Primer Hiperparatiroidi
Primer hiperparatiroidi, paratiroid hormonun (PTH) gerektiğinden fazla salgılanması sonucu gelişen hiperkalsemi ve bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan sekonder patolojiler ile tanınan bir klinik tablodur. Laboratuvar inceleme olanaklarının son 20 sene içinde çok gelişmiş olması primer hiperparatiroidi ensidansmda göreceli bir çoğalmaya neden olmuştur. Genel nüfusun % 0.1 kadarında görülür; kadınlarda 3 kat fazla olup menepoz döneminde 1/200'e kadar artmaktadır.
Etiyoloji: Kanda kalsiyum düzeyi değişmelerine yanıt verecek PTH salmımmı denetleyen işlevler bozulmuştur. Etiyolojisi henüz bilinmemektedir. Genetik çalışmalarda yeni bir onkogen meydana çıkarılmıştır. Primer hiperparatiroidinin ailevi formu, multipl endokrin neoplazi (MEN 1 ve II) send-romunda görülmekte olup otozomal dominant geçişlidir.
Patoloji: Hiperkalseminin en sık rastlanan nedeni (% 60) primer hiperparatiroididir. Bu hastalık % 90 soliter paratiroid adenomu, % 9-10 paratiroid-de multipl hiperplazi, % 1 paratiroid kanserine bağlı olarak meydana çıkar. Patolojik incelemede çoğu kez esas hücrelerin, bazen oksifil hücrelerin arttığı izlenir. Histopatolojik olarak paratiroidde adenokarsinomu selim adenomdan ayırt etmek çok güçtür.
Klinik bulgular: Hiperparatiroidızm üç değişik klinik formdan biri ile tanınır. Bunlar: 1-Asempto-matik hiperkalsemi, 2-Nefrolitiyaz, 3-Kemik hastalığı ile beraber şiddetli hiperkalsemi Hiperparati-roidide rastlanan klinik bulgular tablo 22/1'de özetlenmiştir.
1. Asemptomatik hiperkalsemi: Rutin incelemeler sırasında kan kalsiyumunun 10 mg'dan fazla olduğu ve tekrarlanan tetkiklerde fazlalığın ısrar ettiği görülür. Hastalarda başka şikayet veya bulguya rastlanmaz.
2. Nefrolitiyaz: Hastada aşikar yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, uzun kemiklerde ağrı gibi nonspesifik ve böbrek taşı düşürme (birkaç kez olabilir), nefrokalsinoz, poliüri, polidipsi böbrek krizi gibi spesifik bulgular saptanır. Hiperkalsemi çok fazla değildir; fakat olay uzun süreden beri devam etmektedir.
3. Kemik hastalığı ve aşikar hiperkalsemi: Yukarıda belitilen nonspesifik şikayetler yanında kemiklerde şiddetli dekalsifikasyon, osteitis fibroza sistika gelişmesi (Von Recklinghausen has.), kemiklerde tek veya multipl kistler (Brown kistleri) gelişmesi, tesbit edilir. İlk radyolojik bulgu olarak kafatası ve falanks kemiklerinde subperiostal erozyon varlığı saptanır.
Tanı: Muayene ile çoğu kez dikkati çekecek bulgu saptanmaz. Gözde kızarma, keratopati veya korneal kalsifikasyon izlenebilir. Hastaların hemen yarısında hipertansiyon saptanır. EKG'de değişiklikler görülebilir. Tanı öncelikle kanda kalsiyum düzeyinin yüksek olması ile konur. Aşağıdaki bulguların varlığı tanıyı güçlendirir.
Kanda kalsiyumun 10.5 mg'dan fazla bulunması, tekrarlanmış tetkiklerde bu durumun ısrar etmesi.
Kanda fosfor düzeyinin normalin altında bulunması.
idrarda kalsiyum atılımının 150-200 mg/24 saat'ten fazla olması.
Serum alkali fosfatazm yüksek bulunması.
Serumda PTH düzeyinin yüksek bulunması.
Ayırıcı tanı: Kanda kalsiyumun yükselmesine neden olan diğer hastalıklar dikkate alınır. Bunlar:
1. Kemikte metastatik kanser varlığı (meme, bronş, prostat, tiroid ve böbrek kanserleri).
2. Endokrin salgı yapan kanserler (bronş, böbrek, över).
3. Multipl myeloma, sarkoidoz.
4. Tirotoksikoz, tiyazid diüretikleri, lityum tedavisi.
5. D vitamini entoksikasyonu.
6. Dehidratasyon, immobilizasyon.
Görüntüleme: Ultrasonografi, US altında ince iğne aspirasyon biyopsisi, BT, MR ve sintigrafi pa-ratiroidlerin görüntülenmesi ve lokalizasyonları-nın belirlenmesinde yararlı olmaktadır.
Primer Hiperparatiroidi Tedavisi
Kemik şikayetleri veya patolojisi belirgin olan, böbreğinde taş saptanan, hiperkalsemi atağı öyküsü olan hastalarda durumu düzeltebilecek tedavi cerrahi girişim ile sağlanır Ameliyatta multipl adenom olasılığı nedeniyle; adenom tesbit edilen paratiroid bezi adenomla beraber çıkartılır diğer paratiroid bezleri eksplore edilerek görülür. Multipl hiperplazi sözkonusu olan hastalarda 4 paratiroid çıkartılır ve bir bezin kesilmesi ile hazırlanan 1 mm3 boyutlarında paratiroid parçacıkları ön kol adalesi içine ototransplante edilir.
Hiperkalsemisi olan, başka bir şikayeti olmayan ve klinik araştırmalarda dikkati çekecek patoloji saptanmayan hastalarda cerrahi girişim kararı vermek çok zor olmaktadır. Ancak,
Kemik kitlesinde belirgin azalma.
24 saatlik idrarda kalsiyum atılımında dikkati çekecek çoğalma.
Böbrek fonksiyonunda patolojik boyutlarda azalma gibi bulgular paratiroidlerin cerrahi girişim ile eksplore edilmesi gerektiğini düşündürür.
Özel durumlar: Akut hiperparatiroidi ve persis-tan/rekuran hiperparatiroidi gibi iki durum tıbbi veya cerrahi tedavinin zor ve sorunlu yanlarını oluşturur.
Akut hiperparatiroidi: Tanısı çok güçtür ve tanı çoğu kez ölümden sonra konur. Klinikte karın ağrısı ve bulantıyı izleyen şiddetli kusmalar, kısa sürede dehitratasyon oluşması, oligüri ve koma geliştiği gözlenir. Kalsiyum düzeyi çok yüksek bulunur. Tedavisi acil rehidratasyon ve parenteral yoldan verilen bifosfonatlar ile sağlanır. Bu yöntem, kan kalsiyumu çok yüksek olan hastaların preoperatif hazırlık döneminde de kullanılmaktadır.
Persistan/rekurran hiperparatiroidi: Hiperkalsemi ameliyat sonrası dönemde devam ederse "Persis-tan", ameliyatı takiben en az 6 ay normokalsemik dönemden sonra başlarsa "Rekuran" hiperparatiro-ididen söz edilir.
Bu komplikasyon % 1-10 arasında görülür. Nedenleri: a) cerrahın yeterince deneyimli olmaması ve bezin embriyolojik gelişmesini dikkate almaması, b) bir taneden fazla adenom ve dörtten fazla paratiroid bulunması, c) paratiroidde kanser gelişmesi, d) tanıda hata.
Sekonder Hiperparatiroidi
İleri derecede böbrek yetmezliği olan ve kronik diyaliz uygulanan hastaların hemen hepsinde sekonder hiperparatiroidi ve PTH yüksekliği gelişir ve kemik hastalıkları oluşur. Bu hastalarda kanda kalsiyum ve fosfor düzeyini normal sınırlar içine getirerek sekonder hiperparatiroidi durumunu düzeltmek gerekir.
Bunu sağlamak için: a- Ağızdan ek kalsiyum verilir, 2- Fosforlu gıdalar kısıtlanır, 3- Fosfatları bağlayan antiasitler verilir, 4- D vitamini analogları ile barsaktan kalsiyum emilimi arttırılır. Bu tedavi gereken şekilde yapılmazsa, paratiroid bezinde hi-perplastik kitle gelişebilir ve ameliyat ile çıkartılması gerekir.
Hipoparatiroidi Nedir
Hipoparatiroidi, PTH salgısı eksikliğine bağlı olarak kanda kalsiyum düzeyinin tehlikeli biçimde azalmasıdır. Hipoparatiroidi, tiroid veya paratiroid cerrahisi sırasında paratiroidlerin bir kısmının veya tümünün çıkartılması ya da beslenmesinin bozulması sonucu ortaya çıkar. Yenidoğanda ilk birkaç gün içinde görülebilir ve bu durum çoğu kez annedeki tanı konulmamış hipoparatiroidiye bağlı olur.
Subtotal tiroidektomilerden sonra % 1, total tiroid ektomilerden sonra % 5 civarında hipoparatiroidi gelişir. Ayrıca, multipl hiperplazi nedeniyle 4 paratiroid bezinin çıkartılmasından sonra da ortaya çıkabilir. Genelde, tiroid ameli vatında 2-3 gün sonra meydana çıkar ve hafif seyirli olanlar birkaç gün içinde geçer. Şiddetli olanlar çoğu kez kanser nedeniyle yapılan radikal tiroid ektomi ameliyatlarından sonra görülür ve devamlı takip ve tedavi gerektirir.
Klinik bulgular: İlk belirti, yüzde ve el - ayak parmaklarında karıncalanma ve duyu kaybıdır. Şiddetli seyreden olgularda el ve ayaklarda ağrılı kramplar başlar (Karpopedal spazm). Spazm çok artarsa solunum kaslarını tutup sufokasyona yol açabilir. Çocuklarda tetani çoğu kez epileptik atak ile karıştırılır.
Hafif seyreden latent tetani şu iki belirti ile ortaya konulabilir.
a- Chvostek belirtisi: Çene kemiğinin köşesi hizasında fasiyal sinir trajesi boyunca iki parmak ile hastanın yüzüne hafifçe vurulduğunda ağız kenarı, burun kenarı ve göz kapaklarında kasılmalar izlenir.
b- Trousseau belirtisi: Kola tansiyon aleti manşonu bağlanır ve sistolik damar basıncının üstüne kadar şişirilip 2 dakika beklendiğinde karpal spazm izlenir.
Tedavi: Akut vakalarda İV 10-20 mi % 10 kalsiyum glikonat şikayetlerin geçmesini sağlar. Bu miktar, hastanın kan kalsiyumu normal düzeye çıkana kadar tekrarlanabilir. Uzun süreli tedavide vitamin D-1,25 dihidroksikolokalsiferol verilerek kalsiyumun barsaktan absorpsiyonu arttırılır. Vitamin D dozu ayarlanana kadar her gün kan kalsiyum düzeyi ölçülür ve daha sonra hasta yakın takibe alınır.
Paratiroid Hastalıklar
Son yıllarda laboratuvar incelemeleri, lokalizas-yon belirleme ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmiş olması paratiroid hastalıklarının tanı ve tedavisinde hızlı ilerlemeler sağlamıştır. Tarihçesi gözden geçirildiğinde, paratiroid bezlerinin Sandstrom tarafından tanımlandığını (1879) ve fibrokistik kemik hastalığına paratiroid tümörünün eşlik ettiğinin ilk defa Askanazy (1904) tarafından meydana çıkarıldığını görürüz. Paratiroidektomi, şiddetli kemik hastalığı olan bir kişide, ilk kez Mandl tarafından gerçekleştirilmiştir (1925).
Bu bölümde kalsiyum metabolizmasının ve onu etkileyen hormonların gözden geçirilmesinden sonra paratiroid hastalıkları incelenmiştir. Paratiroid hastalıkları, paratiroid salgılanması ile ilgili olarak 1-Hiperparatiroidi (primer, sekonder), 2-Hipoparatiroidi şeklinde ele alınmıştır.
Anatomi ve histoloji: Paratiroid bezleri genelde 4 adet yaklaşık yarım gm ağırlığında, 4-5 mm boyunda ve sarı - kırmızı, kahverengi olup çoğu kez tiroid loblarınm arkasında bulunurlar. Yerleşimleri, embriyolojik gelişmeleri ile yakından ilgilidir. Ü3t paratiroidler 4. postan çıkıp gelişmekte olan tiroid loblarının üst-arka bölümünde yerleşirler. Alt paratiroidler 3. postan timüs ile beraber çıkıp tiroid loblarınm arka-alt ucunda yer alır veya timüs ile beraber hareket edip mediasten ön üst kısmında bulunabilirler.
Paratiroid bezleri esas hücre, oksifil hücre ve berrak hücrelerden oluşur. Genelde alt tiroid arterden kanlanır. Mediastene inmiş olanlar A. Mam-maria İnterna'dan beslenir. Venöz dönüş üst-orta-alt tiroid venleri ile sağlanır.
Fizyoloji: Paratiroid hastalıklarını tanımak için, kalsiyum homeostatik mekanizmalarının tam olarak anlaşılması gerekir. Normal bir erişkin besinlerle bir günde 1000 mg kadar kalsiyum alır ve bunun 800 mg kadarını barsak, 200 mg'ını böbrekler yoluyla atar. Kemik ve dişlerde toplam 1 kg kadar kalsiyum bulunur ve bir günde 600 mg kadarı kan ile kemik arasmda giriş-çıkış yapar.
Plazmada bulunan kalsiyumun % 47'si iyonize, % 45'i proteine bağlı ve % 8'i organik anyonlara bağlı halde bulunur. İyonize olanı aktıt olup vücutta kas kontaksiyonu, sinir eksitabilitesı, kemik mat-riksi oluşturma, hücre fonksiyonu, sinyallerin ulaştırılması, vd. işlevlerde rol alır. Plazma kalsiyum düzeyi, normal bir erişkinde 8-10 mg (100 mi'de) olup parathormon, vitamin D3 ve kalsitonin ile ayarlanır.
Parathormon (PTH): Paratiroid bezlerinden salgılanan büyük bir molekül olup kanda kalsiyum düzeyine karşı çok duyarlıdır. Kalsiyumu yükseltecek şekilde şu işlevleri vardır:
Barsaklardan kalsiyum emilimini arttırır.
Böbrek tubulilerinden kalsiyum reabsorpsiyo-nunu çoğaltır; fosfat reabsorpsiyonunu azaltır.
Osteoklastik aktiviteyi arttırıp kalsiyum mobili-ze ederek kana geçmesini sağlar.
D vitamini: Ultraviyole ışınlar yardımı deride ön sentezi yapılıp karaciğerde "kalsifediol" ve böbreklerde "kalsitriol" haline dönüşerek etkin hale gelir.
Barsaklardan kalsiyum ve fosfor absorpsiyonunu arttırıp PTH salgılanmasını engelleyerek kan kalsiyumu düzeyinde etkili olur.
Kalsitonin: Tiroidin parafoliküler hücreleri tarafından salgılanır. PTH'm etkisini antagonize edip osteoklastik aktiviteyi engelleyerek kan kalsiyum düzeyini düşürecek şekilde işlev görür.
Sürrenal Hastalıklar, Sürrenal Yetmezlik
Sürrenal bezleri bulundukları anatomik yerleşim nedeniyle zor bulunan, hastalıkları oluştuğunda kitle veya ağrı gibi belirtiler yerine sistemik belirtiler ile tanısı konulan organlardır. Bu nedenle, sürrenal bezlerinin cerrahinin ilgi alanına girmesi, ancak salgıladığı hormonların etkileri anlaşıldıktan sonra olmuştur. Gelişen radyolojik ve biyokimyasal yöntemler ile sürrenal hastalıkları tedavisinde daha fazla cerrahi girişim endikasyonu konmaktadır.
Sürrenal cerrahisi; 1889 yılında Thornton'nun hirsutizmi olan genç bir kızda bulunan büyük bir sürrenal kitlesini çıkarması ile başlamıştır. Harvey Cushing, Cesar Roux ve Mayo gibi cerrahinin öncü isimleri bu organın anatomisi, fizyolojisi, hastalıkları ve cerrahisi ile ilgili çalışmalar yapmışlardır.
Anatomi ve Sürrenal Adenom
Sürrenal bezler her iki böbreğin üst polünde ve medialde yer alırlar. Erişkinde 4-5 gr. ağırlığında, 3-5 cm. uzunluğunda ve yaklaşık 6 mm. kalınlığındadır. Nadir olarak üriner sistemin bazı bölgelerinde örneğin, testis, spermatik kordon veya retroperiton içinde ektopik odaklar halinde bulunabilir. Sürrenal bez korteks ve medulla adında iki farklı anatomik ve fizyolojik kısımdan oluşur. Korteks, mezodermal dokudan 4-6. haftalarda oluşmaya başlar. Doğumdan sonra böbreğin 4 katı büyüklüğündedir ve bir yıl içinde normal boyutlarina döner. Medülla ise; 7-8. haftalarda sempatik sinir sistemi ile beraber nöral kökten gelişir ve sürrenal bez ağırlığının % 10'nunu oluşturur. Sürrenal bezler fibröz bağ dokusundan oluşan bir kapsül ve perirenal yağ dokusu ile kaplıdır.
Sürrenal bezlerin üç arteri vardır: supra renal arter, inferior frenik arter ve direkt olarak aor-ta'dan alman dal. Sürrenal veni sağda çok kısa olup inferior vena kava'ya dökülür. Sol sürrenal veni uzundur ve renal vene dökülür.
Korteks tabakasında sinir lifleri yoktur. Medülla paraganglionik sempatik zincir tarafından inner-ve edilir. Histolojik olarak korteks tabakası üç bölümden oluşur). Ortada bulunan zona fasikülata en geniş kısmıdır. Medülla, kromaffin ve nöroblast hücrelerinden oluşmuş tek tabaka halindedir.
Fizyoloji ve Sürrenal Kitle
Sürrenal bezlerin iki tabakası birbirinden farklı fizyolojik özelliklere sahiptir. Korteks tabakası kor-tikosteroid, androgen ve az miktarda östrojen salgılar. İnsan organizmasındaki ana glukokortikoid olan kortizol, sürrenal korteksinde kolesterolden sentez edilir. Kortizol salmımı ön hi-pofiz hormonlarından olan ACTH'ın kontrolü altındadır. Kana verilen kortizol'ün % 90'ı proteine bağlı olarak taşınır, bu taşıyıcı proteine transkortin denir. Kanda serbest halde dolaşan % 5-10 kortizol fizyolojik olarak aktif olan kısmıdır. Kortizol'ün plazmada yarılanma ömrü 70-120 dakikadır. Karaciğerde sentez edilerek 17 ketosteroid veya 17 hid-roksi kortikosteroid halinde idrarla atılır.
Kortizolün salgılanması için ACTH'nın uyarılması gerekir. Kan volümündeki ani değişiklikler, doku hasarı, hipoglisemi, vücut ısı değişiklikleri ve hipoksi ACTH'nın uyarılmasına ve kortizol'ün salınmama neden olur. Sürrenallerden kortizol salmımı belli bir ritm ile olur, en fazla salınım sabaha karşı saat 4-6 arasında ve en az salınım gece 8-12 arasında olur. Kortikosteroidler tüm stres durumlarında aşırı miktarda salgılandıkları için "stress hormonları" olarak da adlandırılırlar. Etkileri en çok karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmaları ile immün sistem ve kan volümünün düzenlenmesinde görülür.
Aldosteron, zona glomerulosa tabakasından salgılanan minerelokortikoid'tir. Plazmada serbest olarak dolaşır ve az miktarda proteine bağlanır. Sentez ve salmımı anjiotensin 11 ile plazmadaki sodyum ve potasyum düzeylerine bağlıdır. Aldosteron elektrolit dengesini ve damar içi kan hacmini, böbreklerdeki distal tübülüslere yaptığı etki ile düzenler. Plazmada yarılanma ömrü ortalama 20 dakikadır.
Korteks'den salgılanan üçüncü hormon grubu seks hormonlarıdır. Dehidroepıandesteronsülfat, androstenedion ve testesteron ile az miktarda östrojen salgılanır.
Sürrenal medullasından adrenalin, noradrenalin ve az miktarda dopamin salgılanır. Tüm kateko-laminler tyrosine adlı bir maddeden tyrosine hid-roksilaz yardımı ile dopa'ya çevrilir. Dopa L- ami-noasit dekarboksilaz ile dopamine dönüşür ve bu maddeden önce noradrenalin sonra da adrenalin yapılır. Katekolaminler sempatik sinir hücrelerinden ve medülladan salgılanır ve kromaffin hücrelerinde depo edilir. Katekolaminler iki yolla metabo-lize olurlar: a. Monoamino oksidaz (MAO) karaciğer, böbrek ve barsakta; b. Katekol-O- metil trans-ferase (COMT) karaciğer ve böbrekte bulunur. Ka-tekolaminlerin idrarda atılım ürünleri vanil man-delik asit (VMA), normetanefrin, metanefrin ve metoksihidroksifenilglikol'dür.
Görüntüleme Yöntemleri ve Sağ Sürrenal
Sürrenal bezlerin görüntülenmesi bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) tetkiklerinin kullanılmaya başlanması ile kolaylaşmıştır. Düz karın grafisi ile, sadece yeni doğanda neonatal kanama veya neoblastomaya bağlı kalsifikasyonlar ile sürrenal bezini tutan granülomatöz hastalık (tüberküloz, sarkoidoz) varlığında oluşmuş kalsifik odaklar görülebilir.
Ultrasonografi yardımıyla sürrenal kitleleri saptanabilir ve lezyonun solid veya kistik yapısı anlaşılır. Ancak etkinliği sınırlıdır. BT sürrenal hastalıkların tanısında en sık kullanılan yöntemdir . Başka bir nedenle çekilen batın tomografisinde sürrenal bezlerinde kitle saptanırsa, buna ad-renaloma veya "insidentaloma" denir. BT ile 1 cm. kadar küçük kitleler saptanabilir. Düşük dansiteli kitleler selim, 20 Hausfield'den yoğun olan kitleler ise habis olarak değerlendirilirler. Kitlenin büyüklüğü, ve etraf organlarla ilişkisi tomografi ile anlaşılır. Ancak feokromositomada, erken evre karsi-nom ve adenom ayırımı BT ile yapılamaz.
MR sürrenal kitlelerinin değerlendirilmesinde BT'den daha fazla bilgi verir. Kitlenin yapısı, özellikle etrafdaki damarlarla olan ilişkisi MR ile öğrenilir. Sürrenal kitlelerinde selim - habis ayırımı ile feokromositoma tanısı konulabilir. NP59 (I 131-6-beta iodometil 19 norkolesterol) ve MIBG (Meta-iodobenzilquanidine) sürrenal kitlelerin görüntülenmesinde kullanılan sintigratif yöntemlerdir.
Ultrasonografi veya BT yardımı ile sürrenal kitlelerine ince iğne aspirasyon biopsisi (IIAB) yapılabilir. Bu yöntem daha çok metastatik tümör şüphesi olan hastalarda ve kistik sürrenal kitlelerinde kullanılır. Feokromositoma şüphesi olan hastalarda ani hipertansiyon krizi olasılığı nedeniyle yapılması risklidir.
Cushing Sendromu
Korteks tabakasından fazla miktarda glukokor-tikoid salınımı ile oluşur. İlk kez Harvey Cushing tarafından 1932 yılında tarif edilmiştir. Kadınlarda erkeklere göre on kat daha fazla görülür. Özellikle 20-30 yaşları arasında sıktır. Hipofiz'deki bir adenom nedeniyle oluşursa Cushing Hastalığı ismini alır.
Etyoloji: En sık rastlanan nedeni, transplantasyon sonrası dönemde veya immün sistemin bir hastalığına bağlı olarak uzun süre glukokortikoid kullanılmasıdır. Ektopik ACTH salgılayan akciğer, pankreas veya karsinoid tümörleri Cushing sendromunun ender görülen nedenleridir. Sürrenal bezinde bulunan adenom, bilateral mikro veya mak-ronodüler hiperplazi ve bazı adrenokortikal karsi-nomlar hiperkortizolizme neden olur.
Endojen Cushing sendromu nedenleri arasında ACTH salgılayan hipofiz adenomu en sık görülen nedendir. Hipofizdeki tümör nedniyle aşırı miktarda ACTH salgılanır ve sürrenal korteksinde hiperplazi oluşur. Bu duruma Cushing hastalığı denir.
Klinik belirtileri: En belirgin semptom, hastaların %90'ında görülen trunkal şişmanlıktır. Bu tip iş-manlıkta gövdede aşırı yağ birikimi olurken , kol ve bacaklarda kas atrofisine bağlı olarak zayıflama görülür. Hastanın yüzü şişman, kızarık, akne ve fa-sial kıllanma ile karakterize ay dede yüzü şeklindedir. Özellikle ensede olmak üzere sırtta yağ birikimi olur ve buna buffalo hörgücü denir. Hastaların % 70 inde orta derecede hipertansiyon görülür. Kadın hastalarda göbek çevresinde ve karında strialar belirli hale gelir. Dismenore veya amenore sıktır. Glukoz intoleransına bağlı olarak hiperglisemi ortaya çıkar. Bazı hastalarda mental veya psikolojik bozukluklar görülür. Poliüri, polidipsi ve osteopo-roz kadınlarda sıktır. Kas güçsüzlüğü ve kuvvetsizlik hastaların sıklıkla şikayet ettikleri semptomlardır.
Tanı ve ayırıcı tanı: Cushing sendromunu tanısında üç aşama vardır. Bunlar: a- klinik belirtiler, b-kortizol miktarının tayini, c- görüntüleme yöntemleri. Klinik belirtileri nedeniyle Cushing sendro-mundan şüphe edilen kişiye önce, idrarda 24 saatlik kortizol tayin edilir. Ancak bu test tanı için yeterli değildir ve yalancı negatiflik oranı yüksektir. Plazma kortizol düzeyi normal şartlarda gün içinde değişim gösterir (ortalama 6-28 mg/100 mi.). Sabah değeri, akşam değerinden iki kat daha fazla olur. Cushing sendromunda ise, bu değer hem yükselir hemde devamlı aynı düzeyde kalır.
Tanıyı kesinleştirmek ve Cushing sendromu ile hastalığını ayırt etmek için deksamethazon testi yapılır. Deksamethazon normal kişilere verildiğinde kortizol düzeyi azalırken Cushing sendromunda azalma olmaz. Hiperkortizolizm'in nedeni araştırılırken yapılan bir diğer test ise plasmada ACTH ölçülmesidir. ACTH salgılayan hipofiz denomları ile ektopik tümörlerde, ACTH düzeyi yüksek bulunur, sürrenal patolojisine bağlı nedenlerde ise düşüktür.
Görüntüleme yöntemleri, Cushing sendromu-nun tanısında en sık kullanılan tetkiklerdir. Sella tursika grafisinde genişlemenin görülmesi ileri tetkik için uyarıcı olur. Hipofizin tomografi veya magnetik rezonans tetkiki ile mikro-mnkroadenom veya tümör tanısı konabilir. Bigisayarh tomografi ve magnetik rezonans tetkikler ile sürrenal hiperp-lazisi, adenom - tümör ayırımı ve kitlenin çevre dokular ile ilişkisi ortaya konabilir.
Cushing Sendrom Tedavisi
Cushing sendromunda tedavi iki şekilde yapılabilir. Steroid sentezini azaltan ilaçlar (ke-tokonazol, mitotan, aminoglutedimid) kullanılır. Ancak etkileri kışı süreli olur ve devamlı kullanımları birçok sorun yaratır. Cushing sendromunun tedavisinde cerrahi girişim ana tedaviyi oluşturur. Hipofizde adenom varlığında, transsfenoidal girişim ile adenektomi denenir. Bu yöntemin başarı oranı % 75-90 kadardır. Sürrenalde hiperplazi varsa bilateral sürrenalektomi; adenom varsa unilate-ral sürrenalektomi yapılır. Bilateral sürrenalektomi yapılan hastalar ömür boyu steroid alırlar.
Sürrenalektomi sonrasında hipofiz bezinde hiperplazi ortaya çıkabilir. Hastada pigmentasyon artışı ile kendini belli eden bu duruma Nelson sendromu denir. Tedavisi için hipofiz bölgesinin ışınlanması gerekir. Sürrenalde karsinom nedeniyle Cushing sendromu gelişmişse, önce tümör çıkarılır ve sonra hastaya kemoterapi uygulanır.
Primer Aldosteronizm
Sürrenal korteksinde bir adenomun aşırı miktarda aldosteron salgılaması sonucu oluşur. Hipertansiyon, poliüri, polidipsi, hipokalemi gibi belirtiler ile tanınır. 1954'te Conn tarafından tanımlandığı için "Conn sendromu" olarak bilinir. Ender olarak zona glomerulosa tabakasının hipertrofisi sonucunda da oluşabilir. Prevalansı % l'in altındadır. Aldosteron, renin-anjiotensin sistemi ile potasyum düzeyine bağlı olarak sürrenal korteksin zona glomerulosa tabakasından salgılanır. Primer aldoste-ronizm genellikle 30-50 yaşlar arasında ve kadınlarda iki kat daha fazla görülür.
Klinik Belirtiler: En belirgin semptom hipertansiyondur. Hipertansiyonun nedeni aldosteron fazlalığına bağlı olarak su ve tuz tutulumunun artması ve bunun sonucunda intravasküler kan hacminin artışıdır. Klinikte genellikle hipokalemi ve alkaloz ile birlikte seyreden hipertansiyon, Conn sendromunu akla getirmelidir. Şiddetli kas güçsüzlüğü, yorgunluk, poliüri ve polidipsi ile paralizi ilave semptomlardır.
Hastalarda serum potasyum düzeyi 3.5 mEq/L nin altında ve idrarda atılan potasyum miktarı 30 mmol/gün ün üstündedir. Plazma sodyum miktarı genellikle normalin üst sınırında bulunur. Plazma aldosteron düzeyi artmış ve renin etkisinden kurtulmuştur. Primer aldosteronizm'de % 10-50 hastada plasma potasyum düzeyi normal bulunabilir. Bu nedenle, plazma aldosteron düzeyinin ve plazma renin aktivitesi-nin azalması tanıyı koydurur. Sürrenal bezlerinin bilgisayarlı tomografi ile görüntüle-mesiyle adenom saptanır. Eğer tümör yoksa veya bilateral hiperplazi görülürse; deksa-methazon süpresyon sintigrafisi ile patoloji lokalize edilmeye çalışılır.
Primer Aldosteronizm Tedavisi
Aldosteronoma cerrahi girişim ile çıkarılır. Bu işlemden sonra hipertansiyon % 30-50 oranında düzelir. Bilateral sürrenal hiperplazisi olan hastalarda spirono-lakton veya metildopa kullanılır. Spirono-lakton elektrolit dengesizliğini düzeltir fakat, hipertansiyon üzerine etkisi azdır. Potasyum düzeyi kontrol edilemezse bilateral sürrenalektomi gerekir.
Sürrenal Kanseri
Sürrenal bezlerinin anatomik lokalizasyonları, non-fonksiyonel kitlelerin çok geç semptom vermeleri ve ortaya çıkan belirtilerin birçok hastalık ile karışması nedenleriyle sürrenal kanseri tanısı zor konan bir hastalıktır. Sürrenal kanseri bir milyon insanın ikisinde görülür. Ancak bu oran , son yıllarda giderek kullanımı artan ileri görüntüleme yöntemleri sayesinde yükselmektedir.
Sürrenal kanserli hastalarda en sık görülen semptom ağrıdır. Ağrı genellikle tümör 7-8 cm. çapa ulaştığında ve Gerota fasyasmı gerdiğinde hissedilir. Hasta ağrıyı tam olarak lokaliz* edemez. Hipokondriumda, lomber bölgede ve kasık bölgesinde gastrointestinal sistem ile ilişkisi olmayan ağrıdan yakınılır. Analjezik ilaçlarla ağrı tam olarak kaybolmaz.
Ağrıdan sonra en sık görülen belirti, kitle çapının 9-10 cm'e ulaşması sonucu tümörün palpe edilmesidir. Sağ sürrenal tümörleri sol taraftaki tümörlere göre daha zor palpe edilir. Kitle palpasyonda ağrısız, immobil, düzgün yüzeyli ve sınırları tam olarak saptanamayan özelliklere sahiptir.
Kilo kaybı, halsizlik, hipertansiyon, vena kava inferior basısına bağlı olarak gelişen bacak ödemi görülen diğer semptomlardır.
Sürrenal tümörlerinin % 60'ı fonksiyonel işleve sahiptir. BT, MR ve US tümör tanısında yardımcı olur. Tümörün total olarak çıkarılması tedavi için tek seçenektir. Radyoterapi ve kemoterapinin etkisi yoktur. Tümörün tam olarak çıkarılamadığı durumlarda bir yıllık yaşam süresi % 9 civarındadır.
Sürrenal Medulla Hastalıkları
Nöroblastoma
Yenidoğan ve 1 yaşın altındaki çocuklarda en sık görülen malign tümördür. 8 milyonda bir görülür. Adrenal medulladaki nöroblastlardan veya boyundan pelvise kadar uzanan paravertebral gangli-onlardan çıkar. 3-4 cm. çapında, düzensiz sınırlı, nodüler, ileri derecede vasküler ve frajil kitleler halindedir. Erken dönemde etraf dokuları invaze eder. Lenf ganglion metastazı sıktır. Kan yoluyla kemik, kemik iliği ve karaciğere yayılır.
Karın ağrısı, karında kitle, kemik ağrısı, karaciğer büyümesi, solunum zorluğu görülür. Hastaların % 95'inde idrar katekolaminleri ve metabolitle-ri artmış bulunur. Nörospesifik enolase, metastazı olan hastaların %95'inde yükselir.
Batın ve pelvis tomografisi, kemik sintigrafisi ve kemik iliği biopsisi, 1131-MIBG tanıyı koymak için kullanılan metodlardır. Hastaların % 80'inde kro-mozon anomalisi görülür.
NöroblastomaTedavisi için tümörün tamamen çıkarılması gerekir. Çıkarılamayan tümörlerde kemoterapi ve radyoterapi denenir. Metastaz yapmış olanlarında radyoterapi ağrıyı kontrol etmekte yardımcı olur. Prognostik faktörleri iyi olan hastalarda kürative tedavi şansı % 90, prognostik özellikleri kötü olanlarda ise % 20'kadardır.
