Noktural Astim Nedir

Nokturnal Astım Nedir

Nokturnal astım, klinik ve fizyolojik bulguları ile astım olarak kabul edilen hastalarda yatış ve kalkış zamanları arasında FEV1 de en az %15’lik azalma olması olarak tanımlanabilir. Bazı hastalarda akciğer fonksiyonlarında gece-sabah arasındaki bu fark % 20’ yi geçebilir.

Nokturnal Astıma Yol Açan Mekanizmalar

Sirkadiyen değişiklikler: Bazı nörohormonlar veya sıcaklık gibi sirkadyen değişim gösteren faktörler, astım patogenezini veya tedaviye yanıtını etkileyerek solunum fonksiyon parametrelerinde gece gözlenen düşüklüklere neden olabilir.

Kortizol salınımının sirkadiyen ritm göstermesi ve uyanıklık durumu ve sabahın erken saatlerinde en yüksek düzeylerde olması bu açıdan önemlidir. Çünkü endojen steroidler astımdaki kronik inflamasyon üzerinde antiinflamatuar etki göstermektedir.

Adrenalin hava yolu düz kasında gevşeme yaratmakta ve duyarlanmış mast hücrelerinden histamin ve diğer medyatörlerin salınımını inhibe etmektedir. Böylece dolaşımdaki adrenalinde gözlenen sirkadiyen değişiklikler bronkodilatasyon ve spazmojenik medyatör salınımındaki inhibisyonun azalması yoluyla gece boyunca astım yakınmalarının artmasına neden olmaktadır.

Melatonin de immunomodülatuar özelliği nedeniyle havayolu inflamasyonunu etkileyebilir. Melatonin düzeylerinin nokturnal astımlı hastalarda diğer astımlılara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Astımlı hastalarda plazma siklik adenozin monofosfat (cAMP) düzeyi, histamin ve Ig E düzeyi de sirkadiyen değişiklikler ile ilişkilendirilmiştir.

Gündüz yapılan bazı çalışmalar, vücut ısısında 0,7 °C düşmenin astımlı hastaların çoğunda atağa yola açtığını göstermiştir. Uyku sırasında da vücut ısısı 1° C azaldığı için, bu olay nokturnal astıma yol açabilir.

Hava yolu inflamasyonu: Havayolu hücre ve medyatörlerinin nokturnal astım gelişimindeki etkilerini araştıran çalışmalar da mevcuttur. Nokturnal astımlı hastalarda gece alınan BAL materyalinde eozinofil ve ekshale nitrik oksit(93) ölçümlerinin yapıldığı çalışmalarda nokturnal astımlı olgularda gece alveoler inflamasyonun belirgin düzeyde   arttığı   sonucuna varılmıştır(93). Nokturnal astımlı hastalardan gece 04:00te alınan transbronşial biyopsi örneklerinde daha fazla makrofaj ve eozinofil birikimi olduğu gösterilmiştir(94). Kraft ve arkadaşları alveolar dokuda eozinofil toplanmasını düzenleyen CD4+ hücrelerin nokturnal astımlı hastalarda non nokturnal olanlara göre artmış olduğunu göstermişler, gece 04:00 de bu hücrelerin sayısı ile FEV1 arasında negatif korelasyon olduğunu saptamışlardır.

Vagal uyarı, hava yolu obstrüksiyonuna ve muköz bezlerden sekresyon artışına, mast hücrelerinden muskarinik reseptörler aracılığıyla medyatör salınımı ve bunu izleyen permeabilite artışı, ödem ve inflamasyona neden olur. Astım hastalarında gece boyunca vagal aktivitede artış gözlenmiş ve intravenöz atropin ile vagal blokajın, havayolu obstrüksiyonunu tamamen geri döndürmesi nokturnal astımda vagal mekanizmanın önemini ortaya koymuştur.

Nokturnal astımlı hastalarda periferik kan lökositleri ve hava yolu düz kası üzerindeki p2 reseptör sayısı ve fizyolojik fonksiyonlarının gece belirgin düzeyde azaldığı saptanmıştır.

Havayolu rezistansı: Astımlı hastalarda uyanıklıkta gece boyunca havayolu rezistansında artış olduğu, hastaların uyumalarına izin verildiğinde bu artışın daha da belirginleştiği görülmüştür, bununla birlikte uyku spontan ortaya çıkan bronkospazma karşı kompansatuar ventilatuar yanıtı etkilememektedir.

Nokturnal astımlı hastalarda gece havayolu rezistansında artış yanında akciğer volümlerinde düşüş te olmaktadır. Akciğer volumlerindeki düşüşün mekanizması multifaktöriyeldir. İnspiratuar kas tonusunda azalma, kompliansta azalma ve havayolu daralmasına yola açan artmış intrapulmoner kan göllenmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Gastrointestinal fonksiyon ve akciğer: Semptomatik gastroözefageal reflü (GÖR), gece öksürüğü, hırıltısı ve nefes darlığı olan hastalarda daha sık görülmektedir, ayrıca artmış havayolu direnci ile de ilişkilidir (99,100). Bronkodilatör veya steroid gibi ilaçlar gastroözefageal sfinkter tonüsünü azaltma eğilimindedir. Gastroözefageal reflünün bronkospazma yol açmasından sorumlu mekanizmalar arasında, mide asit sekresyonunun gece artması ve sırtüstü pozisyonda uyuma gibi nedenlerle mide içeriğinin özefagusu irrite etmesine bağlı vagal aracılı refleks mekanizma veya mide içeriğinin aspirasyonu sayılmaktadır.

Havayolu hiperreaktivitesi: Çeşitli tetikleyicilere karşı bronşial yanıt özellikle nokturnal astımlı hastalarda gece artmaktadır. Mohiuddin ve arkadaşları gece saatlerinde ihhale allerjen maruziyeti sonrasında sabahkine göre astmatik yanıta bağlı daha düşük FEV1 ve daha fazla bronşial reaktivite olduğunu göstermişlerdir.

Nazal-sinüs akciğer etkileşimi: Allerjik rinosinüzitin astım üzerine olan etkisi iyi bilinmektedir(102). Üst ve alt hava yolları hastalıklar arasındaki bu bağlantı, gece inflamasyon ve nazal açıklıktaki değişikliğe bağlı olarak gece - gündüz siklusu gösteriyor olabilir(103). Watson ve arkadaşları gece astım skorlarında inhaler kortikosteroid tedavisi sonrasında iyileşme olduğunu sağlamışlardır. Hava yolu sekresyonları: Ölümle sonuçlanan bazı astım olgularının otopsilerinde hava yollarının yoğun mukusla tıkalı olduğu görülmüş, deneysel çalışmalarda uyku sırasında öksürük refleksinin özellikle REM fazına baskılandığı gösterilmiştir.

Allerjenler: Yataktaki veya oda havasındaki allerjenler gibi özellikle ev tozu tipi alerjenlere maruz kalmak, uykuyla ilişkili astım için açıklama olabilir.

Astim ve Uyku İliskisi

Astım ve Uyku İlişkisi

Astım alt solunum yollarının reversibl obstrüksiyonu ile seyreden kronik inflamatuar bir hastalıktır. Nokturnal astım ve astım ile ilişkili uyku bozukluklarının erişkin astımlı hastaların %80’inden fazlasında var olduğu raporlanmıştır. Astımda gece havayolu daralması, gece ve sabah erken uyanma, uykuyu devam ettirmekte zorluk ve gündüz uykululuğu ile ilişkilendirilmiştir. Sekizbin astımlının dahil edildiği bir çalışmada astımlıların %39 ‘unda yakınmalar nedeniyle her gece uyanmalar olduğu, %64 ‘ünde haftada üç gece uyanma, %74’ünde haftada en az bir kez uyanma olduğu bildirilmiştir. Uyku bölünmesi ve uykuyu sürdürme güçlüğü olan hastalarda, gündüz uyku hali ve yorgunluk, kognitif fonksiyonlarda azalma ve gün içi performansta azalma olduğu bildirilmiştir.

Astımda gece yakınmaların ortaya çıkışı mortalite verileriyle de ilişkilidir. İngilterede yapılan bir çalışmada astım nedenli ölümlerin % 68’inin gece yarısı ve sabaha karşı olduğu saptanmıştır.

Astımda solunum fonksiyonları 24 saatlik siklus içerisinde değişiklik göstermektedir. Solunum fonksiyon testi parametrelerinde en yüksek değerler öğleden sonra saat 16:00 civarında, en düşük değerler sabah 04:00 civarında ölçülmektedir. En düşük ve en yüksek değerler arasındaki fark % 50’ye kadar çıkabilmektedir. Astımı olmayan kişilerde de sirkadiyen değişiklikler olmakla birlikte , bu oran %5-8 arasında değişmektedir.

Astım hastalarında histamin, asetilkolin gibi nonspesifik inhalan uyaranlara duyarlılık gece belirgin oranda artmıştır; bu durum hava yolu düz kasının bronş obstrüksiyonu yapan etkenlere gece daha duyarlı olduğunu düşündürtmektedir. Yapılan çalışmalar gece tepe ekspiratuar akım hızında (PEFR) düşme arttıkça, bronş aşırıduyarlılığındaki sirkadiyen değişikliğin arttığını ve bu artışın sabah saat 04:00’te en belirgin olduğunu ortaya koymuştur. Shapiro ve arkadaşları astımlı hastalarda REM ve nonREM uykudaki FEV1 değerlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında gece boyunca FEV1’deki düşüşün REM uykusu ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Ancak literatürde FEV1’deki düşüşün uyku evreleri ile ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.

Uyku Kalitesini Etkileyen Faktorler

Uyku Kalitesini Etkileyen Faktörler

Birçok fizyolojik, ruhsal ve çevresel etken uykunun kalitesini ve süresini bozar. Bu etkenler aşağıdaki başlıklarla incelenebilir:

Yaş: Yaşamın erken dönemlerinde zamanın çoğu uykuda geçer. Ancak, yaşın ilerlemesiyle birlikte uyku gereksinimi de azalır. Yaşlılar gençlere göre uykuya dalmada daha fazla zamana gereksinim duyarken, gece daha çabuk ve sık uyanırlar. Normalde yetişkinlerde ortalama 10-30 dakika olan uykuya dalma süresinin yaşlılarda 1 saat veya daha uzun sürdüğü bilinmektedir.

Cinsiyet: Yapılan araştırmalarda erkeklerin kadınlara oranla daha az uyku düzeni bozukluğundan yakındıkları saptanmıştır. İsveç halkının geneli üzerinde yapılan bir araştırmada kadınların erkeklerden daha uzun süre uyumalarına rağmen, erkeklere göre daha fazla uyku problemi yaşadıkları görülmüştür.

Hastalık: Hastalıkların fizyolojik ve psikolojik etkileri uyku ritminin kalitesini ve miktarını bozar. Genellikle ağrıya neden olan, fiziksel rahatsızlıklar yaratan ya da morali etkileyen ve anksiyete, depresyon gibi problemlere yol açan çoğu hastalık uyku problemlerine neden olmaktadır. Bunlar başlıca, astım, anjina, konjestif, kalp yetmezligi, duodenal ülser, reflü, diabet, beslenme sorunları, fiziksel travmalar, enfeksiyonlar, tümörler, karaciğer ve böbrek yetmezlikleri, çeşitli kaşıntılı durumlar, mizaç bozukluğu, bipolar bozukluk, majör depresyon vb.’dir.

Alkol ve Diger Uyarıcılar: Alkol, geceleri sürekli uyanma ve uykuya dalmada güçlük yaşama durumları oluşturmaktadır. Bu durum uyku evreleri arasındaki geçişlerin artmasına, NREM Evre 3 ve REM uykusunda azalmaya neden olur. Ayrıca alkol ister seyrek ister kronik şekilde alınsın uykuda gelen solunum bozukluklarını artırmak suretiyle uykuyu bozabilir.

Sigara içme, çay, kahve, kakao, çikolata gibi kafein içeren içeceklerin fazla miktarda alınması uykuya dalmayı zorlaştırır ve bireyin gece uyanmasına neden olabilir.

İlaç Kullanımı: Bazı ilaçların kullanılması uykunun kalitesini bozduğu gibi uyku için önerilen bazı ilaçlar da yaralarından çok yeni problemlere neden olabilirler. Sedatifler, hipnotikler, antidepresan ve amfetaminler REM uykusunu etkiler, gün içinde aşırı uyuşukluk, enerji azalmasına neden olurlar. Diüretikler, digoxin ve beta blokerler bireylerin sık sık uyanmasına neden olabilir.

Yasam Biçimi: Bireylerin yaşam biçimi uyku düzenini ve uyku kalitesini etkiler. Bireyin çalışma şekli özellikle vardiya seklinde ise, değişen uyku programına uyum sağlaması zordur. Gece çalışan bireylerde bir-iki hafta sonra biyolojik saatte kayma olur.

Egzersiz ve Yorgunluk: Gün içerisinde gerçekleştirilen fiziksel egzersiz bireyin yorulmasına ve çoğu kez daha kolay uykuya dalmasına neden olmaktadır. Sürekli spor yapanlar daha iyi uyurlar. Fakat düzensiz yapılan egzersizler ise uykunun bozulmasına neden olur.

Anksiyete ve Stres:  Günlük yaşamdaki anksiyete ve stres uykusuzluğun en sık rastlanan sebebidir. Stres içindeki birey gereksiniminden daha fazla uyuma eğilimi gösterir. Anksiyete ve stres nedeniyle REM süresi azalır.

Diyet: Belirli yiyecek ve içeceklerin alımının uykuyu etkileyeceği bilinmektedir. Aşırı ve ağır yemek, çikolata, kola, çay, kahve, yetersiz protein alımı uyku düzenini bozar.

Çevre: Çevre, kimi zaman uykuya yardımcı, kimi zaman uykuyu engelleyen bir etmen olarak karşımıza çıkar. Gürültü uyku ile yakından ilişkilidir. Gürültülü ortamda uyku yüzeyseldir, uyku süresi azalır. Oda sıcaklığı da uykuyu etkiler. Oda sıcaklığının 24 °C’den fazla olması sık uyanmaya ve REM uykusunda azalmaya, 12°C’den düşük olması da görülen rüyaların içeriğinin olumsuz olmasına neden olarak uykunun kalitesini bozar.

Yatılan yatağın boyutu, sertliği, tek ya da çift kişi ile yatmak da uyku kalitesini etkileyen etmenlerdir.

Uyku Kalitesi Nedir

Uyku Kalitesi Nedir

Günümüzde uyku kalitesi, klinik uygulamalarda ve uyku ile ilgili arastırmalarda üzerinde önemle durulan, tanımlanması ve nesnel olarak ölçülmesi güç olan karmaşık bir kavramdır. Bireyin uyandıktan sonra kendini zinde, formda ve yeni bir güne hazır hissetmesidir. Uyku kalitesi; uyku latensi (uykuya dalma süresi), uyku süresi ve bir gecedeki uyanma sayısı gibi uykunun niceliksel yönlerini ve uykunun derinliği, dinlendiriciliği gibi daha öznel yönleri de içerir.

Uyku kalitesi ile ilgili yakınmaların yaygın olması ve kötü uyku kalitesinin birçok tıbbi hastalığın belirtisi olabilmesi nedeniyle uyku kalitesi önemlidir. Yapılan çalışmalar, toplumda erişkin bireylerin %15-35’inde uykuya dalma ve uykuyu sürdürme güçlüğü gibi uyku kalitesini ilgilendiren bozukluklar bulunduğunu göstermektedir.

Normal Uyku ve Evreleri

Normal Uyku ve Evreleri

Uyku uyanıklık dönemlerinin regülasyonu, beyin kontrolünde sürdürülmektedir. Normal uyku mimarisinin ve bozuklukların özelliklerinin anlaşılması beyin fonksiyonlarının incelenebilmesi ile mümkün olmuştur. Elektroensefalografi (EEG) ilk kez 1929 yılında, bir alman bilimadamı olan, Hans Berger tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir. EEG ile geniş bir nöron grubunun spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar kafatası yüzeyinden kaydedilir. Bu yöntem beynin o anki fonksiyonel durumunu yansıtmaktadır. Bu nedenle uyku ve uyanıklıkta farklı özellikler göstermektedir.

Normal uyku sırasında EEG’ de değişik dönemler izlenir. Hızlı göz hareketlerinin görüldüğü REM (rapid eye movement) dönemi ve hızlı göz hareketlerinin görülmediği non-REM dönemi olarak iki bölümde incelenmektedir. Uykunun yaklaşık %20-25’lik bölümü REM, geri kalanı non- REM döneminde geçmektedir.

Non-REM dönemi :3 evreden oluşmaktadır;

Evre 1: Uykuya dalma aşamasında ilk dönem, uyku-uyanıklık arası geçiş dönemidir. Alfa ritmi kaybolurken yerini düşük voltajlı yavaş aktivitelere bırakır ardından verteks bölgesinde yüksek amplitüdlü keskin dalgalar belirir.

Evre 2: Yüzeyel uyku dönemi. İkinci dönemin işareti frontosantral yerleşimli 12-14 Hz sinüzoidal yapıdaki uyku iğcikleri ve k kompleksleridir. Uykunun yaklaşık yarısı bu dönemde geçmektedir.

Evre 3: Derin uyku dönemi. Yavaş dalgalı uyku olarak anılır, yüksek amplitüdlü, yaygın ve düzensiz yavaş dalgalardan oluşur. Yavaş dalgalı uyku süresi yaşın ilerlemesi ile azalır ve çok yaşlı bireylerde yavaş dalga uykusu tam olarak kaybolabilir.

REM dönemi: Düşük voltajlı, değişken frekanslı bir aktivitedir ve rüyaların görüldüğü, hızlı göz hareketlerinin ve kaslarda atoninin kaydedildiği dönemdir. Yaşamın ilk birkaç dekadı sırasında REM dönemi doğumdaki total uyku zamanının %50’sini kapsarken, adolesan dönemde %20-25 oranına inmektedir.

Sağlıklı normal bir uyku mimarisinde; uyanıklıktan uykuya evre 1 ile geçilerek başlanır, evre 2 yüzeyel uyku ile devam eder, sonra derin uyku dönemi olan evre 3’e geçilir. Derin uykudan sonra tekrar evre 2 yüzeyel uyku dönemi başlar ve uyku başlangıcından yaklaşık 90 dakika sonra ilk REM uyku dönemine girilir. REM dönemi tamamlandığında uykunun ilk siklusu tamamlanmış olur, kısa bir uyanıklık dönemi ya da doğrudan evre 2’ye dönerek ikinci siklusa geçilir.

Gece sabaha kadar 4-6 kez bu sikluslar tekrarlanır. Genç erişkinlerde, evre 3 derin uyku dönemi gecenin ilk yarısında daha ağırlıktayken sabaha doğru azalır, REM fazları ise bunun tersi bir şekilde gecenin ilk yarısında kısa süreli iken, sabaha doğru süresi daha uzun ve ağırlıklı olarak izlenir.

Astimda Yasam Kalitesinin Degerlendirilmesi

Astımda Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi

Astım, hastaların hayatını fiziksel, emosyonel ve sosyal açılardan etkileyen kronik bir hastalıktır. Son yıllarda hastalığın bu yönünü de değerlendirmek amacıyla yaşam kalitesi ölçüm formları geliştirilmiştir. Yaşam kalitesi(YK) , günlük yaşamda hastalığın, hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyonlarına olan etkisini içeren bir terimdir.

YK medeni durum, gelir düzeyi, iş tatmini, sosyal olanaklar gibi sağlık dışındaki pek çok faktör ile etkilenir. Bu nedenle sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi(SYK) yani kişinin yaşam kalitesinin sağlık durumuyla ilişkili olan ve daha iyi sağlık bakımıyla geliştirilebilen kısmı giderek YK ölçümlerinin yerini almıştır. SYK, hastalığın kişinin günlük yaşamı ve iyilik hali üzerine olan etkisinin formal ve standardi ze bir şekilde ölçülmesidir.

Kronik solunum hastalıklarında SYK anketleri genellikle tedavi modalitelerinin etkinliğini ve klinik sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu yaklaşımla bir yandan elde edilen istatistiksel farklar analiz edilebilmekte, diğer yandan yaşam kalitesindeki değişikliklerin klinik anlamı değerlendirilebilmektedir. Bu amaçla anketler en sık KOAH ve astım daha sonra akciğer kanseri, interstisiyel fibrozis, bronşiektazi ve evde mekanik ventilasyon uygulanan kronik solunum yetmezlikli hastalarda kullanılmaktadır.

Astımlı hastalarda genel ve özel anketler karşılaştırıldığında, Ware AQLQ’ın astım şiddet değişikliğinde SF-36 ya göre daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Astım şiddeti ile en yakın ilişkisi olan anketler SF-36 ve özellikle daha ayırt edici olarak AQLQ olarak belirtilmektedir. Pek çok çalışma astımda özel anketlerin daha geçerli, güvenilir ve hastalığın seyrindeki değişiklikleri saptamada daha duyarlı olduğunu belirtmektedir.

Astim Kontrolunun İzlenmesi

Astım Kontrolünün İzlenmesi

Astım kontrolü birçok şekilde tanımlanabilir. Bu kavramla bahsedilen hastalığın semptomlarının kontrol altına alınmasıdır. İdeal olan, bu terimin ayrıca inflamasyonu gösteren laboratuar göstergelerine ve fizyopatolojik özelliklerine de uygulanabilmesidir. Hava yollarında inflamasyonun değerlendirilmesi çok önemlidir ve pek çok çalışma takibin bu parametrelerle yapıldığı hastalarda daha iyi kontrol sağlandığını göstermektedir. Bu testl er indükte balgamda, bronş sıvılarında ve biyopsilerde eozinofil incelenmesi, bronşiyal hiperreaktivitenin bronş provokasyon testiyle değerlendirilmesi, ekspirasyon havasında nitrik oksit ölçümleri olabilir. Ancak bu testlerin uygulanması zor, zaman alıcı ve pahalıdır ve her yerde erişilmesi mümkün değildir. Bu testlerin yerine daha basit yöntemlerle hastalığın kontrolü önerilmektedir.

Klinik kontrolü değerlendirmek için onaylanmış ölçümler, hedefleri sürekli değişimler olarak puanlayan ve farklı astım kontrol düzeyini ayırt etmeye yarayan sayısal değerler sağlayan anketler geliştirilmiştir. GINA 2006’da onaylanmış kontrol değerlendirmesi anketleri, Astım kontrol testi (AKT), Astım kontrol anketi(ACQ), Astım tedavi değerlendirme anketi (ATAQ), Astım kontrol puanlama sistemi’dir.

Astım Kontrolü Puanlama Sistemi (ACSS):   

Solunumsal semptomlar, FEVı ve çıkan balgamdaki yüzde eozinofiller olmak üzere 3 parametreyi birleştiren kantitatif astım kontrol ölçüsüdür.

Astım Kontrol Testi (AKT™) : Astım kontrol testi yetersiz kontrollü hastaları tanımlamak için kullanılan, 0 dan 5’e kadar puanlanan 5 maddeli hastanın kendi kendine uygulayabileceği hasta bazlı bir ankettir. Değerlendirme aracı olarak gece ve gündüz semptom sıklığı, aktivite kısıtlanması, kurtarıcı ilaç kullanımı, kontrolün hasta tarafından kendi kendine algılanması kullanılır(39). Puanlar toplanarak hastanın kontrol durumu belirlenir. Maksimum puan 25, minimum puanı 5 olarak alınır. 19 ve altı puan, hastalığın iyi kontrol altında olmadığını gösterir. Düşük "sınır değer” skorlarda, düşük sensivite ve yüksek spesifisiteye sahiptir. Aksine "sınır değer" skorlarında, göreceli olarak daha yüksek sensivite ve daha düşük spesifisiteye sahiptir. Sınır değer olarak "19" skoru alındığında AKT ve uzman değerlendirilmesi arasındaki uyum %78,2 oranında saptanmıştır.

Astim Tedavisi ve Astim İlaclari

Astım Tedavisi ve Astım İlaçları

Kontrol edici ilaçlar

Esas olarak antiinflamatuvar etkileri yoluyla astımın kontrol altında tutulmasını sağlamak üzere her gün ve uzun süre kullanılan ilaçlardır. Bu grup; inhaler kortikosteroidler (IKS) ve sistemik steroidleri, lökotrien antagonistlerini, inhaler steroidler ile birlikte kullanılan uzun etkili inhaler beta2-agonistleri, yavaş salınan teofilin, kromonlar, anti-IgE ve sistemik steroid dozunun azaltılmasını sağlayan diğer tedavileri içerir. Inhaler steroidler günümüzde kullanılan en etkili kontrol edici ilaçlardır.

Rahatlatıcı ilaçlar

Hızla etki ederek bronkokonstriksiyonu düzelten, semptomları gideren ve gerektiğinde kullanılan ilaçlardır. Bu grup hızlı etkili inhaler beta2 - agonistleri, inhaler kısa etkili antikolinerjik ilaçları, kısa etkili teofilini ve kısa etkili oral beta2-agonistleri içerir.

Astım hava yollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Bu nedenle astımda tedavinin amacı hava yollarındaki inflamasyonu kontrol altına almaktır. Hastalar antiinflamatuvar ilaçları kullandıkları sürece inflamasyon baskılanır, buna bağlı olarak semptomlar kaybolur, solunum fonksiyonlarında ve bronş hiperreaktivitesinde düzelme sağlanır.

Astım ağırlığı tedavi almayan olgularda semptomlara ve hava akımındaki kısıtlanmanın düzeyine göre dört grupta değerlendirilir. Daha önce hiç tedavi almamış hasta astım ağırlığı açısından değerlendirilmeli, olgu hafif intermittan ise başlangıç tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise basamaktan orta persistan ise 3. basamaktan, ağır persistan ise 4. basamaktan tedavi başlanmalıdır.

Yeni tedavi başlanan astımlılar en az 4 haftada bir değerlendirilerek tedavinin yeterli astım kontrolü sağlayıp sağlamadığına bakılmalıdır. Kontrol altında olmayan bir hasta, ilaçları doğru kullanıp kullanmadığı ve risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir. Hasta tedaviye uyum açısından değerlendirilip tetikleyiciler uzaklaştırıldıktan sonra 4 hafta süreyle izlenir. Halen kontrol altında olmayan hastada kontrolü sağlamak amacıyla ilaç dozu ve çeşidi basamak tedavisine göre arttırılır.

Uygun tedavi ile astımlı hastalarda günler içerisinde semptomlar, haftalar içerisinde solunum fonksiyon testleri düzelir. İnflamasyondaki düzelmeler ise aylar sürebilir. Dolayısıyla uygun tedavi ile ancak 3 -4 ayda astım tam kontrol altına alınabilir. Bu nedenle ancak 3-4 aydır kontrol altında olan hastada en düşük tedavi basamağı ve dozu belirlemek amacıyla tedav i azaltılıp basamak inilebilir.

Astim Siniflamasi ve Astimin Siddeti

Astım Sınıflaması ve Astımın Şiddeti

Astımlı olgularda fenotipler ve çevresel etkenler açısından farklı olguların yanı sıra, inflamasyon düzeyi, semptom ve fonksiyonel parametreleriyle de çok farklı olan olgular bulunmaktadır. Tedavilere kişis el yanıtlar değişmekle birlikte, tedavinin standardizasyonunda kolaylık sağlayabileceği düşünülerek çeşitli rehberler bazında bazı olgu grupları kategorize edilerek sınıflandırılmıştır. Bu derecelendirmelerde, genellikle klinik bulgulara ve akciğer fonksiyon teslerine dayalı sınıflamalar kullanılır. Olgular stabil dönem ve krizdeki atağın şiddetine göre ayrı ayrı sınıflandırılır.

Astımın şiddeti

Astımın ağırlığı, semptomların ve hava akımı kısıtlanmasının düzeyi ile akciğer fonksiyonlarındaki değişkenliğe göre dört gruba ayrılmıştır: İntermittan, Hafif Persistan, Orta Persistan ve Ağır Persistan. Astımın ağırlığına göre yapılan sınıflama, hastanın tedavisi ile ilgili kararların alındığı ilk değerlendirmede yararlıdır. Bu sınıflamanın tedavi kararlarına temel oluşturması artık önerilmemektedir. Güncellenen astım rehberlerinde astım tedavisinin kontrol kavramına göre düzenlenmesi önerilmektedir.

Solunum Fonksiyonlarinin Olcumu

Solunum Fonksiyonlarının Ölçümü

Solunum fonksiyonlarının ölçümü, hava akımı kısıtlamasının ağırlığını ve reverzibilitesini ve değişkenliğini göstererek astım tanısının desteklenmesini sağlar ancak solunum fonksiyonlarının normal olması astım tanısını ekarte ettirmez. Hava akımı kısıtlamasını değerlendirmek için 5 yaş ve üzerindeki hastalarda kabul edilen iki metod vardır. Bunlar spirometre ile ölçülen zorlu ekspiratuar akım 1. saniye (FEV1) ve zorlu vital kapasite (FVC) değerleri ve PEFmetre ile ölçülen zirve ekspiratuar akım (PEF) ölçümleridir.

Spirometrik inceleme: İlk başvuruda hastalık tanısını koymak ve ağırlığını belirlemek, tedavi sırasında ise hastanın en iyi değerlerini belirlemek için uygulanır. Zorlu ekspirasyon manevrası ile FEV1, FVC, FEVI/FVCve PEF değerleri ölçülebilir. Birçok hastalıkta FEV1 değeri düşük olabileceğinden , hava akımı kısıtlılığı tanısını koymak için en uygun test FEV1/FVC oranının kullanılmasıdır(18). Bu oranın %75 den düşük bulunması hava yolu obstrüksiyonunu gösterir.

Havayolu obtrüksiyonu saptanan hastalarda kısa etkili beta-2 agonist inhalasyonundan (400 mikrogram salbutamol veya 1000 mikrogram terbütalin) 15-20 dakika sonra FEV1 de bazal değere göre >%12 veya >200 ml, PEF değerinde %20 artış olması hava akımı kısıtlılığının reversibl olduğunu gösterir. Bazı hastalarda reverzibl hava akımı kısıtlaması 2 -3 hafta oral kortikosteroid (20-40 mg /gün prednizolon) veya 6 -8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi sonrasında FEV1 değerinde başlangıca göre %15 artış olması ile (geç reverzibilite) ortaya konulabilir.

PEF ölçümü: PEF metre ile elde edilen PEF ölçümü astımın tanısının doğrulanması ve takibinde önemlidir (18). PEF değerleri sabah bronkodilatör ilaç kullanmadan önce yani PEF değerinin en düşük olmasının beklendiği zamanda; akşam ise bronkodilatör ilaç kullandıktan sonra yani değerle r en yüksek durumdayken ölçülür(18). Günlük PEF değişkenliği o gün içerisindeki en yüksek ve en düşük PEF değerleri arasındaki farkın yüzde olarak ifade edilmesidir. Bu farkın %20’nin üzerinde olması astım lehine kabul edilir.

Hava yolu duyarlılığının ölçülmesi: Hava yolu duyarlılığı, hava yollarının astım semptomlarına neden olan etkenlere karşı duyarlılığını gösterir. Bronş provokasyonu metakolin, histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz ile yapılabilir.

Test sonucu genellikle FEVI’de başlangıca göre %20 veya daha fazla azalmayı provoke eden doz (veya konsantrasyon) olarak ifad e edilir. Testin negatif olması, inhaler steroid kullanmayan bir hastada, astımın ekarte edilmesi açısından yararlıdır ancak pozitif olması hatanın astım olduğu anlamına gelmez. Çünkü hava yolu duyarlılığı alerjik rinit, kistik fibrozis, bronşiektazi veya KOAH gibi hastalıklarda da pozitif bulunabilir.

Astim Tanisi ve Klinik Tani

Astım Tanısı ve Klinik Tanı

Astım tanısında anamnez çok önemlidir. Tanısal testlerin pozitif olması tanıyı destekler ancak negatif olması tanıyı dışlamaz. Tanı, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltı, öksürük ve göğüste baskı hissi gibi semptomların varlığı ile konur. Semptomların gün içinde veya mevsimsel değişiklik göstermesi, sis, duman, çeşitli kokular veya egzersiz gibi nedenlerle tetiklenmesi, geceleri artış göstermesi ve uygun astım tedavisine yanıt vermesi astım tanısını destekler. Ailede astım öyküsü ve atopik hastalıkların varlığı da, anamnezde sorgulanması gereken özelliklerdir.

Fizik Muayene

Asemptomatik hastalarda solunum sistemi muayenesi normal bulunabilir. En sık rastlanan muayene bulgusu hava yolu obstrüksiyonunu gösteren hışıltı ve ronküslerdir. Fizik muayene sırasında her derin inspirasyon sonrasında öksürük gelişmesi hava yolu duyarlılığının indirekt göstergesidir ve astımı düşündürür.

Ciddi astım atakları sırasında ileri derecede azalmış hava akımı nedeniyle ronküs ve hışıltı duyulmayabilir (sessiz akciğer). Bu durumdaki hastalarda siyanoz, uykuya meyil, konuşma güçlüğü, yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve interkostal çekilmeler, taşikardi gibi fizik muayene bulguları gözlenebilir.

Astimda Hava Yolu Enflamasyonu

Astımda Hava Yolu Enflamasyonu

Astımdaki hava yolu enflamasyonu, semptomlar ataklarla seyretmesine rağmen, devamlılık göstermektedir ve astım şiddeti ile enflamasyonun yoğunluğu arasındaki ilişki açık bir şekilde belirlenememiştir. Enflamasyon hastaların çoğunda üst solunum yolu ve burun da dahil olmak üzere tüm hava yollarında vardır, ancak fizyolojik etkilerinin en belirgin olduğu yer orta büyüklükteki bronşlardır. Hava yollarındaki enflamasyonun allerjik olup olmadığı, hastanın yaşı, aspirinle indüklenip indüklenmediğine bakılmaksızın astımın tüm klinik formlarında benzerdir.

Mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, dendritik hücreler, makrofaj ve nötrofiller inflamasyonda rol alan inflamatuvar hücreler olup ayrıca epitel, düz kas, endotel hücreleri; fibroblastlar, miyofibroblastlar ve hava yolları sinirleri de inflamasyonda rol alan hava yolu yapısal hücreleridir.

Astımla ilişkili çok sayıda mediatörün olduğu ve bunların hava yollarındaki karmaşık inflamasyonu yönettikleri artık bilinmektedir. Astım patogenezinde rol alan anahtar mediatörler kemokinler, sisteinil lökotrienler; ILip, TNF-a, GM-CSF, IL4, IL5 ve IL13’ü içeren sitokinler; histamin, nitrik oksit ve prostaglandin D2’dir.

Astım hastalarının hava yollarında inflamatuvar cevaba ek olarak, hava yolu yeniden yapılanması (remodelling) olarak adlandırılan karakteristik yapısal değişiklikler de olmaktadır (30). Bu değişikliklerin bir kısmı astımın ağırlığı ile ilişkilidir ve hava yollarında relatif olarak irreverzibl darlıkla sonuçlanabilir. Bazal memban altında kollajen lifleri ve proteoglikanların birikimine bağlı olarak astımlılarda subepitelyal fibrozis oluşur. Aynı zamanda hava yolu düz kasında artış, kan damarlarında proliferasyon ve mukus sekresyonunda artış olur.