Disk Herniasyonu Nedir
Disk herniasyonu dejenerasyon süreci içinde ortaya çıkabilen klinik tablolardan biridir. Bu süreç içinde karşılaşılan komplikasyon olarak da kabul edilebilir.
Disk herniasyonu, anuler yırtılmanın devamı sonucu anulusun tam rüptüre olması ile nukleus pulpozusun kanal içine yer değiştirmesi ile meydana gelmektedir.
Lomber disk hernisinin hastalık tablosu ilk kez M.Ö. 5. yüzyılda Aurelianus tarafından tanımlanmıştır. Bir intervertebral diskin anatomik tanımlaması ise ilk kez 1555 yılında Vasalius tarafından yapılmıştır. 1770 yılında Domenico Cotugna siyataljinin tanımını yapmıştır. Ancak bel ağrısı ile siyatalji arasındaki bağlantı, bu tarihten tam yüz yıl sonra Laséque tarafından bildirilmiştir. İlk travmatik disk ruptürü 1896 yılında Kocher tarafından bildirilmiştir. 1929 yılında Walter Dandy kauda basısı olan iki hastayı ameliyat etmiş ve bu iki hastada travmatik nedenli serbest disk materyalinin bası nedeni olduğunu bildirmiştir. 1933 yılında Mixter ve Barr lomber disk hernisi kavramının yeni boyutlar kazanmasını sağlamıştır. Sonuç olarak, intervertebral disk hernisi bundan yaklaşık olarak 70 yıl önce tanımlanarak tedavi edilmeye başlanmış bir patolojidir.
Nukleus pulposus normal bulunduğu yerden herhangi bir sebeple yer değiştirebilir. Eğer komşu vertebranın kartilajenöz end- plate’ lerine doğru superiora veya inferiora doğru fıtıklaşırsa Schmorl nodülü olarak adlandırılır. Bunların klinik önemi yoktur ve genellikle radyografik olarak tesadüfen bulunurlar. Nukleus pulposus bir miktar posteriora doğru yerleştiğinden ve posterior longitudinal ligament annulus fibrosusu orta hatta takviye ettiğinden klinik olarak belirgin herniasyonlar genelde posterolaterale doğru gelişmektedir.
Bu prosese ruptüre annulus fibrosus, herniye nukleus pulposus, ruptüre disk, disk kayması gibi farklı isimler verilebilmektedir.
Nukleus pulposus ilk olarak annulus fibrosus’ un konsentrik halkaları içinde doğru herniye olur. Sonuçta dıştaki halkalar fokal olarak şişerler ve buna disk protrüzyonu denir. Eğer oluşum devam ederse nükleer materyal diskten kurtulur (disk ekstrüsyonu) ve posterior longitudinal ligamentin anterioruna yayılır ( subligamentöz disk herniasyonu ), veya spinal kanal içine serbestçe yer değiştirir (serbest fragmanlı disk herniasyonu)
Disk herniasyonunun tipik klinik belirtisi radikülopatidir. Bu hastaların geçmişinde çoğunlukla dejeneratif disk hastalığının bel ağrısı atakları vardır. Herniasyon oluştuğunda ise bel ağrısı azalır, tabloya siyatalji adı da verilen radiküler ağrı hakim olur. Ağrıya his kusuru, kas güçsüzlüğü, reflek azalması gibi nörolojik belirtiler de eşlik edebilir.
Siyatalji hem zaman açısından, hem de şiddet açısından bel ağrısından farklıdır. Ağrılar sıklıkla aniden ortaya çıkar. Tutulan sinir kökünün innervasyon bölgesine uyan, sıklıkla tek bir bacağa yayılan nevraljik ağrılar meydana gelir. Genellikle aynı bölgede duyu kusuru da bulunur. Hasta değişik koruyucu pozisyonlar alır. Akut dönemde vücut karşı tarafa bükülerek hafifçe öne doğru eğilir. Buna “ antisiyataljik postür “ denir.(37) Künt olmayan, delici, sızlayıcı ve aşırı derecede şiddetli olarak tanımlanan bu ağrı, özellikle öksürme, hapşırma ve ıkınma esnasında artar. Sıklıkla segmentin proksimal bölgesinden başlar ve hastalığın ilerlemesiyle ya da belirli hareketler esnasında distal alana kadar yayılır. Öksürme ve hapşırma hissi geldiğinde hastanın sarsıntıyı engellemek için elleriyle kalçasını sabitlemeye çalışması hareket mekanizmasına bağlı faktörlerin önemini gösterir. Radikülopatinin klinik bulgularında bel ağrısı genellikle minör komponenttir. Akut bel ağrılı hastaların sadece % 1’ i siyatik ağrısına sahiptir. Siyatik ağrısı disk herniasyonu için spesifiktir. Siyataljinin olmadığı vakalarda klinik olarak belirgin disk herniasyonu olasılığı düşüktür.(46) Disk hernili hastalarda çeşitli kaynaklara göre % 20-71 arasında değişen oranlarda motor defisitler görülür. Kasların büyük bir kısmı farklı spinal köklerden ortak innerve olurlar. Bu nedenle yalnızca motor defisitlere bakarak segmenter innervasyonu saptamak çok güçtür. Ayak ve baldır kaslarından sadece birkaçı tek bir radiksten innerve olur. Bu nedenle bunlar 1955’ te Schilack tarafından simge kaslar olarak tanımlanmışlardır. Refleks arkı spinal sinir kökündeki hem sensorial hem de motor dalların hasarı ile bozulabilir. Muayenede ilave olarak düz bacak kaldırma testi (Laseque testi) pozitif olabilir.
Alışılmış posterolateral disk protrüzyonu veya ekstrüsyonunda genellikle ipsilateral sinir kökü dural saktan çıkarken komprese olur. Örneğin sol L4-5 disk herniasyonu sol L5 sinir kökünü, sol L5-S1 disk herniasyonu sol S1 sinir kökünü komprese eder.(6) Sinir kökü kompresyonu bu spesifik sinirlerin dağıldığı yerlerde radiküler semptomlar ve signlere neden olur. Bununla birlikte orta hattın her iki tarafında kauda equina’ nın birkaç elemanını birden tutabilecek boyutlardaki belirgin santral lokalizasyonlu disk hernileri bilateral radikülopatiye sebep olur ve hatta üriner retansiyon gibi sfinkter bozukluklarına yol açar. Sfinkter kontrolünü kaybedildiği kauda ekina sendromu disk herniasyonunun en önemli komplikasyonudur. Acil tedavi gerektirir.
Bu klinik tabloda görüntülemede bize en çok yardımcı olacak yöntem yumuşak doku patolojilerini gösteren MR dır. MR çekilmesi kontraendike olan durumlarda bilgisayarlı tomografiden yararlanılır.
Nörolojik defisitin bulunmadığı, klinik tablonun sadece ağrı ile karakterize olduğu olguların tedavisinde ilk seçenek konservatif tedavidir. Genellikle 1-2 haftalık istirahat, antienflamatuar analjezik ve kas gevşetici kullanımı önerilir. Epidural steroid enjeksiyonu da ağrıyı gidermede etkin bir tedavi yöntemidir.
Cerrahi konsevatif tedaviye cevap vermeyen, nörolojik defisiti olan hastalarda önerilir. Konservatif tedavide bekleme süresi 6 ile 12 hafta arasıdır. Bu süre içinde ağrı şikayeti geçmeyen veya yılda birkaç kez aynı tablonun görüldüğü olgular cerrahi tedavi adayıdır. Cerrahi tedavide prensip radiküler basıya neden olan fragmanın çıkarılmasıdır. Bu işleme diskektomi adı verilir. Dejeneratif disk hastalığının diskojenik ağrı, instabilite gibi diğer komponentlerinin ön planda olmadığı olgularda basit diskektomi yeterli bir tedavi yöntemidir. Beraberinde instabilite veya diskojenik ağrı bulunan olgularda diskektomi sonrası füzyon ve enstrumantasyon tercih edilir.
Diskektomide amaç fıtıklaşan fragmanların spinal kanaldan uzaklaştırılmasıdır. Bu amaç için farklı yöntemler kullanılabilir. Mikroskop altında yapılan mikrodiskektomi günümüzdeki standart girişimdir. Aynı işlem endoskopik yöntemlerle de gerçekleştirilebilir. Burada cerrahın deneyimi ve tercihi söz konusudur.
