Aşılanma ve Bebeğini Emziren Anneler
Doğumdan sonraki kızamıkçık aşılaması ile ilgili sorular, bu konuda en sık sorulanlardır.
Yakın yıllarda yapılan birçok yayında, aşıdaki kızamıkçık virüsünün anne sütüne salgılanması, yenidoğana geçmesi ve yenidoğanda kızamıkçığa yol açması gibi konular üzerinde yoğun bir şekilde durulmuştur.
BUIMOVICI ve arkadaşları16, doğumdan sonra kızamıkçık aşısı yapılan annelerin sütünden ve bu sütle beslenen yenidoğanların boğazlarından aşı virüsünü izole etmişlerdir. Ancak, yenidoğanda klinik ya da serolojik kızamıkçık belirtisi, hiçbir zaman görülmemiştir.
Yakınlarda LOSONSKY ve arkadaşları4344, doğumdan hemen sonra kızamıkçık aşısı yapılan kadınların kolostrumunda ve sütünde spesifik IgA bulduklarını yayınlamışlardır. Bu kadınlardan %69'unun sütünden, aşı virüsü izole edilmiştir.
Annelerine doğum sonrası kızamıkçık aşısı uygulanan ve 15'i anne sütüyle, 10'u mamayla beslenen 25 bebek üzerinde yapılan başka bir çalışmada44, vakaların %68'inden aşı virüsü izole edilmiştir.
Bu virüs anne sütüyle beslenenlerin %56'sının boğazında bulunmuş, mamayla beslenenlerde ise hiç görülmemiştir. Anne sütüyle beslenen bebeklerin %21'inde serokonversiyon oluşmuş, ancak kızamıkçığa ait herhangi bir klinik belirti görülmemiştir. Mamayla beslenen bebeklerde ise serokonversiyon, hiç oluşmamıştır.
LANDES ve arkadaşları41 da, annesi doğumdan sonra aşılanan ve annesütüyle beslenen bir yenidoğanda, rubella serokonversiyonu bildirmişlerdir.
Bu çalışmalar kızamıkçık virüsünün anne sütüne salgılandığını, ancak yenidoğan açısından herhangi bir tehlike oluşturmadığını; yalnızca bazı vakalarda klinik hastalık belirtisi olmaksızın serokonversiyona yol açtığını göstermektedir.
Aşılanma ve Aids Aşısı
HIV enfeksiyonu olan çocuklar acaba immünizasyona nasıl yanıt verir? Bu çocukların bağışıklık yanıtı yetersiz midir, bunlardaki istenmeyen reaksiyonlar daha fazla mıdır ya da HIV etkisiyle hızla immünsüpresyon gelişmiş midir?
HIV bakımından seropozitif olan çocuklarda BCG dışında kalan diğer aşıların; ister asemptomatik, isterse klinik vakalar olsunlar yan etki insidansını artırdığı görülmemiştir. Buna karşılık canlı ve inaktive aşılara karşı alınan bağışık yanıt, kesinlikle zayıftır7.
Canlı aşılar gerçi bağışıklık sorunları olan hastalarda kontrendikedir ama DSÖ5, kızamık ve poliomiyelit tehlikesinin yüksek olduğu bölgelerde bu aşıların kullanılmasını önermektedir; aşıların sağlayacağı avantaj, HIV enfeksiyonu olan kimselerde hastalığın yaratabilecekleri olumsuz etkilerden çok daha fazladır. Ancak bu kimselerde inaktive poliomiyelit aşısı, açıkça tercih edilmelidir; böylece oral aşıya eşlik edebilen paralitik poliomiyelit tehlikesi, azaltılmış olur.
Yine DSÖ önerilerine göre, aktif enfeksiyonu olan seropozitif çocuklara BCG aşısı yapılmamalıdır. Subklinik enfeksiyonu olanlarda ise BCG, tüberküloz tehlikesi yüksek olduğu takdirde herhangi bir yaşta yapılabilir
ABD'deki AÇIP, seropozitif vakalardaki BCG, oral polio, influenza ve pnömokok aşılarıyla, klinik vakalarda BCG ve polio aşılarının yapılmasını önermemektedir.
Fransa'daki Conseil Superieur d'Hygiene2, HlV-pozitif anneden doğan bir bebekte aşı uygulanması konusunda, asıl göz önüne alınması gereken unsurun, çocuğun virüs karşısındaki durumu olduğunu söylemektedir.
Eğer çocuk enfekte değilse, annedeki antikorların uzaklaşmasından sonra BCG dahil bütün aşılar, bilinen bağışıklama programları uyarınca yapılabilir. Buna karşılık semptom veren veya seropozitif olan çocuklarda yalnızca inaktive aşılar kullanılabilir. BCG, kesinlikle kontrendikedir; buna karşılık bağışıklık sorunu olmayan, semptom vermeyen, seropozitif çocuklarda diğer canlı aşılar (kızamık, kızamıkçık, kabakulak, oral polio) uygulanabilir.
Aşılanma ve Prematürite
Prematüre bebeklerde aşılamaya ne zaman başlanması gerektiği, tam bilinmemektedir. Bu nedenle de prematürelerin bağışıklanmasıyla ilgili öneriler bilimsel bulgulardan çok, teorik görüşlere dayanmaktadır.
Amerikan Pediatri Akademisi prematüre bebeklerde aşılanmanın, bebeğin sağlıklı olması koşuluyla ikinci ayda başlamasını önermektedir ama bu öneri, sağlam verilere dayanmamaktadır.
FULGINITI25, hastanede yatan prematüre bebeklerde oral poliomiyelit aşısının, aynı yerde yatan aşılanmamış öteki çocuklara bulaşma tehlikesi nedeniyle uygulanmaması gerektiğini bildirmektedir.
Bununla birlikte SMOLEN63, 2 ve 4 aylık prematüre bebeklerde oral poliomiyelit aşısının etkinliğini incelemiş ve altıncı ayda yapılan kontrolde miadında doğup aynı şekilde aşılanmış bebekler arasında fark bulamadığını bildirmiştir. Antikor yanıtı prematürite derecesinden, doğum ağırlığından, hiperbilirübinemi gibi yenidoğan sorunlarının şiddet derecesinden, kan transfüzyonlarından veya aynı zamanda lmovax DTP uygulanmasından etkilenmemiştir. TAYLOR ve arkadaşları68 prematüre bebekleri, yaşamın ilk 10 haftasından itibaren boğmacaya karşı aşılamışlar ve herhangi bir sorunla karşılaşmamışlardır.
25 prematüre bebekte uygulanan difteri-tetanoz-boğmaca aşısının etkinliğini miadında doğan bebeklerdekiyle karşılaştıran BERNBAUM ve arkadaşları1*, ikinci enjeksiyondan sonra prematüre bebeklerde her üç aşıya karşı da spesifik antikorlar bulmuşlardır. Prematüre bebeklerdeki yan etkiler ve antikor titreleri, miadında doğan bebeklerdekinden daha az olmuştur.
Fransız yasaları prematüre bebeklerde BCG aşısının, vücut ağırlığı 3kg'a ulaşana kadar yapılmasına karşı çıkmaktadır.
Prematürelerin bağışıklama konusundaki bilgilerimizin az olması nedeniyle bu konuda daha başka araştırmalar yapılmasına ihtiyaç vardır. Bu çalışmalarda bir yandan aşının etkinlik ve tehlikesizliği araştırılırken, öte yandan pasif antikorların geçişi, prematürite derecesi ve hayatın ilk ayında görülen patolojik olaylar ve prematürelerin bakteri ve virüs enfeksiyonlarına karşı aşılarla nasıl korunabileceği üzerinde durulmalıdır.
Aşılanma ve hemofili hastalığı nedir
Hemofili vakalarındaki enfeksiyonlar, yalnızca hastalığın ağır olması nedeniyle değil, aynı- zamanda tedavinin intramusküler enjeksiyon gerektirmesi ve komplikasyon geliştiğinde trakeotomi zorunluluğu nedeniyle de gerçek bir tehlike oluşturur.
Hemofili vakalarında kanama dışında başka bir aşı kontrendikasyonu yoktur. Aksine, bağışıklama özellikle önerilmektedir.
ALLANEAU4, aşı enjeksiyonlarının kolayca baskı uygulanabilecek bir bölgeye, örneğin kola yapılmasını önermektedir; böylece aşırı kanamalar önlenebilir.
Zayıflatılmış canlı aşının (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) yapılabilmesi için kan transfüzyonundan sonra en az 6 hafta beklenmesi önerilir.
Aşılanma ve kanser Aşısı
Kanserli hastalarda hem virüs hem de bakteri enfeksiyonlarına özellikle sık rastlanır. Bunun nedeni doğrudan doğruya hastalığın bizzat kendisi ve ayrıca da kemoterapiyi veya radyoterapiyi izleyen hücresel bağışıklık sorunlarıdır.
Aktif veya terminal dönemdeki kanser hastalarında aşılama zaten düşünülemez ama kanserin stabilize olduğu, remisyona girdiği veya iyileştiği vakalarda aşılama yapılabilir.
Herhangi bir zayıflatılmış canlı aşının kanser hastalarında ve özellikle de immünsüpresif tedavi görenlerde uygulanması sakıncalıdır; buna karşılık öldürülmüş veya inaktive aşılarla toksoidler ve polisakkarit aşılar, genellikle iyi tolere edilmektedir.
Eğer aşının mümkün olan en fazla etkiyi sağlaması isteniyorsa aşılar, herhangi bir immünsüpresif tedaviye girişilmeden önce uygulanmalıdır.
Genellikle çiçek veya kızamık aşıları olmak üzere zayıflatılmış canlı aşıların kanser hastalarına uygulanmasından sonra, ölümle sonuçlanan komplikasyonlar bildirilmiştir. BCG aşısı, kanser hastaları açısından önemli bir tehlike yaratmaz. Zaten bu aşı onkolojide genellikle bir immünstimülan olarak kullanılmaktadır. Aşı iyi tolere edilirse de, kolda nekroz (1/5000) veya adenit (1/25) gibi yan etkileri bildirilmiştir39. Sistemik hastalık ise, son derece enderdir.
Varicella komplikasyonları ve mortalitesi, bağışıklık sorunları olan çocuklarda yüksektir. Bunların nedeni majör virüs istilasıyla birlikte yaygın damar-içi pıhtılaşma, ensefalit, zaman zaman interstisyel pnömopati veya süperenfeksiyon şeklindedir, istatistiklere göre mortalite, %8-50 arasında değişmektedir3.
Japon bilim adamları 1970'ten bu yana, lösemisi veya habis tümörü olan ve antikanser kemoterapi uygulanan seronegatif çocuklarda OKA susu, zayıflatılmış, canlı varicella aşısı uygulamaktadır. Aşılanma ya bir remisyon döneminde yapılmakta ya da immünsüpresif tedaviye, aşılanmanın bir hafta öncesiyle bir hafta sonrası arasında ara verilmektedir. Bu aşının tamamen tehlikesiz olduğu ve aşılanan çocuklarda %98-100 oranında serokonversiyon sağladığı bulunmuştur.
influenza, tetanoz, inaktive poliomiyelit ve pnömokok aşıları gibi bazı aşılar, kanser hastalarında serbestçe kullanılmalıdır. Tifo aşısı ise iyi tolere edilemediğinden, kanser hastalarında uygulanmamalıdır.
Kanserli hastalarda kuduz aşısı, kesinlikle yapılmalı ve ısıran hayvanın verdiği zararın derecesine bakılmaksızın buna, sistemikseroterapi veya spesifik gammaterapi eşlik etmelidir.
Habis tümörleri kemoterapiyle veya ameliyatla görünürde iyileştirilen hastalar, herhangi bir özel önleme ihtiyaç duyulmaksızın mutlaka aşılanmalıdır. Ancak aşının, ameliyatın veya radyoterapinin uygulanmadığı tarafa yapılmasına dikkat edilmelidir.
Aşılanma ve Hodgkin hastalığı
Hodgkin hastalığı vakalarında sılıkla bağışıklık sorunları vardır; özellikle hücresel bağışıklığı ilgilendiren bu sorunlar kendilerini tüberkülin'e ve diğer bakteri, virüs veya parazit alerjenlerine karşı anerjiyle belli eder.
Öte yandan sı visal bağışıklık, en azından hastalık başlangıcında olmak üzere genellikle normaldir ve hem serumdaki antikor yapımında, hem de immünglobülin titrelerinde hemen hiçbir anormallik görülmez.
SCHNEIDER57, Hodgkin hastalarında BCG testine karşı anerji bulunduğunu, gecikmiş aşırı duyarlığın aksadığını; lenfositlerin hiperbazofil hücrelere transformasyon yeteneğinin her zaman için düşük olduğunu ve lenfositopeni bulunduğunu bildirmiştir. Bu hastalarda uygulanan tedavinin, geç dönemde ortaya çıkan herhangi bir immünsüpresif etkisi yoktur.
Ancak bir Hodgkin vakası, aşılamaya acaba gereken şekilde yanıt verilebilir mi?
HOFFMAN ve ROTTINO32, SCHNEIDER ve arkadaşları57, SCHIER ve arkadaşları56, Hodgkin vakalarında polivalan bir enterik aşının veya kabakulak aşısının yapılmasından sonra tatmin edici düzeyde antikor meydana geldiğini; BARR ve FAILEY9 ise tetanoz aşısından sonra tatmin edici düzeyde antikor meydana getirebilen hasta oranının, yalnızca %60 olduğunu bildirmişlerdir. Aynı araştırmacılar Hodgkin vakalarının primer aşıya zayıf, rapellere ise gerekli bağışık yanıtı verdiklerini bulmuşlardır. Bunlara göre, yayınlanan bulguların birbirine uymama nedeni, primer aşılamaların veya rapellerin sonuçlarının hatalı yorumlanmış olmasıdır.
Hodgkin hastalığı vakalarında pnömokok enfeksiyonları daha sık görülüp daha ağır seyretmekte ve çok zaman ölümle sonuçlanmaktadır.
Pnömokok aşısından sonra birbirleriyle bağdaşmayan sonuçlar gözlemlenmiştir.
AISENBERG ve BUCHANAN215, pnömokok aşısına alınan antikor cevabını tatmin edici bulmuşlar, diğer araştırmacılar71952 ise bu aşının splenektomi geçirmiş hastalarda başarılı sonuç vermediğini bildirmişlerdir.
SIBER ve arkadaşları60 Hodgkin hastalarında pnömokok aşısından sonraki serokonversiyonun; aşının kemoterapi, radyoterapi veya splenektomi öncesinde yapılması koşuluyla normal kimselerdekinden farksız olduğuna dikkat çekmişlerdir. En kötü bağışık yanıt yoğun kemoterapi veya majör glandüler ışın tedavisi gören hastalarda alınmıştır.
Hodgkin vakalarında canlı aşılar tehlikelidir ve yapılmamalıdır ama inaktive veya öldürülmüş aşıların kullanılması, kesinlikle tehlikesizdir.
Yukarıda anlatılan çalışmaların sonuçlarına göre primer aşılanmaya ve daha sonra da rapel uygulamalarına yanıt olarak antikor yapımı, özellikle hastalığın başlangıç dönemlerinde olmak üzere bir miktar mevcuttur.
Aşılanma ve kistik fibrozis hastalığı
Kistik fibrozisli çocuklarda aşılama, önerilen bir uygulamadır. Boğmaca, kızamık veya tüberküloz gibi enfeksiyonların bu çocuklarda ne derece ağır seyrettiği, herkesçe bilinir.
Bu hastaların aşılanma sonrasındaki izlenmesinde, hastalığın bizzat kendi seyrinin değerlendirilmesinde kullanılan kriterlerden faydalanılır; yani solunuma, balgam hacmine ve görünümüne, oskültasyona ve göğüs filmlerine dikkat edilir.
Zorunlu aşılar dışında influenza ve kızamık aşıları da önemle tavsiye edilir. FEIGELSON24 ile JEHANNE ve arkadaşları35, kızamık aşısının iyi tolere edildiğini bulmuşlar ve bunun, kistik fibrozisli çocuklarda rutin olarak uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. Bu aşı hiçbir vakada, akciğerdeki patolojiyi olumsuz yönde etkilememiştir.
Aşılanma ve Antikoagülan tedavi
Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda intramusküler aşılar, lokal kanama tehlikesine yol açabilir. Buna karşılık ince bir iğne kullanılarak ve önkol dorsal yüzeyinin el bileğinden biraz yukarısı gibi, ardında kemik bulunan ve dolayısıyla sıkıca baskı uygulanabilecek bir yere uygulanan intradermal aşılar; sakınca yaratmayabilir. Bu uygulamalarda uzun süreli kompresyona gerek duyulabilir.
İntramusküler immünglobülin enjeksiyonu, kanama tehlikesi nedeniyle kesinlikle kontrendikedir. Bu gibi vakalarda intravenöz yoldan gamma globülin kullanılmalıdır.
Aşılanma ve splenektomi Nedir
Splenektomi geçiren çocuklarda, bağışıklık bozuklukları nedeniyle ağır enfeksiyonlar gelişir.
Daha çok septisemi ve menenjit şeklinde olan bu enfeksiyonların sıklığı ve şiddetiyle, splenektomi nedeni arasında bağlantı yoktur19. Vakaların yaklaşık yarısındaki etken, pnömokoklardır. Bu durumda koruyucu pnömokok aşılarının, tercihen splenektomi öncesinde yapılmasının faydalı olacağı ortaya çıkmaktadır.
Yayınlanan sonuçlar, birbirini tutmamaktadır. Bazı araştırmacılar pnömokok aşılarının splenektomili çocuklardaki serolojik etkinliğinden söz ederken6,26,37,47,65, diğerleri1,7,15,33,52 serolojik yanıtın normalin çok altında olduğunu bildirmişlerdir.
Splenektomi hastalarında zayılatılmış canlı aşıların kontrendike olduğu; buna karşılık inaktive aşıların, polisakkarit aşıların veya toksoidlerin böyle bir sakınca taşımadığı önemle belirtilmeidir.
Aşılanma ve nörolojik hastalıklar
Aktif bir nörolojik hastalığın varlığı, aşılanma konusunda mutlak kontrendikasyondur.
Anamnezinde konvülzif nöbetler olan bir bebeğin aşılanması sırasında da dikkatli olmak gerekir. Bu bütün aşılar için doğrudur ama, öncelikle boğmaca ve çiçek aşıları için önemle göz önünde bulundurulmalıdır.
Boğmaca aşısını ayrıca yapmak ve bağ ışıklama programını, alerjik çocuklardakine benzer bir şekilde son derece tedrici bir şekilde gerçekleştirmek, ayrıca da bu sırada bir antikonvülzif ilaç kullanmak, yerinde olur25. MANDE, aşılamaya normal dozun dörtte biriyle başlanmasını önermektedir; eğer doz iyi tolere edilirse, daha sonra yavaş yavaş artırılabilir ve üçüncüsü, tam doz olarak uygulanabilir. Ancak bu vakalarda dördüncü bir enjeksiyona ihtiyaç vardır. Düşük dozu iyi tolere edemeyen hastalarda ise sonraki enjeksiyonların ertelenmesi ve aşılamanın ileri bir tarihe bırakılması uygundur.
Aynı şey, epileptik çocuklarda da geçerlidir; aşılama işlemleri gardenal-aspirin veya diazepam koruması altında yapılmalıdır.
Infantil ensefalopati vakalarında veya obstetrik travmaların nörolojik veya mental sekelleri bulunan çocuklarda yaşamın ilk yılı sonuna kadar hiç aşı yapılmamalıdır.
Çocukluk çağında ender görülen bir hastalık olan multiplskleroz vakalarında inaktive aşılar kullanılabilir ama eğer hastalara kortikosteroid veriliyorsa, canlı virüs aşıları yapılmamalıdır.
Trizomi 21 vakası olan çocuklar bütün aşıları olabilir ve bunlar, mutlaka yapılmalıdır. Anamnezlerinde konvülzif nöbetler olan vakalarda boğmaca aşısı, bu kuralın dışında tutulabilir.
Mongollar acaba aşılanmaya gereken yanıtı verebilir mi? Yapılan çalışmaların sonuçları, bu yanıtın zayıf olduğunu göstermektedir.
Trizomili çocuklarda influenza aşısını inceleyen GORDON ve arkadaşları27, aşılanma sonrası antikor oluşumunun pek iyi olmadığını bildirmişlerdir.
Önceleri SIEGEL, daha sonra da GRIFFITH ve arkadaşları6129 tetanoz aşısından sonraki antikor fitresinin, kontrol grubuna göre önemli derecede düşük olduğunu bulmuşlardır.
GREEN ve arkadaşları28, poliomiyelit, kızamıkçık ve kızamık aşılamasından sonraki antikor fitrelerini incelemişler ve genç mongollarla normal kontroller arasında fark bulamamışlardır. Ancak ileri yaştaki mongollarla normal kontrollar arasındaki fark, istatistik bakımdan ileri derecede anlamlıdır.
Serokonversiyon oranını ve antikor titrelerini analiz eden TROISI ve arkadaşları68, trizomi vakalarıyla normal popülasyon arasında fark görememişler; trizomili hastalardaki değerlerin, bağışıklık sorunları olan hastalardakinden veya hemodiyaliz vakalarındakinden önemli ölçüde düşük olduğunu görmüşlerdir
Aşılanma ve indometasin
indometasin, zaman zaman immünsüpresif etki yaptığı bildirilen bir ilaçtır. RODRIGUEZ ve BARBAROSA55, indometasin tedavisi gören çocuklarda, aynen kortikosteroid kullanan çocuklardakine benzeyen hemorajik varicella vakalarıyla karşılaştıklarını yayınlamışlardır.
Ayrıca MADDOCKS ve arkadaşları45, indometasin kullanan bir kişide aşılanma sonrası çapı 3 cm'lik bir nedbe bırakan ağır bir komplikasyon yayınlamışlardır.
Bütün bunlar, bu çeşit tedavi gören hastalarda zayıflatılmış canlı aşılar yapılmasının doğru olmadığını göstermektedir.
İmmünsüpresif tedavi uygulanan çocuklarda aşılama, İmmünsüpresyon
İmmünsüpresif tedavi altındaki çocuklarda zayıflatılmış, canlı virüs aşıları kesinlikle yapılmamalıdır ama inaktive aşılar, bazı vakalarda önerilebilir. Ancak bunun için önce, aşının etkili ve tehlikesiz olduğu kanıtlanmalıdır.
Lösemi vakalarında mikrobik veya viral hastalıkların sık sık tekrarlamasının ve ağır seyretmesinin, çeşitli antikor eksiklikleriyle birlikte bağışıklık mekanizmasının bozulmasına veya zayıflamasına bağlı olduğu kabul edilmektedir. SHAVV ve arkadaşları58, ayrıca da HEATH ve arkadaşları31, lösemi vakalarında çeşitli enfeksiyonlardan sonraki antikor fitresinin düşük olduğuna dikkati çekmişlerdir. Lösemi hastalarının veya immünsüpresif tedavi altında bulunanların primer bağışıklamasından ya da rapel uygulanmasından sonra antikor sentez edebilme yetenekleri konusunda bugünkü bilgilerimiz, oldukça azdır.
OGRA ve arkadaşları50, akut lenfoblastik lösemi vakası olan çocuklarda ve biri normal çocuklardan, öbürü immünsüpresif tedavi (6-merkaptopürin, metotreksat, vinkristin, kortikosteroidler) gören çocuklardan meydana gelen 2 kontrol grubunda bir çalışma yaparak, inaktive poliomiyelit aşısıyla primer bağışıklarına veya rapel uygulanması sonrasındaki IgG, IgA ve IgM antikorlarının oluşmasının incelemişler ve primer aşılanmadan sonra birinci grupta IgG antikorlarının oluştuğunu, ancak bu bağışık yanıtın normal kontrol grubundakinden daha zayıf olduğunu görmüşlerdir.
Canlı aşıyla primer aşılanmayı takiben yapılan revaksinasyon uygulanması, çok sayıdaki inaktive poliomiyelit aşısı enjeksiyonlarına rağmen rapel etkisi yaratmamıştır.
Difteri ve tetanoz bağışıklama girişimleri, kontrollerdekinden daha düşük antikor cevabıyla sonuçlanmıştır.
STIEM64, lösemili çocukları, inaktive kızamık aşısının Edmonston susunu kullanarak aşılamış ve alınan antikor yanıtının düşük olmasını, immünsüpresif tedaviyle açıklamıştır.
Committee on Infectious Diseases'a (Enfeksiyon Hastalıkları Komitesi) göre lösemili çocuklar, kemoterapinin aşılanmadan en az 3 ay önce sona ermesi ve 3-12 ay sonrasına kadar başlatılmaması koşuluyla kızamığa karşı aşılanabilir.
Bütün bunlara karşılık en çok üzerinde durulan konu, immünsüpresif tedavi uygulanan ölümcül hastalık vakalarında veya lösemi hastalarındaki influenza bağışıklamasının sonuçlarıdır.
SUMAYA ve arkadaşları66, influenza aşısından sonra lösemili çocuklarla sağlıklı çocuklar arasında anlamlı fark bulamamışlardır; ALLISON ve arkadaşlarıyla, BORELLA ve arkadaşları", immünsüpresif tedavi altındaki kanserli veya lösemili çocuklarda influenza aşısına karşı daha zayıf bir serolojik cevap elde edildiğini bildirmişlerdir.
SMITHSON ve arkadaşları62, 2-15 yaş grubundaki lösemi, lenfoma veya solid tümör vakası çocuklarda 4 hafta arayla iki doz şeklinde uygulanan influenza aşısından sonra %75-85 arasında değişen serokonversiyon oranlarıyla karşılaştıklarını; tek doz uygulanan influenza aşısından sonra ise bu oranın %13-60 arasında değiştiğini bildirmişlerdir.
Bu sonuçlar, iki doz influenza aşısından sonraki serokonversiyon oranını, %37 olarak bildiren GROSS ve arkadaşları30 tarafından elde edilen sonuçlardan daha iyidir.
Bu çalışmaların sonuçları arasındaki farklar, olasılıkla aşı tarihiyle hastalığın başlangıç tarihi arasında geçen süreye ve immünsüpresif tedavi süresine bağlıdır.
Pnömokok aşılarıyla ilgili olarak yapılan çalışmalar aşağıda ele alınacaktır.
İnfluenza aşısı, kortikosteroid Nedir ve böbrek yetmezliği
Konuyla ilgili yayınlar kronik böbrek hastalığının influenza epidemileri sırasında ağırlaşma eğilimi taşıdığını ve ölümcül komplikasyon gelişme tehlikesinin, bu salgınlarda arttığını göstermektedir. İnfluenza aşısının hemodiyaliz uygulanan veya buna ihtiyaç duymayan böbrek hastalarındaki ve ayrıca da kortikosteroid ve immünsüpresif tedavi uygulanan böbrek yetmezliği vakalarında taşıdığı değer, birçok araştırmacı tarafından incelenmiştir.
LAGRANGE ve arkadaşları40 influenza aşısının, hemodiyaliz gerektiren kronik böbrek yetmezliği vakalarında ve ayrıca da böbrek transplantasyonu geçirip immünsüpresif tedavi ve kortikosteroid kullanan hastalarda iyi tolere edildiğini ve serolojik bakımdan etkili olduğunu göstermişlerdir.
İki gruptaki humoral bağışıklığın kontrol grubuyla karşılaştırılması, spesifik antikorların yalnızca hemodiyaliz hastalarında geliştiğini göstermiş ve immünsüpresif tedavi uygulanan hastalarda antikor oluşmamıştır.
Böbrek transplantasyonu geçirdikten sonra immünsüpresif tedavi uygulanan hastalarda influenza aşısını inceleyen CARROLL17, bu hastalardaki IgG fitresinin kontrol grubundakinden anlamlı şekilde daha düşük olduğunu görmüştür. Kortikosteroid tedavisi altındaki bir grubu inceleyen Brun da13, benzer bulgular bildirmiştir.
SHET ve arkadaşları59, PABICO ve arkadaşları53, ORTBALS ve arkadaşları51, böbrek transplantasyonu geçiren hastalarda influenza sırasında red olaylarının arttığını gözlemlemişlerdir. Yine bu araştırmacılara ve başkalarına göre bu hastalarda influenza aşısı tam anlamıyla tehlikesiz ve etkilidir; serolojik sonuçlar bu kadar tatmin edici değildir ama yine de, bu hastaların influenzaya karşı korunmasını sağlamaktadır30
İnfluenza Asisi ve Kortikosteroid
İmmünsüpresif Tedavi Uygulanan Çocuklarda Aşılama
Aşılanma ve indometasin
Aşılanma ve nörolojik hastalıklar
Aşılanma ve splenektomi
Aşılanma ve Antikoagülan tedavi
Aşılanma ve kistik fibrozis hastalığı
Aşılanma ve Hodgkin hastalığı
Aşılanma ve kanser Aşısı
Aşılanma ve hemofili
Aşılanma ve prematürite
Aşılanma ve Aids Aşısı
Aşılanma ve bebeğini emziren anneler
Aşılama Gebelik: Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Hamilelikte Aşı
Gebe bir kadında bağışıklamanın, fetusa zarar verip vermeyeceği, sık sık sorulan bir sorudur. Bazı aşıların gebelik sırasında kullanımı tam tehlikesiz olmadığından ideal olarak bağışıklamanın, gebelik öncesinde yapılması gerekir. Ancak gebe kadınlar ya yabancı ülkelere yapacakları geziler ya da epidemiler nedeniyle sık sık aşılanma endikasyonuyla karşı karşıya kalabilirler...
Genel olarak konuşmak gerekirse, gebe kadınlardaki aşı endikasyonları, doğurabilecekleri tehlikeye göre 3 kategoride ele alınır.
Hamilelikte Aşılar
Tetanoz, influenza, poliomiyelit (inaktive Saik aşısı) ve kolera aşıları, gebelerde tehlikesiz bir şekilde yapılabilen ve hatta bazı durumlarda önerilen aşılardır.
influenza enfeksiyonu gebelerde düşük nedeni olabildiğinden influenza immünizasyonu, gebeliğin herhangi bir ayında önerilebilir.
Hamilelikte Tetanoz aşısı
Obstetrik ve umblikal tetanoz, Avrupa ülkelerinde artık hemen hiç görülmemektedir.
Ancak bu hastalıklar, çok sayıdaki Afrika, Asya ve Güney Amerika ülkesinde uzun zamandan beri çok sık görülen ve önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden hastalıklardır. Hindistan'daki morbidite istatistikleri, hastanelerde tedavi edilen tetanoz vakalarının %8-30 kadarının yenidoğan bebekler olduğunu göstermektedir.
Yapılan mortalite araştırma sonuçlarına göre Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ), iki bölgesi içerisinde yer alan 14 ülkede her yıl 500 000 ölümün, neonatal tetanoza (NNT) bağlı olduğu hesaplanmıştır. Mortalitenin %85 olduğu bilindiğinden, bu ülkelerdeki yenidoğanlarda görülen yıllık tetanoz vakalarının sayısı, 600 000 dolayında olmaktadır.
Bağışıklık anneden çocuğa, plasenta yoluyla geçer. Yeni doğanın bağışıklık durumu, temelde annesininkinden farksızdır ve annesindeki tetanoz antikor titresi yüksek olan bir çocuktaki bağışıklık, doğumdan sonra 5 haftada bile yeterince güçlüdür.
Neonatal tetanozun önlenmesi için gebe kadınların aşılanması, ilk olarak 1927'de RAMON14 tarafından önerilmiştir.
O zamandan beri yapılan birçok çalışmalar, gebeliği sırasında aşılanan annedeki bağışıklığın yeni doğan bebeğe geçtiğini ve zararsız olduğunu doğrulamıştır. Annedeki antikorların plasenta yoluyla fetusa geçmesi ve bu aşının yapılması gerektiğini söylememize neden olmaktadır.
Genişletilmiş bağışıklama programı çerçevesi içinde DSÖ, bu aşının çocuk doğurma çağında olan kadınlarla, gebe kadınlarda ne kadar önem taşıdığını özellikle vurgulamaktadır6.
Kullanılan aşı adsorbe türden ve ileri derecede antijenik özelliğe sahip olmalıdır. İlk doz, gebeliğin erken dönemlerinde uygulanmalıdır. Birinci ve ikinci doz arasında uzunca bir ara bırakılmalı ve ikinci doz en geç, beklenen doğum tarihine 2 hafta kala yapılmalıdır. İlk dozun daha geç zamanda, doğum tarihinden önceki 10 hafta içerisinde yapıldığı durumlarda, bununla ikinci doz arasındaki süre kısaltılabilir.
Yenidoğandaki tetanoz profilaksisi, doğumdan 4 ila 2 hafta önce aşıya başlanarak sağlanabilir. Daha kısa bir süre herhangi bir koruma sağlamayabilir ama, elde başka çözüm yoksa, uygulanmalıdır. Yeni doğan tetanozu insidansı yüksekse, tetanoz aşısının rapeller şeklinde uygulanmasına, kız çocuklarında ve çocuk doğurma çağındaki kadınlarda mutlak ihtiyaç vardır. Bugünkü bilgilerimiz gözden geçirildiğinde; şu 4 problemin henüz çözüm bulamadığı görülmektedir:
- Enjeksiyonlar arasındaki minimal sürenin uzunluğu (DSÖ'ye göre 4 hafta)
- Verilecek toplam doz, aşının antijenisitesiyle ilişkilidir: 25-50 Lf titrasyona sahip 2, veya 5-10 Lf titrasyonda 3 doz adsorbe anatoksin, yeterli gözükmektedir.
- Rapellerin ritmi
- Rapellerin antijenik konsantrasyonu
ikinci uygulamadan 1 yıl sonra genellikle bir rapel gerekir; daha sonra bu, her 5-10 yılda bir tekrarlanmalıdır. Gebe kadınlardaki rapel, gebeliğin 4. ayı gibi erken bir dönemde uygulanmalı ve en geç, doğum tarihine 1 ay kala yapılmış olmalıdır.
Toplam enjeksiyon sayısının 4'ü geçmemesi gerekir; yani 2 doz primer aşılanma sırasında yapılmalı, 2 doz da rapel niteliğini taşımalıdır5.
DSÖ tarafından yapılan bir çalışmaya göre aşılanmış gebe kadın oranları15 Afrika'da %18, Kıta Amerikasında %10, Güneydoğu Asya'da %16 ve Doğu Akdeniz bölgesinde %4 dolayındadır.
Saik aşısıyla uygulanan poliomiyelit bağışık/aması, gebe kadınlarda etkilidir ve iyi tolere edilir.
Bu aşının enjeksiyonundan sonra abortus (düşük) oranında artma olmadığı gösterilmiştir.
Fransa'da kolera aşısı yalnızca epidemiler sırasında ya da endemik kolera bölgelerine yolculuk yapacak kadınlara uygulanmaktadır.
Bu aşı, 1974'ten beri DSÖ tarafından önerilmemektedir. Aşının gebe bir kadına yapılması, tehlikeli değildir; uluslararası kurallara göre aşı belgesi, aşılanma işleminden 6 gün sonra geçerlilik kazanmakta ve bunu 6 ay süreyle korumaktadır.
Hamilelikte Hepatit B aşısı gebelerde yalnızca istisnai durumlarda gereklidir ve pek değer taşımaz. Bulaşma tehlikesinin yüksek olduğu endemik bölgelere yapılacak yolculuklarda gerek duyulabilir.
Gebelik sırasında kullanılmaması gereken asılar
Hamilelik aşılama
Yasalar, gebelik sırasında canlı viral aşıların yapılmasına engeldir; çünkü herhangi bir neonatal malformasyondan,. bunlar sorumlu tutulabilir.
Gerçek tehlike yaratan yalnızca, primer çiçek aşısıdır, ancak çiçek hastalığı yeryüzünden silinmiş bir enfeksiyon olduğundan, 1977'den beri uygulanmamaktadır.
Gebelik ve aşılama
Kızamıkçık aşısı, anne olmayı planlayan kadınlarda kızamıkçık enfeksiyonunun ve embriyoda daha sonra gelişebilecek anormalliklerin önlenmesinde kullanılan ilk aşıdır.
Çocuk doğurma çağındaki kadınlarda kızamıkçık aşısı yalnızca, sonraki 2 aylık dönem içerisinde gebe kalma tehlikesinin sıfır olduğu durumlarda yapılmalıdır. Bunun iki nedeni vardır: Birinci neden, aşının fetusa zarar verebilme olasılığı, ikinci neden ise gebelik sırasında yapılacak kızamıkçık aşılarının, daha sonra karşılaşılabilecek herhangi bir doğumsal anormaliden sorumlu tutulmasıdır.
Bütün önerilere ve sakınmalara rağmen bazen bir kadın, gebeliğin başlangıcında aşılanmış olabilir. Bu durumda aşı virüsünün plasentadan geçip geçemeyeceği ve sonunda fetusu kontamine edip etmeyeceği soruları ortaya çıkmaktadır. Bu şekilde aşılandığı bilinen kadınlardan doğan 346 bebekte10, herhangi bir majör malformasyonla karşılaşılmamıştır.
Elimizdeki bilgiler, malformasyon tehlikesinin düşük olduğunu göstermektedir ve bu oran, şans faktörüyle açıklanabilecek majör malformasyon oranı olan %3'ten pek farklı değildir ve gebeliğin ilk 3 ayı içerisinde dışarıdan kızamıkçık virüsü alan annelerin çocuklarında görülen %20'lik oranın çok altındadır. ABD'deki AÇIP ve Fransa'daki BOUE'nin önerileri, kızamıkçık aşısı yapılmış olması, medikal abortus için geçerli bir neden değildir. Ancak son karar yine de anne adayına ve doktoruna aittir.
Sarı humma aşısı, özellikle hastalığın endemik ya da yaygın olduğu bölgelere yolculuk yapacak olan gebe kadınlara uygulanması gereken bir aşıdır.
Dünyanın her tarafında yapılan araştırmalar bu aşının, hangi gebelik yaşında yapılırsa yapılsın tehlikesiz olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte ABD'deki CDC (Centers for Diseases Control) ve Fransa'daki Pasteur Enstitüsü bu aşının gebe kadınlarda yapılmasına, epidemiyolojik koşullar zorunlu kılmadığı sürece karşı çıkmaktadır.
İsviçre'de VVUST ve BURGIN-WOLF7 ve Danimarka'da TULINIUS ve ZACHAU-CHRISTIANSEN21 tarafından yapılan çalışmalar ve ayrıca da epidemiyolojik ve klinik araştırmaların sonuçları, oral poliomiyelit aşısının fetus açısından tehlikesiz olduğunu göstermiştir. Bugün için oral polio aşısına bağlanabilecek, bilinen herhangi bir embriyonik veya fetal patoloji yoktur ve dünyanın her tarafındaki milyonlarca anne adayı, bu şekilde aşılanmaktadır.
Gebelik sırasında gereksiz olan ve yalnızca ender vakalarda yapılan aşılar
Aşağıda listesi verilen aşıların hiçbirinin, teratojenik etkisi yoktur.
Boğmaca aşısı, sık sık şiddetli reaksiyonlara neden olur ve bu reaksiyonlardan biri olan ateş yükselmesi, düşük ya da erken doğumla sonuçlanabilir. Özellikle bunun ender görülen bir enfeksiyon olduğu da göz önüne alınırsa, gebe kadınlarda boğmaca aşısının yapılması, pek akıllıca gözükmemektedir.
Difteri aşısı erişkinler tarafından nispeten kötü tolere edilir ve yalnızca, günümüzde nadir görülen acil durumlarda uygulanmalıdır.
Kuduz aşısı yalnızca, kesin bulaşma olduğu takdirde yapılmalıdır.
Hayvan beyinlerinde üretilen kuduz aşılarından son yıllarda, neden oldukları reaksiyonlar yüzünden vazgeçilmiş ve bunların yerine hücre kültürlerinde üretilen ve hiç sinir hücresi içermeyen inaktive aşılar kullanılmaya başlanmıştır. İnsan diploid hücrelerinde kültürü yapılan kuduz aşısı, tamamen etkili ve tehlikesizdir. Kuduzun son derece tehlikeli bir hastalık olması bu aşının, kuduz ya da kuduz olduğundan şüphelenilen bir köpek tarafından ısırılan her gebe kadında yapılmasını zorunlu kılmaktadır.
BCG aşısı zararsız olmasına rağmen, gebelik sırasında önerilmez. Bulaşma durumunda antitüberküloz kemoterapi uygulanabilir.
Meningokok A ve C aşısı, en sık rastlanan tipin B grubu meningokok menenjiti olması nedeniyle Avrupa'da kullanılmamaktadır. Ancak endemi bölgelerine yolculuk yapılacaksa, bu aşı uygulanmalıdır. Bu aşılar tam olarak tehlikesizdir ve gebelere yapılabilir.
Pnomokok aşısı ve ayrıca da tifo-paratifo aşısı, gebelerde gereksizdir.
Diyabetlilerde Bağışıklık
Genel inanışın aksine diabetik çocuklar, düzenli olarak aşılanmalıdır. Aşıların önemini gösterecek daha başka kanıt, gereksizdir. Enfeksiyon hastalıklarının diabetlilerde daha sık görüldüğü, bütün araştırmacıların ortak görüşüdür. Ayrıca viral hastalıkların hemen hiçbirinin spesifik tedavisi yoktur ve bu hastalıklar, diabetli çocuk açısından gerçek birer tehlike oluşturur. Son olarak da diabetin varlığı, bazı bulaşıcı hastalıkların tedavisinde zorluk yaratabilir.
Aşılanan diabetlilerde yapılan çalışmalar, bu kimselerdeki immünkompetansın normal kimselerdekinden farksız olduğunu göstermiş ve edinsel aktif bağışıklığın elde edilmesi bakımından önemli, sistematik bir başarısızlıkla karşılaşılmamıştır.
Günümüzde bütün diabet uzmanları, hastalığın gereken şekilde kontrol altında bulunması ve genel sağlık durumunun iyi, günlük glikozürinin minimal düzeyde, diürezin normal olması ve ketonürinin bulunmaması koşuluyla; diabetli çocuklarda aşılanmanın yapılması gerektiği görüşünü paylaşmaktadır.
Fransa'da PUECH ve HAZARD64 ile İngiltere'de VVATKINS9, influenza epidemileri sırasında hipoglisemik komplikasyonlara sık rastlandığına dikkati çekmişler ve bu tür komplikasyonların önüne geçilebilmesi için bütün diabetiklerin, sonbahardan daha geçe kalmamak üzere influenzaya karşı aşılanması gerektiğini bildirmişlerdir.
Pnömatik enfeksiyonları kontrol altında tutulan diabetlilerde sağlıklı kimselerdekinden daha sık görülmemektedir.
WHITEHOUSE10 pnömokok enfeksiyonların diabetlilerde ender görüldüğünü bildirirken VVINTERBAUM11, diabetlilerde pnömokok enfeksiyonlarına, normal popülasyondakinden iki buçuk kât daha fazla rastlandığını ileri sürmektedir.
Pnömokok enfeksiyonlarının keto-asidozu olsun/olmasın bütün diabetlilerdeki ölüm tehlikesini artırdığı, açıkça bilinmektedir. Bu tehlike AUSTRIAN1 tarafından % 17, MUFSON5 tarafından % 42 olarak bildirilmiştir. Bu iki yayında pnömokok enfeksiyonu gelişen toplam 33 hastadan on birinin öldüğü bildirilmiştir.
AUSTRIAN1, MUFSON5, FRIEDMAN3 ve BEAN2 tarafından yapılan çalışmalar, aşılanmanın tamamen zararsız olduğunu ve kontrollerdekıne yakın serokonversiyon sağladığını göstermektedir.
Böbrek hastalıkları ve Bağışıklık
Aşıların gittikçe tam bir şekilde saflaştırılması ve tifoid-paratifoid aşısından vazgeçilmesi nedeniyle bağışıklama sonrası nefropati tıp yayınlarında artık hiç gözükmemektedir.
Proteinürisi olan bir çocukta hiç aşı yapılmaması şeklindeki kural, aşı-sonrası böbrek sorunlarıyla ilgili bilgilerimizden değil de, aşıya karşı toleransın düşük olabileceğinden kaygı duyan doktorların aşırı titizliğinden kaynaklanır.
1. Aşılanma sonrası böbrek komplikasyonları
Böbreğin aşılanmaya karşı gösterdiği reaksiyonlar üzerinde ilk olarak, 1916'da NOBECOURTve PEYRE tarafından durulmuştur.10 O zamandan bu yana TAB, DT-TAB, çiçek ve difteri aşılarıyla bağlantı kurulan 171 nefropati vakası derledik.
Bu komplikasyonlarda klinik semptom olarak genellikle geçici, bazen aralıklı veya devamlı basit proteinüri veya uygulamayı izleyen birkaç saat içerisinde ortaya çıkan akut hematürik nefrit ya da çok daha ender olarak geçici anüri ya da nefrotik sendrom görüldü.
Böbrek hastalıkları, bağışıklama açısından sistematik bir kontrendikasyon sayılamaz.
TAB aşısı dışında kalan bağışıklama girişimlerinin önceden mevcut böbrek hastalığının şiddet kazanmasına yol açtığını gösteren hiçbir kanıt yoktur.
Böbrek hastalarında aşılanma
Bağışıklama sırasında proteinüri keşfedilirse bu çok zaman büyük kaygı yaratır. Nefropatiye eğilimli bir kimsede aşı reaksiyonundan korkulması çok zaman, gerekliliği tartışılabilecek bir karara varılarak bağışıklamadan vazgeçilmesine neden olur.
Böbrek hastalığı olan ve aşı uygulanan çocuklardaki spesifik bulguların analizi, henüz oldukça yetersizdir. Bu nedenle aşıların izole, aralıklı veya devamlı proteinürisi veya kronik nefropatisi olan hastalardaki etkinlik ve güvenilirliğin daha fazla araştırılması gerekmektedir.
İzole proteinüri ile karşılaşıldığında önce, bunun patolojik olduğu (yani 24 saatte idrara çıkan protein miktarının 50 miligramı aştığı) kesin belirlenmelidir. Ayrıca proteinürinin izole, kalıcı ya da aralıklı olduğunu ortaya çıkaracak böbrek tetkiklerinin yapılması önerilir. Aralıklı proteinüri, temelde ortostatiktir. Bu, büyük çocuklarda ve adolesans çağındakilerde daha sık görülür ve ortostatizm testi pozitiftir.
Ortostatik proteinüride birçok araştırmacı, böbrek fonksiyonu incelendikten sonra zorunlu aşılamanın eksiksiz yapılması gerektiği görüşündedir. Şüpheli bir durumda böbrek fonksiyonunun her aşı enjeksiyonundan önce ve sonra ölçülmesi gibi ek bir güvenlik önlemine daha başvurulabilir.
İzole ve kalıcı olan, postüral nitelik taşımayan proteinüride görüşler farklıdır: THEROND15 bağışıklamanm parçalı dozlar şeklinde yapılmasını; LENGRANIN3 ve PRUNIER13 ise hiç yapılmamasını önermektedir.
Paris'teki Höpital des Enfants Malades'dan Pierre MAROTEAUX, kalıcı, izole proteinürileri olan çocuklarda şu protokole uyulduğu takdirde, böbrek fonksiyonunun bağışıklama sonrası hiç değişmediğini bulmuştur:
Difteri-tetanoz karma aşısında ikişer hafta arayla subkütan enjeksiyon olarak:
1. Bir yarım doz
2. Bir tam doz
3. Bir tam doz
4. Bir tam doz
Her enjeksiyonu izleyen onuncu günde 24 saatlik proteinüri ölçülmesi dahil idrar testi ve Addis sayımı yapılmalıdır; son dozdan 30 gün sonra tekrar idrar testi yapılması gerekir.
Oral poliomiyelit aşısı ve BCG, herhangi bir özel kontrol uygulanmaksızın yapılır.
Fransız yasaları, tipi ve şiddet derecesi ne olursa olsun gerçek kronik nefropatide her türlü aşıyı kontrendıke kabul etmektedir.
Ancak bilgilerimiz, mevcut bir böbrek hastalığının aşılanma sonrası kötüleştiğini, istatistik anlam taşıyacak şekilde gösteren herhangi bir kanıt bulunmadığı şeklindedir.
1966'da HAMBURGER ve arkadaşları5 glomerüler nefropatinin, her çeşit aşı bakımından kontrendikasyon yarattığını ve aşılanmanın, hastalığın daha hızla seyretmesine neden olacağını düşünmüşlerdir. Ancak bu araştırmacılar aradan 10 yıl geçtikten sonra kontrendikasyon sınırını, yalnızca aktif dönemdeki lipoid nefroz vakalarını kapsayacak şekilde daraltmışlardır.
Kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda ve büyüklerdeki aşılanmayla ilgili yayınlar MAROTEAUX 12, JACÛUOT ve arkadaşları6 ve GIUDICELLI ve arkadaşları3 tarafından yapılmıştır.
İnfluenza aşısı, kronik böbrek hastalığı vakalarındaki klinik veya biyolojik semptomların ağırlaşmasına veya nüksetmesine neden olmamaktadır.
SHET ve arkadaşları14, PABICO ve arkadaşları 12, ORTBALS ve arkadaşları 11, böbrek hastalarındaki influenza enfeksiyonunun çok ağır seyrettiğine dikkati çekmişlerdir. Gerçi immünsüpressif tedavi gören bir grup hastada influenza aşısından sonra elde edilen serolojik sonuçlar, kontrol grubundaki kadar tatmin edici olmamış, ancak influenza'ya karşı yine de yeterli korunma sağlamıştır.
MAROTEAUX 12, kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda remisyon dönemlerinde şöyle bir protokol uygulanmasını önermektedir:
İkişer haftalık aralarla yapılacak enjeksiyonlar:
1. % 10'a seyreltilmiş aşının onda biri, intradermal olarak 2 % 10'a seyreltilmiş bir doz subkütan olarak
3. Aşı dozunun dörtte biri, subkütan olarak
4. Bir normal dozun tamamı, subkütan olarak
5. Bir normal dozun tamamı, subkütan olarak
6. Bir normal dozun tamamı, subkütan olarak
Difteri ve tetanoz bağışık/amaları ayrı ayrı yapılmış ve önce tetanoz, daha sonra da difteri aşısı uygulanmıştır. Difteriye karşı önceden bağışıklanmış çocukların tekrar aşılanmaması için, rutin olarak Schick testi yapılmıştır.
Her enjeksiyondan 10 gün sonra bir kontrol muayenesi yapılarak 24 saatlik idrara, çıkarılan protein miktarı ölçülmüş ve Addis sayımı yapılmıştır, idrardaki protein miktarının 10 yaşından büyük çocuklarda 0.10 gram/litre, 10 yaşından küçük çocuklarda 0.05 gram/litre bulunması; dakikadaki eritrosit akışının artması ve 5000'e ulaşması, aşılanma işlemine son verilme nedenleridir.
BCG ve oral poliomiyelit aşıları bakımından normal protokoller kullanılmıştır. Poliomiyelit aşısında, her uygulamadan 20 gün sonra 24 saatlik idrara çıkan protein miktarı ölçülmüş ve
Addis sayımı yapılmıştır.
Bu çalışmaların sonuçlarına göre proteinürisi olan hastalarda veya remisyondaki bazı kronik böbrek hastalığı vakalarında aşılanmadan sakınılması gereksizdir. Dikkatle uygulandıkları takdirde bazı aşılar, renal sisteme zarar vermez.
İzole, aralıklı veya devamlı proteinürisi olan kimselerde BCG aşısıyla tetanoz, difteri, poliomiyelit, kızamık, kızamıkçık ve kabakulak aşıları, anamnezinde hiçbir böbrek sorunu olmayaniardaki kadar iyi tolere edilebilmektedir. Böbrek açısından zararlı olan aşı, yalnızca tifo-paratifo aşısıdır ve böbrek hastalığı olan kimselerde kesinlikle yapılmamalıdır.
Dahası aşılar, elimizdeki az sayıda bilgiye göre, remisyondaki kronik böbrek hastalığı vakalarında da iyi tolere edilmektedir. Ancak bu vakalarda böbrek fonksiyonu, herhangi bir bağışıklama öncesinde ve sonrasında kontrol edilmelidir. Ayrıca bir dozun tamamı uygulanmadan önce azaltılmış dozlar uygulanarak, kişinin aşıya toleransı test edilmelidir.
Alerjik kimselerde Aşılama ve Bağışıklık
Fransa'da ilk defa SCLAFER2, alerjik kimselerin aşılanmasını 1957'de önermiş ve tolerans testinin ilkelerini saptamıştır. Daha sonra 1962'de MANDE ve THEROND'!, alerjik çocuklarda kullanılmak üzere, aşı öncesi tolerans testlerine benzeyen antiviral aşılama teknikleri geliştirmişlerdir. Bunların yöntemi, SCLAFER yöntemine yakındır.
O zamandan beri aşıların gittikçe daha saf olarak yapılması ve yalnızca immünojen içermesi, alerjik kimselerde aşılanma sonrası alerjik reaksiyonları ve yan etkileri son derece azaltmıştır. Ancak aşı reaksiyonlarımla karşılaşılma tehlikesi azaltılmak isteniyorsa, her aşının ve kültür ortamının alerjik reaksiyona yol açabilecek komponentlerinin neler olduğu, doğru olarak saptanmalıdır. Bu özellikle, antibiyotik içeren ya da tavuk embriyosunda üretilen (influenza, kabakulak, kızamık, sarı humma) aşılar için geçerlidir; çünkü yumurta alerjisi, herkesçe bilinen bir fenomendir. Bugün Fransa'da kullanılan aşıların hiçbirinde penisilin bulunmamaktadır. Bazı aşılarda eser miktarlarda kanamisin veya neomisin ya da ölçülemeyecek miktarda streptomisin mevcuttur.
Alerjik kimselerde hiçbir aşının yapılmaması gerektiği şeklindeki kuralın geçerliliğini kaybettiği; çeşitli araştırma projeleriyle ve ayrıca da aşıların gittikçe daha saf olarak imal edilmesiyle doğrulanmıştır. Doktor, normal aşılama şemasını yalnızca bazı ender vakalarda geciktirmek veya durdurmak durumunda kalmaktadır.
Alerjik bir kimsenin aşılanmasında ne gibi tehlikeler söz konusu olabilir?
Alerjik kimselerde tolerans testinden sonra birçok aşı, tek başına veya kombinasyonlar şeklinde uygulanabilir.
Çiçek aşısının egzamalı çocuklarda komplikasyonlara neden olduğu öne sürülmüştür. Gerçekte bunlar alerjik komplikasyon değil, aşının sistemik vamlinia ile yayılmasıdır.
BCG aşısı nadiren alerjik reaksiyon yapar. Bazen aşıdan 4-8 hafta sonra bir deri döküntüsü görülebilir. Bunun nedeni, basilin gövdesine karşı gelişen bir reaksiyondur.
Difteri, tetanoz ve boğmaca aşılarının alerjik kimselere tek başlarına veya birlikte uygulanmalarından sonra bazı alerjik reaksiyonlar dikkati çekmiştir. Bunlar genellikle astım gibi sistemik reaksiyonlar ya da majör lokal enflamatuvar durumlar şeklindedir.
Difteri toksoidine karşı alerjik reaksiyon, hemen her zaman için erişkinlerde görülür ve önceki bir sensitizasyonla ilişkilidir.
Tetanoz aşısı, nadiren alerjik reaksiyon yapar; yalnızca hiperimmün kimselerde, günlerce devam eden, Arthus fenomeni tipinde ağır bir lokal reaksiyona neden olabilir. Bu tip reaksiyonların önlenmesi için, rapeller arasının uzatılması; örneğin bunların her 10 yılda bir yapılması, yeterlidir.
* Ne oral, ne de parenteral poliomiyelit aşısının alerjik rahatsızlıklara yol açtığı bilinmektedir.
* Embriyonik yumurtalarda hazırlanan aşılar yalnızca, yumurtaya karşı gerçek alerjisi olan kimselerde kontrendikedir.
* Tifo-paratifo aşısının alerjik kimselerde uygulanmaması gerekir.
Alerjik kimseler aşılanırken alınması gereken önlemler
* Alerjik bir kimseyi, hastalığın aktif döneminde aşılamayın.
* Aşının, alerjik kimse için tehlike yaratabildiği bilinen herhangi bir antibiyotik içermediğinden kesinlikle emin olun.
* Alerjik kimsenin duyarlığını, seyreltilmiş bir aşı solüsyonu kullanarak önceden değerlendirin.
* Özgeçmişinde veya soygeçmişinde alerji hikâyesi bulunan çocuklarda boğmaca aşısından sonra ağır komplıkasyonlar gelişebilir. Bunlar en çok, anafilaktik tiptedir. Bazılarına göre bunlar, Bordet-Gengou basilindeki histamine karşı duyarlı kılan faktöre bağlıdır.
* insan diploid hücrelerinde kültürü yapılan kızamıkçık ve kuduz aşıları, alerjik sorunlara neden olmaz.
* Standart immünglobülin enjeksiyonundan sonra bazen görülebilen ürtiker, immün globülin fraksiyonundan değil, mevcut koruyucu madde olan mertiyolat'tan kaynaklanır.
Ayrıca bütün aşıların, alerjik yapısı tartışmalı olan Ouincke ödemi veya lokal deri reaksiyonları yapabildikleri, bilinmektedir.
Tedavi
Günümüzdeki aşılar gerçi tehlikesizdir ama, alerjik kimseler söz konusu olduğunda bazı genel önlemlerin alınması gerekir:
1. Alerjik bir çocuk, hastalığın akut döneminde aşılanmamalıdır ve bunun için bir remisyon, nispi stabilizasyon ya da iyileşme beklenmelidir.
2. Aşının .alerjik kimse için tehlikeli olabilecek penisilin ya da streptomisin gibi herhangi bir antibiyotik içermediğinden emin olunmalıdır.
3. Aşılanma günü hastaya bir antihistaminik verilmeli ve ağır alerji vakalarında bunu 10 gün kullandırmalıdır.
4. BCG aşısının dışında kalan aşılarda bireyin duyarlığı, fenollü serum fizyolojik içerisinde binde 5 oranında seyreltilmiş bir aşı solüsyonu hazırlayarak önceden test edilmelidir.
Aşağıdaki tablolarda MANDE ve THEROND tarafından kullanılan tolerans testleri ve alerjik kimselerdeki bağışıklamanın tehlikeleri özetlenmektedir.
Adsorbe aşılara ait tolerans testlerinin, aşının kendi yapısı ne olursa olsun, adsorbana bağlı olarak bazen meydana gelebilecek spesifik reaksiyonlar nedeniyle intradermal olarak verilemeyeceğini önemle hatırlatmak isteriz. Bu kural DTCOQ, lmovax Pertussis, Tetavax ve DT-VAX aşıları için geçerlidir. Hem tolerans testi hem de bağışıklama subkütan olarak yapılmalıdır.
