Sarkoidosis Nedir
Sarkoidosis nedeni bilinmeyen sistemik granülomatoz bir hastalık olup yaygın akciğer infıltrasyonları grubunda yer alır. Akciğer ve intratorasik lenf bezleri başlıca görüldüğü yerlerdir.
Mediasten, hiler ve perihiler lenf bezleri, akciğer, karaciğer, dalak, deri, göz, falanks kemikleri ve parotis bezleri hastalığın en çok seçtiği organlardır. Sarkoidoz hemen her memlekette görülmüştür. Ancak Skandinavya, İngilterede ve Birleşik Amerika'da daha çok görülür. İnsidensi 5-10/100.000'dir.
Türkiye'de giderek artan bir sıklıkla izlenmekle beraber nadir bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklerden ve zencilerde beyazlardan, 30-40 yaşlarında daha çoktur, ancak her yaşta görülebilir.
Sarcoidosis Etyoloji
Sarkoidoz hastalığının kesin bir nedeni belirlenmemiştir.
Bazı genetik, immünolojik sorunların hastalığın etyolojisinde etkileri giderek artan bir varsayımdır.
Sarkoidozun bazı ailelerde ve bölgelerde insidensinin daha çok olması bu varsayımı desteklemektedir.
Patoloji
Sarkoidoz yaklaşık % 90 vakada akciğer ve hilus lenf bezlerinde loka-lizedir. Diğer organlarda da yerleşir. Hastalığın histopatolojik özelliği kazei-fiye, nekroze olmayan iltihabi granülomatoz bir doku reaksiyonudur. Bazan az nitelikde kazeifıkasyon oluşabilir. Epiteloid hücre granüloması veya tüberkül niteliğinde olan dokuda Langhans dev hücreleri ve inklüzyon cisimcikleri bulunur. Sarkoidozda görülen epiteloid tüberküller bu hastalık için patognomonik değildir. Başka hastalıklarda örneğin tüberküloz, fiıngus hastalıklarında ve Hodgkin'de görülebilir.
Sarcoidosis Klinik belirtileri
Klinik belirtiler çok kez diğer organların lokalizasyonu ve genel belirtilerle ilgilidir. Örneğin akut.dönemde vakaların yaklaşık % 30 unda eritema nodozum görülür. Halsizlik, iştahsızlık, zayıflama, yorgunluk ve sübfebril ateş gibi genel belirtiler çok kez sinsi niteliktedir. Bu belirtilerin tümü birlikte bulunmaz. Örneğin ateş vakaların % 50 sinde izlenir.
Akciğer belirtileri
Solunum sistemiyle ilgili klinik belirtiler özellikle akciğer parenkimasında inifiltrasyonunun oluşmasına bağlıdır. Kuru öksürük ve dispne gibi akciğer belirtileri vakaların % 25 inde görülür. Hemoptizi nadirdir. Hastalığın erken dönemlerinde fizik incelemede bir belirti bulunmaz.
Hastalığın lokalizasyonu ve derecesine göre değişen sibilan, ronflan ve yaş railer duyulabilir.
LenfadenopatL Sarkoidoz hastalarının % 75 inde perifer lenfadenopati vardır. Lenfadenopati en çok hiler ve paratrakeal bölgede görülür. Bu adenopa-tiler çok kez bilateral ve simetriktir.
Göz lezyonlan. Karakteristik göz lezyonu üveitisdir. % 25 vakada görülür. Konjonktiva, sklera, retinada da lezyon olabilir.
Deri lezyonlan. Karakteristik olanı eritema nodozumdur, geçici nitelikte olup genellikle alt ekstremitelerde görülür. Bazı akut sarkoidoz vakalarında eritema nodozum, ateş, artralji ve hiler lenfadenopati ile birlikte bulunur. Bacakların ön yüzlerinde gergin, parlak kırmızı nodüller tipik eritema nodozum lezyonudur, genellikle bilateraldir. Kol, baldır ve vücutta da bulunabilir.
Nodüller birdenbire belirirler, ancak yavaş iyileşirler. İyileşirken önce eritem gerginliği azalır, koyu ekimotik bir renk oluşur ve sonra hiç bir kompli-kasyon veya iz bırakmadan iyileşir.
Eritema nodozum sarkoidoz için özel bir deri lezyonu değildir. Tüberküloz, kolagen hastalıklar, kolitis ülseroza, bakteri, virüs ve fungus infeksiyon-ları ve ilaca bağlı bir reaksiyonla da ilgili olabilir. Örneğin sulfonamid, iyot, bromür, tetrasiklin ve oral kontraseptifler eritema nodozum oluşturabilir.
Karaciğer ve dalak lezyonlan. Biyopsi ve otopside % 75 vakada karaciğer ve dalakda sarkoidoz lezyonu vardır. Ancak klinik inceleme ile böyle bir olasılık vakaların % 25 inde izlenir.
Kemik ve eklem lezyonlan. Özellikle ayak bilekleri ve dizler gibi büyük eklemlerde akut veya kronik nitelikte mono veya poliartiküler artritis belirtileri izlenir. Bu vakalarda sinovia membranının biyopsisi sarkoid granü-lomasım gösterir. El ve ayakların terminal falankslarında zımba deliği gibi kistik kemik lezyonlan sarkoidoz için tipik bir bulgudur, ancak bu lezyonlar vakaların % 5 inde görülür.
Tükrük bezleri lezyonlan. Vakaların % 5 inde parotis, sublingual ve submaksiler bezlerde asimptomatik büyüme husule gelir. Buna karşın kabakulak parotis büyümesi ağrılıdır.
Tükürük bezlerinin büyümesi, bazı vakalarda göz bezlerinin büyümesi, üveitis ve ateşle birlikte bulunur ki buna uveoparotid ateşi adı verilmektedir.
Böbrek ve kalpte sarkoidoz veya komplikasyonu izlenebilir.
Sinir sistemi lezyonlaru Değişik niteliktedir, en çok görüleni yüz felcidir. Tek yönlü veya bilateraldir, çok kez kendiliğinden iyileşir.
Radyolojik bulgular. Yaklaşık % 90 sarkoidoz vakasında intratorasik lezyon bulunduğundan radyolojik inceleme hastalık tanısında önemli bir yer alır. Sağ paratrakeal adenopati ile birlikte bulunan bilateral hiler adenopati sık izlenen bir bulgudur.
Sarkoidosis Laboratuar
Sarkoidoz hastalarının üçte ikisinde geç deri reaksiyonları, örneğin tüberkülin deri testi (PPD) negatiftir. Deri anerj isinin dolaşımda T lenfositlerinin azalmasıyla yakın ilgisi vardır.
Hastaların çoğunda sedimantasyon hızı artar. % 50 vakada serum elektroforezi gama ve beta fraksiyonu ile ilgili hiperglobülinemi görülür.
Kveim testi sarkoidoz vakalarının 2/3'nde pozitiftir. Bu test için insan sarkoidoz hastalarının dalak veya lenf bezleri doku süspansiyonu (antijen) deri içine enjekte edilir. 4-6 hafta sonra gelişen papülonodüler lezyonun incelenmesinde nekroze olmayan granülomatoz dokunun görülmesi sarkoidoz teşhisi için pozitiftir. Ancak standart insan antijeninin güç bulunması ve sonuç için uzun süre beklenmesi nedeniyle Kveim testi giderek daha az oranda uygulanmaktadır.
Galium'un akciğer dokusunda tutulması ve angiotensin converting enzyme (ACE) testleri yardımcı testlerdir. Bu testler ve Kveim testi spesifik nitelikde değildir.
Akciğer fonksiyon testleri
Akciğer parenkimasında sarkoidoz infıltrasyonu arttıkça solunum fonksiyon anormallikleri artar. Bu anormallikler genellikle restriktif niteliktedir: vital kapasite, difuzyon kapasitesi ve komplians azalır. Hastalığın ileri dönemlerinde önce eforda daha sonra istirahatte hipoksemi oluşur. Difuzyon kapasitesi tedavi etkisini ve prognozu değerlendirmede önemli bir testtir.
Tanı
İki bulgu tanı için önemlidir: 1. Klinik ve radyolojik bulgulara uygun olarak kazeifıkasyonu olmayan granülomatoz lezyonlar. 2. Granülomatoz iltihap oluşan diğer hastalıkların bulunmaması.
Lenf bezlerinden direkt biyopsiyle veya bronkoskopi veya medias-tinoskopide elde edilen dokularda kazeifıkasyon olmayan granülomatoz dokunun görülmesiyle sarkoidoz teşhis edilir. Bu biyopsiler negatifse karaciğer biyopsisi tanıya yardımcı olabilir.
Bronkoalveoler lavaj (BAL) da yüksek oranda lenfosit görülmesi hastalık tanısına uygun bir bulgudur.
Tedavi ve prognoz
Asemptomatik hastalarda tedavi gerekmez. Sarkoidozun spesiifık bir tedavisi yoktur. Ancak kortikosteroitlerin hastalık aktivitesini engelleyen ve azaltan bir etkisi vardır. Kortikosteroit tedavi endikasyonları: 1. Aktif göz lez-yonları, 2.İlerleyici akciğer lezyonları, 3. İnatçı hiperkalsemi veya hiperkal-siüri, 4. Santral sinir sistemi lezyonları ve ilgili fonksiyonel anormallikler, 5. Ateş, zayıflama gibi sistemik hastalık belirtileri, 6. Önemli kardiyovasküler anormallikler.
Tedaviye günlük 40-50 mg prednison ile başlanır. 2 hafta sonra ilaç her 2 günde 5 mg azaltılarak 30 mg/gün tedaviye 2 hafta devam edilir. Ve bundan sonra aynı şekilde azaltılarak 10-20 mg/gün prednison idame dozu uygulanır. Prednison tedavisiyle klinik belirtiler 1-2 haftada düzelir. Hastalığın gerilemesi birkaç ay sonra olur. Kortikosteroid tedavisine en az 6 ay devam etmelidir. İlacın dozu ve süresi akciğer radyografîsindeki düzelme, solunum fonksiyonları ve sistemik belirtilere göre ayarlanır. Bazı vakalarda iyileşme 12-18 ayda oluşur, bazı vakalarda daha uzun sürer. Bazı vakalarda gün aşırı idame dozu ile iyi sonuç alınabilir.
Sjögren Sendromu Nedir
Romatoid artritis'in bir çeşidi sayılabilecek kolagen bir hastalık olan Sjögren sendromunda başlıca 3 anormallik oluşur : 1. Keratokonjonktivitis, göz yaşı bezlerindeki lezyonlarla ilgilidir, 2. Xerostomia (ağız kuruluğu), tükürük bezlerinde oluşan anormallikle ilgilidir, 3. Romotoid artritis. Hastalık bu 3 belirtiden ikisinin bulunmasıyla teşhis edilir. Nadir bir hastalıktır, kadınlarda daha çok görülür.
Sjögren sendromu skleroderma, polimyositis, lupus eritematosis veya poliarteritis nodosa hastalıkları ile birlikte bulunabilir.
Sjogren Hastalığı
Tükrük bezlerindeki anormallikler nedeniyle hastalarda çiğneme ve yutma güçlükleri, diş çürükleri, gingivitis, ağız mukozasında ülserasyonlar husule gelir. Ağız kuruluğu yukarı solunum yollan, larenks, trakea ve bronşlarda infeksiyonlara sebep olur.
Kanda romatoid faktör, antinükleer faktör artmıştır. Hastaların yaklaşık üçte birinin akciğer radyografisinde kolagen hastalıklarda görülen retikülo-nodüler bir anormallik vardır.
Tedavisi semptomatiktir. Ciddi ve yaşamı tehdit eden vakalarda kortikosteroit kullanılır. Hastalık ilerleyici niteliktedir. Ölüm genellikle pnömoni komplikasyonu ile ilgilidir.
Polimyositis ve Dermatomyositis
Bu kas hastalıkları bağışıklık düzensizliğiyle ilgilidir.Polimyositis ve dermatomyositis çizgili kaslarda yaygın ve simetrik dejeneresansa, özellikle proksimal kaslarda zayıflama ve atrofıye sebep olur.
Polimyositis nadir bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklerden fazladır. Bazı vakalarda sistemik lupus eritematosis, romatoid artritis veya skleroder-maya yakın benzerlik vardır.
Histopatoloji idyopatik interstisiyel pulmoner fıbrosis'in aynıdır. Yumuşak dokularda yaygın kalsifikasyon izlenir. Bundan başka özellikle hastalığın erken döneminde pulmoner arteriolitis ve alveol hücrelerinde deskuamasyon husule gelir.
Polymyositis, En çok izlenen klinik belirti giderek artan dispne ve öksürüktür. Yaklaşık % 40 hastada akciğer hastalığı deri ve kas belirtilerinden önce görülür.
Proksimal kaslarda zayıflama gelişir. Kas anormallikleri bir bağ dokusu hastalığı niteliğindedir, myastenia gravis ve diğer myopatilere benzer.
Akciğer radyografisi yaygın interstisyel fıbrosis, yaygın retiküler veya retikülonodüler anormallik gösterir ki skleroderma veya idyopatik interstisiyel pulmoner fıbrosis'e benzer.
Kortikosteroid, hastaların % 50 sinde etkili olabilir.
Skleroderma Hastalığı Nedir (Sistemik Sklerosis)
Sekleroderma kolagen bir hastalıktır, organlarda atrofı ve skleroza sebep olur. Deri, gastrointestinal sistem, özellikle özofagus, akciğer, bundan başka kas, kemik, kalp, böbrek ve diğer organlarda sistemik yayılma vardır. Orta yaşlarda daha sıktır, kadınlarda erkeklerden fazladır.
Skleroderma hastalığının sistemik lupus eritematosis, romatoid akciğer ve Sjöğren sendromu gibi hastalıklarla benzer yönleri vardır. Nadir bir hastalıktır, insidensi 3/100.000 den azdır. Nedeni bilinmeyen bağışıklık düzensizliği ile ilgilidir. Histopatolojik incelemede vakaların % 90 ında akciğerde fıbröz değişim vardır. Ancak tüm vakaların %25 inde radyografi anormallikleri ve % 15 inde klinik belirtiler izlenir.
Patoloji
Erken dönemde bağ dokusunda ödem ve hücre infıltrasyonu vardır. Hastalık ilerledikçe fıbröz bir reaksiyon gelişir. Daha ileri dönemlerde atrofı oluşur. Akciğerlerde yaygın interstisiyel fıbrosis, alveol, arter ve ven duvarlarında kalınlaşma husule gelir. Daha ileri dönemlerde akciğer parenkiması bağ dokusu ile istila edilmiş durumdadır, damarlarda daralma ve tıkanmalar gelişir. Bu değişiklikler idyopatik pulmoner interstisiyel fıbrosis de izlenenin aynıdır. Skleroderma'nın diğer organlarda da morfolojik anormalliklere sebep olması idyopatik interstisiyel fibrosis'den ayrılmasını sağlar.
Skleroderma Akciğer Klinik belirtileri
Klinik tanı akciğer dışı organlarda özellikle deride oluşan anormallirlerle belirlenir. Deri kalınlaşmış, esnekliği kaybolmuştur, özellikle yüzde ve ekstremitelerde bal mumu bir görünüm vardır, deri rengi çok kez tunç gibi olur. Hastaların çoğunda Raynaud sendromu vardır, çok kez deri lezyonlarından önce görülür. Raynaud sendromu soğuk, heyecan ve sigara gibi etkenlerle özellikle parmaklarda küçük damarların spasmıdır. Raynaud sendromunda bu etkenlerle parmaklarda iskemiyle ilgili syanotik, mor bir görünüm oluşur. Etkenler ortadan kalkınca parmakların rengi düzelir.
Özofagusta dilatasyon ve peristaltik hareketlerinde azalma nedeniyle yutma güçlüğü ve dispepsiler oluşur. Duodenum ve kolonlarda gelişen lez-yonlar ileus, divertikül, konstipasyon veya diare gibi belirtilere sebep olur.
Skleroderma hastalığında akciğer semptomları diğer organlarda olduğu kadar belirli değildir. Hafif bir öksürük, balgam ve ilerleyici bir dispne vardır. Bazı vakalarda akciğer radyografisi belirli bir değişiklik göstermediği halde hastada dispne başlamıştır.
Radyolojik bulgular
Hastalığın dönemine göre değişmek üzere akciğer radyografisinde interstisiyel fıbrosis, retiküler veya retikülonodüler değişiklik görülür. İdyo-patik interstisiel fibrosisde olduğu gibi hastalığın erken döneminde ince retiküler görünüm alt loblarda lokalize olmuştur, üst loblar normaldir. îleri dönemde retiküler ve fıbröz infiltrasyon daha yaygınlaşır ve akciğer hacminin giderek azaldığı görülür. Retiküler ve fıbröz infiltrasyonlar arasında nodüler ve kistik bir değişim husule gelir. Kistler daha çok akciğer periferinde lokalizedir ve çapları genellikle 1 sm den küçüktür. Diğer kolagen hastalıklara karşın sklerodermada plörit ve plevrada sıvı seyrek izlenir.
Özofagus peristaltik hareketlerinin azalması sonucu dilatasyon ve yutma güçlükleri husule gelir. Bazı vakalarda akciğer radyografisinde içindeki hava kontrastı ile özofagusun genişlediği görülebilir (hava özofagogram'ı). Özofagus genişlemesi baryumla çekilen fılimlerde daha iyi görülür.
Vakaların % 25 inde falanj eklemlerinde romatoid artritis'deki gibi değişiklikler izlenir.
Akciğer fonksiyon testleri ve laboratuvar bulguları
Skleroderma'da restriktif fonksiyon anormallikleri ve özellikle difuzyon kapasitede azalma vardır. Kompliyans azalır. Önce eforda, hastalık ilerleyince istirahatda hipoksemi gelişir. Bazı vakalarda solunum fonksiyon anormallikleri özellikle difuzyon azalması radyografi bulgularından önce izlenir.
Bazı vakalarda LE hücresi, bazı vakalarda latex testi pozitifdir. Protein elektroforezinde gama globülin'in artar.
Skleroderma Tedavisi
Bazı akciğer skleroderma hastalıklarında kortikosteroit tedavisinde başarılı sonuç alınmıştır. İlacın dozu ve süresi diğer kolagen hastalıklarda olduğu gibidir. Eklem belirtilerinde salisilat, Raynaud gibi vasküler olaylarda reserpin bazı vakalarda iyi sonuç vermiştir.
Romatoid Akciğer Hastalığı
Yaygın interstisiyel pulmoner fıbrosis vakalarının yaklaşık %20 sinin nedeni romatoid artritisdir. Hastalığın ilk döneminde spesifik olmayan interstisiyel bir pnömoni vardır. Hastalık ilerledikçe fıbroz doku artar "bal peteği akciğer", bronşektazi görünümü gelişir. Vakaların çoğunda santral nekrozu olan ince bir granuloma "romatoid granuloma" gelişir. Efor dispnesi en çok görülen klinik belirtidir. Bazı hastalarda tambur şeklinde parmak defor-mite ve osteoartropati izlenir. Bazı vakalarda LE hücresi görülür.
Romatoid Artrit Akciğer Tutulması
Radyografide hastalığın subakut döneminde nodüler lezyonlar izlenir. Nodüller ufaksa görünüm miiyer tüberküloza, nodüller daha büyükse sar-koidoz veya pnömokonyoza benzer. Kronik dönemde retiküler ve " bal peteği" değişiklik görülür. Bazı vakalarda akciğer infiltrasyonu plörezi ile birlikte bulunur.
Plöritis veya plevra sıvısı romatoid artritis'in sık görülen toraks komplikasyonlarıdır. Eksüdatif plevra sıvısı açık sarı veya sarımtırak yeşil renktedir. Sıvıda glükoz belirli bir şekilde azalmıştır, %25 mg hatta daha az olabilir. Klorür normaldir (tüberküloz plevra sıvısında hem glükoz hem de klorür azalır). Romatoid artritisin plevra sıvısında lökositler, özellikle lenfositler, laktik dehidrogenez (LDH) ve romatoid faktör artar. Bazı vakalarda kanda romatoid faktör artmadığı halde plevra sıvısında artabilir. Romatoid plevra sıvıları çok kez klinik belirti yapmayacak kadar azdır.
Romatoid akciğer nodülleri nadirdir, genellikle romatoid artritis ve deri altı nodülleri ile birlikte bulunurlar. Patolojik özellikleri de deri altı nodülleri gibidir. Nodüllerin ortasında fıbrinoid bir nekroz ve nekrozun çevresinde yoğun bir granülasyon dokusu vardır. Romatoid akciğer nodülü olan hastalarda genellikle klinik belirti yoktur. Ancak bu nodüller çok büyüdükleri ve enfekte oldukları zaman klinik belirtiler gelişebilir. Bazı vakalarda öksürük ve hemoptizi olabilir. Sedimantasyon genellikle artmıştır ve anemi vardır. Radyografide akciğer periferinde, 3-7 mm çapında, sübplöral, çevresi iyice belirlenmiş tek veya mültipl nodul izlenir. Nodüllerde kavernleşme sık görülür. Kavernin duvarı kalın, iç sınırı homojendir. Akciğer nodülleri kaybolur veya büyürler, bazan plevra sıvısı veya pnömotoraks ile birlikte bulunur.
Romatoid pnömokonyosis (Caplan sendromu) hastalığı maden işçilerinde görülür. Bu hastaların akciğerlerinde 0.5-5 sm çapında yuvarlak gölgeler (nodüller) ve pnömokonyosis fibrosis'i vardır. Nodüller genellikle mültipldir, birdenbire meydana çıkarlar ve hızla büyürler. Akciğer romatoid nodüllerinin ortasında bir nekroz, nekrozun çevresinde makrofaj ve pölimorf çekirdekli lökositlerin oluşturduğu bir granülasyon dokusu vardır. Nekrozun çevresinde makrofajların içinde maden tozlarının birikmesiyle koyu bir halka husule gelir ki diğer romatoid nodüllerden ayrılmasını sağlar. Radyografide bu nodüllerin diğer romatoid nodüllerinden ayrılığı yoktur. Bazı vakalarda bu lezyonlar kaybolur.
Pulmoner arteritis romatoid akciğer hastalıklarında sık izlenen bir anormalliktir. Hastalığın ilerlemesiyle arterler giderek daralır, pulmoner hipertansiyon ve daha sonra kor pulmonale gelişir.
Romatoid akciğer hastaları salisilat ve kortikosteroid'le tedavi edilir. Romatoid nodul ve Çaplan sendromunda kortikosteroid daha etkili olmaktadır.
