Diyafrağma Hernileri, Diafragma Hernisi
Diyafrağma hernileri karın organlarının diyafrağmadan toraks içine girmesidir. Diyafrağma hernisi en çok özofagusun geçtiği yarıkdan (hiatus) husule gelir. Buna hiatus hernisi denir. Bochdalek ve Morgagni hernileri daha nadirdir.
Hiatus hernisi, Hiatus Herni Nedir
Özofagusun konjenital zayıflığı ve şişmanlık, gebelik gibi edinsel etkenler bu herninin gelişmesine sebep olur.
Hiatus herni hastalarının çoğunda klinik belirti yoktur. Semptomatik vakalarda özellikle yemekten sonra husule gelen retrosternal yanma, ağrı başlıca klinik belirtilerdir. Bu belirtiler yatınca artar, antiasit alınca hafifler. Bu hastalarda kronik obtrüktif akciğer hastalığı insidensi fazladır. Hiatus hernisi çok kez başka bir nedenle yapılan mide-duodenum radyografisinde teşhis edilir. Standart filimde arka alt mediastende hava-sıvı düzeyi bulunan bir gölge görülebilir. Bazı vakalarda midenin önemli bir bölümü hiatustan geçerek volvulus husule gelir. Bu vakalarda biri mediastande, diğeri sol diyafrağma altında hava-sıvı düzeyli balon gibi iki boşluk izlenir. Baryum yutturularak yapılan radyolojik inceleme ile hiatus herni teşhisi kesinleşir. Bu vakalarda özellikle Trendelenburg pozisyonunda (baş aşağı-karın yukarı) çekilen bar-yumlu radyografide teşhis şansı artar.
Şişman hastalar zayıflarlarsa hastalık belirtilerinde önemli bir gerileme olur. Sindirim bozuklukları ve ağrı için antispasmodik ve antiasit ilaçlardan yararlanılır. Bu hastalar arkası düz bir sandalyada oturmakla ve gece yüksek yastığa ve sola yatmakla hastalık belirtilerini önemli bir şekilde azaltırlar.
Tıbbi tedavi vakaların önemli bir sayısında hastalık belirtilerinde yeterli bir düzelme sağlar. Bu tedaviden başarı sağlanamayan vakalarda herni cerrahi girişimle tedavi edilir. Bazı kronik obtrüktif akciğer hastalarında hiatus herninin cerrahi girişimle onarımından sonra hem herni hemde obstrüktif akciğer hastalığı belirtilerinde önemli düzelme husule gelir.
Bochdalek Hernisi
Bochdalek deliğinden husule gelen posterolateral diyafrağma hernisi-nin nedeni konjenital bir anormallikdir. Genellikle herni soldadır.
Bochdalek hernisinin belirtileri defekt büyüklüğüne göre değişir. Genellikle eforda ve yemeklerden sonra oluşan dispne ve gelişme geriliği başlıca klinik belirtilerdir. Küçük hernilerde genellikle klinik belirti yoktur.
Radyolojik bulgular herninin büyüklüğüne göre değişir. Erişkinlerde çok kez radyolojik incelemede teşhis edilen bu herniler arkada diyafrağmanın üstünde bir çıkıntı veya tümsek gibi görünürler. Ciddi klinik belirti olan hastalarda tedavi transtorasik cerrahi girişimle defektin onarılmasıdır.
Morgagni Hernisi
Morgagni hernisi ön diyafrağmada sternumun hemen arkasında gelişir. Orta çizgide veya orta çizginin sağ veya sol yanında olabilir. Özellikle şişmanlık herninin gelişmesine yardımcı olur. Çok kez hastalığın klinik belirtisi yoktur. Genellikle rutin radyografi incelemesiyle veya barsak obstrüksiyonu nedeniyle teşhis edilirler. Bazı vakalarda kardiyopulmoner ve gastrointestinal belirtiler oluşabilir.
Ciddi klinik belirti olan vakalarda tedavi cerrahi girişimle herninin onarılmasıdır.
Diyafrağmanın Diğer Hastalıkları
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları Özellikle amfızemde diyaf-rağmanın morfoloji ve fonksiyonunda anormallikler gelişir. Gerek istirahat inspirasyonunda, gerekse maksimal inspirasyonda diyafrağma hareketi azalmışdır. Diyafrağma aşağı durumda ve yassılaşmıştır. Diyafrağma hareketinde azalma, hastalığın derecesine paralel niteliktedir. Diyafrağma kası normalde maksimal kontraksiyonla 10 sm aşağı inebilir, ciddi amfızem vakalarında maksimal kontraksiyon çok azalır, 2,5 sm'in altına düşebilir.
Amfızem hastalığında bazan diyafrağmada birden fazla kubbe görünümü (poliarkus) gelişir. Poliarkus diyafrağma pnömotoraks'da da izlenebilir.
Pickwick sendromu Aşırı şişmanlarda diyafrağma aktivitesinde azalma gelişir. Bu anormallik diyafrağmanın fazla yağlı karında artmış bir dirence karşı hareket zorluğu ile ilgilidir. Aşırı şişmanlarda görülen Pickvvick sendro-munda solunum yetersizliğinin başlıca nedeni diyafrağma fonksiyonunun azalmasıdır. Pickvvick sendromunda solunum merkezinin C02 duyarlığı giderek azalır ve alveoler hipoventilasyon oluşur.
Hastalığın başlıca klinik belirtisi giderek artan hipoksemi, kanda C02 artması (respiratuvar asidoz), polisitemi ve aşırı uyumadır. Bu hastalar aşırı bir heyecan ( örneğin kumar), önemli bir sorumluluk (otomobili idare etmek) gibi uykuyu inhibe eden durumlarda bile uyurlar. Hipoksemi, hiperkarbi, pulmoner hipertansiyon gelişerek solunum ve kalp yetersizliğiyle komplike olur. Hastanın zayıflayarak normal ağırlığına dönmesiyle hastalık belirtileri kaybolur.
Subfrenik Abse Nedir
Subfrenik abse karın ameliyatlarından sonra sık görülen bir komplikas-yondur, daha seyrek olarak akciğerdeki hastalıkla ilgilidir.
Vakaların çoğunda klinik belirtiler sinsi bir şekilde gelişir. Karın cerrahi girişiminden 10-20 gün sonra ateş yükselmesi, lökositoz ve kosta sınırında duyulan ağrı subfrenik abseyi kuşkulandırmalıdır. Bazı vakalarda ani olarak yüksek ateş, titreme, karın ağrısı, kusma ve bitkinlik belirtileri başlar. Bundan başka öksürük, dispne, diyafrağmaya komşu ağrı izlenir. Fizik belirtiler karından çok toraksda izlenir.
Radyolojik incelemede en önemli belirti abse olan yandaki hemidiyaf-rağmanın yükselmesi, fiksasyonu ve hareketinin azalmasıdır. Bundan başka plevra epanşmanı, akciğer tabanında pnömonitis veya atelektaziye bağlı yoğunlaşma, abse içinde gaz, karın içi organlarının yer değiştirmesi gibi belirtiler vardır. Diyafrağma altında serbest hava veya hava-sıvı düzeyi ve plevra epanşmanı veya akciğer tabanında yoğunlaşma görülmesi abse için patog-nomoniktir.
Subfrenik abselerin tedavisi cerrahidir.
Diyafrağma Evantrasyonu
Diyafrağma yüksek durumdadır, paradoksal hareket eder veya hareketi azalmıştır. Yetersiz kas gelişmesiyle ilgilidir. Solda daha sık izlenir. Evantrasyon diyafrağmanın bir bölümünü veya tümünü ilgilendirir. Diyafrağma kasında ileri derecede bir atrofi varsa paradoks hareket (Kienböck belirtisi) görülür: inspirasyonda sağlam diyafrağma aşağı kasılıp karın içi basıncını artırdığından hasta diyafrağma yükselir, ekspirasyonda sağlam diyafrağma yerine yükseldiği halde hasta diyafrağma aşağı iner.
Diyafrağma evantrasyonunu diyafrağma felcinden ayırmak güçtür. Hastanın eski fılimlerini yenilerle karşılaştırmak tanıya yardımcı olur. Felç vakalarında kontraksiyon husule gelmez. Diyafrağma parelizine sebep bir hastalığın olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin bronş kanseri, travma ve mediastenin diğer hastalıkları varsa anormal diyafrağma yüksekliğinin pareliz ile ilgili olduğu kanıtlanabilir.
Çok kez, evantrasyon vakalarında önemli bir klinik belirti yoktur. Bu nedenle bir tedavi gerekmez. Ancak ciddi dispne husule gelen vakalarda, cerrahi girişimle plikasyon veya plastik yama ile diyafrağmanın zayıf bölümleri onardır.
Diyafrağma Felci
Diyafrağma felcinin başlıca nedeni bronş kanseridir. Bundan başka nörojen hastalıklar, travma, infeksiyonlar ve cerrahi girişimler diyafrağma felcine sebep olurlar.
Diyafrağma felcinin başlıca belirtileri: Diyafrağmanın yükselmesi, az hareket etmesi, hareket etmemesi, veya paradoksal hareket etmesidir. Öksürük, ıkınma ve sümkürme veya enfiye çeker gibi zorlayıcı hareketlerde diyafrağmanın paradoksal hareketi daha belirgin olur.
Travma, nöromyopati ve diğer nedenlere bağlı bilateral diyafrağma parelizi varsa veya primer alveoler hipoventilasyon sendromunda olduğu gibi solunumun santral stimülasyonu bozulmuşsa ciddi bir alveoler hipoventilasyon gelişerek, hipoksemi, hiperkarbi ve solunum-kalp yetersizliğiyle hasta ölebilir. Bu vakalarda trakeostomi, intermitan pozitif basınç solunum, oksijen ve kalp tedavisiyle solunum ve kalp yetersizliği kontrol altına alınır.
Diyafrağma Hastalıkları
Diyafrağma solunumun en önemli kasıdır Akciğerlere giren ve çıkan havanın yaklaşık 2/3'ü diyafrağmaların hareketiyle sağlanır. Diyafrağmada özofagus, aorta ve vena kava inferiyörün geçmesi için delikler vardır: Ortada özofagusun geçtiği bir yarık (hiatus), önde simetrik iki delik (Morgagni delikleri) ve arkada simetrik iki delik (Bochdalek delikleri) vardır. Bu deliklerin bulunduğu diyafrağma bölgelerinin anatomik yapıları zayıf olduğundan karın organlarının hernileri oluşabilir. Diyafrağmaların üstünde akciğer ve altında karaciğer, dalak, mide veya kolon kontrast bir görünümle diyafrağmaların radyolojik sınırlarını belirler.
Hıçkırık (Singultus)
Hıçkırık diyafrağmanm ani bir inspirasyonla birden kasılması sonucu glotisin kısmi kapanmasıdır. Glotisin bu kapanması, hıçkırık sesini husule getirir. Hıçkırık istemsiz oluşan ve birbirini izleyen klonik bir spasmdır. Çok kez fonksiyonel dijestif bozukluk ile oluşan bir refleksle ilgilidir. Genellikle birkaç dakikada kendiliğinden geçer.
Hıçkırık sürekli nitelikte ise tıbbi tedaviyi gerektirir.
Hıçkırığın başlıca nedeni, midenin birdenbire dolması, iritasyonu ve gastrittir. Bundan başka, ince barsak, periton, plevra, mediasten, perikard ve diyafrağmanm iritasyonu ile hıçkırık husule gelebilir.
Kendiliğinden geçmeyen hıçkırığın değişik tedavisi vardır. Hastanın nefesini tutması veya soğuk su içmesi hafif hıçkırık tedavisi için yeterli olabilir. Dilin iyice çekilmesi, boyunda frenik sinire baskı yapılması ve bir kese kağıdından solunum yararlı olabilir. Bu basit tedaviler başarı göstermezse 5-10 dakika saf oksijenle %5-10 C02 karışımı solunumu veya mide aspirasyonu veya mide yıkanması denenmelidir.
C02 solunumu baş dönmesi, respiratuvar asidoz veya konvülsiyonlara sebep olabilir, yatakta konrol altında yapılmalıdır. İntravenöz 25-50 mg chlor-promazine bazı inatçı vakalarda etkilidir. Bu tedavilerle başarı sağlanmazsa cerrahi girişimle bir frenik sinire, genellikle sol frenik sinire blokaj (anestezi) yapılır. Bu tedavi hıçkırığı keser veya şiddetini azaltır. Hıçkırığa sebep olan hastalığın tedavisini ihmal etmemelidir. Örneğin konjestif kalp yetersizliğine bağlı bir plevra epanşmanı sonucu inatçı bir hıçkırık husule gelmişse plevra epanşmanı ve kalp yetersizliğinin düzelmesine paralel olarak hastanın hıçkırığı azalır ve kaybolur.
Diyafragma Hastaliklari, Hickirik (Singultus)
Diyafrağma Felci
Diyafrağma Evantrasyonu
Diyafrağma Hernileri
Subfrenik Abse
Diyafrağmanın Diğer Hastalıkları
Pnömotoraks Nedir
Normalde plevra boşluğunda hava yoktur. Viseral ve perietal plev-raların arasına hava girmesinin (pnömotoraks) başlıca nedeni viseral plevranın yırtılmasıyla ilgilidir. Böylece hava yollarında ve alveollerdeki hava plevra boşluğunda toplanır. Bundan başka travma, cerrahi girişim ve mediasten hastalıkları nedeniyle de pnömotoraks oluşabilir.
Spontan pnömotoraks En çok izlenen bir pnömotoraksdır. Hava keseciklerinin, hava kistlerinin veya akciğer parenkimasındaki bir infeksiyo-nun viseral plevrayı delmesiyle plevra boşluğuna hava toplanır. 30-40 yaşlarında ve sigara içenlerde daha sıklıkla izlenir. Yaşlılarda izlenen spontan pnömotoraksda çok kez akciğerde kronik bir hastalık, örneğin tüberküloz, am-fızem, interstisiyel pnömoni, pnömokonyoz, sarkoidoz vardır.
İatrojen pnömotoraks Teşhis için yapılan toransentez, iğne biyopsisi veya bronkoskopide yapılan biyopside, mekanik ventilasyonlarda, alveollerin aşırı yüklenmesinde gelişebilir.
Travmatik pnömotoraks Travma ile alveollerin yırtılmasıyla akciğerdeki havanın veya dışarıdaki havanın plevra boşluğuna toplanmasıyla husule gelir. Kaburga kırıklarıda pnömotoraksa sebep olabilir.
Klinik ve radyolojik belirtiler
Pnömotoraks hastalarının çoğunda klinik belirtiler istirahatta başlar. Bu belirtilerin başhcalan ağrı, dispne ve öksürükdür. Plevra boşluğunda hava toplanması artınca iki plevra yaprağı birbirinden ayrılır ve ağrı azalır veya kaybolur, ancak dispne artar.
Muayenede ilgili hemitoraksın genişlediği, hareketlerinin ve solunum seslerinin azaldığı izlenir.
Akciğer radyografisinde akciğerin hilusa doğru küçüldüğü ve parietal-viseral plevralar arasında hava görülür. Geniş ve özellikle tansiyon pnömotoraks vakalarında mediastenin sağlam hemitoraksa itildiği görülür.
Pnömotoraks Tedavisi
Tedavi pnömotoraksın büyüklüğüne, oluş nedenine ve gidişine göre değişir. Asimptomatik ve bir hemitoraksda %15'den az olan pnömotoraks hastalarında genellikle palyatif tedaviyle intraplöral hava 1 -2 haftada absorbe olur. Oksijen tedavisi hava absorpsiyonunu kolaylaştırır. Daha geniş pnömo-torakslarda ve palyatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda su altı direnajıyla genellikle hava birkaç günde boşaltılır ve direnaj tüpü çıkarılır. Su altı direnajıyla 7-10 günde hava kaçağı önlenememişse torakotomiyle pnömotoraks tedavi edilir. Travmatik pnömotorakslarda cerrahi girişim oldukça sıklıkla uygulanır.
Pnömotoraks hastalarının yaklaşık %30'unda tedaviden sonra nüks olur. Nüks ihtimali ikinci pnömotoraksdan sonra %60 ve üçüncü pnömotoraks-dan sonra %85 dir. Bu nedenle ikinci veya üçüncü nüksden sonra cerrahi girişimle ilgili bölge rezeksiyonla çıkarılır.
Plevra Tümörleri, Plevra Tümörü
Plevra hastalıklarının yaklaşık %50'sini plevra tümörleri kapsar. Plevra tümörleri çok kez metastatiktir ve metastaz erkeklerde çok kez akciğerden, kadınlarda akciğer ve memeden oluşur.
Tümörün intraplöral sekresyon ve absorbsiyon dengesini bozması, ven ve lenf dolaşımını tıkaması, tümör hücrelerinin eksüda niteliğinde sıvı çıkarmaları veya eksüdasyonu provoke etmeleri, bronş tıkanması nedeniyle paraplöral infeksiyon plevra sıvısına sebep olur. Bundan başka kanserin oluşturduğu hipoproteinemi veya konjestif kalp yetersizliği plevra sıvısına sebep olabilir.
Mide, pankreas, kolon, meme, böbrek ve diğer organ kanserleri de plevraya metastaz yaparlar. Bundan başka lenfomalar, özellikle Hodgkin hastalığı plevraya sık metastaz yaparlar.
Plevranın Primer Tümörleri
Primer plevra tümörleri mezotelyomalardır. İki türlü mezotelyoma vardır: (1) lokal fıbröz mezotelyoma, (2) yaygın maliyn mezotelyoma.
Lokal Fibroz Mezotelyoma
Makroskopik olarak tümör ankapsüle, sert bir nodul şeklindedir, viseral veya paryetal plevraya dar bir sapla ilişikdir. Tümörün büyüklüğü birkaç santimetre veya bir hemitoraksı kaplayacak kadar olabilir. Mikroskopik incelemede, tümörün bazı yerlerinde kolagen dokusu ve selim bir doku yapısı görülür. Lokal mezotelyomalar gidişleri bakımından selim niteliktedir. Ancak çok uzun bir süreden, özellikle cerrahi girişimden sonra lokal istila gelişebilir.
Lokal fıbröz mezotelyoma daha çok 40 yaşından sonra görülür. Hastaların çoğunda klinik belirti yoktur. Rutin bir akciğer radyografısiyle tümör anlaşılır. Tümör büyükse dispne, göğüs ağrısı ve öksürük oluşabilir. Hiper-trofık pulmoner osteoartropati sık görülen bir bulgudur. Hastalarda bazan süb-febril bir ateş, daha nadir olarak titreme ve yüksek ateş krizleri oluşur. Terleme sıktır. Özellikle diz, ayak bileği ve parmak eklemlerinde romatik ağrı ve roma-toid artritis sık görülen klinik bulgulardır. Plevra epanşmanı husule gelebilir, bazan kanlıdır.
Lokal mezotelyomanın ayırıcı tanısı genellikle primer veya metastatik akciğer kanserleriyle yapılır. Akciğer periferinde, çevresi belirli bir lezyonun hipertrofık osteoartropati belirtileriyle birlikte bulunması, lokal mezotelyoma kuşkusunu artırır. Lokal mezotelyoma nadir bir hastalık olduğundan bu tür değişiklikleri gösteren vakaların çoğunda bronş kanseri düşünülür.
Tedavi, cerrahi girişimle tümörün rezeksiyonudur. Tümörün çıkarılmasından sonra kemik, eklem belirtileri ve çomaklaşma kaybolur.
Yaygın Maliyn Mezotelyoma Nedir
Genellikle 40 yaşından sonra görülür, hastalığın nedeni hemen her vakada asbestosistir. Mesotel hücrelerinin kanserojen proliferasyonundan ileri gelir. Tümör fıbröz bir plaktan gelişir, akciğeri çepeçevre sarar ve interlober sissürlere ilerler. Perikard, kalp, karşı taraf plevrasına ve diyafrağmaya direkt yayılma olabilir. Bu tümörler masif plevra sıvısına sebep olurlar. Epanşman eksüda görünümündedir veya beyaz bir sıvı gibidir. Tümör büyüdükçe sıvı an-kiste bir yayılış gösterir. Vakaların %50'sinde mediasten ve hilus lenf bezlerine yayılma olur. Bazı vakalarda diğer organlara hematojen yayılma vardır.
Karaciğer ve diğer akciğer, hematojen metastazların en çok görüldüğü organlardır. Plevra mezotelyoması peritona yayılma yapabilir, veya periton mezotelyoması plevraya yayılma yapabilir.
Maliyn mezotelyomanın histolojik yapısı polimorftur. Sarkom ve kanser doku değişikliği birbirine karışmıştır. Bazı vakalarda tümör yalnız kanser veya yalnız sarkom niteliğindedir.
Yaygın maliyn mezotelyoma vakalarında lokal klinik semptomlar selim mezotelyomadan daha belirgindir. En önemli klinik belirti göğüs ağrı-sıdır. Bu ağrı çok kez küntdür; giderek ciddi bir nitelik kazanır. Tümörün büyüklüğüne ve plevra epanşmanının fazlalığına paralel olarak gelişen bir dispne vardır. Çok kez kronik, kuru bir öksürük bu belirtilere eklenir. Yorgunluk, zayıflama gibi sistemik belirtiler sıktır, ancak selim mezotelyomalarda görülen osteoartropati ve çomaklaşma belirtileri maliyn mesotelyomada seyrektir.
Akciğer radyografisinde yaygın bir plevra kalınlaşması görülür. Bazı vakalarda plevra epanşmanı vardır, akciğer parenkimasında önemli bir değişme görülmez. Bazı vakalarda bilateral plevra kalınlaşması husule gelir.
Hastalık tanısı plevra sıvısının sitolojik incelenmesiyle veya plevranın iğne biyopsisiyle sağlanabilir. Ancak vakaların çoğunda kesin tanı, açık plevra biyopsisi, plörektomi, dekortikasyon ile daha nadir olarak plöropnömonektomi yapılınca anlaşılır.
Tedavi palyatiftir. Cerrahi girişimle tümörün çıkarılması radyoterapi veya kemoterapiyle prognoz daha elverişli olmamıştır. Ameliyat yerinde mantar enfeksiyonu ve tümörün tekrarı sık olarak görülür. Plevra epanşmanı boşaltılınca hastanın dispnesi azalır ve solunum fonksiyonu artar.
Plevra Sıvısının İncelenmesi
Plevra sıvısının özellikleri bazı vakalarda tanıya yeterli olabilir. Bazı vakalarda ise klinik, radyografi ve ayrıntılı laboratuvar incelemeleri plevra sıvısının sebebini meydana çıkarmaz. Bu vakalarda kapalı veya açık plevra biyopsisi gerekir. Bazı vakalarda ise plevra biyopsisi de tanıyı sağlamaz.
Çok kez, plevra sıvısının ayrıntılı incelenmesi tanı için yeterli olur. Bu özellikler aşağıda özet olarak yazıldı:
Makroskopik görünüş Eksüda sıvısı genellikle sarı berraktır. Açık sarı, saman sarısı veya koyu sarı olabilir. Hücre sayısı fazla ise bulanık görünür. Transüda sıvısı daha açık renktedir, suya benzer ve bulanık olma şansı daha azdır. Kan olunca, sıvının rengi kırmızı olur. Kanlı sıvı ile ponksiyonda interkostal bir damarın delinmesiyle gelen kanı karıştırmamalıdır. Torasentez ile ilgili travmatik kan, aspirasyonun başında gelir. Sıvı boşaltıldıkça kanlı renk azalır. Plevranın maliyn hastalıklarında, akciğer infarktüsü ve toraks travmalarında ve bazı lösemi, siroz vakalarında ve nadir olarak tüberkülozda sıvı homojen kanlıdır. Travma söz konusu değilse, hemorajik plevra sıvısı, başka bir tanı saptanmamışsa, maliyn bir hastalığı endike eder. Sıvının süt gibi görünümü şilotoraks için önemli bir bulgudur. Hasta yemek yedikten 1-2 saat sonra aspirasyon yapılınca bu görünüm daha belirgin olur. Ampiyem vakalarında, plevra sıvısı koyu cerahat şeklinde, sarı-yeşilimtrak renktedir. Aspirasyon güçlükle yapılır. İnfeksiyon plörezilerinde bazan fazla bulanıklık oluşur, ampiyeme benzer. Sıvı eskidikçe içinde kolesterol artarak sarı, parlak bir görünüm husule gelir. Amip abselerinde çikolata rengi bir görünüm vardır.
Protein miktarı ve yoğunluk Transüda sıvısında protein %3 gm dan az, eksüdada %3 gm dan fazladır. Transüdada yoğunluk 1.015 den az, eksüdada 1.015 den fazladır. Plevra sıvısı protein/serum protein oranı transüda da <0.5,>0.5 dir. Plevra sıvısı LDH / serum LDH oranı transüda da <0.6,>0.6 dır.
Sitolojik inceleme Ayırıcı tanı için çok önemlidir. Sitrat eklenmiş plevra sıvısında lökosit sayılır ve lökosit formülü yapılır. Polimorf çekirdekli lökositler fazla ise genellikle postpnömonik bir epanşmanı, lenfositler fazla ise tüberkülozu endike eder. Sıvıda rutin olarak maliyn hücre aranmalıdır. Ancak bazı vakalarda, maliyn hücreleri seroza hücrelerinden ayırmak güçtür. Bu vakalarda incelenme tekrarlanmalıdır. Sıvıda eozinofıl artması travma, akciğer infarktüsü, kanser, Hodgkin, poliarteritis nodosa ve romatoid artritis gibi bazı hastalıklarda görülür.
Bakteriyolojik inceleme Sıvının bakteri kültürü, Koch basili araştırılması (direkt, kondansasyon ve kültürle) rutin olarak uygulanır. Koch basili için çok sıvı alınmalıdır, böylece bulma şansı artar. Gerekirse anaerobik kültür yapılır.
Şimik inceleme Romatoid artritis vakalarında plevra sıvısında glükoz miktarı çok kez %20 mg altına düşer. Bazı tüberküloz epanşmalarında glükoz %60 mg'dan az, klorür %80'den azdır. Bazı kanser vakalarında sıvıda glükoz miktarının azaldığı görülür. Plevra sıvısı ve kanın şimik incelemeleri aç karnına ve aynı zamanda yapılmalıdır.
Enzimlerin incelenmesi Akut pankreatit ile ilgili sol plevra epan-şmanında amilaz artması tanı için önemli bir bulgudur. Sıvıda amilaz plasmadaki miktardan çok fazladır, 50 kat fazla olabilir. Maliyn plevra epanşmanı vakalarının yarısından fazlasında laktat dehidrojenez (LDH) belirli bir şekilde (serumda olduğundan %35 fazla) artar. Şimik ve enzim incelemeleri plevra sıvısında ve serumda aynı zamanda ve aç karnına yapılırsa değerlendirme daha yararlı olur. Bazı tüberküloz ve romatoid artritis vakalarında plevra epanş-manında LDH artması izlenmiştir, ancak bu olasılık maliyn epanşmanlar kadar fazla oranda değildir.
PH, PC02 ve P02 nin incelenmesi Plevra sıvısında pH maliyn olmayan hastalıklarda, özellikle postpnömonik ve tüberküloz epanşmanlarında düşüktür, 7.30'dan azdır. Buna karşılık konjestif kalp yetersizliği, siroz ve kanser vakalarında pH yüksektir. Ayırıcı tanıda yalnız tüberküloz ve kanser düşünülüyorsa pH ölçülmesi tanıya çok yararlı olur. Örneği, pH 7.30'dan az ise tüberkülozu, 7.40'dan fazla ise kanseri kanıtlar. Bundan başka pH'nın 7.20'den az olması ampiyemi veya ampiyeme yönelmeyi gösteren önemli bir bulgudur. Plevra sıvısında pH'nın azaldığı vakalarda PC02 genellikle artar.
Tümörlerde Plevra Sıvısı, Plevra Sıvı
Bronş kanserleri, lenfomalar, meme ve karın organları kanserleri plevraya metastaz yaparak epanşmana sebep olurlar.
Akciğerin adenokanser ve diferansiye olmamış kanserleri plevraya en sık yayılma yapan tümörlerdir. Buna karşılık en çok görülen "epidermoid akciğer kanserinin" plevraya yayılması seyrekdir. Plevra sıvısında kanser hücresinin görülmesi ameliyat kontrendikasyonu demekdir. Sıvıda kanser hücresi görülmeyen vakalarda plevra biyopsisi yapılır, kanser bakımından negatif sonuç verirse cerrahi girişim uygulanabilir. Hodgkin hastalığında plevra sıvısı çok kez eksüda niteliğindedir.Kanserlerden oluşan plevra sıvısı genellikle me-diasten lenf bezlerine metastazdan ileri gelmektedir. Bu lenf bezleri büyür, lenf dolaşımını tıkayarak epanşmana sebep olur. Bu nedenle çok kez plevra sıvısında maliyn hücre görülmez. Hastalık tanısı kanserin primer yerini saptamak veya mediastan lenfadenopatisini incelemekle (i.e. biyopsi ile) sağlanır.
Meme kanserlerinin yaklaşık %50'sinde plevra sıvısı husule gelir. Bu kanserler genellikle lenf yoluyla metastaz yaparlar. Metastazların sebep olduğu plevra sıvıları genellikle ünilateraldir. Ve yaklaşık %50'si kanlıdır. Sıvı çok kez eksüda niteliğindedir.
Maliyn plevra sıvılarının başlangıcı genellikle sinsidir, göğüs ağrısı yoktur veya belirsizdir, genellikle ateş yoktur. Dispne en çok izlenen klinik belirtidir. Öksürük ve balgam genellikle akciğer lezyonu ile ilgilidir. Halsizlik ve kaşeksi gibi sistemik belirtiler önemli niteliktedir.
Sıvının kanlı olması kanseri kuşkulandırır. Klinik, radyolojik belirtiler ve sıvının incelenmesi tanıyı desteklemiyorsa plevra biyopsisi yapılır.
Kanser nedeniyle mastektomi yapılan vakalarda, yıllar sonra metastatik plevra epanşmanı oldukça sık görülür. Bu plevra sıvıları genellikle ünilateraldir. Lenfatik kanser yayılmaları, Hodgkin hastalığı, lenfosarkoma, diğer lenfomalarda ve karaciğer kanserlerinde plevra epanşmanı husule gelir. Bu hastalıklarla ilgili belirtiler tanıya yardımcı olurlar, örneğin Hodgkinde mediasten lenfadenopatisi, perifer lenfadenopatiler, hepatomegali, splenome-gali, ateş ve anemi gibi klinik bulgular izlenir.
Kanser nedeniyle oluşan plevra sıvılarını makroskopik görünümü ve laboratuvar incelemeleriyle tüberküloz sıvısından ayırmak güçtür. Ancak sıvıda tüberküloz basili veya habis hücre bulunursa tanı gerçekleşir. Sıvının sitolojik, bakteriyolojik, biyoşimik ve diğer laboratuvar incelemeleri yararlı olur. Kanserin oluşturduğu plevra sıvılarında iki özellik tanıya önemli katkıda bulunur: (1) Sıvı çok kez hemorajiktir, (2) Ve boşalttıktan sonra hızla tekrar toplanır. Bazı vakalarda sıvı sarı, berrak olabilir. Sıvıda kanser hücresi bulunmayabilir, çünkü kanser dokusundan her zaman sıvıya hücre dökülmesi olmaz. Birkaç kez incelenirse maliyn hücre görülebilir. Paryetal plevranın biyopsisi ve sıvının sitopatolojik incelenmesinin birlikte yapıldığı vakalarda, kanser tanısı daha pozitif sonuç verir. Plevra biyopsisi plöroskopi görünümü ile uygulanırsa daha iyi sonuç alınır. Fleksibl fıberoptik gereçler ile plöroskopi daha kolay yapılır.
Kanser plevra sıvısı hasta ve hekim için önemli bir sorundur. Sık sık boşaltılmalı ve intraplöral sitostatik bir ilaç verilmelidir. İnatçı plevra sıvılarında kapalı su direnajı uygulanarak sıvının tam boşalması sağlanır ve 50 mi serum fizyolojik içinde sitostatik ilaç veya quinacrine veya antibiyotik, örneğin 500mg tetrasiklin, intraplöral verilir. Kapalı su drenajı tüpü bir pensle sıkılarak kapanır. Hasta 5-10 dakika kadar öne, arkaya ve yanlarına yatarak (tüm 30-40 dakika) ilacın her tarafa yayılması sağlanır. Pens gevşetilerek direnaj sağlanır. Direnaj şişesine sıvı toplanmazsa intraplöral tüp çıkarılır.
Plevra Sıvısının Diğer Nedenleri
Akut romatik ateş, romatoid artritis, lupus eritematosis, ve poliarteritis nodosa gibi kolagen hastalıklarda ve pnömotoraks, myokard infarktüsü ve travmalarda da plevra sıvısı husule gelebilir.
Oldukça fazla sayıda hastada plevra sıvısı, birden fazla hastalıkla ilgilidir. Örneğin konjestif kalp yetersizliğinde, bronş kanserinde ve travmada infeksiyon komplikasyonu plevra sıvısına sebep olur. Kalp ve kanser hastalarında akciğer infarktüsü husule gelir ve plevra sıvısına sebep olabilir. Kanser ve tüberküloz plevra sıvısı birlikde bulunabilir.
Apandisit ve mide perforasyonu, pankreatit, karaciğer absesi, karında cerrahi girişimler ve diğer nedenlerle oluşan subfrenik abselerde plevra sıvısı sık izlenir. Periton içindeki sıvı, periton, diyafrağma ve plevrada iltihabın husule getirdiği mikroskopik veya daha büyük çatlaklardan geçerek intraplöral boşlukda ve daha seyrek olarak mediastende toplanabilir. Meigs sendromunda plevra sıvısı sık izlenen bir komplikasyondur.
Plevra sıvısı akciğer infarktüsünde sık izlenen bir komplikasyondur. Akciğer infarktüsü vasküler konjesyon, uzun yatak istirahatı ve postoperatuvar nedenlerle husule gelir, daha çok yaşlılarda görülür. Hastalığın klasik akut belirtisi göğüs ağrısı, hemoptizi ve dispnedir. Ancak vakaların çoğunda klinik belirti önemsizdir veya yoktur. Hastalık ambulatuvar ve hafıfdir. Dispne diğer bulgulardan daha önemlidir. Sıvı ünilateral, bilateral az veya çok, seröz veya kanlı olabilir.
Ampiyem Nedir (Pyotoraks), Ampiyem Tedavisi
Ampiyem, pürülan plevra epansmanıdır, başladıktan sonra giderek artar ve ciddileşir. Ampiyem en çok akciğer infeksiyonlarının plevraya yayılmasından ileri gelir. Bundan başka toraks travmaları, toraks cerrahi girişimi ve subfrenik abse ampiyeme sebep olabilir. Pnömoni, akciğer absesi, akciğer tüberkülozu , kanser ve bronşektazi ampiyem komplikasyonunun başlıca nedenleridir.
Pyojen stafılokok, pnömokok ve strepkoklar ampiyemde en çok görülen infeksiyon etkenleridir. Bu bakteriler çok kez anaerob bakteriler, gram pozitif ve negatif bakterilerle birlikte bulunur.
Patoloji
Eğer plevra sıvısı pürülan bir nitelik kazanırsa ampiyem söz konusudur. Bazı vakalarda fıbröz yapışıklıklar ampiyemin lolalize veya ankiste olmasına sebep olur. Bazan tedaviyle enfeksiyon kısmen kontrol altına alınınca iki plevra yaprağı lokal veya yaygın olarak yapışır. Erken ve etkili bir tedavi yapılan vakalarda plevra yüzeyindeki anormallikler kaybolarak birkaç ay içinde normal bir duruma dönüşür.
Bazı vakalarda bronş ve plevra boşluğu birbirine birleşerek bronkoplöral fistül husule gelir. Daha nadir olarak ampiyem toraks duvarına açılarak "ampyema nesessitatis" husule gelir.
Klinik ve radyolojik bulgular
Yeterli bir antibiyotik tedavisine cevap vermeyen pnömoni veya akciğer absesi vakalarında ampiyem komplikasyonundan kuşkulanmalıdır.
Ampiyem başlangıcında akut hastalık belirtileri, bacaklı yüksek ateş, uykusuzluk, iştahsızlık ve anemi vardır. Birkaç hafta sonra parmaklarda çomaklaşma başlayabilir.
Akciğer radyografisinde plevra sıvısı görünümü vardır, ancak kesin tanı kalın bir iğne ile aspire edilen sıvının cerahatli olduğu görülerek sağlanır. Alınan sıvı sitolojik ve bakteriyolojik incelemeye gönderilir. Bronkoskopi ile bronş kanseri veya yabancı cisim olup olmadığı araştırılmalıdır. Bronkoplöral fistül kuşkusu varsa plevra içine steril %2 metilen mavisinden 2 mi enjekte edilir. Balgam mavi gelirse bronkoplöral fistül vardır. Rifampisin gibi kırmızı renk bir antibiyotik intraplöral enjekte edilirse balgamın kırmızıya boyanması bronkoplöral fistül olduğunu kanıtlar. Bu vakalarda bronkografı yapılırsa fıstülün yeri ve bronşektazi olup olmadığı belirlenir.
Ampiyem Tedavisi
İnfeksiyonun kontrolü, plevra boşluğundan cerahatin boşaltılması ve akciğerin ekspanse olması başlıca tedavi amaçlarıdır. Çok koyu cerahatin olmadığı ampiyem vakalarında, sık sık aspirasyon ve antibiyotik tedavisiyle iyi sonuç alınabilir.
Torasentezle boşaltılan sıvının Koch basili kültürü ve aerob, anaerob kültürü incelenir. Ve kültür sonucuna uygun antibiotik tedavisi yapılır. Gereken aspirasyon veya direnaj uygulanır.. Tıbbi tedavi etkili olmazsa, cerrahi tedavi uygulanır. Kalınlaşmış paryetal plevra soyularak çıkarılır (dekortikas-yon) ve bronkoplöral fistül sütürle kapatılır. Pyojen infeksiyonlarda ilaç tedavisine birkaç hafta devam edilir. Bazı tüberküloz ampiyemlerinde tedavi uzar 2 yılda bazan daha uzun bir sürede tamamlanır.
Bronş kanseri komplikasyonu ampiyem vakalarında tedavi palyatif niteliktedir. Sıvı fazla olduğu zaman boşaltılıp, lokal antibiyotik ve sitostatik enjekte edilir.
Diğer Akciğer İnfeksiyonlarında Plevra Sıvısı, Plevra Sıvı
Pnömoniden başka diğer akciğer infeksiyonları da plevra sıvısına sebep olurlar. Bunların başında bronşektazi ve akciğer absesi gelir. Siste-mik antibiyotik tedavisine rağmen ampiyem oldukça sık görülür.
İntraabdominal infeksiyonlar, özellikle diyafrağmaya yakın infeksi-yonlar, örneğin subfrenik abse plevra sıvısına sebep olabilir.
Akut pankreatit veya pankreas kistleri solda plevra sıvısına sebep olabilir. Bu vakalarda ağrı plöral veya abdominal niteliktedir. Sıvıda amilazın serumdan daha fazla olması tanıya çok yararlıdır.
Bazan akciğer mantar hastalıklarında plevra sıvısı izlenir.
Coxackie grubu virüslerin sebep olduğu tekrarlaycı selim perikardit hastalığında çok kez solda plevra sıvısı komplikasyonu oluşabilir.
Amip absesinde plevra sıvısı karaciğerde gelişen abseye sekonder olarak husule gelir. Plevra sıvısı genellikle serofibrinözdür. Bazı subfrenik amip abselerinde diyafrağma delinerek abse plevra boşluğuna açılır ve am-piyem husule gelir. Bazan akciğer lezyonunda kavern oluşarak bronkohepatik bir fıstül gelişir. Bu vakalarda torasentez sıvısının veya balgamın "erimiş çikolata" gibi olduğu görülür. Kan ve karaciğer dokusu ve eksüda sıvının bu özelliğine sebep olur. Sıvıda karaciğer dokusunun görülmesi tanıya yararlı olur. Akciğer radyografisinde sağ diyafrağmanın yükseldiği ve fıkse olduğu, sağ plevra epanşmanı ve sağ alt lob yoğunlaşması görülür. Emetin amip infek-siyonunun spesifik tedavisidir.
Hidatik kist. Akciğerde bulunan kistin yırtılması veya enfekte olmasıyla plevra sıvısı husule gelir. Vakaların çoğunda plevraya hava geçtiğinden hidropnömotoraks görülür. Ve intraplöral "nilüfer çiçeği" görünümü husule gelebilir. Hastalığın tanısı ilgili ekinokok parazitinin antijenlerinin bulunmasıyla doğrulanır. Plevra sıvısında ve balgamda parazit kancaları aranmalıdır.
Bakteriyel Postpnömonik Plörezi
Bu tür vakalarda genellikle önce pnömoni gelişir. Bunu, bir komplikasyon olarak plörezi izler. Post-pnömonik plörezi bir kez oluşunca giderek ilerler ve ampiyeme dönüşebilir. Ancak pnömoni nedeniyle vakalarda antibiyotik tedavisine başlanacağından çok kez ampiyem önlenir.
Bu hastalarda öksürük, balgam ve ateş gibi pnömoni klinik belirtileri ani ve akut bir başlangıç gösterir. Plörezi komplikasyonu olunca dispne ve göğüs ağrısı bu belirtilere eklenir ve çok kez pnömoni belirtilerini maskeler. Böyle olunca hastalığa sebep pnömoni gözden kaçarak, plörezi primer hastalık sanılır. Ancak pnömoni bölgesinde railerin duyulması ve diğer klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları postpnömonik plörezi tanısını doğrular. Plevrada sıvı oluşması viseral plevranın pnömoni infiltrasyonu veya plevranın bakteri istilası ile ilgilidir. Akciğer infeksiyonu iyileşince sıvı absorbe olur ve hastalık belirtileri kaybolur. Bazı vakalarda özellikle streptokok kökenli postpnömonik plöreziler akciğer hastalığı iyileştikten sonra da devam edebilir.
Torasentezle alınan sıvı sarı veya saman sarısı renginde bir eksüdadır. Çok kez berrak olmayıp bulanık ve dumanlı gibidir. Plöreziye sebep olan pnömoni için antibiyotik tedavisi yapılmışsa sıvıda bakteri görülmez. Sıvıda 5.000- 10.000/mm3 lökosit bulunur, çoğu polimorf çekirdeklidir. Bu bulgu postpnömonik plörezi tanısı için özel niteliktedir. Tedavi edilen bazı vakalarda lökosit sayısı az ve formülde lenfositler fazla olabilir. O zaman, tüberküloz plöreziden kuşkulanılır. Plevra biyopsisi de aydınlatıcı olmayabilir. Klinik bulgular ve hastalığın gidişi tanıya yararlı olur.
Tüberküloz Plörezisi, Tüberküloz Plörezi
Tüberküloz gençlerde plevra epanşmanının başlıca nedenidir. Plörezi daha çok primer tüberküloz döneminde, tüberkülin reaksiyonunun pozitif olmasından birkaç hafta veya birkaç ay sonra husule gelir. Subplöral kazeöz bir granülomanın plevra lenf drenajını etkilemesi veya hastalığın dolaysız ilerleyerek viseral plevraya infiltrasyonu plöreziye sebep olur. Tüberküloz plörezilerinde çok kez akciğer lezyonunun belirli bir klinik veya radyoloji bulgusu izlenir.
Tüberküloz pörezisi akut veya subakut hematojen yayılmalar sonucu da oluşabilir. Hematojen yayılmalarda bilateral plörezi oldukça sık görülür. Kaburga, mediasten lenf bezleri ve vertebraların tüberkülozu plevraya yayılarak plörezi ve ampiyeme sebep olurlar. Bunlar primer tüberküloz plörezi-lerine benzerler. Kavernli erişkin tüberkülozunda da plörezi oluşabilir
Klinik belirtiler
Tüberküloz plörezisinin başlıca klinik belirtileri ateş, göğüs ağrısı ve dispnedir (Üçlü belirti). Öksürük önemli nitelikte değildir ve kurudur, balgam çıkarması yoktur. Genellikle akut bir başlangıcı olan hastalıkta birkaç gün veya birkaç haftada tüm üçlü belirti tamamlanır. Sıvı arttıkça ateş ve dispne daha ciddi olur. Ağrı genellikle plevra ağrısı niteliğindedir. Bundan başka halsizlik, yorgunluk, zayıflama ve terleme gibi sistemik belirtiler vardır. Hastanın genel görünüşü oldukça iyidir, akut ve ciddi bir infeksiyonda olduğu gibi kötü değildir. Hasta hemitoraksın hareketi sınırlıdır, matite vardır ve solunum sesleri azalmıştır. Başlangıçda frotman duyulabilir. Ancak daha sonra sıvı artıp iki plevra yaprağı iyice ayrıldığı için frotman duyulmaz. Rai nadirdir. Sıvının hemen üstünde ögofoni ve solunum seslerinde artma duyulabilir. Çok sıvı toplanınca mediasten karşı tarafa, diyafrağma aşağı itilir, interkostal aralıklar bombeleşir ve karşı taraf paravertebral bölgesinde matite alınır. Sedimantasyon artmıştır. Diğer laboratuvar bulguları çok kez normaldir. Tüberkülin testi pozitiftir. Nadir olarak negatiftir, ancak haftalar sonra bağışıklık-sensitivite dengesinin düzelmesiyle pozitif olur.
Radyolojik bulgular
Gerek tüberküloz, gerekse diğer nedenlere bağlı plörezilerde akciğer radyografisi en yararlı tanı yöntemidir. Bir hemitoraksın alt bölümünü işgal eden orta derecede bir plörezide, kalp ve diyafrağma sınırını örten homogen bir yoğunlaşma görülür. Üst sınırı tam belirli olmayan bu yoğunlaşmanın late rai sınırı medyal sınırından daha yukarıda, konkavitesi yukarı ve içe bakan bir görünümü vardır.Üst sınırın oluşturduğu bu şekle Damoiseau çizgisi adı verilir. Yan radyografide sıvının lokalizasyonu daha iyi belirlenir.
Laboratuvar
Torasentez ile alınan sıvı sarı berrak ve eksüda niteliğindedir. 500-2000 /mm3 lökosit vardır. Lökositlerin çoğunluğu lenfosittir (%60-90). Tüberküloz kuşkusu varsa bir süre sonra plevra ponksiyonu tekrarlanmalıdır. Koch basili kültürü %40 vakada pozitiftir. Sıvının diğer bakteri kültürü negatif-tir.Fazla sıvıdan kültür yapılırsa Koch basili üreme şansı artar. Paryetal plevranın iğne biyopsisinde vakaların %70-80'inde kazeifıye olmuş veya olmamış granuloma görülür. Gerekirse birkaç yerden biyopsi yapılır, tanı şansı artar. Fleksibl fıberoptik plöroskopi yardımıyle plevra görülerek biyopsi yapılırsa daha olumlu sonuç alınır. Alınan biyopsinin histopatolojik ve kültür incelenmesi yapılır. Kültür incelenmesinde antitüberküloz ilaçlara duyarlılık değerlendirilmelidir.
Tedavi
Tüberküloz plörezisi istirahat ve torasentez ile birkaç haftada rezorbe olup kaybolabilir. Gerekli spesifik tedavi yapılmayan vakalarda birkaç yıl sonra reenfeksiyon tüberkülozu aktivasyonu sık izlenen bir gelişimdir.
Klinik ve radyolojik inceleme ile plönezi teşhis edilince plevra sıvısı aspire edilmelidir. Ancak bir torasentezde 1000 mi den fazla sıvı alınmamaldır. Genellikle 2-3 kez aspirasyonla intraplöral sıvı tam olarak boşaltılır. Hastalık tanısı gerçekleşince üç veya dört antitüberküloz ilaç ve kortikosteroid verilir. Streptomisin (S), isoniazid (H), rifampin (R), Etambutol (E) ve pirazinamid (Z) antitüberküloz ilaçlardan dördü ile tedaviye başlanır (SHRE). Çok kez başlangıçta S+H+R kullanılır. Erişkinlerde streptomisin günde 1 gm İM, İsoniazid günde 300-400 mg oral, etambutol günde 1000-1500 mg oral, rifampin günde 600 mg oral verilir. Streptomisinin günlük 1 gm dozu bir defada İM verilir. Oral ilaçlar günde bir defada veya iki öğünde verilir.
Kortikosteroidler yapışıklıkları önler ve sıvı absorpsiyonunu kolaylaştırır. Günde 30-40 mg prednison veya buna eşdeğer steroid 2-3 hafta oral verilir. Bundan sonra günde 2-5 mg azaltılarak tedaviye birkaç haftada son verilir.Günlük oral doz 2-3 öğünde uygulanır. Steroid dozu ve süresi hastalığın ciddiliğine ve tedaviden alınan sonuca göre ayarlanır. Antitüberküloz ilaç ve steroid tedavisiyle ateş, ağrı, yorgunluk, öksürük, iştahsızlık gibi şikayetler birkaç günde düzelir ve hasta kendini iyi hisseder. Plörezinin ilk döneminde (akut dönem) hastane tedavisi gerekir. Bu süre çok kez 3-6 haftadır. Bundan sonra tedaviye üçlü (H+R+E) veya ikili ilaçla (H+R) 12 ay ambülatuvar olarak devam edilir.Tüberküloz bakterisinin ilaç duyarlılığı incelenmeli alınan sonuca göre tedavi protokolünü değiştirmelidir. Bu çok önemlidir. Türkiye'de tüberküloz hastalarının eksik tedavi edilmesi veya tedavi edilmemeleri nedeniyle tüberküloz bakterisinin ilaç direnci giderek artmaktadır.
Tüberküloz plörezi geçirenlerin muntazam ve sağlıklı yaşantısı gereklidir. Ve sık sık klinik ve radyolojik kontrolleri yapılmalıdır. Tüberküloz plörezi Koch basiline etkili ilaçlarla 12 ay tedavi edilir. H ve R'ye dirençli vakalarda tedavi daha uzun sürelidir. Tedavi edilmeyen veya eksik tedavi edilen tüberküloz plörezi hastalarında ilerde akciğer tüberkülozu veya akciğer dışı tüberküloz aktivasyonu olabilir.
Plevra Hastalıkları, Plevra Nedir
Plevra hastalıkları sıktır ve genellikle akciğer hastalıklarına sekonder olarak husule gelirler.
Anatomi
Plevra, akciğeri ve toraks boşluğunu örten yaş bir membrandır. Viseral plevra akciğerin tüm yüzeyini ve interlober fıssürleri örter. Paryetal plevra viseral plevranın dışında kalır, akciğerle ilişkisi yoktur.
Fizyoloji
Viseral ve paryetal plevra yaprakları arasında bir boşluk yoktur. Arada bulunan ince bir sıvı iki yaprağın sürtünmesini önler. Plevra sıvısı sürekli olarak yenilenir ve absorbe edilir.
Plevra boşluğuna sıvı birikmesi ve biriken sıvının absorpsiyonu oldukça hızlıdır. Örneğin değişik hastalıklarda plevra boşluğuna biriken sıvının bir saatta %30-75'i absorbe olur ve yerine yenisi birikir. Normalde plevra boşluğunda sıvı toplanmaz.
Plevra Sıvısı (Plörezi)
Plevra sıvısının toransentez ile alınıp incelenmesi plevra hastalığının tanısı için çok önemli bir yöntemdir. Hastanın yaşı, çalıştığı yer, hastane veya polikliniğin özelliklerine göre plevra sıvısına sebep olan hastalık değişiklik gösterir. İnfeksiyon, tümör ve konjestif kalp yetersizliği tüm plevra sıvılarının %75'inin kapsamaktadır. Akciğer infarktüsü, siroz ve travma nedeniyle husule gelen sıvılar çok kez gözden kaçarlar. Viral perikardit, pnömotoraks, romatoid akciğer hastalığı, nefrotik sondrom, vena kava süperiyör sendromu plevra sıvısını oluşturan diğer hastalıklardır.
Plevra sıvısının özellikleri etyoloj isinin tanısına yararlı olur. Plevra sıvısının başlıca iki türü transüda ve eksüdadır.
Transudalar
Transüda plevra sıvısının yoğunluğu 1.015 den az ve protein %3 gm dan azdır. Transüdalar genellikle tuz ve su retansiyonu, hipoalbüminemi, ve-nöz veya lenfatik basıncın artması sonucu oluşurlar. Tümöral plevra sıvılarının yaklaşık %10'u transüda niteliğindedir. Bu oran küçümsenmemeledir. Çünkü tümörlerde plevra sıvısı insidensi fazladır.
Konjestif kalp yetersizliği
Transüda niteliğinde plevra sıvısının başlıca nedeni konjestif kalp yetersizliğidir. Klinik belirtiler, fizik inceleme, EKG ve radyolojik bulgularla hastalığın tanısı kolayca sağlanır. Bu hastalarda plevra sıvısına sebep akciğer kapilerlerinde hidrostatik basıncın artmasıdır. Bilateral sıvı sık izlenir. Sağ plevra sıvısı genellikle soldan daha sıktır. Yalnız sağda sıvı olabilir. Yalnız solda sıvı olması nadirdir. Konjestif kalp yetersizliğinde sıvı bazan lokalize interlober toplanarak tümöre benzer. Bunlara fantom (hayali) tümör adı verilir. Değişik pozisyonlarda çekilen radyografilerde (ayakta ve dekübitüs lateral) sıvının şekli değişir, buna karşılık tümörlerde bu değişiklik olmaz.
Nefrotik sendrom
Transüda niteliğinde plevra sıvısının diğer bir nedeni nefrotik sendromdur; tuz ve su retansiyonu ile ilgilidir. Bu hastalıkta oluşan hipoalbüminemi sıvı toplanmasını kolaylaştırır. Klinik, laboratuvar bulgularıyla hastalık teşhis edilir.
Asit
Peritonda bulunan sıvı (asit) plevra boşluğuna diyafrağmada bulunan bir defekt yolu ile veya diyafrağma lenfatikleriyle geçer.
Karaciğer sirozu vakalarında bazan plevra epanşmanı olur. Bu epanş-man çok kez sağ taraftadır. Hepatik kökenli plevra sıvısı genellikle asitin bir komplikasyonudur. Siroz, plevra epanşmanı ve ateşin birlikte bulunduğu vakalarda tüberküloz olasılığı fazladır.
Meigs sendromunda plevra epanşmanı, över fıbroması nedeniyle peritonda sıvı toplanması ile ilgilidir. Sıvı genellikle serözdür, bazan kanlıdır, protein miktarı ve yoğunluğu çok kez transüda niteliğindedir. Periton boşluğunda sıvı toplanması tümörün sıvı salgısı ile veya sıvı toplanmasını kolaytaş-tırmasıyla izah edilmektedir. Peritonda toplanan sıvı plevra boşluğuna geçer. Tümörün çıkarılmasıyla asit ve plevra epanşmanı kaybolur ve bir daha husule gelmez.
Periton dializine bağlı olarak da plevra sıvısı oluşabilir.
Vasküler tıkanma (vena kava süperiyör sendromu)
Vena kava süperiyörün tümör, granüloma (örneğin tüberküloz) veya bir trombozla tıkanması sık olarak plevra epanşmanına sebep olur. Bu tıkanma interkostal venlerde ve bu venlerden çıkan paryetal plevra kapilerinde basınç artmasına sebep olur ve plevra boşluğuna sıvı birikir. Bu sendromda plevra sıvısı genellikle transüda niteliğindedir. Ancak tıkanmayı yapan tümör plevraya infiltre olmuşsa sıvının niteliği değişir. Vena kava süperiyör tıkanmaları sodyum retansiyonuna sebep olabilir. Bu nedenle tuz sınırlanması ve diüretik tedavi bu hastalarda ödemin ve plevra sıvısının azalmasına veya kaybolmasına yararlıdır.
Eksüdalar
Eksüda plevra sıvısının yoğunluğu 1.015 den çok ve protein %3 gm dan çoktur.
Eksüda plevra sıvısının en çok görüldüğü hastalık tüberkülozdur. Bunu diğer bakteri infeksiyonları izler. Tümör ve akciğer infarktüsünde eksüdatif plevra sıvısı oluşabilir.
