastaz ya da ilaç verilmesi için kateter yerleştirilmesidir. Beyin metastazlarının rezeksi-yonu sonrası uzun süreli artmış sağkahmı belirleyen faktörler: (1) primer tümörün tedavisi sonrası 1 yılı aşan hastalıksız interval, (2) iyi bir performans durumu, (3) relatif radyosensitivite, (4) tümör rezeksi-yonunun boyutu (kısmi ya da tam), (5) cerrahi öncesi altta yatan serebral disfonksiyonun derecesi ve (6) yavaş ilerleyen histolojik değişiklik.
Kanser cerrahisinin amacı bir normal doku sınırı ile birlikte kanserli dokunun rezeksiyonudur. Re-zeksiyon sınırları patolojik olarak tümörden arındırılmış olmalıdır. Tam olmayan (inkomplet) rezeksi-yonlar, semptom palyasyonu (kanama, obstrüksi-yon veya paraneoplastik sendromlar) için haklı olabilir. Yine inkomplet eksizyon sadece ovaryan kanserde olduğu gibi rezidüel tümör için etkin alternatif tedavilerin olduğu nadir durumlarda yararlı olabilir.
Lenfadenektomi
Bölgesel lenfadenektominin rolü tam olarak ay-dınlatılamamıştır. Metastaz, sıklıkla ilk basamak bölgesel lenf nodlarmadır ve çoğu kanserin primer tedavisi sırasında lenfovasküler pedikül blok olarak çıkarılır. Nodal hastalığın varlığı kolorektal, meme, baş-boyun ve uterus kanserlerinde adjuvan tedavi uygulamasını gerektirir. Elektif bölgesel lenf nodu disseksiyonu melanom, gastrik, özofagus, meme, baş ve boyun ve kolorektal kanserlerde daha iyi bir lokorejiyonel kontrol sağlar. Bölgesel lenfadenektominin hastalık seyrini tümden değiştirdiğine dair yeterli kanıt yoktur. Elektif lenf nodu disseksiyonu-nun (ELND) uygulanması birçok faktöre bağlıdır. Okült (gizli) lenf nodu metastazı olasılığı oldukça yüksek olmalıdır ki cerrahi girişime eşlik edebilen morbiditeyi göğüsleyebilsin. Üstelik, okült lokal metastaz insidansınm okült sistemik metastaz riskinden daha yüksek olması gerekir. ELND'nin herhangi bir kanser için sağkahmı arttırmadığı tam olarak gösterilememişse de, destekleyici retrospektif veriler ve prospektif çalışmalar vardır. Özellikle ma-lign melanom ve gastrik, özofajiyal, rektal ve servi-kal kanserler için lenfadenektominin uygulanmasını savunan birçok yayın söz konusudur. Retrospektif verilerin ELND için bir sağkalım avantajı göstermediği olgularda, lenfadenektomi bölgesel rekürrensin sonuçlarının belirgin olduğu durumlarda uygulanabilir. Ayrıca, ELND sonuçlarının ardışık tedavileri etkileyebileceği durumda da önerilmektedir.
Geniş "Extensive" Cerrahi İşlemler
Neredeyse inoperabl kabul edilebilecek yaygınlıkta ileri evre ancak dikkatle seçilmiş tümörler nadiren de olsa kür amaçlı olarak ameliyat edilebilir veya iyi bir palyasyon sağlanır. Bu cerrahi teknik için uzak metastaz olmamalıdır. Pelvik ekzantrasyon, sitoredüktif cerrahi, hemipelvektomi, baş-boyun kanserlerinde "komando ameliyatı' bu amaçla uygulanabilir.
Onkolojik hastaların yaklaşık %80'inde primer tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahı tedavinin başlıca avantajları tek dozluk bir tedavi olması, lokal etkili olması ve tümörün tamamen çıkarılabilmesidir.
Küratif cerrahide amaç, tümörün tamamıyla çıkarılmasıdır. Bunun için primer tümör, doğrudan yayılımları ve ilgili lenf nodülleri de çıkarılmalıdır. Küratif cerrahi için uygulanması gereken rezeksiyo-nun genişliği tümörün yerleşim veri ve cinsine göre değişmektedir. Özellikle gastromtestinal tümörler de uzak metastaz olmadan çevre organlara yayılım olabilmektedir. Bu tarz yayılım tespit edilen lokal ilerlemiş tümörlerde, tümörün çevre doku/organ ile "an-blok (bir bütün halinde)" rezeksiyonu kür şansını arttırmaktadır.
Önleyici Cerrahi
Cerrahi, kanser gelişiminin önlenmesinde sınırlı role sahiptir. Ailede ciddi kanser hikayesi olan hastalarda, kanserleşme ihtimali çok fazla olan lezyon-larda ve kansere neden olabilecek konjenital predis-pozan faktör varlığında önleyici cerrahi uygulanabilmektedir.
Örnek olarak familyal polipozis koli ve ülseratif kolitte kolektomi yapılması, ailede ciddi meme kanseri hikayesi olan ve fibrokistik hastalığı olan kadınlarda profilaktik subkutan mastektomi yapılması önleyici cerrahi için sık uygulanan yöntemlerdir.
Rekonstrüktif Cerrahi
Radikal cerrahiden sonra deformiteyi azaltmak ve hayat kalitesini artırmak için (mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu, sarkom cerrahisinden sonra yapay eklem ve ekstremite takılması, ürolojik organ rezeksiyonundan sonra penil imp-lant takılması vb.) rekonstrüktif cerrahi uygulanmaktadır.
Destekleyici Cerrahi
Onkolojik hastalarda destekleyici tedavi için değişik cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Hastayı pa-renteral yolla beslemek, çeşitli sitostatik ajanlar vermek için santral venöz sisteme (örneğin, subklavian vene) kateter yerleştirilebilir ("vcısküler erişim"). En-teral beslenmeyi sağlamak için gastrostomi veya je-junostomi açılabilir.
Metastatik Hastalığın Tedavisi
Metastatik hastalık için yapılan cerrahi primer lezyonu kontrol etmeye ve tüm bilinen metastatik depozitleri rezeke etmeye yöneliktir ve daha etkili bir tedavi biçimi bulunmadıkça uygulanacaktır. Re-zeksiyon öncesi yoğun bir metastaz araştırması yapılmalı ve hastalığa özgü olası odaklar araştırılmalıdır.
Pulmoner metastazlar: Ekstratorasik kanser öyküsü ve akciğerinde yeni bir nodülü olan hastalarda, %62'si ikinci bir primere ve %25'i soliter bir metastaza sahiptir. Özgün kanser skuamöz kanser ise, yeni çıkan nodüllerin çoğu yeni primerlerdir. Eğer kanser melanom ya da yumuşak doku sarkomu ise nodüllerin tümü metastatik kökenlidir.
Hastanın tanısal araştırılması için akciğer grafisi, akciğer bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopi (lez-yon santral yerleşimli ise ya da ana bronkus tutuluşunu düşündürecek kadar büyükse) ve effüzyon mevcutsa sitoloji amaçlı torasentez uygulanmamalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsisi gerekli değildir çünkü rezeksiyon sitolojinin tanıyı doğrulamasına bakılmaksızın yapılacaktır. Hasta yeterli pulmoner rezerve ve 1 litre'den fazla FEVl'ne sahip olmalıdır. Pulmoner metastatektomi endikasyonları: 1) rezeksiyon ile tüm hastalık kontrol edilebilmeli, 2) ekstratorasik hastalık olmamalı ve 3) işlem sonrası hastanın yeterli fonksiyonel akciğer kapasitesi bulunmalıdır.
Beyin metastazları: Beyin metastazı olan hastaların uzun süreli prognozu kötüdür. Sağkalım süreleri hiç tedavi yapılmayan; sadece steroıd alan; ste-roid + radyasyon ve cerrahi + radyasyon alan hastalarda sırasıyla 1-2 ay, 2-3 ay, 4-6 ay ve 5-12 aydır. Nöroşirurjikal girişim endikasyonları tanısal belirsizlik, soliter metastaz ya da ilaç verilmesi için kateter yerleştirilmesidir. Beyin metastazlarının rezeksi-yonu sonrası uzun süreli artmış sağkahmı belirleyen faktörler: (1) primer tümörün tedavisi sonrası 1 yılı aşan hastalıksız interval, (2) iyi bir performans durumu, (3) relatif radyosensitivite, (4) tümör rezeksi-yonunun boyutu (kısmi ya da tam), (5) cerrahi öncesi altta yatan serebral disfonksiyonun derecesi ve (6) yavaş ilerleyen histolojik değişiklik.
Biyopsi Teknikleri
Biyopsi Teknikleri
Sıklıkla cerrah klinik olarak şüpheli bir kitleyi değerlendirmeye çağrılır. Biyopsi öncesi bir ön tanı koymak önemlidir çünkü buna göre doğru biyopsi tekniği uygulanacak ve doku uygun bir şekilde işleme sokulacaktır. Temel olarak dört biyopsi tekniği vardır: İnce iğne aspirasyon biyopsisi, kalın iğne biyopsisi, insizyonel biyopsi ve eksizyonel biyopsi. Uygulanacak biyopsi tekniği şüphelenilen maligni-tenin tipi, büyüklüğü ve yerleşim yerine göre değişmektedir. Her bir biyopsi tekniğinin özgül endikas-yonları, yararları ve dezavantajları sözkonusudur.
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
İİAB ile elde edilen hücreler 21G çapında ince iğne ile aspire edilerek bir lam üzerine yayılmakta, hemen % 95' lik alkol ile tespitlenmekte ve boyanmaktadır. Örnekler nükleer görünüm, hücresel tutunma ve mitotik aktivite açısından incelenir. Özellikle bu alanda eğitim almış bir patologun bu tür örneklerin sitolojik değerlendirmesini yapması esastır. Küçük iğneler çok az hücre çekebilmekte, kalın iğneler ise sitolojik inceleme için uygun olmayan kalınlıktaki doku örneklerini aspire edebilmektedirler. İİAB' nin çok kolay uygulanabilmesi belki de aşırı kullanılmasına yol açmıştır. Çok fazla İİAB yapılması nedeniyle, net sonucun ortaya konamadığı sitolojik biyopsileri kesinleştirmek amacıyla hastalara açık biyopsi önerilebilmektedir.
İİAB'si tiroid nodülü, meme kanseri, karaciğer, akciğer veya sürrenal'e metastaz ve lenf nod metastaz varlığında yararlıdır. Lenfoma, sarkomlar ve in-tiraabdominal malignitelerin tanısında İİAB sonuçları çoğu kez yanlış yönlendiricidir. Ayrıca, negatif sitolojik sonuç tümörün olmadığını göstermekten çok örnekleme hatası sonucudur. Çoğu cerrah ve patolog meme kanserinin definitif tedavisinin sito-loji temelinde yapılabileceğini ileri sürerken bazı araştırmacılar da sitolojinin bir definitif diyagnostik test olarak kullanılmasına çok dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır.
Kalın İğne Biyopsisi (KİB) Biyopsi Tekniği
Bu teknikte kalın iğne (14-18G), "Tru-cut","Chi-ba" gibi iğneler kullanılmaktadır. Küçük bir doku örneği alınarak rutin histopatolojik inceleme yapılabilir. Silindirik doku örneği 2x2x10 mm boyutlarında olabilen doku kırmtısıdır. Bu işlem lokal anestezi altında yapılabilir. En belirgin riskler hematom gelişimi ve yanlış negatif sonuç elde edilmesidir. KİB sarkom ve lenfomaların tanısında çok sınırlı bir kullanım alanına sahiptir.
İnsizyonel Biyopsi
İnsizyonel biyopsiler, özellikle melanom ya da yumuşak doku sarkomlu olgularda ki gibi ablatif cerrahi tedavi (lezyonun tamamen çıkarılması) planlanıyorsa geniş veya derin yerleşimli lezyonla-rm değerlendirilmesinde yararlıdır. Ayrıca, evre III ve IV meme kanseri ve larinks kanserinde olduğu gibi neoadjuvan tedavi için potansiyel aday olacak tümörlerin tanısında kullanılmaktadır. İnsizyon doğrudan primer lezyonun üzerine yapılır, minimal dekole edilir ve insizyon daha sonra yapılabilecek olan geniş definitif rezeksiyonun sınırlarının içinde kalacak şekilde planlanır. Hematomdan ve dren koymaktan kaçınılmalıdır, çünkü daha sonraki cerrahi işlemlerin boyutunu değiştirebilir.
Eksizyonel Biyopsi
Eksizyonel biyopsiler küçük, yüzeyel tümörlerin biyopsilenmesinde kullanılır. Lezyon mümkün olduğunca bitişik normal dokudan bir sınır ile çepeçevre çıkarılmalıdır. Bir eksizyonel biyopsi için insizyon çapının üst sınırları belirlenmemişse de genel olarak eksizyonel biyopsi yarası primer olarak ka-patılabilmeli ve nihai cerrahi saha içinde kalacak kadar küçük uygulanmalıdır.
EVRELEME
Evrelemenin amacı sağkalımm tayin edilmesi, daha sonraki tedavilerin belirlenmesi, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ve veri karşılaştırması yapan merkezler arası veri toplanmasının uyumunu sağlamaktır. En çok kabul görmüş evreleme sistemi TNM sistemi olup Amerikan Kanser Araştırma Komisyonu tarafından ileri sürülmüştür. Tanı konduktan sonra hasta uygun bir hastalık uzanımını / yayılımmı değerlendirme sürecine girer. Bu değerlendirme spesifik kanserin doğal seyrine ve olası metastatik yayılım yerlerine göre yapılır. Çok çeşitli evreleme tipleri vardır: klinik, cerrahi, patolojik ve otopsi yöntemleri. Klinik evreleme, özellikle primer tedavinin ve potansiyel metastatik odakların belirlenmesinde çok yararlıdır. Cerrahi ve patolojik evreleme yöntemleri klinik evrelemeye göre sağka-lımı çok daha iyi tahmin eden ölçütlerdir. Cerrahi evreleme Hodgkin hastalığının tedavisi öncesinde, prostat ve akciğer kanserinde önem kazanmaktadır. Son iki kanserde, bölgesel lenf bezleri cerrahi tedaviden önce örneklenmelidir.
Sıklıkla cerrah klinik olarak şüpheli bir kitleyi değerlendirmeye çağrılır. Biyopsi öncesi bir ön tanı koymak önemlidir çünkü buna göre doğru biyopsi tekniği uygulanacak ve doku uygun bir şekilde işleme sokulacaktır. Temel olarak dört biyopsi tekniği vardır: İnce iğne aspirasyon biyopsisi, kalın iğne biyopsisi, insizyonel biyopsi ve eksizyonel biyopsi. Uygulanacak biyopsi tekniği şüphelenilen maligni-tenin tipi, büyüklüğü ve yerleşim yerine göre değişmektedir. Her bir biyopsi tekniğinin özgül endikas-yonları, yararları ve dezavantajları sözkonusudur.
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
İİAB ile elde edilen hücreler 21G çapında ince iğne ile aspire edilerek bir lam üzerine yayılmakta, hemen % 95' lik alkol ile tespitlenmekte ve boyanmaktadır. Örnekler nükleer görünüm, hücresel tutunma ve mitotik aktivite açısından incelenir. Özellikle bu alanda eğitim almış bir patologun bu tür örneklerin sitolojik değerlendirmesini yapması esastır. Küçük iğneler çok az hücre çekebilmekte, kalın iğneler ise sitolojik inceleme için uygun olmayan kalınlıktaki doku örneklerini aspire edebilmektedirler. İİAB' nin çok kolay uygulanabilmesi belki de aşırı kullanılmasına yol açmıştır. Çok fazla İİAB yapılması nedeniyle, net sonucun ortaya konamadığı sitolojik biyopsileri kesinleştirmek amacıyla hastalara açık biyopsi önerilebilmektedir.
İİAB'si tiroid nodülü, meme kanseri, karaciğer, akciğer veya sürrenal'e metastaz ve lenf nod metastaz varlığında yararlıdır. Lenfoma, sarkomlar ve in-tiraabdominal malignitelerin tanısında İİAB sonuçları çoğu kez yanlış yönlendiricidir. Ayrıca, negatif sitolojik sonuç tümörün olmadığını göstermekten çok örnekleme hatası sonucudur. Çoğu cerrah ve patolog meme kanserinin definitif tedavisinin sito-loji temelinde yapılabileceğini ileri sürerken bazı araştırmacılar da sitolojinin bir definitif diyagnostik test olarak kullanılmasına çok dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır.
Kalın İğne Biyopsisi (KİB) Biyopsi Tekniği
Bu teknikte kalın iğne (14-18G), "Tru-cut","Chi-ba" gibi iğneler kullanılmaktadır. Küçük bir doku örneği alınarak rutin histopatolojik inceleme yapılabilir. Silindirik doku örneği 2x2x10 mm boyutlarında olabilen doku kırmtısıdır. Bu işlem lokal anestezi altında yapılabilir. En belirgin riskler hematom gelişimi ve yanlış negatif sonuç elde edilmesidir. KİB sarkom ve lenfomaların tanısında çok sınırlı bir kullanım alanına sahiptir.
İnsizyonel Biyopsi
İnsizyonel biyopsiler, özellikle melanom ya da yumuşak doku sarkomlu olgularda ki gibi ablatif cerrahi tedavi (lezyonun tamamen çıkarılması) planlanıyorsa geniş veya derin yerleşimli lezyonla-rm değerlendirilmesinde yararlıdır. Ayrıca, evre III ve IV meme kanseri ve larinks kanserinde olduğu gibi neoadjuvan tedavi için potansiyel aday olacak tümörlerin tanısında kullanılmaktadır. İnsizyon doğrudan primer lezyonun üzerine yapılır, minimal dekole edilir ve insizyon daha sonra yapılabilecek olan geniş definitif rezeksiyonun sınırlarının içinde kalacak şekilde planlanır. Hematomdan ve dren koymaktan kaçınılmalıdır, çünkü daha sonraki cerrahi işlemlerin boyutunu değiştirebilir.
Eksizyonel Biyopsi
Eksizyonel biyopsiler küçük, yüzeyel tümörlerin biyopsilenmesinde kullanılır. Lezyon mümkün olduğunca bitişik normal dokudan bir sınır ile çepeçevre çıkarılmalıdır. Bir eksizyonel biyopsi için insizyon çapının üst sınırları belirlenmemişse de genel olarak eksizyonel biyopsi yarası primer olarak ka-patılabilmeli ve nihai cerrahi saha içinde kalacak kadar küçük uygulanmalıdır.
EVRELEME
Evrelemenin amacı sağkalımm tayin edilmesi, daha sonraki tedavilerin belirlenmesi, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ve veri karşılaştırması yapan merkezler arası veri toplanmasının uyumunu sağlamaktır. En çok kabul görmüş evreleme sistemi TNM sistemi olup Amerikan Kanser Araştırma Komisyonu tarafından ileri sürülmüştür. Tanı konduktan sonra hasta uygun bir hastalık uzanımını / yayılımmı değerlendirme sürecine girer. Bu değerlendirme spesifik kanserin doğal seyrine ve olası metastatik yayılım yerlerine göre yapılır. Çok çeşitli evreleme tipleri vardır: klinik, cerrahi, patolojik ve otopsi yöntemleri. Klinik evreleme, özellikle primer tedavinin ve potansiyel metastatik odakların belirlenmesinde çok yararlıdır. Cerrahi ve patolojik evreleme yöntemleri klinik evrelemeye göre sağka-lımı çok daha iyi tahmin eden ölçütlerdir. Cerrahi evreleme Hodgkin hastalığının tedavisi öncesinde, prostat ve akciğer kanserinde önem kazanmaktadır. Son iki kanserde, bölgesel lenf bezleri cerrahi tedaviden önce örneklenmelidir.
Cerrahi Onkoloji İlkeleri Onkolojik
Cerrahi Onkoloji İlkeleri ve Onkolojik Cerrahi
Son yıllarda değişik kanserlerin biyolojik davranışı konusunda yeni gelişmelerin elde edilmesi, tarama ve erken tanı temelinde değişik klinik prezentasyonlarm ortaya çıkması ve kanser progresyo-nundaki kuramların değişmesi kanserli hastanın tedavi ilkelerini etkilemiştir. Tümör fizyopatolojisi-ne yönelik temel bilgilerdeki sürekli ve hızlı değişim cerrahi onkoloğu tedavi yönteminin seçiminde baskı altına almaktadır. Primer tümörün doğası ve hastaya getirdiği risk ile cerrahi işlemin uzanımı / boyutu arasında bir dengeye gereksinim olduğu öteden beri iyi bilinmektedir.
Geçmişte cerrahlar kanserin tüm olası yayılım alanlarını içine alan bir rezeksiyon boyutu düşünmüşler ve uygulamışlardır. Hasta izlem çalışmaları büyük oranda göstermiştir ki radikal ve ultraradi-kal işlemler daha iyi bir sağkalım ve azalan lokal rekürrens ile sonuçlanmamıştır. İlgi zaman içinde diğer onkolojik tedavi biçimlerine kaymıştır, birçok kanser için adjuvan tedavinin eklenmesi hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı düzeltmiştir. Bazı olgularda kombine tedavi rezeksiyonun sınırlarını küçülterek fonksiyonun ve estetiğin korunmasını sağlamıştır. Başka hastalarda ise neoadjuvan (pre-operatif) tedaviler anrezektabl tümörlerin rezeke edilebilir duruma gelmesini mümkün kılmıştır. O halde, çoğu kanser için multimodal tedavi standart bir yaklaşım olarak ele alınmalıdır. Onkoloji alanındaki bu eğilimlerin sonucu olarak genel cerrah hastasına en iyiyi verebilmek için bu tedavilerin yararlarını ve komplikasyonlarmı bilmek zorundadır.
Cerrahi onkolojideki temel ilkelerin dört alanda yoğunlaştığını görmekteyiz: 1) Tümör eksizyonu, 2) Bölgesel lenf nodlarmın çıkarılması, 3) Lokal ya da bölgesel rekürrensin tedavisi ve 4) Uzak metastazların mümkünse cerrahi olarak rezeksiyonu.
Onkoloji Cerrahisi
Kanserin ilerlemesi konusunda temel olarak iki teori mevcuttur. İlki primer kanserin önce bölgesel lenf nodlarına ve sonra sistemik dolaşıma geçerek sırayla yayılım gösterdiğini iddia eder. Bu yalın teori nodal metastazı olan hastaların olmayanlara göre neden daha az yaşadıklarını açıklamıştır ve kansere yönelik radikal yaklaşımların bilimsel köklerini teşkil eder. Ancak, bu oldukça ınorbid olabilen girişimler beklenildiği kadar sağkalım avantajıyla sonuçlanmamıştır. Lokal agresif cerrahiye ve negatif lenf nod varlığına rağmen sistemik yayımların ortaya çıkışı da bu teorinin geçerliliğini sarsmıştır. Son yirmi yıl içerisinde alternatif teori ön plana çıkarılmıştır: Lokal tedavi lokal hastalığı tedavi etmekte ve metastatik hastalık üzerine hiçbir etki gösterememektedir. Bir başka deyişle kanser tanı veya lokal tedavi öncesi sıklıkla dissemine durumdadır. Bu teori kansere yönelik adjuvan tedavinin temel düşüncesini oluşturmaktadır.
Ancak zaman içerisinde anlaşılmıştır ki kanserin ilerleyişini her iki teori de tam olarak açıklaya-mamaktadır. Metastatik süreç, çok karmaşık biyolojik ilişkilerin yaşandığı birçok basamaktan oluşur ve bu basamakları atlayabilen hücreleri içerir. Metastatik zincirin her halkasının aydınlatıldığı söylenemez fakat genel olarak metastatik klon primer tümörden kopabilmeli, bir vasküler kök geliştire bilmeli, endotelyal yüzeylerden geçebilmeli, özgül dokularda tutunabilmek' ve bu dokularda çoğalabil-melidir. Bu özellikler için biyolojik ve genetik belirleyiciler aranmıştır, ancak şu ana kadar bir tümörün metastatik potansiyelini tayin edebilme gücü elde edilememiştir. Tümör metastazının daha iyi anlaşılmasıyla onkolog hangi hastaların lokal ve yaygın re-kürrensler açısından artmış risk taşıdığını ve agresif multimodal tedaviden yarar göreceğini belirleyebilecektir.
Cerrahi tüm diğer tedavi yöntemlerine göre daha çok kanseri iyileştirmektedir. Cerrahi teknikteki gelişmeler iyileşme oranlarını arttırmış ve daha iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde edilmiştir. Tanı, evreleme ve tedavi aşamalarında cerrah merkezi bir rol oynadığı için diğer uzmanların kapasitelerinden haberdar olmalı ve kanser tedavisindeki cerrahi ya da cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin sonuçlarını sağlıklı değerlendirebilmelidir.
Kansere yönelik geniş toplum taramaları genel olarak verimsizdir. Her test için olduğu gibi yanlış pozitif test sonucu elde edilen çok sayıda hasta mevcuttur, pahalı ve üretken olmayan bir çalışmayı gerektirir. Hastalık gelişimi için yüksek risk içeren bir popülasyon olmadıkça tarama programlarının etkinliği tartışmalıdır. Hatta yüksek risk gruplarında bile tarama tedavinin sonucunu etkileye-memektedir. ABD ve Kanada'da yürütülen çok geniş katılımlı programlarda kolorektal kanseri erken dönemde saptamak amacıyla yapılan dışkıda gizli kan taramasının etkinliğinin düşük olduğu gösterilmiştir.
Gerçekten, saptanmış kolorektal kanserli olguların yaklaşık yarısında dışkıda gizli kana rastlanmaz. Balgam sitolojisinin taranması ya da periyodik akciğer grafilerinin muayenesi sigara içen nüfusta dahi yararlı olamamıştır. Mammografi tedavi edilebilen erken meme kanserli olguların sayısını belirgin olarak arttırmış ancak tüm sağkalımın olumlu yönde değiştiği açık olarak gösterilememiştir. Genetik veya familyal predispozisyonu olan hastalar tarama için daha uygun adaydırlar. "Kanser ailesi sendrom-lu" hastalar çok yakından izlenmelidir çünkü bu hastalar kanser gelişimi için artmış riske sahiptirler. Kanser aile sendromunun mutlak tanımı yoktur fakat bu aileler senkron ve metakron olabilen çoğul kanser gelişimi gösterirler, sporadik kanserlere göre daha erken ortaya çıkarlar ve penetransı tam olmasa da otozomal dominant kalıtım içerirler. Bu hastalarda ısrarlı bir kuşkuculuk daha erken tanı konmasını sağlayabilir ve daha uzun bir sağkalım elde edilebilir.
Familyal meme kanserleri tüm olguların yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Erken gelişirler ve sıklıkla bilateraldirler. Anne ve kızkardeşinde premenapo-zal dönemde meme kanseri gelişmiş bir bayanın yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski % 50' ye yaklaşmaktadır. Evreye göre birebir eşleştirildiğin-de familyal meme kanserinde sağkalım sporadik olana göre daha iyidir ( Beş yıllık sağkalım sırasıyla % 67' ye karşın % 45'tir).
Benzer olarak, familyal kolon kanserleri kolorektal kanserlerin yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Po-lipozis sendromları kolon kanserlerinin sadece % V inden sorumludur. Nonpolipozis kolon kanser sendromları daha sık görülmesine karşın iyi tanım-lanmamıştır. Bu kanserler genç hastalarda oluşmakta, çoğu kez çok sayıda gelişmek te ve sağ kolon-çe-kumda yerleşmekte ve sporadik olgulara göre daha iyi bir prognoz göstermektedir. Bu hasta nüfusunu taramanın etkinliğini ortaya koyarı uzun süreli iz-lem sonuçlarına henüz ulaşılamamıştır. Japonya ve Çin' de yüksek risk gruplarının taranması ile özofa-gus ve mide kanseri mortalittsi azaltılabilmiştir. ABD' de serviksten smear (yayma) alınması ile yapılan tarama programı serviks kanserindeki mortalite-yi belirgin olarak azaltmıştır. Prostat kanserinin erken tanısı için transrektal ultrasonografi ve prostat spesifik antijen düzey tayininin rolü halen araştırılmaktadır.
Son yıllarda değişik kanserlerin biyolojik davranışı konusunda yeni gelişmelerin elde edilmesi, tarama ve erken tanı temelinde değişik klinik prezentasyonlarm ortaya çıkması ve kanser progresyo-nundaki kuramların değişmesi kanserli hastanın tedavi ilkelerini etkilemiştir. Tümör fizyopatolojisi-ne yönelik temel bilgilerdeki sürekli ve hızlı değişim cerrahi onkoloğu tedavi yönteminin seçiminde baskı altına almaktadır. Primer tümörün doğası ve hastaya getirdiği risk ile cerrahi işlemin uzanımı / boyutu arasında bir dengeye gereksinim olduğu öteden beri iyi bilinmektedir.
Geçmişte cerrahlar kanserin tüm olası yayılım alanlarını içine alan bir rezeksiyon boyutu düşünmüşler ve uygulamışlardır. Hasta izlem çalışmaları büyük oranda göstermiştir ki radikal ve ultraradi-kal işlemler daha iyi bir sağkalım ve azalan lokal rekürrens ile sonuçlanmamıştır. İlgi zaman içinde diğer onkolojik tedavi biçimlerine kaymıştır, birçok kanser için adjuvan tedavinin eklenmesi hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı düzeltmiştir. Bazı olgularda kombine tedavi rezeksiyonun sınırlarını küçülterek fonksiyonun ve estetiğin korunmasını sağlamıştır. Başka hastalarda ise neoadjuvan (pre-operatif) tedaviler anrezektabl tümörlerin rezeke edilebilir duruma gelmesini mümkün kılmıştır. O halde, çoğu kanser için multimodal tedavi standart bir yaklaşım olarak ele alınmalıdır. Onkoloji alanındaki bu eğilimlerin sonucu olarak genel cerrah hastasına en iyiyi verebilmek için bu tedavilerin yararlarını ve komplikasyonlarmı bilmek zorundadır.
Cerrahi onkolojideki temel ilkelerin dört alanda yoğunlaştığını görmekteyiz: 1) Tümör eksizyonu, 2) Bölgesel lenf nodlarmın çıkarılması, 3) Lokal ya da bölgesel rekürrensin tedavisi ve 4) Uzak metastazların mümkünse cerrahi olarak rezeksiyonu.
Onkoloji Cerrahisi
Kanserin ilerlemesi konusunda temel olarak iki teori mevcuttur. İlki primer kanserin önce bölgesel lenf nodlarına ve sonra sistemik dolaşıma geçerek sırayla yayılım gösterdiğini iddia eder. Bu yalın teori nodal metastazı olan hastaların olmayanlara göre neden daha az yaşadıklarını açıklamıştır ve kansere yönelik radikal yaklaşımların bilimsel köklerini teşkil eder. Ancak, bu oldukça ınorbid olabilen girişimler beklenildiği kadar sağkalım avantajıyla sonuçlanmamıştır. Lokal agresif cerrahiye ve negatif lenf nod varlığına rağmen sistemik yayımların ortaya çıkışı da bu teorinin geçerliliğini sarsmıştır. Son yirmi yıl içerisinde alternatif teori ön plana çıkarılmıştır: Lokal tedavi lokal hastalığı tedavi etmekte ve metastatik hastalık üzerine hiçbir etki gösterememektedir. Bir başka deyişle kanser tanı veya lokal tedavi öncesi sıklıkla dissemine durumdadır. Bu teori kansere yönelik adjuvan tedavinin temel düşüncesini oluşturmaktadır.
Ancak zaman içerisinde anlaşılmıştır ki kanserin ilerleyişini her iki teori de tam olarak açıklaya-mamaktadır. Metastatik süreç, çok karmaşık biyolojik ilişkilerin yaşandığı birçok basamaktan oluşur ve bu basamakları atlayabilen hücreleri içerir. Metastatik zincirin her halkasının aydınlatıldığı söylenemez fakat genel olarak metastatik klon primer tümörden kopabilmeli, bir vasküler kök geliştire bilmeli, endotelyal yüzeylerden geçebilmeli, özgül dokularda tutunabilmek' ve bu dokularda çoğalabil-melidir. Bu özellikler için biyolojik ve genetik belirleyiciler aranmıştır, ancak şu ana kadar bir tümörün metastatik potansiyelini tayin edebilme gücü elde edilememiştir. Tümör metastazının daha iyi anlaşılmasıyla onkolog hangi hastaların lokal ve yaygın re-kürrensler açısından artmış risk taşıdığını ve agresif multimodal tedaviden yarar göreceğini belirleyebilecektir.
Cerrahi tüm diğer tedavi yöntemlerine göre daha çok kanseri iyileştirmektedir. Cerrahi teknikteki gelişmeler iyileşme oranlarını arttırmış ve daha iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde edilmiştir. Tanı, evreleme ve tedavi aşamalarında cerrah merkezi bir rol oynadığı için diğer uzmanların kapasitelerinden haberdar olmalı ve kanser tedavisindeki cerrahi ya da cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin sonuçlarını sağlıklı değerlendirebilmelidir.
Kansere yönelik geniş toplum taramaları genel olarak verimsizdir. Her test için olduğu gibi yanlış pozitif test sonucu elde edilen çok sayıda hasta mevcuttur, pahalı ve üretken olmayan bir çalışmayı gerektirir. Hastalık gelişimi için yüksek risk içeren bir popülasyon olmadıkça tarama programlarının etkinliği tartışmalıdır. Hatta yüksek risk gruplarında bile tarama tedavinin sonucunu etkileye-memektedir. ABD ve Kanada'da yürütülen çok geniş katılımlı programlarda kolorektal kanseri erken dönemde saptamak amacıyla yapılan dışkıda gizli kan taramasının etkinliğinin düşük olduğu gösterilmiştir.
Gerçekten, saptanmış kolorektal kanserli olguların yaklaşık yarısında dışkıda gizli kana rastlanmaz. Balgam sitolojisinin taranması ya da periyodik akciğer grafilerinin muayenesi sigara içen nüfusta dahi yararlı olamamıştır. Mammografi tedavi edilebilen erken meme kanserli olguların sayısını belirgin olarak arttırmış ancak tüm sağkalımın olumlu yönde değiştiği açık olarak gösterilememiştir. Genetik veya familyal predispozisyonu olan hastalar tarama için daha uygun adaydırlar. "Kanser ailesi sendrom-lu" hastalar çok yakından izlenmelidir çünkü bu hastalar kanser gelişimi için artmış riske sahiptirler. Kanser aile sendromunun mutlak tanımı yoktur fakat bu aileler senkron ve metakron olabilen çoğul kanser gelişimi gösterirler, sporadik kanserlere göre daha erken ortaya çıkarlar ve penetransı tam olmasa da otozomal dominant kalıtım içerirler. Bu hastalarda ısrarlı bir kuşkuculuk daha erken tanı konmasını sağlayabilir ve daha uzun bir sağkalım elde edilebilir.
Familyal meme kanserleri tüm olguların yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Erken gelişirler ve sıklıkla bilateraldirler. Anne ve kızkardeşinde premenapo-zal dönemde meme kanseri gelişmiş bir bayanın yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski % 50' ye yaklaşmaktadır. Evreye göre birebir eşleştirildiğin-de familyal meme kanserinde sağkalım sporadik olana göre daha iyidir ( Beş yıllık sağkalım sırasıyla % 67' ye karşın % 45'tir).
Benzer olarak, familyal kolon kanserleri kolorektal kanserlerin yaklaşık % 10-30' unu oluşturur. Po-lipozis sendromları kolon kanserlerinin sadece % V inden sorumludur. Nonpolipozis kolon kanser sendromları daha sık görülmesine karşın iyi tanım-lanmamıştır. Bu kanserler genç hastalarda oluşmakta, çoğu kez çok sayıda gelişmek te ve sağ kolon-çe-kumda yerleşmekte ve sporadik olgulara göre daha iyi bir prognoz göstermektedir. Bu hasta nüfusunu taramanın etkinliğini ortaya koyarı uzun süreli iz-lem sonuçlarına henüz ulaşılamamıştır. Japonya ve Çin' de yüksek risk gruplarının taranması ile özofa-gus ve mide kanseri mortalittsi azaltılabilmiştir. ABD' de serviksten smear (yayma) alınması ile yapılan tarama programı serviks kanserindeki mortalite-yi belirgin olarak azaltmıştır. Prostat kanserinin erken tanısı için transrektal ultrasonografi ve prostat spesifik antijen düzey tayininin rolü halen araştırılmaktadır.
İnsan İsirmasi
İnsan Isırıkları
Sık rastlanan bir yaralanma türü olmayan insan ısırıkları, bazen ağır klinik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Saldırganın dişlerini kurbanına batırması ile laserasyon ve delici yaralanmalar olabileceği gibi doku ve organlara ait kopmalar da (kulak, burun, parmak) görülebilir. Yumruğun ağıza ve dişlere çarpması, parmakların eklem yerlerinde yüzeyel ya da derin doku tahribatına neden olabilir.
İnsan ağız boşluğunda fazla sayıda ve değişik cinste patojen mikro organizma mevcuttur. İnsan kendi florasına bağışıktır. Nitekim, insan kendi dilini ısırınca bariz bir enfeksiyon gelişmez. Halbuki streptokok, stafilokok, gonokok, spiroket, Vincent basili, v.d. gibi çok çeşitli aerob ve anaerob mikro-organizmları barındıran ağız florası diğer insanlar için patojendir. Bu nedenle, insan ısırıklarında yaranın şekli ve derinliğine göre değişen şiddetli enfeksiyonlar gelişir. Isırık, cilt altına veya daha derin dokulara indiği takdirde ısırık bölgesi ve civarında selülit başlar, birkaç gün içinde abseleşir ve tedavi edilmezse yaygın nekrozlar oluşur. Özellikle anaerob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli boyutlara ulaşabilir. Bu nedenle, insan ısırığı vakalarında erken dönemde etkin bir tedavi gerekir.
İnsan Isırığı Tedavisi
İnsan ısırıklarında enfeksiyon olasılığı çok yüksek olduğu için yaraların primer dikiş ile kapatılmasından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. Kozmetik açıdan önemli olan baş ve yüzdeki yumuşak doku yaralarını gereken şekilde temizleyip debritmana tabi tuttuktan sonra ilk 6 saat içerisinde dikmek mümkündür. Bunun dışında kalan diğer bütün insan ısırığı yaraları genellikle açık bırakılarak sekonder kapanmaya terkedilir. İnsan ısırığı vakalarında derin dokuların ve oluşumların muayenesi yapılarak, bunlarda herhangi bir hasar meydana gelip gelmediği araştırılır; tendonlann zarar görüp görmediği kontrol edilir. Hasarlı durumda tendon ve sinirler mevcut ise, bunların hemen dikilmesi sakıncalıdır. El sırtındaki derin ısırık yaralanmalarında eli ekstansiyon; avuç içindeki yaralanmalarda ise semifleksiyon halinde tutacak bir pansuman sargı uygulanır. Geniş laserasyonlarda, yara dibine yerleştirilecek drenler ile irigasyon gerekir. Yarada ödem ve eksüdasyon devam ettiği takdirde sıcak fizyolojik serum ile veya sodium hi-pokloritle pansumanlar faydalı olur.
İnsan ısırığı olguları, özellikle parmaklarda lez-yon mevcut ise sellülit veya gangren gelişip gelişmediğinin anlaşılması bakımından yakından izlenmelidir. Geç dönemde görülen ve sellülit yahut sekonder enfeksiyon teşekkül etmiş bulunan vakalar yoğun antibiyotik tedavisi, hareketsiz bırakılma ve debridman gibi yöntemlerin uygulanabilmesi için hastane şartlarında, yatırılarak tedavi edilmelidir.
Sık rastlanan bir yaralanma türü olmayan insan ısırıkları, bazen ağır klinik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir. Saldırganın dişlerini kurbanına batırması ile laserasyon ve delici yaralanmalar olabileceği gibi doku ve organlara ait kopmalar da (kulak, burun, parmak) görülebilir. Yumruğun ağıza ve dişlere çarpması, parmakların eklem yerlerinde yüzeyel ya da derin doku tahribatına neden olabilir.
İnsan ağız boşluğunda fazla sayıda ve değişik cinste patojen mikro organizma mevcuttur. İnsan kendi florasına bağışıktır. Nitekim, insan kendi dilini ısırınca bariz bir enfeksiyon gelişmez. Halbuki streptokok, stafilokok, gonokok, spiroket, Vincent basili, v.d. gibi çok çeşitli aerob ve anaerob mikro-organizmları barındıran ağız florası diğer insanlar için patojendir. Bu nedenle, insan ısırıklarında yaranın şekli ve derinliğine göre değişen şiddetli enfeksiyonlar gelişir. Isırık, cilt altına veya daha derin dokulara indiği takdirde ısırık bölgesi ve civarında selülit başlar, birkaç gün içinde abseleşir ve tedavi edilmezse yaygın nekrozlar oluşur. Özellikle anaerob bakterilerin etkisiyle enfeksiyon tehlikeli boyutlara ulaşabilir. Bu nedenle, insan ısırığı vakalarında erken dönemde etkin bir tedavi gerekir.
İnsan Isırığı Tedavisi
İnsan ısırıklarında enfeksiyon olasılığı çok yüksek olduğu için yaraların primer dikiş ile kapatılmasından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. Kozmetik açıdan önemli olan baş ve yüzdeki yumuşak doku yaralarını gereken şekilde temizleyip debritmana tabi tuttuktan sonra ilk 6 saat içerisinde dikmek mümkündür. Bunun dışında kalan diğer bütün insan ısırığı yaraları genellikle açık bırakılarak sekonder kapanmaya terkedilir. İnsan ısırığı vakalarında derin dokuların ve oluşumların muayenesi yapılarak, bunlarda herhangi bir hasar meydana gelip gelmediği araştırılır; tendonlann zarar görüp görmediği kontrol edilir. Hasarlı durumda tendon ve sinirler mevcut ise, bunların hemen dikilmesi sakıncalıdır. El sırtındaki derin ısırık yaralanmalarında eli ekstansiyon; avuç içindeki yaralanmalarda ise semifleksiyon halinde tutacak bir pansuman sargı uygulanır. Geniş laserasyonlarda, yara dibine yerleştirilecek drenler ile irigasyon gerekir. Yarada ödem ve eksüdasyon devam ettiği takdirde sıcak fizyolojik serum ile veya sodium hi-pokloritle pansumanlar faydalı olur.
İnsan ısırığı olguları, özellikle parmaklarda lez-yon mevcut ise sellülit veya gangren gelişip gelişmediğinin anlaşılması bakımından yakından izlenmelidir. Geç dönemde görülen ve sellülit yahut sekonder enfeksiyon teşekkül etmiş bulunan vakalar yoğun antibiyotik tedavisi, hareketsiz bırakılma ve debridman gibi yöntemlerin uygulanabilmesi için hastane şartlarında, yatırılarak tedavi edilmelidir.
Orumcek Sokmalari
Örümcek Sokmaları
Örümceklerden, sadece birkaç türünün insana zarar veren zehiri vardır. "Araknidizm" denilen örümcek zehirlenmelerine daha çok "kara dul" olarak tanınan esmer örümceklerin sokması neden olur.
Patogenez: Örümcek zehiri nörotoksik karakterdedir. Örümcek sokma yerinde bazen kırmızı bir nokta ve hafif şişlik görülebilir. Sokmadan sonra kramp tarzında ağrılar ortaya çıkar. Daha sonra büyük adale gruplarında kasılmalar başlar. Karında akut karın sendrömunu andıran sertlik oluşur; ancak hassasiyet yoktur. Bu akut belirtiler 12-48 saat kadar devam ettikten sonra kaybolur. Ptozis, sersemleme hissi, konjonktivit, solunum güçlüğü, bulantı ve deri döküntüleri ortaya çıkabilir. Vakaların % 4 kadarında solunum durması veya şok sonucu ölüm görülür.
Örümcek sokması Tedavisi
Isırık yeri antiseptik solüsyonla temizlenir; sistemik antibiyotiklerle sekonder enfeksiyonlar önlenir. Ağrı için analjezikler, adale spazmları için kas gevşeticileri verilir. 10 mi % 10 kalsiyum glükonat İ.V. verilerek ağrılı sapzamlar ortadan kaldırılabilir. Kalsiyum glükonat etikli olmazsa metakarbonat veya mefenesin ile kas gevşetilmesi sağlanabilir. Özel antienin (Lyovac) bulunup yapılabilirse belirtilerin ortaya çıkması önlenir.
Örümceklerden, sadece birkaç türünün insana zarar veren zehiri vardır. "Araknidizm" denilen örümcek zehirlenmelerine daha çok "kara dul" olarak tanınan esmer örümceklerin sokması neden olur.
Patogenez: Örümcek zehiri nörotoksik karakterdedir. Örümcek sokma yerinde bazen kırmızı bir nokta ve hafif şişlik görülebilir. Sokmadan sonra kramp tarzında ağrılar ortaya çıkar. Daha sonra büyük adale gruplarında kasılmalar başlar. Karında akut karın sendrömunu andıran sertlik oluşur; ancak hassasiyet yoktur. Bu akut belirtiler 12-48 saat kadar devam ettikten sonra kaybolur. Ptozis, sersemleme hissi, konjonktivit, solunum güçlüğü, bulantı ve deri döküntüleri ortaya çıkabilir. Vakaların % 4 kadarında solunum durması veya şok sonucu ölüm görülür.
Örümcek sokması Tedavisi
Isırık yeri antiseptik solüsyonla temizlenir; sistemik antibiyotiklerle sekonder enfeksiyonlar önlenir. Ağrı için analjezikler, adale spazmları için kas gevşeticileri verilir. 10 mi % 10 kalsiyum glükonat İ.V. verilerek ağrılı sapzamlar ortadan kaldırılabilir. Kalsiyum glükonat etikli olmazsa metakarbonat veya mefenesin ile kas gevşetilmesi sağlanabilir. Özel antienin (Lyovac) bulunup yapılabilirse belirtilerin ortaya çıkması önlenir.
Akrep Sokmalari İlk Yardim
Akrep Sokması
Akrep tarafından sokulma çoğu zaman karanlık yerlerde çıplak ayakla üzerine basıldığında görülür. Bazı akrep türlerinin insanı sokması ağır zehirlenmeye (skorpionizm) yol açar. Bu zehirlenme tedavi ile düzelir; nadiren ölümle sonuçlanabilir.
Patogenez: Akrep zehiri hemorajik, hemolitik, nörotoksik faktörler ve adenosin trifosfat ihtiva eden renksiz, berrak bir toksalbümindir. Bazı küçük akreplerin sokmasında, sokma yerinde keskin bir lokal arı, eritematöz şişme ve küçük bir hemorajik alan husule gelir. Sokma parmakta ise el ve ön kolda; ayak tabanında ise bilek ve bacağın distalin-de ağır ve lokal belirtiler izlenir. Çoğu zaman yarada sekonder enfeksiyon olmadıkça, semptomlar birkaç saatte ya da günde gerileyip kaybolur. Bazı akreplerin nörotoksik zehiri vardır, bunların sokması sonucu lokal belirtilerin yanısıra sistemik belirtiler de ortaya çıkar. Sokmadan hemen sonra şiddetli lokal ağrı, ışınsal tarzda yanma hissi ve komşu lenf nodüllerinde şişme görülür. Bunları hızla gelişen uyuşma, spastik adale kasılmaları ve kon-vülziyonlar takip eder. Kusma, devamlı burun akıntısı, aşırı susuzluk, üriner inkontinans, taşikar-di, zayıf yüzeyel solunum, yüksek ateş, hipertansiyon görülür; solunum paralizisi ile hasta kaybedilebilir.
Akrep sokması Tedavisi: Akrep zehirine karşı duyarlılık çok değişik olduğundan tedavinin hızlı yapılması önemlidir. Sokma yerinin proksimaline, zaman zaman gevşetmek koşulu ile turnike tatbik edilir. Yaranın etrafı, etil klorürle ya da buz tatbiki ile soğutulur, zehirin yayılması yavaşlatılır. Nörotoksik semptomlar ortaya çıkmışsa, daha ciddi tıbbi tedavi gerekir. % 10'luk kalsiyum glükonat çözeltisi verilir. Parenteral glikoz, serum ve plazma gerekebilir. Sistemik entoksikasyon belirtilerine karşı, akrep zehiri için hazırlanmış özel antivenin uygulanır. Ağrılar için analjezikler kullanılır.
Akrep tarafından sokulma çoğu zaman karanlık yerlerde çıplak ayakla üzerine basıldığında görülür. Bazı akrep türlerinin insanı sokması ağır zehirlenmeye (skorpionizm) yol açar. Bu zehirlenme tedavi ile düzelir; nadiren ölümle sonuçlanabilir.
Patogenez: Akrep zehiri hemorajik, hemolitik, nörotoksik faktörler ve adenosin trifosfat ihtiva eden renksiz, berrak bir toksalbümindir. Bazı küçük akreplerin sokmasında, sokma yerinde keskin bir lokal arı, eritematöz şişme ve küçük bir hemorajik alan husule gelir. Sokma parmakta ise el ve ön kolda; ayak tabanında ise bilek ve bacağın distalin-de ağır ve lokal belirtiler izlenir. Çoğu zaman yarada sekonder enfeksiyon olmadıkça, semptomlar birkaç saatte ya da günde gerileyip kaybolur. Bazı akreplerin nörotoksik zehiri vardır, bunların sokması sonucu lokal belirtilerin yanısıra sistemik belirtiler de ortaya çıkar. Sokmadan hemen sonra şiddetli lokal ağrı, ışınsal tarzda yanma hissi ve komşu lenf nodüllerinde şişme görülür. Bunları hızla gelişen uyuşma, spastik adale kasılmaları ve kon-vülziyonlar takip eder. Kusma, devamlı burun akıntısı, aşırı susuzluk, üriner inkontinans, taşikar-di, zayıf yüzeyel solunum, yüksek ateş, hipertansiyon görülür; solunum paralizisi ile hasta kaybedilebilir.
Akrep sokması Tedavisi: Akrep zehirine karşı duyarlılık çok değişik olduğundan tedavinin hızlı yapılması önemlidir. Sokma yerinin proksimaline, zaman zaman gevşetmek koşulu ile turnike tatbik edilir. Yaranın etrafı, etil klorürle ya da buz tatbiki ile soğutulur, zehirin yayılması yavaşlatılır. Nörotoksik semptomlar ortaya çıkmışsa, daha ciddi tıbbi tedavi gerekir. % 10'luk kalsiyum glükonat çözeltisi verilir. Parenteral glikoz, serum ve plazma gerekebilir. Sistemik entoksikasyon belirtilerine karşı, akrep zehiri için hazırlanmış özel antivenin uygulanır. Ağrılar için analjezikler kullanılır.
Ari Sokmasinda İlk Yardim
Arı Sokması
Bal arısı ve yaban arıları, genellikle kendilerini müdafa için insanı soktuğunda iğnesini deriye ba-tırıp zehirini doku içine akıtır. Soktuktan sonra kaçmaya çalışırken kopup deride kalan arı iğnesi ters yönlü çıkıntılara sahiptir. Bu nedenle, adalelerin ritmik kasılmaları sonucu daha derinlere ilerler ve her kasılmada zehirin bir kısmını dokulara enjekte ederek uzun süre etkisini sürdürür. Sokmadan hemen sonra iğnenin çıkarılması zehirin etkisini azaltır.
Patogenez, Arı sokmasına ne iyi gelir
Bal arısı zehiri (apitoksin) iki esas madde içerir. Biri lokal belirtileri yapan, protein yapısındaki (me-littin) bir hemolitik faktör, diğeri kuvvetli hiyalüro-nidaz içeren bir maddedir. Bal arısı zehirinde, ayrıca nörotoksik bir faktör de vardır. Zehirde hista-min-serotonin karışımı bir madde daha bulunur ve deride kızarıklık, şişme, yanma gibi lokal belirtileri yapar.
Arı sokmasından sonra duyulan ağrı, zerkedi-len zehri etkisiyle oluşur. Sokma yerinde görülen kızırıklık şişme gibi lokal belirtiler genellikle birkaç saat içerisinde ağrı ile birlikte kaybolur. Bu lokal belirtilerin yanı sıra bazan daha uzun süren ciddi ve hatta ölümle sonuçlanabilen sistemik reaksiyonlar da görülebilir. Deride döküntü, ödem, siya-noz, astma, bulantı, kusma gibi sistemik belirtiler gelişir. Çok duyarlı kimselerde ateş, konvülziyon, solunum ve kalp yetmezliği ve anafilaktik şok sonucu ölüm de görülebilir.
Arı Sokması Tedavisi
Arı sokmalarından sonra ortaya çıkan belirtilerin şiddeti zehirlenmenin derecesine, sokulan yere, sokma sayısına ve kişinin duyarlılığına göre değişir. Yüz, göz ve ağız bölgelerindeki sokmalarda ödem ve şişme fazla olur. Dilin sokulmasında kollateral ödemler sonucu şişme çok şiddetli olacağından solunum güçlüğü ve buna bağlı hayati tehlike ortaya çıkabilir. Aynı anda fazla miktarda arının sokması tehlikeyi arttırır.
Arı sokması Yerel tedavisi: Arının iğnesi sokma yerinde kalmışsa toplu iğne veya benzeri sivri bir aletle çıkartılır. Yara yerinin su ve sabunla yıkanması yararlıdır. Anestezik pomatlarla sokulan yere hafifçe masaj yapılarak lokal ağrı ve ödem önlenebilir.
Sistemik tedavi: Özellikle çok sayıda arı tarafından sokulmuş kişilerde görülen sistemik belirtileri önlemek için damar yolundan adrenalin (epi-nefrin) veya kalsiyum glükonat verilir Aşırı duyarlılık gösterenlerde antihistaminikler ve kortizon kullanılır. Ağır vakalarda sedasyon, parenteral sıvı tedavisi kalp ve solunum sistemim destekleyen ilaçlar kullanılır. Özellikle çocuklarda, üst solunum yollarında şişme ve ödem sonucu tıkanma gelişebilir, trakeostomi gerekir.
Arıcılarda, uzun süre sokulma sonucu arı sokmasına karşı bağışıklık husule gelir. Aşın duyarlı kişiler ise, gerektiğinde uygun antijen aşıları tatbik edilerek desensebilize edilebilir.
Bal arısı ve yaban arıları, genellikle kendilerini müdafa için insanı soktuğunda iğnesini deriye ba-tırıp zehirini doku içine akıtır. Soktuktan sonra kaçmaya çalışırken kopup deride kalan arı iğnesi ters yönlü çıkıntılara sahiptir. Bu nedenle, adalelerin ritmik kasılmaları sonucu daha derinlere ilerler ve her kasılmada zehirin bir kısmını dokulara enjekte ederek uzun süre etkisini sürdürür. Sokmadan hemen sonra iğnenin çıkarılması zehirin etkisini azaltır.
Patogenez, Arı sokmasına ne iyi gelir
Bal arısı zehiri (apitoksin) iki esas madde içerir. Biri lokal belirtileri yapan, protein yapısındaki (me-littin) bir hemolitik faktör, diğeri kuvvetli hiyalüro-nidaz içeren bir maddedir. Bal arısı zehirinde, ayrıca nörotoksik bir faktör de vardır. Zehirde hista-min-serotonin karışımı bir madde daha bulunur ve deride kızarıklık, şişme, yanma gibi lokal belirtileri yapar.
Arı sokmasından sonra duyulan ağrı, zerkedi-len zehri etkisiyle oluşur. Sokma yerinde görülen kızırıklık şişme gibi lokal belirtiler genellikle birkaç saat içerisinde ağrı ile birlikte kaybolur. Bu lokal belirtilerin yanı sıra bazan daha uzun süren ciddi ve hatta ölümle sonuçlanabilen sistemik reaksiyonlar da görülebilir. Deride döküntü, ödem, siya-noz, astma, bulantı, kusma gibi sistemik belirtiler gelişir. Çok duyarlı kimselerde ateş, konvülziyon, solunum ve kalp yetmezliği ve anafilaktik şok sonucu ölüm de görülebilir.
Arı Sokması Tedavisi
Arı sokmalarından sonra ortaya çıkan belirtilerin şiddeti zehirlenmenin derecesine, sokulan yere, sokma sayısına ve kişinin duyarlılığına göre değişir. Yüz, göz ve ağız bölgelerindeki sokmalarda ödem ve şişme fazla olur. Dilin sokulmasında kollateral ödemler sonucu şişme çok şiddetli olacağından solunum güçlüğü ve buna bağlı hayati tehlike ortaya çıkabilir. Aynı anda fazla miktarda arının sokması tehlikeyi arttırır.
Arı sokması Yerel tedavisi: Arının iğnesi sokma yerinde kalmışsa toplu iğne veya benzeri sivri bir aletle çıkartılır. Yara yerinin su ve sabunla yıkanması yararlıdır. Anestezik pomatlarla sokulan yere hafifçe masaj yapılarak lokal ağrı ve ödem önlenebilir.
Sistemik tedavi: Özellikle çok sayıda arı tarafından sokulmuş kişilerde görülen sistemik belirtileri önlemek için damar yolundan adrenalin (epi-nefrin) veya kalsiyum glükonat verilir Aşırı duyarlılık gösterenlerde antihistaminikler ve kortizon kullanılır. Ağır vakalarda sedasyon, parenteral sıvı tedavisi kalp ve solunum sistemim destekleyen ilaçlar kullanılır. Özellikle çocuklarda, üst solunum yollarında şişme ve ödem sonucu tıkanma gelişebilir, trakeostomi gerekir.
Arıcılarda, uzun süre sokulma sonucu arı sokmasına karşı bağışıklık husule gelir. Aşın duyarlı kişiler ise, gerektiğinde uygun antijen aşıları tatbik edilerek desensebilize edilebilir.
Yilan Sokmalarinda İlkyardim
Yılan Sokması
Dünya Sağlık Teşkilatının rakamlarına göre, her yıl dünyada 300.000 kadar insan yılan sokmasına maruz kalmakta ve bunlardan 30-40.000 kadarı hayatlarını kaybetmektedir. 2000'den fazla değişik türü bulunan yılanların, insanlar için zehirli olan 300 kadarının dünyanın çeşitli bölgelerinde bulunma oranları değişiktir. Ülkemizin iç, güney, güneydoğu ve doğu anadolunun kırsal kesimlerinde zehirli yılan türleri bulunmaktadır.
Tanı
Zehirsiz bir yılan tarafından ısırılmış bir kimsede lokal belirtiler görülürken, zehirli yılan sokması ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle, önce ısıran yılanın zehirli ya da zehirsiz olduğunun araştırılması şarttır. Sokan yılan öldürülüp hasta ile birlikte getirilmişse, morfolojisi incelenerek türü anlaşılmaya çalışılır. Zehirli ve zehirsiz yılanların baş ve kuyruk yapılarında farklılıklar vardır. Zehirli yılanların üst çene ortasında iki adet uzun zehir dişleri vardır. Gözbebekleri yatay elips şeklinde olup, gözleri ile burun delikleri arasında karakteristik bir çukur bulunur. Kuyrukları tek sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirsiz yılanlarda üst çeneden sarkan zehir dişleri yoktur. Gözbebekleri yuvarlak olup gözleri ile burun delikleri arasında çukur yoktur. Kuyrukları ise iki sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirli yılanlarda üçgen şeklinde büyük bir baş, dar bir boyun, kalın vücut ve küt kuyruk varlığı tanıda yardımcı olur.
Tanı için yılanın başka merkezlere gönderilmesi gerekiyorsa sadece başı % 70'lik alkol ya da % 10'luk formalin içerisinde muhafaza edilerek sevkedilir.
Sokan yılan elde mevcut değilse, tanı için hastanın ısırılmış olan bölgesi incelenerek karar verilir. Zehirli yılan sokmalarında, ısırık yerinde iri zehir dişlerinin yaptığı, birbirine yakın iki belirgin iz çoğu zaman görülebilir. Zehirsiz yılan ısırmalarında ise, çoğu zaman bir "U" şeklinde iz bulunur.
Yılan sokması Belirtileri
Değişik tür ve cinsten yılanların zehirleri ayrı farmakolojik yapı ve ayrı biyolojik etki gösterirler. Yılan zehirinde en güçlü enzim olan fosfolipaz A, lesitini dokular içinde çok zararlı ve yıkıcı bir madde olan lizolesitine dönüştürür. Bu madde hista-min serbetleşmesi, hemoliz, nörotoksite, anafilaksi gibi yerel ve genel bozuklukların sorumlusudur. Yılan zehirlerinde ayrıca hiyaluronidaz, adenozin trifosfat, kolinesteraz, oksidaz gibi fermentler de mevcuttur.
Yılan zehirleri toksik etki şekilleri yönünden: sinir sistemine etkili olanlar (nörotoksin), kan ve dolaşım sistemine etkili olanlar (hemotoksın) şeklinde iki grupta toplanır. Yılanlarda genellikle bu tip zehirden biri, nadiren her ikisi birlikte bulunur.
Zehirli yılan sokmalarında, ısırılan yerden başlayıp gittikçe etrafa yayılan yoğun bir ağrı duyulur. Toksinlerin doku, sinir ve kan yoluyla yayılması sonucu sistemik belirtiler görülmeye başlar. Değişik tür yılan sokmalarında klinik belirtiler farklı olur.
Deniz yılanlarının sokmasında ısırma ile çok az zehir vücuda girer. Genellikle ağrı, şişme ve sistemik belirtiler görülmez. Ciddi belirtilerin ortaya çıktığı nadir olgularda birkaç saat içerisinde boyun adalelerinde sertlik, hareketlerde ağrı ve güçlük başlayıp 3-6 saat sonra trismus, yutma güçlüğü kendini gösterir. Ağır vakalarda solunum yetersizliği sonucu hasta kaybedilebilir.
Yurdumuzda sıklıkla rastlanan engerek yılanlarının zehiri daha çok hemotoksin etkilidir. Sokma yerinde, derhal gelişen ödem, eritem, daha sonra yerel doku harabiyeti ve nekroz görülür. Ağrı çok şiddetlidir. Hemotoksin etkisiyle eritrositler şişer. Lysis artar. Damar geçirgenliğindeki artmadan dolayı ekimoz ve büller oluşur. Hematokrit ve trom-bosit düşüp kanama meyli artar. Hematüri, hema-temez, melena, hemoptizi ve epistaksis görülebilir. Öksürükle kanlı balgam çıkartılması önemli bulgudur. Akciğer ödemi, periton ve perikart içine kanamalar başlayabilir. Böbreklerde kortikal nekroz ve glomerülonefrit gelişip akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Erken veya geç anafilaktik şok ile hasta kaybedilebilir.
Kobra yılanlarının zehiri daha çok nörotoksin özelliğindedir. Isırma yerinde belirgin bir reaksiyon görülmez. Ağrı çok hafiftir. Vakaların çok azında ısırmadan bir saat sonra bitkinlik ve uyuklama gibi ön belirtileri takiben toksinin sinirler üzerine etkisi sonucu parestezi, bulantı, kusma, aşırı tükrük salgısı, öfori, halsizlik, takatsizlik görülür. Nadir olarak solunum adaleleri felci sonucu ölüm görülebilir.
Yılan sokması Tedavisi
Yılan sokmalarında tedavinin hemen başlatılması şarttır. Tedavi ilkeleri:
1. Isırık bölgesinden giren zehirin geri emilmesi.
2. Vücuda giren zehirin absorbsiyonunun yavaşlatılması.
3. Kana geçmiş olan zehir için antidot (antive-nin) verilmesi.
4. Zehirin meydana getirdiği semptomlara göre palyatif tedavi uygulanması.
5. Komplikasyonlarm önleyici tedbirlerin alınması.
Yılan sokması İlkyardım: Hasta uygun bir yere alınarak istirahat ettirilir. Işınlan bölge ne kadar hareketsiz kılı-nabilirse, zehirin yayılması o oranda geciktirilir. Yılan bir ekstremiteden sokmuş ise, ısırık yerinin proksimalinden venöz dönüşümü bloke edecek sıkılıkta, bir turnike konur. Turnike her 20-30 dakikada bir 5-10 saniye açılıp kapatılır (bu süre içinde dolaşıma geçecek az miktarda zehir, kan tarafından kolayca etkisiz kılınır). Turnike tatbiki zehirin venöz ve lenfatik dolaşımla yayılmasını yavaşlatır. Isırık bölgesi bol su ile yıkanarak cilt üzerinde kalmış zehirler yaradan uzaklaştırılır. Isırık bölgesinin buzlu su ya da soğuk kompreslerle soğutularak va-zokontrüksiyon sağlanması da aynı şekilde yararlı olur. Isırık yarası, zehirli dişlerin izi boyunca; ekst-remitede ise uzun eksenine paralel olarak 2 cm. boyunda ve 1-2 cm. derinliğinde bir insizyonla kesilir. Çıplak ağızla bu insizyondan kan emilip tükürüle-rek yaraya girmiş zehirin aspirasyonu sağlanır
(Zehir sağlıklı mukozadan geçmeyeceğinden, emip tüküren kişide tehlike yaratmaz) Bu ensizyon ve aspirasyon uygulaması ilk yarım saat içinde tatbik edilirse çok etkili olur. Bu ilk yardım tedavisi yapıldıktan sonra yara temiz bir bezle kapatılarak, hasta tedavi merkezine gönderilir.
Hastanede tedavi: Yılan sokmalarında ilk belirtiler birkaç saat içinde ortaya çıkmasına karşın solunum yetmezliği gibi belirtiler daha geç görülür. Bu nedenle, hastaların en az 48 saat hastane şartlarında gözlem altında tutulması gerekir.
Vücuda zehir girmiş ise bu zehiri nötralize etmek için vakit kaybetmeden yılan zehirine bağışık serum (antivenin) verilmelidir. Sokan yılan ve ze-hirinin cinsi biliniyorsa buna uyan monovalan bağışık serum kullanılması uygundur. Zehir cinsi bilinmediği durumlarda, çeşitli yılan zehirlerine karşı hazırlanmış olan "polivalan antivenin" kullanılabilir. Yılan zehirine bağışık serumların uygulamaları, kullanılış bilgilerine göre yapılır. At antivenini olan bu serumların özellikle hassas kişilere kullanılmadan önce deri içi testleri yapılmalıdır.
Yılan sokmasından sonra sistemik belirtiler izlenen hastalarda, zehir etkisine bağlı bu belirtileri önleyici veya azaltıcı bazı tedbirlerin gecikmeden alınması gerekir. Pıhtılaşma devamlı kontrol edilerek gerektiğinde fibrinojen, plazma veya taze kan verilir. Gelişebilecek şoka karşı gerekli önlemler alınır. Enfeksiyona karşı antibiyotikler, tetanoza karşı koruyucu tedavi gerekir. Nörotoksine bağlı belirtilerde ergotamin tartrat, kardıotonik, antihis-taminik ve kortikosteroidler gerekebilir.
Dünya Sağlık Teşkilatının rakamlarına göre, her yıl dünyada 300.000 kadar insan yılan sokmasına maruz kalmakta ve bunlardan 30-40.000 kadarı hayatlarını kaybetmektedir. 2000'den fazla değişik türü bulunan yılanların, insanlar için zehirli olan 300 kadarının dünyanın çeşitli bölgelerinde bulunma oranları değişiktir. Ülkemizin iç, güney, güneydoğu ve doğu anadolunun kırsal kesimlerinde zehirli yılan türleri bulunmaktadır.
Tanı
Zehirsiz bir yılan tarafından ısırılmış bir kimsede lokal belirtiler görülürken, zehirli yılan sokması ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle, önce ısıran yılanın zehirli ya da zehirsiz olduğunun araştırılması şarttır. Sokan yılan öldürülüp hasta ile birlikte getirilmişse, morfolojisi incelenerek türü anlaşılmaya çalışılır. Zehirli ve zehirsiz yılanların baş ve kuyruk yapılarında farklılıklar vardır. Zehirli yılanların üst çene ortasında iki adet uzun zehir dişleri vardır. Gözbebekleri yatay elips şeklinde olup, gözleri ile burun delikleri arasında karakteristik bir çukur bulunur. Kuyrukları tek sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirsiz yılanlarda üst çeneden sarkan zehir dişleri yoktur. Gözbebekleri yuvarlak olup gözleri ile burun delikleri arasında çukur yoktur. Kuyrukları ise iki sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirli yılanlarda üçgen şeklinde büyük bir baş, dar bir boyun, kalın vücut ve küt kuyruk varlığı tanıda yardımcı olur.
Tanı için yılanın başka merkezlere gönderilmesi gerekiyorsa sadece başı % 70'lik alkol ya da % 10'luk formalin içerisinde muhafaza edilerek sevkedilir.
Sokan yılan elde mevcut değilse, tanı için hastanın ısırılmış olan bölgesi incelenerek karar verilir. Zehirli yılan sokmalarında, ısırık yerinde iri zehir dişlerinin yaptığı, birbirine yakın iki belirgin iz çoğu zaman görülebilir. Zehirsiz yılan ısırmalarında ise, çoğu zaman bir "U" şeklinde iz bulunur.
Yılan sokması Belirtileri
Değişik tür ve cinsten yılanların zehirleri ayrı farmakolojik yapı ve ayrı biyolojik etki gösterirler. Yılan zehirinde en güçlü enzim olan fosfolipaz A, lesitini dokular içinde çok zararlı ve yıkıcı bir madde olan lizolesitine dönüştürür. Bu madde hista-min serbetleşmesi, hemoliz, nörotoksite, anafilaksi gibi yerel ve genel bozuklukların sorumlusudur. Yılan zehirlerinde ayrıca hiyaluronidaz, adenozin trifosfat, kolinesteraz, oksidaz gibi fermentler de mevcuttur.
Yılan zehirleri toksik etki şekilleri yönünden: sinir sistemine etkili olanlar (nörotoksin), kan ve dolaşım sistemine etkili olanlar (hemotoksın) şeklinde iki grupta toplanır. Yılanlarda genellikle bu tip zehirden biri, nadiren her ikisi birlikte bulunur.
Zehirli yılan sokmalarında, ısırılan yerden başlayıp gittikçe etrafa yayılan yoğun bir ağrı duyulur. Toksinlerin doku, sinir ve kan yoluyla yayılması sonucu sistemik belirtiler görülmeye başlar. Değişik tür yılan sokmalarında klinik belirtiler farklı olur.
Deniz yılanlarının sokmasında ısırma ile çok az zehir vücuda girer. Genellikle ağrı, şişme ve sistemik belirtiler görülmez. Ciddi belirtilerin ortaya çıktığı nadir olgularda birkaç saat içerisinde boyun adalelerinde sertlik, hareketlerde ağrı ve güçlük başlayıp 3-6 saat sonra trismus, yutma güçlüğü kendini gösterir. Ağır vakalarda solunum yetersizliği sonucu hasta kaybedilebilir.
Yurdumuzda sıklıkla rastlanan engerek yılanlarının zehiri daha çok hemotoksin etkilidir. Sokma yerinde, derhal gelişen ödem, eritem, daha sonra yerel doku harabiyeti ve nekroz görülür. Ağrı çok şiddetlidir. Hemotoksin etkisiyle eritrositler şişer. Lysis artar. Damar geçirgenliğindeki artmadan dolayı ekimoz ve büller oluşur. Hematokrit ve trom-bosit düşüp kanama meyli artar. Hematüri, hema-temez, melena, hemoptizi ve epistaksis görülebilir. Öksürükle kanlı balgam çıkartılması önemli bulgudur. Akciğer ödemi, periton ve perikart içine kanamalar başlayabilir. Böbreklerde kortikal nekroz ve glomerülonefrit gelişip akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Erken veya geç anafilaktik şok ile hasta kaybedilebilir.
Kobra yılanlarının zehiri daha çok nörotoksin özelliğindedir. Isırma yerinde belirgin bir reaksiyon görülmez. Ağrı çok hafiftir. Vakaların çok azında ısırmadan bir saat sonra bitkinlik ve uyuklama gibi ön belirtileri takiben toksinin sinirler üzerine etkisi sonucu parestezi, bulantı, kusma, aşırı tükrük salgısı, öfori, halsizlik, takatsizlik görülür. Nadir olarak solunum adaleleri felci sonucu ölüm görülebilir.
Yılan sokması Tedavisi
Yılan sokmalarında tedavinin hemen başlatılması şarttır. Tedavi ilkeleri:
1. Isırık bölgesinden giren zehirin geri emilmesi.
2. Vücuda giren zehirin absorbsiyonunun yavaşlatılması.
3. Kana geçmiş olan zehir için antidot (antive-nin) verilmesi.
4. Zehirin meydana getirdiği semptomlara göre palyatif tedavi uygulanması.
5. Komplikasyonlarm önleyici tedbirlerin alınması.
Yılan sokması İlkyardım: Hasta uygun bir yere alınarak istirahat ettirilir. Işınlan bölge ne kadar hareketsiz kılı-nabilirse, zehirin yayılması o oranda geciktirilir. Yılan bir ekstremiteden sokmuş ise, ısırık yerinin proksimalinden venöz dönüşümü bloke edecek sıkılıkta, bir turnike konur. Turnike her 20-30 dakikada bir 5-10 saniye açılıp kapatılır (bu süre içinde dolaşıma geçecek az miktarda zehir, kan tarafından kolayca etkisiz kılınır). Turnike tatbiki zehirin venöz ve lenfatik dolaşımla yayılmasını yavaşlatır. Isırık bölgesi bol su ile yıkanarak cilt üzerinde kalmış zehirler yaradan uzaklaştırılır. Isırık bölgesinin buzlu su ya da soğuk kompreslerle soğutularak va-zokontrüksiyon sağlanması da aynı şekilde yararlı olur. Isırık yarası, zehirli dişlerin izi boyunca; ekst-remitede ise uzun eksenine paralel olarak 2 cm. boyunda ve 1-2 cm. derinliğinde bir insizyonla kesilir. Çıplak ağızla bu insizyondan kan emilip tükürüle-rek yaraya girmiş zehirin aspirasyonu sağlanır
(Zehir sağlıklı mukozadan geçmeyeceğinden, emip tüküren kişide tehlike yaratmaz) Bu ensizyon ve aspirasyon uygulaması ilk yarım saat içinde tatbik edilirse çok etkili olur. Bu ilk yardım tedavisi yapıldıktan sonra yara temiz bir bezle kapatılarak, hasta tedavi merkezine gönderilir.
Hastanede tedavi: Yılan sokmalarında ilk belirtiler birkaç saat içinde ortaya çıkmasına karşın solunum yetmezliği gibi belirtiler daha geç görülür. Bu nedenle, hastaların en az 48 saat hastane şartlarında gözlem altında tutulması gerekir.
Vücuda zehir girmiş ise bu zehiri nötralize etmek için vakit kaybetmeden yılan zehirine bağışık serum (antivenin) verilmelidir. Sokan yılan ve ze-hirinin cinsi biliniyorsa buna uyan monovalan bağışık serum kullanılması uygundur. Zehir cinsi bilinmediği durumlarda, çeşitli yılan zehirlerine karşı hazırlanmış olan "polivalan antivenin" kullanılabilir. Yılan zehirine bağışık serumların uygulamaları, kullanılış bilgilerine göre yapılır. At antivenini olan bu serumların özellikle hassas kişilere kullanılmadan önce deri içi testleri yapılmalıdır.
Yılan sokmasından sonra sistemik belirtiler izlenen hastalarda, zehir etkisine bağlı bu belirtileri önleyici veya azaltıcı bazı tedbirlerin gecikmeden alınması gerekir. Pıhtılaşma devamlı kontrol edilerek gerektiğinde fibrinojen, plazma veya taze kan verilir. Gelişebilecek şoka karşı gerekli önlemler alınır. Enfeksiyona karşı antibiyotikler, tetanoza karşı koruyucu tedavi gerekir. Nörotoksine bağlı belirtilerde ergotamin tartrat, kardıotonik, antihis-taminik ve kortikosteroidler gerekebilir.