Gebelikte Trombofili
Gebelik kayıplarında plasentasyon bozukluğu ve plesanta damar yapısında mikrotubuluslar dikkat çekici ölçüde artmış olarak tespit edilmiştir. Koagulasyon ve fibrinolitik yolların çoğu embriyonun plesantasyonu ve trofoblastların invazyonu sırasında görev yapar
Prokoagulan faktörlerin düzeyindeki artış, doğal antikoagulanların düzeyindeki azalma ve fibrinolizdeki azalma gebelikte hiperkoagulatatif durumun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Gebelikte özellikle ovulasyon, implantasyon ve plasentasyon aşamasında hemostatik sistem çok önemlidir. Gebelikte hemostatik sistemde önemli değişiklikler olmakta ve bunun neticesinde hemostatik mekanizmalar trombus oluşmasına yatkın olan yeni bir dengeye kavuşmaktadır. Fetoplasental dolaşımın sağlıklı olması gebeliğin devamlılığında çok önemlidir. Hemostatik sistemdeki gebelik boyunca oluşan değişiklikler işte bu çok önemli olan fetoplasental dolaşımın gerçekleşmesini sağlar
Gebeliğin ikinci tremesterından itibaren Faktör VII, VIII, X ve fibrinojen düzeyleri yükselmeye başlarken bunları dengelemesi gereken antitrombin III, protein C ve S ise koagulanları dengeleyecek oranda artmaz. Protein S düzeyleri %40-50 oranlarında düşerken antitrombin III ve protein C düzeyleri sabit kalır (92). Plazminojen aktivatör inhibitörü 1 (PAI-1) ve plasminojen aktivatör inhibitörü 2 düzeyleri gebelik boyunca sürekli artar. PAI-1 endotelyal hücreler tarafından salınır ve plasminojen aktivatörünü inhibe eder. PAI-2 ise trofoblastlar tarafından üretilir ve plasental gelişimi kontrol eder. Trombosit aktivasyonunda da belirgin artış görülür, tromboksan üretimindeki artış prostasiklinin antiagretuar etkisine karşı trombosit sensitivitesindeki azalma gebeliğin protrombik durumuna katkıda bulunur. Gebelikteki hemostatik değişiklikler koagulasyonu tetikler
İmplantasyonun kolaylaşmasında ürokinaz plazminojen aktivatörü (UPA) önemli bir ajandır. Maternal venöz sinüslerde bulunan UPA plazminin üretimini tetikler. Bu ajan gebeliklte birinci trimester boyunca eksprese edilir
Gebelikte trofoblast invazyonu plazminojen düzeyinin dengelenmesiyle direk bağlantılıdır. Trofoblast invazyon bozuluğu tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda, preeklamsili ve IUGR’li gebelerin plasentalarından yapılan plasental yatak biopsilerinde gözlenmiştir.
Sağlıklı gebeliklerde plasentada hemostatik, fibrinolitik, protein C bağımlı antikoagulan (Faktör V Leiden) yolaklar mevcuttur ve bunlar hemostazın devamlılığını sağlarlar. Kayıpların olduğu gebeliklerde fibrinin plasental dağılımı da değişmiştir ve sitokinler gibi bazı faktörlerin üretimi normalde trombo-resistan olan endotelin trombojenik bir endotele dönüşmesine yol açar.
Tekraralayan gebelik kayıpları olan kadınlarda tromboxan artışı ve prostasiklin düşüşü olduğu bazı çalışmalarda tespit edilmiştir. Tromboksanın prostasiklin oranındaki bu kayma vazospazm ve trombosit agregasyonuna yol açmaktadır, bu da mikrotrombuslar ve plasental nekroza yol açar. Protein C ve fibrinopeptid A düzeylerinde de düşüklerden hemen önce bir düşüş görülmekte bu da koagulasyon mekanizmasının aktive olduğunu göstermektedi
Protrombin (Faktör II, FII) Geni Nedir
11p11-q12 yer alan Protrombin geni 14 ekzon ve 13 introndan oluşmuş 21 kilobaz büyüklüğünde bir gendir. Ekzonlar 25-315 baz, intronlar 84-9447 baz büyüklüğündedir. Gen de 5’-translasyonu yapılmayan (5’-UTR) ve 3’ translasyonu yapılmayan (3’-UTR) bölgeleri vardır. Gen de Protrombin yapımına engel olan pek çok mutasyon tanımlanmıştır
* Protrombin-BARCELONA
* Protrombin-TOKUSHIMA
* Protrombin-QUICK I
* Protrombin- QUIK II
* Protrombin-HIMI
* Protrombin-G20210A 1996 yılında Poort ve arkadaşları tarafından tanımlanan ve Protrombin geninin 3’-UTR bölgesinde bulunan 20210. nükleotitde guanin yerine adenin geçmesiyle oluşan G20210A mutasyonun plazma protrombin miktarının artmasına neden olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir (35, 38, 41, 63-65). Bu mutasyonun tromboz riskini 2.7-3.8 kat artırdığı ve venöz tromboz için en yaygın ikinci kalıtsal risk faktörü olduğu bildirilmiştir
Bu mutasyonu heterozigot olarak toplumda bulunma sıklığı %2-2.3 iken trombozlu hasta grubunda %6-6.2 ve ailede tromboz oykusu olanlarda %18 olarak tespit edilmiştir
Protrombin Proteini
Protrombin 72 kDa ağırlığında, 569 aminoasit içeren ve K vitamini varlığında karaciğerde sentezlenen tek zincirli bir glikoproteindir (73). Protrombinin yarılanma ömrü 1.25-3.5 gündür. Protrombin dört bölgeden oluşur; 1. Öncü dizi (271 aa), 2. Hafif zincir (49 aa), 3. Katalitik zincir (259 aa), 4. Dolaşıma katılmayan amino terminal zinciri (43 aa) (57). Protrombinin trombine dönüşümü tüm pıhtılaşma sistemindeki en karmaşık reaksiyon dizisidir.
Bu reaksiyonların gerçekleşe bilmesi için FXa, FVa, Ca++ ve fosfolipide ihtiyaç vardır
Faktör V Proteini
330 kDa büyüklüğünde ve 2196 aminoasitten oluşan bir protein olup, karaciğer, monosit makrofaj sisteminde ve megakaryositlerde de yapılır. 1943 yılında tanımlanmıştır (29, 47). Bir koagülasyon proteinidir. Tek zincirli ve labil bir glikoproteindir, aktifleşince çift zincire dissosiye olur. Koagulasyon mekanizmasının hem intrinsik hem de ekstrinsik yollarında görev yapan bir kofoktördür. Trombin tarafında aktif formu olan FVa’ya dönüştürülür. FVa, FXa ve protrombinle etkileşime girerek protrombinin trombine dönüşümü aktive etmektedir. FVa’nın bu fonksiyonu APC tarafından engellenmektedir
FXa’nın kofaktörüdür, yarılanma ömrü 12-14 saattir. 1993’te Dahlback ve arkadaşları APC rezistansının kalıtımı ile karakterize ailesel trombofili için yeni bir açıklama getirmiştir. Bu değişiklik, FVa’nın, APC’nin inhibe edici etkisine dirençli hale gelmesine neden olduğundan bu mutasyonu taşıyan kişilerde venöz tromboz oluşumuna yatkınlık olduğu belirtilmektedir
Hemostaz Nedir
Damarın herhangi bir nedenle zedelenmesi sonucunda oluşabilecek kan kaybının önlenmesidir. Üç ana elementten oluşur
1. Vasküler Endotel
2. Trombositler
3. Koagulasyon Sistemi
Koagulasyon Sistemi
Kanın sıvı haldeki durumundan katı hale yani akmaz duruma geçmesine koagülasyon denir Pek çok enzimin ve proteinin yer aldığı oldukça kopleks bir mekanizmadır
Bu mekanizmada yer alan proteinleri başlıca üç grup altında toplayabiliriz
1. Fibrinojen grubu proteinler; Faktör I, V, VIII, XIII.
2. Protrombin grubu proteinler; Faktör II, VII, IX, X.
3. Kontakt grubu proteinler; Faktör XI, XII, prekallikrein, Yüksek molekül ağılıklı kininojen (HMWK)
Koagulasyon reaksiyonu;
a) İntrinsik yol
b) Ekstrinsik yol
c) Ortak yol olmak üzere üç farklı sisteme bağlı olarak gerçekleşir
İntrinsik Yol
Kontak aktivasyonu tarafından başlatılan bir seri enzimatik reaksiyondur. Kontak aktivasyonda vasküler travma ile uyarılan bazı değişikliklerle başlatılır. İnaktif olan FXII aktif FXII’ye dönüşür. Aktif FXII, FXI’yi aktif FXI’e dönüştürür. Aktif FXI ise FIX’u aktif FIX’a dönüştürür. Aktif FIX da fosfolipid, iyonize kalsiyum ve aktiflenmiş FVIII ile birlikte protrombin aktivatör kompleks oluşumunda başlatıcı olan FX’u aktif FX’a dönüştürür.
Aktif FX, FV ve trombosit fosfolipidi ile kompleks oluşturur ve bu komplekste protrombini trombine parçalar ve trombinde fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizler.
Ekstrinsik Yol
Bu reaksiyon zincirinin aktivitesi doku faktörü üzerine odaklanmıştır. FVII’nin aktif FVII’ye dönüşmesi ektrinsik yoldaki reaksiyonlar sonucu oluşur. Aktif FVII Ca+ iyonunun varlığında FX’un aktif FX’a dönüşmesini sağlar. Oluşan aktif FX fosfolipid ve FV ile protrombin aktivatörünü yapar. Bu da protrombini trombine parçalar.
Ortak Yol
Kan koagulasyon sisteminde intrinsik ve ekstrinsik yol reaksiyonları sonucunda FX aktive olur. Aktif FX protrombinaz kompleksini oluşturur. Bu kompleks protrombinin trombine dönüşümünü katalizler. Trombin fibrinojenin fibrine dönüşümünü katalizler. 1964 yılında öne sürülen kaskad hipotezine göre; ekstrintik ve intrinsik sistemler Faktör X’un Faktör Xa’ya aktive olmasıyla birleşirler. Aktif FX, FII, FV, Ca++ iyonları ve fosfolipidlerle birleşerek protrombin aktivatör komplexini oluşturur. Bu kompleks FII’nin FIIa’ya dönüşümünü katalizler (26, 24). Trombinin fibrinojen üzerinde proteolitik etkisiyle fibrin monomerleri polimerize olarak uzun fibrin liflerini oluştururlar. Trombin aynı zamanda, Ca++ iyonları varlığında faktör XIII’ü aktive eder ve fibrin satbilizasyonunun sağlanmasıyla koagulasyon süreci sonlanır
Tekrarlayan Gebelik Kaybının Nedenleri
Enfeksiyöz Nedenler
Enfeksiyöz ajanların gebelik kayıplarına yol açabileceği teorisi literatürde 1917 yılından bu yana yer almaktadır. Bu ilk çalışmada Forest ve arkadaşları Brusellalı çiftlik hayvanlarıyla uğraşan insanlarda tekraralayan gebelik kayıplarına dikkat çekmiştir. Her ne kadar enfeksiyonlar gebelik kaybına neden olarak bildirilsede bu konuda çalışma sayısı azdır ve sonuçlar birbiriyle pek tutarlı değildir. Herhangi bir mikroorganizma ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında pozitif bir ilişki var diyebilmek için mikroorganizmanın plasentada, fetüste veya annede tespit edilmesi gerekir. Gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilen mikroorganizmalar; Toxoplasma Gondii, Listeria Monositogenes, Mycoplasma Hominis, Herpes Simplex Virus ve Sitomegalo Virustur.
İmmunolojik Nedenler
Gebelik kayıplarına neden olan immunolojik problemler oto immunite ve alloimmünite olarak ayrılmaktadır. Oto immünitede humoral veya hücresel yanıt, konakçının kendine özgü bir parçasına yönlenir. Antifosfolipid antikorlarının tekraralayan gebelik kayıplarına neden olan faktörler arasında olabileceği fikri 1980 lerde ortaya atıldı. Bu düşünceyi destekleyen veriler lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiolipin (aCL) ile birinci trimester sonu ve ikinci trimesterdaki fetal ölüm arasındaki ilişkidir. Lupus antikoagulan ve antikardiyolipin antikorlar otoimmün bir hastalık sonucu artan antifosfolipit antikorlardır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan olguların yaklaşık %5’inde LA, aCL veya her ikiside vardır.
Alloimmünite plasental veya fetal dokulardaki antijenlere karşı anormal maternal bağışık yanıtla ilişkili tüm tekrarlayan düşük nedenlerini içerir. Normal durumlarda gebeliğin devamı için annenin fetal antijenleri reddetmemesi için bloklama faktörlerini oluşması gereklidir. Tekrarlayan gebelik kayıplarında ise annede bloklama antikorlarının yapımıyla ilgili problemler olduğu tartışılmaktadır.
Çevresel Nedenler
Bu tür etkenler insanlardaki malformasyonların %10’nundan sorumludur (17). Tüm insanların malformasyonlarının ancak %1’i reçetli ilaçlara, kimyasallara yada radyasyona bağlıdır (18). Korunulabilirlik açısında bu etkenlerin iyi bilinmesi önemlidir.
Sigara, alkol ve aşırı kahve tüketimi tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilmiştir. Bunun dışında özellikle teratojen maddeler ve organik çözücüler iyonize radyasyon ve ağır metal zehirlenmesi gibi çevresel toksinler, antiprogestinler, antineoplastik ajanlar gibi ilaçlar, inhalasyon anestezikleri ve uterin kan akımını bozan kronik medikal hastalıklar diğer çevresel faktörler olarak sayılabilir.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı
Tekrarlayan gebelik kayıpları (Habitüel Abortus, HA) hekim ve hasta açısından oldukça zor ve stresli bir sorun olup, gebe kalmak isteyen çiftlerin %0,5-1’inde görülmektedir. Gebeliğin 20. haftasında önce yada fetal ağırlığın 500 gramın altında olduğu gebeliklerin herhangi bir mekanik veya farmakolojik etkene bağlı olmadan sonlanmasına erken gebelik kaybı denir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise düşüğü 1977 yılında ağırlığı 500 gramdan az olan bir gebelik ürününün vücut dışına atılması olarak tanımlanmıştır (1). Bu tanımlamada fetal ağırlığın en az kaç olması gerektiği belirtilmemiştir. Bu tanımlamaya missed abortuslar ve kimyasal olarak tespit edilen gebelik kayıpları alınmamıştır. Ayrıca fetal ağırlığın 500 gramın üstünde olduğu gebelik kayıpları da olabilir. Bu nedenle düşük veya habituel abortus gibi deyimlerin yerini “tekrarlayan gebelik kaybı” deyimi almaktadır.
Gebe kalmaya çalışan kadınların %75’inde erken gebelik kaybı olmaktadır (2-4). HA birbirini izleyen en az iki yada daha fazla 20. gebelik haftasından önce gebeliğin spontan olarak sonlanmasıdır (5) Gebeliğin 20. haftasına kadar olan dönemde klinik olarak tanımlanabilen spontan düşük oranı %15 dir. Ovülasyondan sonra geçen süre gebelik kaybının abortus olarak adlandırılmasında önemli olamakla birlikte bu gün halen bu süre için araştırmacılar arasında tam bir görüş birliği bulunmamaktadır (6). Ektopik ve molar gebelikler yüzünden sonlanan gebeliklerde bu başlık altında toplanmaktadır. Canlı bir gebeliğin kaybı ile missed abortus yada blighted ovumun ayırt edilmesi gereği araştırmacılar tarafından kabul edilen ortak görüştür (7-9). Düşüğün tekrarlaması olasılığı ile ilgili literatürde çelişkili oranlar vardır. Gebelik isteyen çiftlerin yaklaşık %5’i iki ardışık gebelik kaybı yaşarken, üç yada daha fazla kayıp yaşayan ailelerin oranı %1 civarındadır. Erken gebelik kayıplarının bir çoğunda olay beklenen adet tarihinden önce yada adet sırasında gerçekleştiği için pek çok kadın durumu farketmeyebilir (2-4). Spontan abortus oranının tesbitindeki bu güçlükler HA sıklığının belirlenmesine de yansımıştır. Ardışık üç düşükten sonra dördüncünün olma olasılığı %40-50 olarak bildirilmektedir (1). Malpas ve arkadaşlarının çalışmasında ilk abortustan sonraki gebeliklerin abortusla sonlanma riski %22, %38 ve %73 olarak bildirilmiştir. Whitehouse ise 2000 gebede yaptığı çalışmada spontan abortus sıklığını %17.6 olarak bildirmiştir. Olasılık hesaplamalarına dayanan bu iki çalışmada da artan düşük sayısının bir sonraki gebeliğinde düşükle sonlanma ihtimalini aratıracağı yönündedir. Klinik olarak yapılan çalışmalarda ise ardarda 3 düşükten sonra gebelik kaybı riski %30-45 olarak bildirilmiştir.
Spontan düşük oranı pek çok çalışmada %10-15 arasında bildirilmektedir, fakat bu rakamın %50 civarında olduğu, pek çok kadının konsepsiyon sonrası 2-4 haftalık gebeliklerden çoğunlukla haberdar olmamasıdır (2-4). Yapılan çalışmalarda döllenen ovumların yaklaşık %50’si canlı bir gebeliğe ulaşırken geri kalanı faklı dönemlerde kaybedildiği bildirilmektedir. İmplantasyondan sonraki ilk altı hafta gerçekleşen gebelik kayıpları yapılan biyokimyasal testler ile ortaya konmuştur. Buna göre implantasyonla ilk altı hafta arasındaki gebeliklerin %30’u kaybedilmektedir. Gebelik kayıpları sıklıkla gebeliğin ilk aylarında (1-12 gebelik haftalarında) olmaktadır. Yapılan literatür taramasında ilk aylarda yaşanan gebelik kayıp oranı %80 dolayında bulunmuştur. Gebelik kayıplarında anne adaylarının yaşlarına bakıldığında, klinik olarak tanımlanan düşük 20 yaşından genç kadınların yalnızca %12’sinde olurken, sıklık 40 yaşından büyüklerde %26’ya yükselir. 40 yaş üstü kadınlarda tüm düşük riski (farkedilen ve farkedilmeyen) yaklaşık %75’tir.
Gebelik kayıplarının toplumdaki sıklığı %15 olarak bildirlmiştir. Fakat her gebelik kaybı bir sonraki gebeliğinde düşükle sonlanma ihtimalini artırmaktadır.
Terapötik HPV aşılar, HPV Aşısı Nasıl Uygulanır
Human papillomavirus ile enfekte kişilerde enfeksiyonun tedavisi için ve servikal kanser gelişimini önlemek amacıyla kullanılan aşılardır. Prekanseröz ve kanseröz lezyonlardaki bazal epitelyal hücrelerde L1 ve L2 eksprese edilemediğinden, VLP aşıları oluşmuş enfeksiyonlar için uygun değildir.
Virusun çoğalmasını engelleyen terapötik HPV aşıları; sekonder profilaktik aşılar olarak kabul edilir. Human papillomavirus ile enfekte kişilerde, virusun hücre içinde çoğalmasını engellemektedir. Lezyondaki bazal epitelyal tabakalar içindeki HPV’nin hücre içinde çoğalabilmesi için E1 ve E2 proteinleri gereklidir. Rekombinant yolla elde edilmiş aşılar, E1 ve E2 proteinlerini içererek hücresel bağışıklık sistemini uyararak çoğalmaya çalışan virusların gelişimini durdurur
Serviks kanseri tedavisi için terapötik HPV aşıları; prekanseröz ve kanseröz lezyonlarda, HPV onkogenleri olan E6 ve E7’nin sürekli ekspresyonu ile lezyon malign bir fenotip kazanır. E6 ve E7 gen ürünleri immun sistemi için hedef spesifik tümör antijenleridir. Terapötik HPV aşıları E6 ve E7 proteinlerini içeren rekombinant aşılar olup, vücuda verildiklerinde CD4+ ve CD8+ T hücrelerini uyararak sitotoksisite ve sitokinler ile E6 ve E7 proteinlerini aşırı üreten enfekte hücreler yıkımına neden olarak törepatik etki gösterirler. Viral E6 ve E7 proteinlerine dayalı DNA aşıları, mutasyona uğrama potansiyellerinden dolayı aşı ile ilgili çelişkili görüşler vardır
Yeni ve özellikli aşılar üzerinde çalışmalar devam etmesine karşın profilaktik aşılarda gelinen aşama terapötik aşılarla kıyaslanamayacak kadar ileridedir
Gardasıl [Quadrivalent Human Papillomavirüs (Tip 6, 11, 16, 18) Rekombinant Aşı] isimli, Glaxo-Smith-Kline firması tarafından İngiltere’de üretilen HPV aşısı, Sağlık Bakanlığı tarafından 23.02.2007 tarihinde kullanımı onaylanmıştır. Aşının hedeflediği 9-26 yaş arasındaki kız ve kadınlarda:
-HPV tip 16 ve 18’in neden olduğu: servikal kanser, servikal adenokarsinoma in-situ (AIS), servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 2 ve evre 3, vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) evre 2 ve evre 3, vajinal intraepitelyal neoplazi (ValN) evre 2 ve evre 3’ün önlenmesinde
-HPV tip 6, 11, 16 ve 18’in neden olduğu: servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) evre 1, genital siğiller, HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde endikedir.
Rekombinant HPV aşısı, 0.5 ml’lik deltoid kasına veya uylugun üst yanındaki kasa IM (intra müsküler) olarak, 3 ayrı (0.2.6. ay) doz şeklinde uygulanmakta olup; 1. doz belirlenen tarihte, 2. doz birinci dozdan 2 ay sonra, 3.doz birinci dozdan 6 ay sonra uygulanır. Raf ömrü 36 ay olup, servikal kanser olgularının azalması için oldukça önemli bir adımdır
Aşının koruyuculugu % 100 olmayıp, aşıda bulunmayan diğer HPV tiplerine ve mevcut HPV enfeksiyonlarına karşı koruma sağlamaz. Aşının sadece genç kızlara uygulanmasına karşın, orta ve ileri yaş kadınlar da serviks kanseri bakımından risk altındadır. Bu nedenlerden ötürü HPV aşısı, risk altındaki kadınlar için tek korunma yöntemi olan rutin sitolojik tarama programlarının yerini tutamaz.
HPV Virüsünden Korunma ve HPV Aşıları
Human papillomavirus, cinsel yolla bulaşan en yaygın hastalık nedenlerinden biridir Cinsel aktif kişilerin yaklaşık %50-85’i hayatlarında en az bir kez HPV’nin bir tipiyle karşılaşırlar 9, 32. Sosyokültürel ve ekonomik düzeyden bagımsız her kadın risk altındadır 32. Etkenin HPV tip 16 olduğu enfeksiyonlarda serviks kanseri gelişim riski 434 kat fazla iken, HPV tip 18 için serviks kanser riski 248 kat artmaktadır. Oysa sigara içiciliğilerinde sigara kullanmayanlara göre akciğer kanseri gelişme riski 8 kat büyüktür
Hpv Aşısı erkek ve kadınlarda
Serviks kanserlerinde HPV en önemli etken olduğu için, serviks kanserinin gelişiminin önlenmesi HPV enfeksiyonunun erken tanı veya tedavisi anlamına gelir. Human papillomavirus enfeksiyonu ile serviks kanseri arasında ki pozitif korelasyon ve serviks kanserinin ‘önlenebilir’ olan çok az kanser türünden biri olması, HPV enfeksiyonlarına karşı aşı çalışmalarının yoğunlaşmasına neden olmuştur. Human papillomavirus DNA testleri ile PAP smear testlerinin birleştirilerek kullanılması, serviks kanseri benign veya prekanseröz lezyonlarının erken tanısına olanak sağlamış ve birçok olguda prognozu değiştirmiştir. Tarama programları sayesinde gelişmiş ülkelerde serviks kanseri insidansında belirgin bir azalma gözlenirken, gelişmekte olan ya da az gelişmiş ülkelerde tarama programlarının düzenli olmaması nedeniyle aynı başarı sağlanamamıştır
Human papillomavirusunun bütün tipleri gözönüne alındığında monovalan aşı etkisi yetersiz olacaktır. Bu nedenle HPV enfeksiyonlarına karşı; kanser öncesi lezyonların ve servikste gelişmiş olan tümörün geriletilmesini sağlayan yani henüz başlangıç evresinde olan HPV enfeksiyonunu önleyici profilaktik aşılar ile enfekte kişilerde virüsun çoğalmasını önleyen yani preinvaziv veya invaziv HPV ilişkili neoplazileri tedavi eden terapötik aşılar olmak üzere iki tipte aşı geliştirilmiştir Aşı maddesi düşük miktarda genetik teknoloji tarafından üretilen ve hastalığı yaratan virusa benzer (virus-like particules: VLP) şekilde oluşan dört protein moleküllerinden oluşmaktadır. Ancak bu moleküller HPV’nin genetik bilgilerini içermemektedir, böylece de aşı maddesinden dolayı bir enfeksiyon olmamaktadır
Profilaktik HPV Aşılar, hpv aşısı fiyatı
Profilaktik aşılar, sağlıklı kişilerde HPV enfeksiyonunun ve HPV’ye bağlı lezyonların gelişimini önlemek üzere hazırlanmışlardır. Proflaktik aşısı ile ilgili en önemli gelişme, HPV VLPs (virüs like particles/virus benzeri proteinler) ile nötralizan antikor oluşturmak için bireylerin immunizasyonudur. Bu aşılar, serviks sekresyonunda nötralizan antikor miktarını artırma yoluyla, virusunn buradan içeri girmesini immunolojik olarak önlemektedir. HPV VLPs aşıları üç çeşit olup, Tip1 sadece L1’den oluşan VLP, Tip2 L1 ve L2 füzyon proteinlerinden oluşan VLPs, Tip3 VLPs dış yüzey peptidlerinden oluşmuştur. Virus benzeri parçalar, morfolojik olarak virüse benzedikleri gibi hücre yüzeyine de yapışabilmektedir. Tip2 aşıları birçok genital HPV tipine karşı çapraz koruma sağlayabilir. Elde edilen bağışıklık uzun süreli ve oldukça özgün olmaktadır. Human papillomavirus VLPs morfolojik ve yapısal özellikleri açısından adjuvan yokluğunda dahi yüksek litrede nötralizan antikor oluşturmadaki yetenekleriyle enfeksiyon ajanını taklit eder. Virus benzeri parçalar maya hücrelerinde ya da Baculovirus’la enfekte böcek hücreleri içerisinde üretilmektedir. Virus benzeri parçalar enfeksiyöz ve onkojenik özellikte olmayıp hiç viral DNA içermedikleri için bireylerde enfeksiyon oluşturmayıp oldukça zararsızdırlar. Merck firması tarafından ilki monovalan (faz I) ve devamında tetravalan (faz III) ve Glaxo-Smith-Kli-ne firması tarafından bivalan (faz II) olmak üzere üç VLPs profilaktik aşı çalışması tamamlanmıştır. Çalışmaların ortak sonuçları ise HPV VLPs aşılarının yüksek oranda immunojenik olduğu ve iyi tolere edildiği, yüksek antikor titrelerini sağladıkları, bivalan aşı ile sağlanan antikor titrelerinin daha uzun süreli olması ve persistan HPV enfeksiyonlar ve HPV ile ilişkili enfeksiyonların azaltılmasında önemli olmasıdır. Aday aşıların faz III çalışmaları halen devam etmektedir Aşılanmış kişilerden alınan serumlarda HPV 16 yalancı-virionları nötralize edilebilmiştir
Gelişmiş ülkelerde, bir görüşe göre, HPV aşılaması ile birlikte taramaların kombine edilmesinin en iyi maliyet-yarar sonuçlarını vereceği saptanmış olmasına rağmen, sadece HPV aşılamasına dayanan bir korunma stratejisi ile serviks kanseri olgularının elimine edilmesinin imkânsız olduğunu bildirmişler. Epidemiyolojik çalışmalar HPV enfeksiyonunun yerleşme riskinin adolesan dönemde en yüksek olduğu için, adolesan dönemde, cinsel ilişki başlamadan hemen önce HPV aşısı uygulanacak olursa kolayca ve kısa sürede etkinliğini gösterecektir. Yine bir görüşe göre, En iyi stratejinin, adolesan öncesi dönemdeki aşılamayı izleyerek, 30 yaşından itibaren 5 yıllık aralarla 3 kez sitolojik tarama uygulanması olacağı öngörülmektedir
HPV Aşısı Yan Etkileri Var Mıdır?
Profilaktik aşılarla ilgili pek çok yanıtlanmamış soru ve uygulamada karşılaşılacak pek çok olası sorun bulunmaktadır. Bunlar:
- Aşının toplum tarafından kabul edilmesi
- Aşının sitolojik tarama çalışmalarını zayıflatma olasılığı
-Sağlıklı olan kişiler kullanımının ne kadar gerekli olduğu,
-Olguların çok az bir kısmının kanser olma ihtimalinin olması yinede aşılamayı gerektirip gerektirmemesi
-Dogal olarak yüksek riskli olan tiplere karşı olmakla birlikte kaç HPV tipinin hedefleneceğinin tam netlik kazanmamış olması
-Sağlanan koruyucu antikor titresinin kaç yıl devam edeceği ve rapel ne zaman yapılacağının belirsizliği
-İdeal aşılama yolunun ve aralığının belirsizliği
-Hangi yaş grubuna uygulanacağı
-Aşının erkeklere uygulanmasının gerekli olup olmadığı
-Serokonversiyonun korunmada yeterli bir ölçek olup olmadığı
-Maliyet-yarar oranlarının netleşmemiş olması şeklinde sıranabilir.
Bütün bu belirsizliklere rağmen, Haziran 2006 itibariyle FDA, ABD’de adolesan dönemden başlayarak VLPs bivalan HPV aşılarının uygulanmasını onaylamıştır
HPV Virüsü Tedavisi
Günümüzde HPV tedavisi, direkt virüsun ortadan kaldırılması esasına dayalı olmayıp, hastalığın eradikasyonuna yönelik olmasına karşın tamamen HPV enfeksiyonlarını eradike eden bir tedavi yöntemi mevcut değildir. Klinik olarak belirgin lezyonların ortadan kaldırılmasının cinsel yolla bulaşmayı ve kanser riskini azalttığı kabul edilmekte olmasına karşın her iki riski de tamamen ortadan kaldırmamaktadır Cerrahi eksizyon lazer vaporizasyon, topikal kemoterapi ve kimyasal destrüksiyon yöntemleri virüsu tamamen ortadan kaldırmadığından tedavi sonrası rekürens yüksek seviyededir
HPV Tedavi Bilgileri
Kondilomlar sıklıkla persistant ve rekürrens olup özellikle de genital kondilomlardaki rekürrenslerin bütün tedavi yöntemlerinde yüksek olması, (aslında bunların rekürrens mi, yoksa reenfeksiyon mu olduğunu çok açık değildir) sürekli yeni tedavi modellerinin geliştirilmesini gündeme getirmektedir. Bu nedenle hasta düzensiz cinsel aktivite veya sigara içme gibi olumsuzluklar sonrası siğil rekürrensiyle karşılaşabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. External genital kondilomların tedavisinde özellikle düz kondilomlarda kriyoterapi tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir. Kriyoterapi, ucuz olması ve iyi klinik cevap nedeniyle küçük ekzofitik kondilomların tedavisinde kullanılır
Dıştan, Salisilik asit, 5-FU, Podophyline uygulamaları ise hastaların evde kendilerinin tatbik edebilecekleri yöntemler olması kullanımını yaygınlaştırmıştır. İnterferon antiviral, antiproliferatif ve immun cevabı düzenleyici etkileri bulunan bir molekül olup bir çalışmada genital ve perianal verrukalarda güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır. İnterferonların nasıl etki ettiği henüz açık değildir
Friedman ve ark.’larının yaptığı bir çalışmada 86 HPV (+) hastaya interfereon tedavisi uygulanmış 18 ay takip edildikten sonra %25’inde HPV DNA (+) bulunmuş. İnterferon topikal, lezyon içi veya sistemik olarak uygulanır. Sistemik interferon subklinik HPV enfeksiyonlarında üstün olsada yan etkileri fazladır. Yapılan bazı araştırmalara göre özellikle yeni immünomodülatör tedaviler ve aşılama genital siğillerin tedavisinde gelecekte oldukça ümit veren yaklaşımlardır
Kimyasal ablasyon, fiziksel ablasyon, cerrahi yöntemler, lokal kemoterapi, immunoterapi ve gelişmekte olan tedavi yöntemleri gibi birçok tedavi seçeği vardır. Tedavi metodunun seçiminde hastanın yaşı, hastalık süresi, klinik tablonun yaygınlığı, hastanın immun sisteminin durumu, hasta uyumu gibi kriterler göz önüne alınarak yapılır
PAP Smear Testi ve Hpv Aşısı
Dökülen normal hücreler ve hastalık nedeniyle sitolojik olarak değişmiş hücrelerin incelenmesine dayanan bir testtir. Gecikmiş maturasyon nükleer atipi, parakeratozis, hiperkeratozisin yanı sıra yüksek dereceli sitolojik değişiklikleri yansıtması açısından invaziv serviks kanserlerinde tanı koydurucudur. Bu sitopatik etki sonucu, sitoplazmada vakuolizasyon ve nükleer düzensizlik, irregüler kromatin kümeleri ve hiperkromazi ile kendini gösteren “koilositoz” HPV enfeksiyonları için tanımlanan bir mikroskobik görünümdür.
Serviks uterinin diagnostik sitolojisi bugün en iyi bilinen sitolojik yöntem olarak, tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. İlk defa 1942 yılında Papanicolaou vaginal smearden servikal kanseri teşhis etmede yararlanılabileceğini göstermiştir . Papanikolau testi 1950’den beri servikal kanser insidansını %79, mortaliteyi %70 oranında azaltmıştır
Sitolojik yöntem, hızlı ve kolay tanıma olanağı sağlar, dokuya zarar vermez ve sık olarak hücre örneği alabilme açısından elverişlidir . Sitoloji, sadece tarama testi olup, mevcut hastalığın en son kanıtı değil, sadece diğer tekniklerle birlikte (kolposkopi ve histoloji) irdelenmesi gereken bir tanı yöntemidir
Buna göre konvansiyonel sitoloji tekniklerinin servikal kanser prekürsör lezyonları saptamadaki sensivitesi %11-61.3’dir. PAP smear testindeki yanlış negatiflik oranı %20 olarak olukça yüksek olduğu için üç test sonrasında ancak sensivite yükseltilebilir. Bu nedenle negatif sonuçlar en az 3 yıl süreyle yıllık olarak tekrarlanmalıdır. Yanlış negatif sonuçlar örnekleme, preperat hazırlama ve yorumlama aşamasında olur . Son zamanlarda American College of Obstetricians and Gynecologists tarafından yayınlanan bültende, 30 yaş ve üstü olan kadınlarda HPV DNA testi ve servikal sitolojik muayanesi negatif olan kadınların servikal malignensinin değerlendirilmesi için üç yıllık bir aralığın yeterli olduğunu, üç yıldan daha kısa bir aralığa gerek olmadığını bildirmişlerdir. Ancak yaklaşık olarak yıllık tarama programlarından geçmiş HPV DNA testi pozitif ancak servikal sitolojik muyanesi negatif olan kadınların %15’i beş yıl içinde anormal PAP smear testi ile karşımıza gelmektedir
Seksüel aktif 30 yaş altı kadınlarda 30 yaş ve üstü kadınlara göre daha sık geçici enfeksiyonla karşılaştıkları için servikal kanser ve öncül lezyonların tespiti açısından 30 yaş ve üstü kadınların taranması daha anlamlıdır
Yapılan araştırmalara göre, HPV enfeksiyonları genellikle kendiliginden gerilemektedir. Yinede PAP smear testınde atipik skuamöz intraepitelyal lezyonlar (ASCUS) tespit edilen ve yüksek riskli HPV DNA testi pozitif olan bütün kadınlar biran önce kolposkopi yapılmalıdır çünkü bu grubun %10-15’inde HSIL gelişmiştir. Bu görüşe rağmen diğer araştırmacılara göre ise HPV DNA testi servikal tarama programlarının hassasiyetini artırmakta olup, anormal PAP smear testi sonucu tespit edilen kadına HPV DNA testi yapılmalıdır. ASCUS tespit edilen bir kadında yüksek riskli HPV tipleri için HPV DNA testi yapılarak kolposkopinin gerekli olup olmadığına karar verilir eğer HPV DNA testi negatif ise kolposkopi takip için yılda bir kez yapılır. Sonuç olarak, ASCUS tespit edildiği zaman HPV testi, yüksek dereceli displazinin tespitinde, tek başına tekrar tekrar yapılan PAP smear testlerinden daha sensitiv olup, böylece gereksiz kolposkopi uygulamalarını azaltmaktadır
Human papillomavirus enfeksiyonların bir kısmı sadece moleküler yöntemlerle teşhis edilmesine rağmen LSIL, CIN I, koiklositik atipi içeren lezyonlar ve flat kondilom gibi HPV enfeksiyonları sitopatolojik muayane ile tespit edilebilir. Genellikle HPV etkeninin neden olduğu kutanöz siğillerdeki gibi
moleküler ve patolojik değişiklikler zamanla geriler
Koutsky’a göre moleküler teknikler her ne kadar gelişmiş olsalar dahi sitolojik muayeneden tamamen vazgeçilmemelidir. Örneğin nereden alınacağı ve HPV ile neoplazinin ilişkisini derecesinin araştırılması açısından kolposkopi ve el büyüteci gibi sitoljik inceleme yöntemlerinin yeri doldurulamaz
Tüm hastalarda rutin tarama yapılması uygun değildir. Servikal veya vulva neoplazisi olan kadınların hekime her muayeneye gittiklerinde PAP smear test yapılması rutin takibin önemli bir parçasıdır. Bu artmış kanser riski hastaların ömürleri boyunca mevcuttur. ABD'de standart uygulamada 3-5 yılda bir yapılan PAP smear testi esasına dayanan tarama programları mevcuttur
Amerika Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği, 2001 yılında anormal servikal sitoloji değerlendirmesine rehber oluşturmak için yapılan çalışma ile elde edilen bilgiler değerlendirerek Bethesda 3 terminolojisi kullanıldı. ASCUS'lu kadınlar 1) 2 kere PAP smear testi tekrarı ve anomali görüldüğü takdirde kolposkopiye refere edilmeyi içeren bir program 2) acil kolposkopi 3) yüksek riskli HPV tiplendirmesi için değerlendirilmelidir. Sıvı bazlı sitoloji kullanıldığında, HPV DNA tespiti için test yapılması tercih edilen yöntemdir. Pozitif olan kadınlarda kolposkopi uygulanmalı ve negatif olanlar yıllık olarak sitolojiye devam etmelidir
Cuzick ve ark.1995’te yaptığı derlemede HPV serotipleri 16, 18, 31 ve 33 tespiti için PCR ve PAP smaer testi ile 2009 kadını değerlendirmişler. Yüksek riskli HPV DNA tespitinin PCR yöntemiyle (%75) PAP smear testine (%40) göre daha sensitiv olduğunu belirtmişlerdir. Her iki yöntem kombine edildiğinde ise duyarlılığın %96’ya çıktığını ve bu nedenle iki testin birlikte kullanımının servikal tarama programının esasını teşkil etmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Human papillomavirus DNA testi öncelikle yapılması takiben kolposkopi ve sitolojiyi içeren yeni bir yaklaşım geliştirmiştir
Servikal sitolojik değerlendirmede ikinci bir yeni teknoloji olan AutoPap Tarama Sistemi (1995), FDA (Gıda ve İlaç Yönetimi) tarafından primer tarama olarak kabul edilimiş ve daha önce normal olarak değerlendirilmiş örneklerin yeniden taranması için onaylanmıştır. Bu teknikte, özel bir dijital kameraya bağlı otomatik bir mikroskop kullanılır. Sistem, lamları tarar ve lamdaki her görüntü alanını analiz etmek için kompüterize görüntüleme tekniği kullanır. Bilgisayar algoritmaları daha sonra her lamı bir anomali içerme olasılığına göre değerlendirmek üzere kullanır.
Seçilen lamlar daha sonra bir sitoteknolog veya sitopatolog tarafından kontrol edilir. Henüz yaygın kullanıma girmemiştir
Yapılan bazı çalışmalarda, tarama programlarına daha çok katılımı sağlayabilmek için, hekim odaklı tarama programlarına bir alternatif olarak, hastanın kendi kendine servikal örnek toplayabileceği bir yöntem geliştirmişler ve servikal örnekleme testinin uygulanmasıyla servikal kanser prevalansında önemli bir düşüş sağlanacağını bildirilmişlerdir
Richart ve Barron isimli araştırmacılar tarafından 1968 yılında displazi sınıflaması modifiye edilerek, invaziv karsinom ile ilişkili lezyonların hepsi “Servikal İntraepitelyal Neoplazi” (CIN) olarak tek ortak kategoriye alındı. CIN hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye bir neoplaziden başlayıp, invaziv karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur. WHO, displaziyi “epitelin kalınlığının değişen oranlarında atipi gösteren hücrelerle yer değiştirdiği bir lezyon” olarak tanımlar
Papanikolau testinin servikal sitolojideki anormallikleri tanımlamasından bu yana klasifikasyon sisteminde pek çok değişiklikler yapılmıştır. Klinisyen ile sitoloğun anlaşmasında ve histolojik terminoloji ile uyum sağlamada Papanicolaou ve CIN sınıflamasının yetersiz kalmaya başladığı farkedildikten sonra geliştirilen bir diğer sistemde Bethesda Sistemidir. 12-13 Aralık 1988’de ABD’de Bethesda’da National Canser Instute’nün önderliği altında bir komite toplanarak yeni ve deskriptif bir rapor sistemi hazırlanmışdır. 1991 yılında Bethesda II sistemi olarak yeniden düzenlenmiştir Bu sınıflama 2001 yılında değiştirilerek Bethesda 3 sistemi geliştirilmiştir ve bu sisteme göre premalign skuamöz lezyonlar 3 kategoriye ayrılır: atipik skuamöz hücreler (ASC), düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (LSIL) ve yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (HSIL),
HPV Virüsü Tanı Yöntemleri
Serviks kanseri ‘önlenebilir’ nitelikte olan çok az kanser türünden biridir. Serviks kanserinin önlenmesine yönelik stratejiler günümüzde benign ve prekanseröz lezyonların erken tanısı ve tedavisine dayanmaktadır. Servikal smear’de rastlanılan morfolojik bozukluklarda daha ayrıntılı inceleme için kolposkopi uygulanmakta ve prekanseröz lezyonların erken dönemde tedavisi yapılmaktadır. Serviks kanserinde erken tanı ile etkin koruma sağlanabilecegi için bu amaca yönelik birçok tanı yöntemleri geliştirilmiştir
HPV Sitesi; Fizik muayene
Spesivitesi ve sensivitesi az olmasına rağmen iyi bir ışıklandırma ile tecrübeli klinisyen tarafından teşhis koydurucu en basit tanı yöntemlerinden biridir. Hastaya uygun ve rahat bir pozisyon verildikten sonra, perianal ve anal bölge, labialar, vajen ve özellikle serviks muayene edilir.
Hpv Nedir, Kolposkopi Tanısı
Kolposkopinin kelime anlamı vagina içine bakmaktır (colpo ve scope). Kolposkop, Hans Hinselman ve ark.’ları tarafından ilk kez 1925 yılında icat edilmiştir. Coppelsan, Kolstad, Stahl, Townsed ve Burghardt gibi araştımacılar 1960’ların sonu ve 1970’lerin başlarında kolposkopi ile ilgili terminoloji ve nomenklatürü genişleterek değiştirmişlerdir. Bu gelişimi takiben servikal lezyonların tanı ve izlenmesinde kolposkopi, giderek daha sık kullanılır olmuştur
Servikal kolposkopinin amacı, transformasyon zonunda, serviks üzerinde ya da servikal kanalda bulunan lezyonların tanımlanması, prekanseröz serviks lezyonlarının varlığının araştırılması ve anormal PAP smear testi sonucunda biyopsi yapılacak alanların tesbit edilmesidir. Transformasyon zonu skuamöz hücreli kanserlerin bu noktada gelişmeye başlamasından dolayı incelenmesi önemlidir. Kolposkop, parlak ışıkta, serviksin 6–40 kez büyütülerek direkt incelenmesini sağlayan stereoskopik bir mikroskoptur Kolposkopi uygulanmadan önce servikse %3-5’lik asetik asit uygulanarak, hücrelerin sitoplâzmasında dehidratasyona neden olur. Benign metaplastik veya malign epitelyum gibi daha fazla nükleer yoğunluğu olan bölgeler, ışığı alttaki stromaya geçirmek yerine daha fazla yansıtarak, pembe veya kırmızı yerine beyaz (aseto-beyaz) olarak görünür. Nükleer dansitenin arttığı, yüksek dereceli CIN lezyonlarında epitel, diğer lezyonlarda görüldüğünden daha opak olarak gözlenir. Aynı zamanda atipik damarlanmalar nedeniyle vasküler değişiklikler oluştuğundan, kolposkopide atipik damarlanmalar, noktalanmalar veya mozaik bir görünüm oluşabilir 122. Sitoloji ve kolposkopi birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir. Kolposkopi ise pozitif sitolojik bulguların değerlendirilmesinde kullanılır. Şüpheli alanlardan biyopsi yapılır. Sonuç olarak sitolojik, kolposkopik ve histolojik verilerin birlikte incelenmesiyle hastaya en doğru yaklaşım yapılmış olur. Kolposkopik muayenede HPV ile ilişkili olmayan lezyonlarda incelenebilir
Alzheimer ve Serebral İskemi
Serebral iskemi, AH’den sonra yaşlılıkta demansın en sık görülen ikinci nedenidir. Avrupa yapılan prevelans çalışmalarında 65 yaşından büyük olgularda görülen demansların %1.6 sının vasküler demans kaynaklı olduğu belirlenmiştir
Serebral iskemi, beyindeki kan akımının geçici yada kalıcı olarak azalmasından kaynaklanmaktadır. Global serebral iskemi, sistemik kan dolaşımının, kalp krizi gibi bir nedenden azalması ve beyne yeterli oksijen ve glikoz iletilememesi ile hassas beyin bölgelerinde nöronal hasar oluşmasıdır. Fokal serebral iskemi ise genellikle bir emboli yada trombus tarafından beynin bir kısmını besleyen damarın tıkanması ile kan akımının azalmasıdır.
Serebral iskemiden kaynaklanan demans tek bir infaktan veya multipl kortikal yada lakunar infarktlardan veya klinik semptom vermeyen ve görüntüleme ile belirlenemeyen mikrovasküler infarktlardan kaynaklanabilir. Vasküler demansda mikrovasküler patolojiyi oluşturan nöronal kayıp ve gliozis, demans oluşumundaki temel nedendir
İskemik hasar parenkimal hücre hasarına ek olarak kan beyin bariyerinden polimorfonükler hücrelerin, monosit/makrofajların ve serum proteinlerinin beyne geçmesine neden olan inflamatuar olaylara neden olur. Direkt travmanın, nutrient ve oksijen deprivasyonunun mikroglia ve astrositlerin aktivasyonunu, hipertrofisini ve proliferasyonunu indüklediği bilinmektedir (105). Aktive olan glial hücreler ise, saldıkları sitokinler ile yeniden glia aktivasyonunu, gliozisi ve sitokin salınımını uyaran bir döngü oluştururlar
Alzheimer (Demans) Hastalığı’nın Nöropatolojisi
Nörofibriller yumaklar ve Amiloid plaklar
AH’deki nörfibriller yumakların (NFY) temel bileşeni fosforile tau proteinleridir. Tau 17. kromozomda bir gen tarafından kodlanan düşük molekül ağırlıklı, mikrotübül ilişkili proteindir. Mikrotübüllerin sabitleştirilmesinde, hücre iskeletinin bütünlüünün sağlanmasında ve aksoplazma ulaşımının sürdürülmesinde önemli rol oynar. AH patogenezinde hiperaktif kinazlar ve/veya hipoaktif fosfatazlar tau proteininin hiperfosforilizasyonuna yol açarak mikrotübüllere bağlanma yeteneğini bozarlar. Bağlanmamış fosforile tau çözülemeyen çift sarmallı filamanlara polimerize olur. Bunlar zamanla sinir hücresi içinde NFY’ler şeklinde yoğunlaşırlar. NFY’ler sonunda hücre iskeleti bütünlüünü ve aksonal iletiyi bozarak hücre ölümüne neden olur. Hücre ölümüyle ortaya çıkan ekstrasellüler NFY’ye ‘hayalet yumak’ denir.
Alzheimer hastalığının biyolojik temellerine ilişkin önde gelen güncel teorilerden biri, beta amiloid oluşumu çevresinde şekillenmektedir. Aşırı amiloidin Meynert’in nükleus basalisindeki kolinerjik nöronları hasara uğrattığı kuşkusuzdur, ancak hastalık ilerlediğinde hasarın yaygınlığı da artar. Nöritik plaklar, hücre dışında yer alan lezyonlardır ve sayıları bilişsel fonksiyonla yakından ilişkilidir. Amiloid plakların temel bileşeni amiloid beta proteindir (A(β) (9). A(β, 19. kromozomda kodlanan ve işlevi tam olarak anlaşılamamış bir transmembran protein olan APP’nin metabolizma ürünlerindendir.
APP metabolizmasında a , (β ve y sekretazlar olarak adlandırılan üç proteaz iş görür. a-sekretaz APP'yi, A(β bölgesinin ortalarına rastlayan ekstrasellüler bölgede keserek tam bir A(β parçasının oluşumunu olanaksız kılarken (β ve y sekretazlar etkilerini, sırasıyla, A(β bölgesinin hemen dışındaki, N- ve C- uçlarında göstererek, bütün A(β’yı içeren bölünme ürünleri ortaya çıkartırlar. y -sekretaz'ın etkinlik gösterdiği kesim bölgesine göre, oluşan A(β parçası, kısa (β9-40 aminoasit) veya uzun (42-4β aminoasit) olabilir. Uzun A(β, çözünürlüğü olmayan lifler oluşturmaya daha yatkındır ve nörotoksisite olasılığı daha yüksektir. Potansiyel olarak çözünürlüğü olmayan ve plaklara çökelebilen diğer bir APP parçası a ve y sekretazların ortak etkisiyle oluşan A(β l7-42 parçasıdır. Sonuç olarak, a-
sekretaz aktivitesiyle hücre kültürlerinde nöronlar üzerinde nörotrofik etkileri gösterilmiş olan çözünebilir APP oluşurken (3 ve y sekretazların aktiviteleri sonucunda belirgin derecede bölgesel nörotoksik etkiler çıkartan katı ve nöritik (3 kıvrımlı plaklar (agregatlar) oluşmaktadır (10). Bu (3 kıvrımlı plakların serebral neokortekste bol veya orta yoğunlukta gösterilmeleri AH’nin kesin tanısı için gerekmektedir
Kolinerjik Sistem
Bütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan basal ön beyindeki Meynert çekirdeğinden sağlanır. Bu innervasyon dikkat ve bellek işlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taşır. Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir. AH’de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert çekirdeğini de etkiler. Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir. Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyin sapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi, etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken, primer sensoriyel ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar (8)
Kolinerjik buton da denilen pre-sinaptik kolinerjik terminalde kolin asetil transferaz enzimi (ChAT) bir yandan mitokondrilerden asetil koenzim A aracılığı ile serbestlenen kolinden, diğer yandan da yüksek affiniteli kolin geri alınım sistemi aracılığıyla alınan kolinden asetil kolin (ACh) üretir. ACh molekülleri veziküllere paketlenip depolarizasyon ile sinaptik aralığa salgılanır. Sinaptik aralıkta difüzyonla ilerleyen ACh post-sinaptik membranda nikotinik reseptörlere bağlanarak doğrudan, muskarinik reseptörlere bağlanarak ise G-proteini ilişkili ikincil mesajcılar üzerinden etkisini gösterir. Nikotinik etkilerin hücrenin uyarılabilirliğini arttırarak dikkat tonusunun sağlanmasında rol oynadığı, muskarinik etkilerin ise kalıcı sinaptik değişikliklerle yeni bilginin depolanması şeklindeki nöroplastisite mekanizmalarının unsuru olduğu bilinmektedir. Hem nikotinik, hem de muskarinik stimülasyon kaybının gerek A(3 oluşumunun artması ve gerekse de A(3 nörotoksisitesinin artması şeklinde in vitro etkileri gösterilmiş, diğer yandan A(3’nın sentez, salınım ve post-sinaptik etkinliğini azaltabileceği de ortaya konmuştur. Asetil kolin esteraz (AChE) enzimi ACh’yi asetat ve koline hidrolize ederek ACh’nin post-sinaptik aktivitesini durdurur. Dolayısıyla, AH’de kolinerjik kaybın kendisi de amiloid plak oluşumuna katkıda bulunan özelliklerden iken A(3’da muhtemelen kolinerjik kaybı arttırarak bir kısır döngü ortaya çıkarmaktadır. Östrojen limbik nöronlarda sinaptogeneze katkıda bulunup nöroplastisitede rol oynarken, Meynert’te ACh üretimine de katkıda bulunur. Post-menapozal kadınlarda östrojen replasmanının koruyucu etkisi anılan işlevleri dolayısıyla olmalıdır.
Genetik Alzheimer Hastalığı
AH’de genetik faktörler büyük oranda hastalığın gelişimi için çevresel faktörlere bir yatkınlık zemini yaratacak şekilde birer risk faktörü niteliğindedirler. AH genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık bir etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Yine de, tüm AH olgularının uluslararası literatürde %5’ine kadar ulaştığı bildirilen bir oranı basit Mendelien otozomal dominant geçişle hastalığa yakalanırlar
AH, birden fazla kromozomdaki gen lokuslarının çok sayıda farklı mutasyonlarının aynı hastalığa yol açtığı, heterojenite gösteren polijenik/multiallelik bir hastalıktır. Otozomal dominant geçişten sorumlu olan şimdiye kadar β ayrı gen bulunmuştur: 21. kromozomdaki amiloid prekürsör protein (APP) geni, 14.kromozomdaki presenilin 1 geni ve 1. kromozomdaki presenilin 2 geni (6). Her β protein de normal işlevleri çok iyi bilinmeyen, nöronal plastisitede rol oynadıkları yönünde varsayımlar ileri sürülen transmembran proteinlerdir. Anılan genlerdeki mutasyonlar her durumda APP’den metabolize edilen A(β proteinin atılamayıp amiloid plaklar içinde biriken daha uzun bir şeklinin üretiminin artışına yol açarlar. Otozomal dominant AH tipik olarak erken başlangıçlıdır, başlangıç 20’li yaşlara kadar inebilir
Sporadik AH’de risk faktörleri olarak 19. kromozom da APOE geni belirlenmiştir. Kolesterolün taşınmasında rol oynayan bir enzim olan APOE üç ayrı allelik forma sahiptir: e2, eβ ve e4. Normal popülasyonda en sık eβ (%70) görülürken, e4’ün sıklığı %20’dir. AH’de e4 sıklığı ikiye katlanarak %40’a ulaşır. e4 AH riskini doza bağlı bir şekilde arttırır ve hastalık başlangıç yaşını azaltır. e4 heterozigotlarında (e2-e4 ve eβ-e4) AH riski, e4 taşımayanlara (eβ-eβ, e2-eβ ve e2-e2) göre 2 ila β misli artmıştır
Satellit Hücre Nedir
İskelet kası embriyonik dönemde miyoblastların (satellit hücreler) füzyon yapmasıyla oluşturduğu çok çekirdekli kas liflerinden oluşur. Satellit hücreler embriyonik dönemde çok çekirdekli kas lifini oluşturmak ve gelişiminden sorumluyken, yetişkin dönemde de plazma zarı ile farklılaşmış kas lifini saran bazal lamina altında yerleşerek olarak kas dokusundaki herhangi bir hasara karşılık yeni kas lifi oluşturmak için verilecek rejeneratif cevaptan sorumlu hücrelerdir. Satellit hücreler akut hasarı takiben çoğalıp, aktive olarak 3-10 gün içerisinde yeni lifler oluşturarak kas dokunun tamirini büyük ölçüde gerçekleştirir (10). Satellit hücrelerin rejeneratif cevabı oluşturduğu bu çoğalma ve farklılaşma sürecinde asimetrik bir bölünme izlemesi, bir kısım satellit hücrenin farklılaşmasıyla sonuçlanırken, bir kısmının ise sessiz (quiescent) kalması ile bir yandan rejenerasyon sağlanırken bir yandan da satellit hücre havuzunun korunması sağlanır. Satellit hücreler çoğalması, farklılaşması ve bir yandan dokudaki potansiyelini koruması bakımından dokuya spesifik kök hücre olarak düşünülmektedir Satellit hücrelerin bu işlevleri yerine getirmesi sıkı bir genetik kontrole ihtiyaç gösterir. Miyogenez sürecinde satellit hücreler hücre döngüsünün ilerleyişinin kontrolünü, kendilerini çevreleyen nişten aldıkları sinyaller ile gerçekleştirilir. Bu süetçe, spesifik genlerin transkripsiyonu sıkı kontrollü bir genetik programla indüklenmesi veya baskılanması şeklinde düzenlenir (32). Bu genler arasında satellit hücre belirleyicisi olarak da kabul edilen Pax3, Pax7, NCAM, M-kaderin, MyoD, Myf5 transkriptleri sayılabilir.
Satellit Hücrelere Ait Belirleyici Genler
Satellit hücrelerce seçici olarak ifade edilen Pax7 (Paired box transcription factor 7) kas lifinin immün boyanmasında satellit hücrelerin doğrudan tanımlanmasını sağlayan bir transkripsiyon faktörüdür. Pax7 transkripsiyon faktörü çok hücreli hayvanların embriyonik dönemdeki organ gelişiminde rol oynayan pek çok transkripsiyon faktörünün bulunduğu Pax ailesinin bir üyesidir. Pax proteinleri iki DNA bağlanma bölgesi, bir paired domaini ve bir homeodomain içeren evrimsel olarak yüksek derecede korunmuş bölgeler içerir. Pax3 geni ise Pax7 geninin paralog geni olup, diyafram gibi bazı kas dokularında ve sessiz satellit hücrelerde ifade edilmektedir. Pax3 ve Pax7 kas gelişimi sürecinde ifade olan farklı fakat çakışan roller üstlenen transkripsiyon faktörleridir (36). Pax7’nin işlevinin aydınlatılmasında önceden yapılan çalışmalar Pax7’nin satellit hücre spesifikasyonu olduğu yönündeyken (37), Pax7-/- farede yakın zamanda yapılan çalışmalar Pax7’nin satellit hücrelerin hayatta kalmasını destekleyen faktör olduğunu göstermiştir. Pax7-/- farede erken postnatal dönemde satellit hücrelerin sayıca az olmasına rağmen mevcut olduğu, ileriki dönemde de mevcut hücre populasyonunun giderek azaldığının görülmüş olması Pax7’nin satellit hücrelerde anti-apoptotik bir işlevinin olduğunu düşündürmektedir. Bununla beraber, bu farelerde Pax3’ün postnatal dönemdeki kas gelişiminde Pax7’nin rolünü telafi edemediği, fakat embriyonel dönemdeki kas gelişiminde herhangi bir bozukluk olmadığı görülmüştür. Şimdiye kadar yapılan çalışmalar Pax7’nin çoğalma, farklılaşma ve bu hücre havuzunun korunmasında rolü olduğunu göstermesine rağmen, satellit hücre hayat döngüsünde Pax7’nin dahil olduğu moleküler mekanizmalar ve olası işlevleri hala tam olarak bilinmemektedir
Kas Dejenerasyonu Nedir
Kas lifleri gelişim döneminde kas öncülü hücrelerinin füzyonu ile oluşmuş, yüzlerce çekirdeğe sahip ileri derecede özelleşmiş yapılar olan kas liflerinin yapısal ve işlevsel devamlılığı mikro çevrenin özelliklerine (kan damarı ağı, beslenmesi gibi), sinir iletimi ile aldıkları elektriksel sinyallere ve preload olarak adlandırılan, tendonlar aracılığıyla kemiklere bağlanmaları ile oluşan mekanik gerilime bağlı olarak sağlanmaktadır.
İskelet kası atrofisi kas lifi çapının ve/veya kas lifi sayısının azalması ile kas dokunun kontraktil elemanlarının kaybıdır. Kas atrofisi miyopatiler ve nöropatilerde olduğu gibi kalıtsal hastalıklarda veya diabetes mellitus, AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome), sepsis gibi patolojik durumlarda da görülebildiği gibi uzun dönem açlık, hareketsizlik (immobilization) veya yaşlanma gibi süreçlerde de görülür
Dejenerasyonun temel bulguları, kas dejenerasyonu sürecinde, kas öncülü hücrelerden oluşan ve rejenere olmaya çalışan protein sentezinin fazla olmasına bağlı olarak bazofilik özellikteki, küçük çaplı, merkezi çekirdekli genç kas lifleri, fibrozis ve daha sonraki dönemde gözlenen yağ hücreleri infiltrasyonudur
Yetişkin memeli iskelet kası gerek yeni kas lifi oluşturulması gerekse mevcut kas lifine yeni çekirdek katılması bakımından oldukça kararlıdır. Buna karşın, kas dokusu bazı genetik temelli hastalıklardan (Duchenne muscular dystrophy, DMD) veya dışarıdan doğrudan etkiyle (sinir kesisi, fiziksel aktivite vs.) bağlı olarak gelişen dejeneratif süreçte hızlı ve yaygın rejeneratif cevap oluşturma potansiyeline sahiptir.
hastalıkları, yaygın olarak görülmektedir. Bu dejenerasyonun özellikleri aynı zamanda türler arasında farklılık da göstermektedir. Duchenne kas distrofisi (DMD MIM#310200) bir yapısal kas proteinini kodlayan distrofin geninde mutasyonlar sonucu ortaya çıkan ve sık görülen genetik hastalıklardandır. Distrofin proteini memelilerde bilinen en büyük protein olup, hücre iskeletinin subsarkolemmal bileşeni olarak integral proteinlerle etkileşip, distrofin-ilişkili protein kompleksini (DAPC) bir arada tutarak zara tutunmasını sağlar. Distrofin ifadesindeki bozukluk DAPC’nin kurulmasını etkileyerek moleküler köprünün oluşumunu bozar
Bu durumun sebep olduğu kas distrofisi iki yolla gerçekleşir. Birincisi, kas lifi zarı kırılgan olduğundan iç merkezli kas kasılmaları sonucunda mekanik olarak hasar görür. Bir diğeri ise zar proteinleri, özellikle mekanik uyarıya duyarlı (mekano-sensitive) iyon kanallarının regülasyonu bozulur (19-21). Bu durum kültürde DMD hastalarında ve DMD modeli olarak kullanılan mdx fare miyotüplerinde gösterildiği gibi, zayıf kanal aktivitesinin etkilediği sarkolemmanın Ca++ iyonuna geçirgenliğinin değişmesi sonucunda hücre içi Ca++ iyonu konsantrasyonunda artış olduğu görülmüştür. Kas dejenerasyonu sürecinde yüksek Ca++ iyonu konsantrasyonunun Ca2+-bağımlı proteazları (kalpain gibi) aktive etmesi ile gerçekleştiği düşünülmektedir (20). Kas hasarının diğer bir olası yolu ise kas nekrozuna karşılık dokuyu infiltre eden nötrofil, makrofaj ve ilgili sitokinlerce yönetilen inflamatuar yolakların aktivasyonudur. DMD hastalığında sergilenen patolojinin birincil sebebi mutant distrofin proteini olduğunu düşündürmesine rağmen, kas dokusunun dejenerasyonu miyojenik hücrelerin replikasyonuna bağlı yaşlanmasına (replicative senesence) bağlanabilir
Sürekli devam eden kas yıkımının gözlendiği DMD hastalığının erken dönemlerinde (0-4 yaş) kas dokusu içinde yer alan kas öncülü hücreler (satellit hücreler/miyoblastlar) kas rejenerasyonu kapasitesi ile ortaya çıkan yıkımı dengeleyebilmektedir. Kas dokunun tamirde rol oynayan kas öncülü hücrelerdeki çoğalma ve farklılaşma kapasitesindeki azalmaya bağlı olarak rejenerasyon eksikliği daha ileri yaşlarda yıkılan kas dokusunun tamirine yetmemekte ve dejenerasyon süreci başlamaktadır
İskelet Kası İnervasyonu
İskelet kas lifleri omuriliğin ön boynuzunun büyük motor nöronlarından başlayan büyük miyelinli sinir lifleri ile inerve edilir. Hücre gövdesi omurilikte bulunan her sinir lifi normalde uç kısmında miyelin kılıfını kaybederek birçok kez dallanır ve üç ila birkaç yüz kas lifini uyarmak üzere kas lifinin içine doğru girer, fakat plazma zarının dışında kalırlar. Bu yapının tamamı bir motor ünite olarak adlandırılır. Motor nörondan gelen elektriksel bilginin iskelet kasına kimyasal bilgi olarak aktarıldığı bu sinapsa sinir-kas kavşağı denir. Elektriksel bilgi son plakta, motor nöron aksonundan salınan kolin esteri olan nörotransmitter asetilkolin (ACh) formunda kimyasal sinyalle iletilir. Bir sinir uyarısı sinir-kas kavşağına geldiğinde aksonda veziküller içinde depolanmış olan ACh sinaptik aralığa boşaltılır. Kas hücre zarında çok sayıda asetilkolin reseptörü bulunur. Bunlar gerçekte asetilkolin kapılı iyon kanallarıdır ve asetilkolin veziküllerinin sinaptik aralığa boşaldığı alanlardaki kıvrımların ağzında yerleşmişlerdir. Asetilkolinin reseptörüne bağlanması ile pozitif yüklü iyonlar (sodyum, potasyum, kalsiyum) kas hücresi zarından içeri girer ve zar potansiyelini düşüren, son plak potansiyeli denilen lokal bir potansiyel değişikliği oluşturur. İskelet kas lifleri çok büyük olduğu için membranda oluşan bu potansiyel değişiklik lifin derin kısımlarında akım oluşturamaz. Oluşan aksiyon potansiyelinin miyofibril boyunca yayılması kas lifi boyunca bir yandan diğer yana uzanan transvers tübüllerle (T tübülleri) taşınması ile sağlanır. T tübülü aksiyon potansiyeli, kas lifi boyunca dağılımı olan yüksek konsantrasyonda kalsiyum iyonu içeren sarkoplazmik retikulumun kalsiyum kanallarının hızla açılmasına neden olur. Kas kasılmasından sorumlu olan kalsiyum iyonları miyofibrillerin bulunduğu sarkoplazmaya verilir ve komşu fibrillere de difüze olarak troponin C’ye bağlanıp kas kasılmasını başlatır
İskelet Kası Fizyolojisi
Erişkin iskelet kasının mekanik ünitesi kas lifidir. Kas lifleri gelişim döneminde kas öncülü hücrelerinin füzyonu ile oluşmuş, yüzlerce çekirdeğe sahip ileri derecede özelleşmiş yapılardır. Bol damarlı ve sinirli bir yapıya sahip iskelet kası, demetler halinde ve bir kılıfla sarılmış olarak bulunur. Bu kılıflar, bulundukları yerlere göre adlandırılırlar. Kalın kas demetleri ya da kütleleri en dıştan epimisyum, daha küçükleri perimisyum ve her bir kas lifi de endomisyum olarak adlandırılan bağ dokusu kılıfıyla çevrilir Bütün iskelet kasları çapları 10-80 mikrometre arasında değişen çok sayıda liften oluşmuştur. Bu lifler sayıları birkaç yüz ile birkaç bin arasında değişen, miyofibril olarak adlandırılan daha küçük alt birimlerden meydana gelir. Çoğu kasta bu lifler bütün kası bir uçtan diğerine kesintisiz kat ederler; çok küçük bir kısmı dışında, her bir lif orta bölgesinde sonlanan tek bir sinir ucu tarafından inerve edilir. Kas lifi plazma zarı denilen gerçek hücre zarı ile birçok ince kollajen fibril içeren ve bir polisakkarit tabakasından meydana gelen dış kılıfın bulunduğu sarkolemma olarak adlandırılan bir zarla çevrilidir. Kas lifinin ucunda, sarkolemmanın bu yüzey tabakası bir tendon lifiyle devamlılık gösterir. Daha distalde tendon lifleri kas tendonunu oluşturmak üzere demetler halinde birleşir ve kemiğe yapışır.
Miyofibriller kas lifinde sarkoplazma denilen hücre içi maddelerden oluşan bir matris içinde asılıdır. Kas lifini oluşturan bu miyofibriller kas kasılmasından sorumlu olan ve paralel olarak uzanan polimerleşmiş miyozin ve aktin filamentleri içerirler. İskelet kasının uzunlamasına kesitleri ışık mikroskobunda incelendiğinde bu aktin ve miyozin filamentlerinin dizilimine bağlı olarak yapıda bir takım çizgilenmelerin olduğu görülür. Aktin ve miyozin filamentleri arasındaki ilişki titin adı verilen çok sayıda esnek filamentöz mole kasılma işleminde gerekli olan enerjiyi (ATP) sağlayan, çok sayıda mitokondri bulunur. Sarkoplazma içerisinde yaygın olarak bulunan endoplazmik retikuluma sarkoplazmik retikulum denir ve sarkoplazmik retikulum kas kasılmasında kalsiyumu depolayarak aktif rol oynar
Osteoartrit Etyoloji ve Epidemiyolojisi
Etyoloji ve Epidemiyoloji
Osteoartrit (OA) insanoğlunu binlerce yıldır etkileyen bir hastalıktır. Neolitik döneme kadar varan eski tarihlere ait iskelet kalıntılarında dahi OA bulgularına rastlanmıştır. Osteoartrit insanlarla sınırlı olmayıp özellikle köpekler ve atlar olmak üzere evcil hayvanlarda da birçok probleme yol açar (3). Dejeneratif eklem hastalığı olarak da anılan OA, eklem kıkırdağında progresif kayıp ve subkondral kemikte, eklemlerin kenarlarında reaktif değişiklikler ile karakterize romatizmal bir hastalıktır
Osteoartritin ekleme etki eden bir dizi farklı etken veya hastalığın son ürünü olduğu düşünülmektedir. Bütün eklemleri etkileyebilmesine rağmen en fazla etkilenen eklemler dizler, distal interfalangeal eklemler, başparmağın kökü, kalça ve omurganın faset eklemleridir. Kalça hariç bütün eklemlerde OA, kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Kalçada oran her iki cinsiyette de aynıdır
Osteoartritin Sınıflandırılması
Halen çok iyi bir sınıflandırma sistemi olmamasına rağmen osteoartrit, çoğunlukla aşağıdaki şekilde sınıflandırılmaktadır.
• Tutulan eklem sayısı (örn. monoartiküler veya poliartiküler)
• Etiyoloji:
1. primer- saptanmış bir neden yok
2. sekonder- konjenital anomali veya travma öyküsü
• Klinik ve radyografik tablo (örn. İnflamatuar, eroziv, kristal depolanması ve diğerleri)
Osteoartritin bir dizi sık görülen tablosu vardır. En sık görülenlerden biri orta-ileri yaşta bayanlarda diz ve ellerde görülen şeklidir. Heberden nodülleri ile
karakterize nodal OA, distal interfalangeal eklemlerde (DİP) görülür ve toplumda sıklığı en yüksek OA çeşididir. Genç erkeklerde sıklıkla kalçada görülen ve çoğunlukla displazi (düzensiz büyüme) ile ilişkili olan tek eklem osteoartriti görülür. Orta yaştaki erkeklerde ise daha çok diz osteoartriti görülür. Özellikle yaşlı hasta bayanlarda başta omuzlar, dizler ve kalçalar olmak üzere çok sayıda eklemi tutan şiddetli bir formu da görülebilir. Bu hastalar önemli derecede ağrı çekebilirler ve eklemlerinde sıklıkla apatit kristalleri içeren büyük efüzyonlar gelişebilir. Bu durum eklem etrafında kemik harabiyetinin yanında yumuşak doku hasarı ve kıkırdak kaybına da yol açabilir
Osteoartrit Neden ve Nasıl Gelişir?
Belirli eklemlerde osteoartrit gelişimi ile ilgili bazı risk faktörleri bilinmektedir, ancak birçok hastalıkta olduğu gibi risk faktörlerinin olması mutlaka OA gelişmesini gerektirmez. Aksine görünürde herhangi bir risk faktörü olmayan kişilerde de hastalık oluşabilir. OA’e genetik yatkınlığı olduğu düşünülen bazı bireylerde ekleme aşırı yük binmesi gibi tetikleyici faktörler OA gelişmesine neden olabilir
Herhangi bir birey için osteoartrit gelişme riski, bireyin kişisel yatkınlığı ve lokal mekanik risk faktörlerinin çok faktörlü karışımından ibarettir. Özellikle bayanlarda nodal el osteoartritin gelişmesinde kuvvetli bir genetik etkinin söz konusu olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Toplumdaki “yaygın OA” için genetik etkinin varlığı ancak son zamanlarda saptanmıştır. Bu bulgu diz, kalça, omurga ve elde OA gelişiminde kuvvetli bir genetik etkinin olduğunu düşündürmektedir. Kesin genler bilinmemekle birlikte ilk planda klinikle olan ilişki çok kuvvetli bir risk faktörü olarak pozitif aile hikayesinin (anne, baba veya kardeşlerde) saptanmasıdır (2).
Osteoartritin Patofizyolojisi
Uzun yıllar boyunca osteoartrit, ilerleyen yaş ile birlikte eklem yüzeylerinin kaçınılmaz harabiyeti sonucu gelişen saf bir dejeneratif lezyon-kullanma ve aşınma hastalığı olarak kabul edildi. Fakat günümüzde, kıkırdaktaki bozulmayı rejenerasyonun izlediği dinamik bir durum olarak kabul edilmektedir. Normal eklemde hasardan çok tamir gerçekleşmektedir
Başlangıçta, eklem kıkırdağında bozulma ve yıkım olayları gerçekleşir. Proteoglikan matrikste değişiklikler sonucu, su içeriğinde ve kondrosit aktivitesinde artma neticesi ile kıkırdak fibrilasyona uğrar. Bu bölgenin darbeye karşı direnci azalır, kıkırdak yüzeyi pürüzlü ve düzensiz hale gelir. Sonra sürtünme artar ve kıkırdak büyük olasılıkla kemik yüzeye kadar yırtılır. Eklem vaskülariteyi arttırarak ve yüzeyi yeniden şekillendirerek kendisini onarmaya çalışır. Eklem bölgesinin kıkırdak ve kemik kenarlarında kondrositler ve osteofitler oluşmaya başlar. Bu eklemin artikülasyon için uygun alanı arttırma ve belki de eklem stabilitesini sağlama çabası olabilir. Eklemi çevreleyen kemikte deskleroze alanlar ve kemik kistleri gibi değişiklikler ortaya çıkar. Varolan kemiksi trabeküler yapıyı güçlendirmek için yeni kemik dokusunun oluşmasıyla skleroz ortaya çıkar. Eklem kıkırdağının olmadığı yerlerde intra-artiküler basıncın artması sonucu kemik kistleri oluşur. Artan intra-artiküler basınç bu şekilde eklemi çevreleyen kemiğin iliğine iletilir. Basınç eşitlenene kadar kistler genişlemeye devam eder
Rejeneratif değişiklikler ortaya çıkarken kıkırdağın yıkım ürünlerinden oluşan debris, kemik hidroksiapatit kristalleri gibi materyallerle birlikte eklem aralığında depolanır. Parçalı sinovit alanları ve sinoviyal sıvı viskozitesinin artması ile kendini gösteren, patolojik ve klinik olarak enflamatuar bir yanıta neden olabilir. Bu enflamatuar yanıt daha fazla doku yıkımına neden olabilir, sonuçta eklemde effüzyon gelişerek intra-artiküler basıncın yükselmesine neden olur. Bunun sonucu olarak eklem kapsülünde gerginlik ve kalınlaşma ortaya çıkar.
Sinoviyal sıvının OA patofizyolojisinde henüz çok iyi tanımlanmamış olsa da rolü vardır. Sinoviyal sıvı basit bir sıvı ya da yağ değildir. Biyolojik bir rolü vardır ve bütün besin maddelerinin taşınması için ortam görevi görür, sinoviyal membranla birlikte hormonal ve mesajcı işlevleri olabilir. Majör bileşeni, polimerize glikozaminoglikan olan hiyaluronandır. Normal bir eklemde moleküler ağırlığı fazladır. Bu moleküller sinoviyal sıvıya şok abzorbe edici ve lubrikan olarak rol oynamasını sağlayan bazı biyolojik özelliklerini verirler
Osteoartritte Rol Oynayan Genetik Faktörler
Her ne kadar osteoartritin oluşumundaki çeşitli faktörler çok iyi tanımlansa da genetik faktörlerin bu hastalığın ortaya çıkmasında daha kuvvetli belirleyiciler oldukları bulunmuştur. OA’de rol oynayan genetik etkilere farklı kaynaklarda değinilmiş ve aile hikayesine dayanan epidemiyolojik çalışmalar, akraba ve ikiz çalışmaları, nadir genetik hastalıkların araştırılması esnasında farklı bulgular elde edilmiştir
Aile Çalışmaları
Etyolojisi tamamen değerlendirilebilen OA, ilk olarak Stecher tarafından parmaklarda Heberden nodları bulunan ailelerde çalışılmıştır. Kellgren tarafından İngiltere’de yapılan epidemiyolojik çalışmada ve Amerika’da yapılan bir diğer çalışmada, aile gruplarında el ve diz OA’i doğrulanmıştır. Düşük prevelansından dolayı kalça osteoartritini aile topluluklarında çalışmak çok zordur. Bu nedenle son zamanlarda toplumsal tabanlı çalışmalarda kalça osteoartritine ait veriler yoktur. Buna rağmen hastalığın prevelansını araştırmak için çeşitli çalışmalar kurulmuş, total eklem değişikliği gerçekleşmiş hasta bireyin kardeşinin kontrole göre 2-3 kat daha fazla OA’e yakalanma riski taşıdığı belirtilmiştir. Lanyon ve arkadaşları tarafından yapılan bir diğer çalışmada ise bu riskin 4.7 kat olduğu tespit edilmiştir
Polimeraz Zincir Reaksiyonu
Restriksiyon Parça Uzunluk Polimorfizmi (PCR/RFLP)
PCR/RFLP yöntemi ile mutasyonun araştırılacağı gen bölgesi, mutasyonu içine alacak şekilde çoğaltılır. Uzunluğunu bildiğimiz genomik DNA parçası, bakılacak mutasyona özgü olan restriksiyon endonukleaz enzimi yardımıyla kesilir. Kesilen genomik DNA, parçalarının büyüklüğüne göre agaroz ya da poliakrilamid jelde elektroforez işlemi ile yürütülür. Jel tercih edilen yönteme bağlı olarak, hazırlanmadan önce veya elektroforezden sonra etidyum bromür ile boyanıp ardından ultra viyole (UV) ışıkta görüntülenir. Kesim noktalarına göre
uzunlukları önceden bilinen parçalar değerlendirilerek mutasyonların varlığı ya da yokluğuna karar verilir.
Değerlendirme şu şekilde yapılır; hedef gen bölgesindeki nokta mutasyon, çoğaltılan DNA’da seçilen restriksiyon enziminin tanıma bölgesine özgülse mutasyonlu üründe kesim gerçekleşirken normal üründe kesim gerçekleşmez. Böylece kesilen ürünlere sahip bireyler mutasyonlu diğerleri normaldir. Tam tersine restriksiyon enziminin tanıma bölgesi mutasyona özgül değil de normal olan ürüne özgül ise kesim normallerde gerçekleşir, mutasyon olanlarda kesim gerçekleşmez. Değerlendirme, kesim olan ürünlere sahip bireyler normal, olmayanlar ise mutasyonludur şeklinde yapılır (25).
DNA Dizi Analizi
DNA dizi analizi DNA'nin nükleotid dizilerinin saptanması anlamına gelmektedir. Nükleotid dizilerinin
belirlenmesinde iki temel teknik geliştirilmiştir. Bunlar Maxam-Gilbert kimyasal degradasyon yöntemi ile Sanger'in dideoksi enzimatik yöntemidir. Her iki yöntemin de dizi analizi yapılacak DNA'nın hazırlanması, reaksiyonlar ve yüksek voltaj jel elektroforezi olmak üzere üç ana aşaması bulunmaktadır.
a. Maxam-Gilbert Yöntemi: DNA parçası bir ucundan P32 ile işaretlenir. Bu işaretlenen DNA parçası dört örnek olarak bölünür. Her örneğe, DNA'daki bazlardan birisini tahrip edecek sekilde bir kimyasal madde eklenir. Daha sonra, piperidine kullanılarak, hasarlanmış nükleotidlerin bulunduğu yerlerden DNA yapısı fosfodiester bağlarından kırılır. Böylece P32 ile işaretlenmiş kısalı-uzunlu parçalar elde edilmiş olur. Daha sonra elektroforez ve otoradyografi ile sonuç alınır.
b. Sanger DNA dizi analiz yöntemi: En sık kullanılan Sanger'in yöntemi olup, asimetrik amplifikasyon ile elde edilmiş tek iplikçikli DNA; DNA Polimeraz enzimi ile ddNTP ve biri radyoaktif olarak işaretlenmiş dNTP kullanılır. Ortama radyoaktif P32, S35 veya P33 eklenir. İşaretleme primerlere yapılabileceği gibi, ortama eklenen dNTP'lerden birisinin radyoaktif olması yeterlidir. Burada en önemli nokta Dideoksinükleotidlerin (ddTTP, ddCTP, ddGTP, ddATP) eklenmesidir. 2',3' Dideoksinukleosidtrifosfat’ ların (ddTTP, ddCTP, ddGTP, ddATP), klasik dNTP'lerden farklılığı deoksiribozun 3' noktasında hidroksil grubunun bulunmamasıdır. Büyüyen/sentezlenen DNA zincirine, DNA polimerazlar aracılığı ile bağlanabilirler. Bu bağlanma 5' trifosfat grupları aracılığı ile olur. Fakat, 3' hidroksil grubunun olmaması nedeniyle, ardından gelen dNTP'ler ile fosfodiester bağının oluşması engellenir. Doğal olarak DNA zincirinin daha fazla uzaması imkansız hale gelir. ddNTP ile klasik dört dNTP bir reaksiyon karışımının içine konduğunda, DNA zincir uzaması için aralarında bir yarış olur, seyrek fakat spesifik sonlanmalar oluşur. Bu reaksiyon sonucunda, primer sonundan başlayıp; prematüre sonlanmaların olduğu bölgeler kadar uzunluktaki DNA parçaları ortaya çıkar. Dört farklı enzimatik reaksiyonda, dört farklı ddNTP kullanılarak (A,C,G,T için) birer reaksiyon elde edilir.
DNA dizi analizi süreci, tek iplikçikli DNA parçalarının hazırlanması; DNA dizi analizi tekniğinin uygulanması; DNA dizilerinin okunması-değerlendirilmesi ve ispatlayıcı tekrarlar biçimindedir. Eger dikkatli yapılırsa hata oranı %0.1'in altındadır. Bu hata oranına ulaşmak için; hedef DNA'nın her iki zincirine dizi analizi yapmak gereklidir
Mutasyon Tarama Yöntemleri
Kalıtsal hastalıkların prenatal ya da postnatal tanısı, veya populasyonda taşıyıcı taraması yapılarak hastalıkların önüne geçilmesi, aileye ve bireye verilen hem maddi, manevi hasarın önlenmesinde hem de topluluklar için gen frekanslarının belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Tanıyı kolaylaştırmak için bugüne kadar, pek çok mutasyon tarama yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemler, süre, pratik uygulanabilirlik, maliyet gibi özellikleri göz önünde tutularak kullanılır (19).
Küçük delesyonlar, insersiyonlar ve nokta mutasyonları için tek zincir konformasyon polimorfizm analizi (SSCP) (20), heterodubleks analizi (HA) (21), denatüre edici jel elektroforezi (DGGE) (22), restriksiyon parça uzunluk polimorfizmi (RFLP), allel spesifik amplifikasyon (ASA) (23) ve DNA dizi analizi gibi çeşitli mutasyon tarama teknikleri tanımlanmıştır. Mutasyon taraması için kullanılacak, metodun seçiminde gözönüne alınabilecek başlıca kriterler şunlardır; hangi tip biyolojik materyalin kullanılacağı, hangi tip nükleik asitin analiz edileceği, saptanacak mutasyonun daha önceden bilinip bilinmediği, saptanacak potansiyel mutasyonların ne kadar fazla olduğu, kullanılacak metodun ne kadar güvenilir olduğu ve ne ölçüde standardize edilebileceği, testin nasıl uygulanacağı, rutin tanı için uygun olup olmadığı, testin maliyeti ve kalite değerlendirmesi
Tek Zincir Konformasyon Polimorfizmi (SSCP)
Tek zincir konformasyon polimorfizmi (SSCP) analizi, bilinmeyen mutasyonların saptanması için kullanılan polimeraz zincir reaksiyonuna (PCR) bağlı bir mutasyon tarama yöntemidir. Bu yöntem nokta mutasyonlarının yanısıra küçük insersiyon ve delesyon mutasyonlarının saptanmasında tercih edilmektedir. Özellikle gen dizisi büyük olan proteinlerde dizi analizi yapılacak bölgeyi önceden saptamak amacı ile genin taranmasında en sık kullanılan yöntemlerden biridir ve DNA dizi analizine iyi bir alternatiftir. Mutasyon saptama oranı %80 ile %90 arasında değişmektedir. Bu analiz restriksiyon enzim analizini, blotting’i, problar ile hibridizasyonu gerektirmediğinden hızlı ve pratik bir yöntemdir.
Bu yöntemde PCR ürünleri denatüre edilir ve denatüre edici olmayan poliakrilamid jele uygulanır. Denatüre edilerek tek zincir haline getirilmiş DNA’ların zincir içi zayıf bağlarla kazandıkları yeni ikincil yapıları mutasyon sonucu değişebilir. Mutasyon sonucu oluşan bu ikincil yapıda oluşan konformasyon farkı o bölgenin elektroforezdeki hareketinde normal kontrol ile karşılaştırıldığında bir kaymaya, farklılığa neden olur. SSCP analizi genellikle tek iplikli DNA’daki konformasyon değişikliklerinden yararlanılarak mutasyonun varlığını tahmin etmekte kullanılmaktadır. Çift iplikli DNA’daki değişiklikleri göstermeyen bir yöntemdir.
Her SSCP analizi için optimal koşulların belirlenmesi gerekir. Analiz edilecek DNA parçasının büyüklüğü, jelin özellikleri (kullanılan poliakrilamid ile gliserol konsantrasyonu, denatüran ajan varlığı), elektroforez sırasında tercih edilen sıcaklık, elektroforez zamanı, PCR ürünlerinin denatürasyon yöntemi, mutasyonun tipi ve bulunduğu yer performansı etkiler.
SSCP analizinde en iyi sonuç, DNA 150-200 baz çifti uzunluğunda olduğu zaman elde edilir. Uzunluğu 150 baz çifti altında olan DNA fragmanlarında ikincil yapının oluşmasındaki güçlük nedeni ile SSCP analizinin duyarlılığı azalmaktadır. 200 baz çifti üzeri büyüklüğe sahip DNA’larda ise tek baz değişikliği ile daha az konformasyon değişikliği oluşacağı için bunun jelde görünmesi güçleşmekte ve büyük parçaların analizinde tespit edilen mutasyonların sayısı düşmektedir. Tek zincirli DNA’nın konformasyonu sıcaklığa hassastır. 17oC nin altı ve 23oC üzerindeki sıcaklıklar tek zincirli DNA’nın yarı stabil şekillerini bozabilmektedir. En iyi rezolüsyonu elde edebilmek için en çok tercih edilen oda sıcaklığıdır. Elektroforez sırasında jellerin ısıtılması önlenmelidir. 5V/cm voltajda 4W da ortalama 22oC de elektroforez yapıldığında jel fazla ısınmamakta ve jelin ısınma miktarı önemsiz olmaktadır. İçinden sıvı sirkülasyonu olan elektroforez sistemleri pahalı olmakla birlikte sıcaklığı standardize ettikleri için uygun sistemlerdir. İyi bir sonuç için yeterli hava konveksiyonu da gereklidir.
SSCP analizinde DNA parçalarını ayırmak için sıklıkla kullanılan matriks akrilamiddir.
Akrilamid/bisakrilamid oranı, toplam akrilamid ve gliserol yüzdesi, tampon içeriği jelin ayırma özelliğini belirler, en fazla tercih edileni, düşük çapraz bağlayıcı oranı ve %10 gliseroldür. Bazı SSCP’ler için yüksek yüzdeli jellerin kullanılması önerilmiştir. TEMED ve APS ile polimerize edilmiş, akrilamid benzeri hidrolink isimli jelin tek bir tipte gözenek büyüklüğüne sahip olduğu ve akrilamidden daha iyi rezolüsyon sağladığı belirtilmiştir. Yüksek rezolüsyon için ticari olarak bir çok özel jel matriksleri mevcuttur.
Şimdiye kadar rapor edilmiş jel uzunlukları 5-50 cm arasında değişmektedir. SSCP analizinde sonuçlar görsel değerlendirildiğinden iyi bir rezolüsyonun sağlanabilmesi için jelin boyutlarının uzun olması (yaklaşık 30x40 cm), elektroforez işlemlerinin düşük voltajda, uzun sürede yapılması ve ince bir jelin kullanılması gereklidir. Son yıllarda yapılan bir çok uygulamada standart sekans jelleri yerine mini jeller kullanılmıştır. Kısa jellerde keskin bant farklılıklarının gözlendiği bildirildiği halde %0,5 lik kayma farklılığının gözlenebilmesi için uzun elektroforezler tercih edilmelidir.
SSCP analizi için PCR ürünlerinin temiz ve spesifik olması gereklidir. Spesifik olmayan PCR ürünleri, kullanılmamış primerlerin varlığı, PCR siklus sayısının fazlalığı yanlış yorumlanabilecek bantlara neden olabilir. Genel olarak PCR ürünleri 96 oC de ısıtılarak denatüre edilir. Tek zincir haline gelmiş DNA lar hemen buz üzerine alınır ve hızla jele uygulanır. Örneğe güçlü denatüranların eklenmesi veya örneklerin 10-30 kat seyreltilmesi tek zincirlerin kendi kendine çift zincir oluşturmalarını en aza indirir. Denatüran olarak formamid, sodyum hidroksit, üre ve metil merkürik hidroksit kullanılabilir. Metil merkürik hidroksit toksiktir ama en etkili denatürandır. Özellikle ince jeller kullanıldığında denatüre edilmiş dilüe PCR ürünleri jele uygulandıkları noktada konsantre olurlar ve bir miktar renatürasyon gerçekleşir. Bu nedenle her zaman çift zincir DNA bantları tek zincir DNA bantlarından daha güçlü gözlenir.
daha iyi gözlenebilmesi için DNA'nın mümkün olduğunca sulandırılması gerekir. İnce jeller kullanıldığında tek zincir DNA'ların gözlenmesinde radyoaktif işaretleme, gümüş boyama ve etidyum bromide üstünlük sağlar.
Mutasyonun tipi ve bulunduğu yer SSCP analizinin duyarlılığını etkilemektedir. Mutasyon ikincil yapıya katılıyorsa SSCP analizinde mutasyon kolaylıkla saptanabilecektir. Eğer mutasyonun ikincil yapıyı oluşturmada rolü yoksa, mutasyon saptanmayabilir. Pürin içeriğinin daha fazla olduğu DNA tek zinciri jelde daha hızlı yürümekte ve daha belirgin değişiklikler göstermektedir. Guaninin Timine transversiyonu haricinde herhangi tip baz değişikliğinin sensitivite üzerine belirgin etkisi yoktur. Bir dizide heterozigot olarak bir değişim bulunuyorsa, bu dizinin SSCP analizi sonucunda dört farklı tek zincir DNA bandı oluşumu beklenir. Bunlar; normal allelin anlamlı ve anlamsız dizileri, ve mutant allelin anlamlı ve anlamsız dizileridir.SSCP analizi özel bir ekipmana ihtiyaç göstermeyen bir yöntem olduğu için basit ve hızlı bir tarama yöntemidir. SSCP analizinde mobilite farklılıkları görsel olarak değerlendirilir. Bu yüzden standardizasyonu kısıtlı ve otomasyona geçirilmesi de zordur. Optimal koşullar büyük oranda ampirik olarak tanımlanmıştır. Bir fragmanın farklı koşullarda analiz edilmesi mutasyonların tespit edilebilme olasılığını arttırır
Delesyon ve İnsersiyon Nedir
Çerçeve Kayması Mutasyonları (frameshift mutation)
Delesyon veya insersiyonlar sadece birkaç baz çiftini kapsayabilirler. DNA zincirine katılan veya zincirden ayrılan bazların sayısı 3’ün katları olmadığında kodlama dizisindeki mutasyon, translasyondaki okuma çerçevesini mutasyonun olduğu noktadan itibaren karboksil ucuna kadar değiştirir. Bu tip mutasyonlar çerçeve kayması mutasyonları olarak adlandırılır. Bu mutasyonlar peptit zincirinin aminoasit dizisini büyük ölçüde değiştirmekle birlikte zincirin erken aşamada sonlanmasına da neden olabilir. Üç veya üçün katları şeklinde olan delesyon ve insersiyonlar ise yalnız mutasyonun olduğu bölgede aminoasit kaybına veya ilavesine neden olarak peptit zincirinin bir kısmını etkiler. Özellikle insersiyonlar önemli çerçeve kayması mutasyonlarına neden olur.
Büyük Delesyon ve İnsersiyonlar
Bir genin tamamını veya ardışık olan bir grup geni etkileyen delesyon veya insersiyonlardır. Büyük delesyonlar bir genin kodlayan kısmının tamamını ortadan kaldırabilir ve iki genin birleşerek füzyon protein oluşturmasına neden olabilir.
Trinükleotid Tekrar Artışları
Trinükleotid tekrar dizilerindeki tekrar sayılarının artması ile karakterize mutasyon mekanizmasıdır. Bu tür mutasyonların hastalığa neden olma mekanizmaları tam olarak bilinmemekle birlikte transkripsiyonu engellediği veya fonksiyonunu kaybetmiş proteinlerin sentezlenmesine neden olduğu ifade edilmiştir. Fragile-X sendromu, Kennedy’s ve Huntigton hastalığı gibi kalıtsal hastalıklar trinükleotid tekrarların artışı sonucu ortaya çıkmaktadır
Tek Gen Mutasyonları
Tek gen mutasyonu, bir gen içerisindeki DNA sekansının daimi değişimi ile oluşur ve bu değişiklik bir veya birden fazla nükleotidin bu sekansa ilave edilmesi veya çıkarılması ile gerçekleşir. Nokta mutasyon (point mutation), DNA’da tek bir baz çiftinin değişmesi ile oluşan mutasyondur. Bunun yanı sıra mutasyonlar bir veya daha fazla baz çiftinin artması ve azalması yani insersiyon ve delesyon olayları ile de gerçekleşebilir. Trinükleotid tekrar artışları da yine genetik hastalıklara sebebiyet verebilen değişikliklerdir.
Nokta Mutasyonları
Nokta mutasyonları aynı zamanda baz substitüsyonu olarak da adlandırılmaktadır. Yer değiştirme olayına katılan bazlar dikkate alındığında, bir pirimidin bazının diğer bir pirimidinle (C↔T) veya pürin bazının diğer bir pürinle (A↔G) yer değiştirmesi olayı transisyon olarak ifade edilmektedir. Bu tip mutasyonlar transversiyon olarak adlandırılan ve bir pürin bazı ile bir pirimidin bazının yer değiştirmesini ifade eden mutasyonlardan daha yaygın görülürler.
Bir yapısal genin kodlama bölgesinde oluşan herhangi bir mutasyon bu gen tarafından kodlanan polipeptid zincirindeki aminoasit sekansı üzerinde değişik etkiler meydana getirir. Nokta mutasyonları, genlerin fonksiyonlarını engelleme veya ürünün fonksiyonunu bozma mekanizmalarına göre dört gruba ayrılır.
Sessiz Mutasyonlar (silent mutation)
Baz dizisindeki her nükleotid değişimi kodlanan protein üzerinde bir aminoasit değişimine neden olmaz. Bu tip mutasyonlarda değişikliğe uğrayan baz çifti yine aynı aminoaside karşılık gelen farklı bir kodonun oluşmasına neden olur ve sonuçta aminoasit sekansı değişmeden kalır. Sessiz mutasyonlar kodlama bölgelerindeki mutasyonların %23’üne karşılık gelmektedir.
Yanlış Anlamlı Mutasyonlar (missense mutation)
DNA dizisindeki tek bir nükleotid değişikliği bazların triplet yapısındaki kodu değiştirerek gen ürününde bir aminoasidin yerine diğerinin geçmesine neden olur. Bu tip mutasyonlar genin kodlanan bölümünde anlam değişikliğine yol açarak farklı bir aminoasidin polipeptid zincirinde yer almasına neden olur. Yanlış anlamlı mutasyonlar kodlama bölgelerindeki mutasyonların %73’ünü oluşturur.
Anlamsız Mutasyonlar (nonsense, chain termination mutation)
Normalde mRNA’nın translasyonu terminasyon kodonlarından (UAG, UGA ve UAA) birine ulaşıldığında biter. Terminasyon kodonu oluşturan mutasyonlar translasyonun prematüre olarak tamamlanmasına, terminasyon kodonunu ortadan kaldıran mutasyonlar ise translasyonun bir sonraki terminasyon kodonuna kadar devam etmesine neden olurlar. Eğer bir mutasyon üç “stop” kodonundan herhangi birinin oluşmasına neden oluyorsa anlamsız mutasyon olarak ifade edilir. Genelde bu mutasyonların transkripsiyon üzerine etkisi yoktur fakat kesilmiş translasyon ürünü şekil ve fonksiyonel olarak anormal ve aynı zamanda da dayanıksız olur. Anlamsız mutasyonlar kodlama bölgelerindeki mutasyonların %4’ünü teşkil eder.
RNA Splays Mutasyonları (RNA splicing mutation)
Transkripsiyon sonucunda sentezlenen işlenmemiş RNA “heterojen nuklear RNA (hnRNA)” olarak tanımlanır. RNA splicing mekanizması, hnRNA’dan intronların çıkarılarak ekzonların bir araya gelip bağlanmasıyla mRNA’nın oluşturulması şeklinde gerçekleşir. Bu olayda intron/ekzon (akseptör tarafı) ve ekzon/intron (donor tarafı) hududunda spesifik nükleotid dizileri görev alır. RNA işlenmesi mutasyonları sonucunda alternatif donor veya akseptör taraflar ortaya çıkar ve bunlar RNA’nın işlenmesinde normal bölgelerle yarışırlar.
Endotelyal Nitrik Oksid Sentaz (Enos)
eNOS Geni
Endotelyal nitrik oksit sentaz geni 7 q 32-7 q terminal (ter) bölgesinde yer alır (Şekil 4). nNOS geni ise 12. kromozomda bulunur. eNOS geni 26 ekson içerir ve yaklaşık olarak 21 kilobazlık genomik DNA’dan oluşur. eNOS genine ait ayrıntılı bilgiler Şekil 4, Tablo 1 ve Tablo 2’de görülmektedir. eNOS geninin kodladığı mRNA 4052 nükleotid içerir ve haploid genomda tek kopya olarak bulunur (16).
eNOS Geni Glu 298-Asp Polimorfizmi ve İlişkisi Kanıtlanmış Hastalıklar
Ateroskleroz: Aterosklerotik plaklarda yapılan direkt NO ölçümü, bu hastalarda eNOS ekspresyonunda ve endojen nitrat sentezinde düşüş olduğunu göstermiştir. Koroner spazm: Anormal eNOS alleli olanlarda koroner spazm anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur
Mİ: Klinik olarak araştırıldığında eNOS mutasyonu açısından homozigot genotipe sahip hastaların şiddetli koroner vazospazm geçirdikleri, bazılarının da yapılan anjiografilerde organik stenoz olmamasına ramen akut Mİ geçirdikleri gözlenmiştir
Kronik Koroner Arter Hastalığı
Stabil Angina Pektoris
Anjina pektoris terimi miyokard iskemisine bağlı semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır. Anjinanın sıklığı, şiddeti ve süresinde önemli değişiklikler olmaksızın haftalarca aynı karakterde ortaya çıkması durumunda bu tablo “stabil anjina = kararlı anjina” olarak adlandırılır. Özellikle miyokard oksijen tüketiminin arttığı durumlarda ortaya çıkar. Çevresel ve duygusal faktörlere bağlı olarak stabil anjinada da bazen semptom karakterinde değişiklik olabilir.
Miyokard iskemi atakları bazan ağrısız olabilir. Bu durum “sessiz iskemi” olarak adlandırılır. Bazı kişilerde iskemi atakları her zaman sessiz olabilirken, aynı kişide anginalı ve sessiz iskemi atakları birlikte de bulunabilir.
Angina pektoris miyokard perfüzyonu ve miyokardın oksijen gereksinimi arasında dengesizlik olduğunda ortaya çıkar. Buna çoğu kez koroner arterlerin ateromatöz daralmaları neden olur. Koroner kan akımının miyokardın egzersiz veya stresle artan oksijen gereksinimini karşılayamaması için koroner arterlerdeki daralmanın en az %50-70 olması gerektiği kabul edilmektedir. Bununla beraber darlığın klinik önemi lümen çapı yanında darlık sayısı ve uzunluğu ile de ilgilidir. Ayrıca özellikle egzantrik darlıklarda lümen çapı sabit olmayıp, koroner tonusundaki değişikliklerden etkilenebilir.
Stabil anginalı hastaların çoğunda prognoz iyidir. Ölümcül olmayan Mİ yılda %2-3, mortalite %2-3 düzeylerindedir (42). Doğal gidiş yoğun risk faktörü modifikasyonu ve yüksek riskli hastalarda revaskülarizasyonla değiştirilebilir. Stabil anginalılarda koroner ateroskleroz çoğu kez yavaş ilerler. Anjiyografik olarak kompleks plaklarda ilerleme olmayanlara göre daha hızlıdır. Ancak hızlı ilerleyiş gösterecek plakların anjiyografik tanı şansı yüksek değildir. Darlık derecesi ile gelişecek kardiyak olaylar arasında da ilişki yoktur
Akut Koroner Sendrom
Akut koroner sendrom (AKS) heterojen bir hasta topluluğunu ifade etmektedir. AKS, koroner arterlerde meydana gelen aktif blokaj sonucu meydana gelir. AKS, stabil olmayan anjina pektoris, ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (Mİ) ve ST elevasyonlu Mİ gibi durumları ifade eder (32). Dünyada bulunan 143 milyon koroner arter hastasının %5-6’lık dilimini AKS nedeniyle hastanelere başvuran kişiler oluşturmaktadır. AKS hastalarının, yaklaşık 2/3’sinde, ST elevasyonsuz Mİ ve anstabil anjina pektoris gözlenirken, sadece 1/3 oranında ST elevasyonlu Mİ gözlenmektedir (33, 34). AKS’u tehlikeli yapan asıl faktör, hasta şikayetlerinin azalması ve iyiye gidiş gözlenmesi sebebi ile taburcu edilen hastaların aslında, orta ve uzun vadede yüksek ölüm riski ile karşı karşıya olmalarıdır. Bu risk şikayetin gözlendiği tarihten itibaren 3-4 yıl sonrasına kadar artarak devam etmektedir. Ölüm oranları AKS şikayetinden 1 ay sonra %1.7 iken, 2 yıl sonra %9.5’dur (33, 34). AKS tanısı konmuş kişilerde %2 oranında ölüm beklenmesine rağmen bu oran %4-5 civarında gerçekleşmektedir.
Akut Koroner Sendrom Patogenezi
Akut koroner sendrom patogenezinde ilk basamak lipid bakımından zengin, ince fibröz tabakaya sahip, kırılgan plakların kopmasıdır. Oluşan kırılgan plaklar X-ışın anjiografisinde ortaya çıkarılamadığı gibi, hastalık oluşumundaki etkileri de stenoz oluşturma yönünde değildir. Kırılmaya çok yatkın olan bu plaklar yerlerinden koparak farklı seviyelerde koroner obstrüksiyona neden olurlar (35, 36, 37). AKS patogenezinin ilk basamağı olan plak oluşumu aterosklerozda olduğu gibi endotelyal fonksiyon bozukluğundan kaynaklanır (36, 36, 37). AKS’da oluşan plaklar, endotel tarafından engellenemeyen inflamatuar infiltrattan oluşur. AKS hastalarınada inflamatuar reaksiyonun sistemik bulguları gözlenebilir. Bu bulgular; dolaşımdaki inflamatuar hücreler (nötrofiller, monositler, lenfositler) ile pro-inflamatuar sitokinlerin (IL-1, IL-6 ve C reaktif protein gibi) artmış konsantrasyonudur (38). Monositler infiltre oldukları alanda aktive olarak, makrofajlara dönüşürler. Makrofajların ve ilerleyen aşamalarda, miyositlerin sitoplazmasında LDL-kolesterol birikimi ile birlikte lipid bakımından zengin plaklar meydana gelir
Plak yerinden koptuğunda, yaralı endotel sağlam olmadığından asetilkolin (Ach) uyarısını alamaz. Ach’ın endoteli uyarabilmesi için endotelin sağlam olması gerekmektedir (26, 37). Bu nedenle, AKS ile hastaneye başvuran hastalara koroner içine Ach verilmesine rağmen, vazodilatasyon elde edilememiştir (37). Ach uyarısını almayan endotel hücreleri NO üretimine geçemezler. NO eksikliğinde, koronerlerde tromboz ve vazokonstürksiyon sınırlanamadığından, akut ve şiddetli göğüs ağrısı ile karakterize olan stabil olmayan angina pektoris veya Mİ meydana geldiği düşünülmektedir
Yaş Faktörü ve Erkek Cinsiyeti : Yaş ilerledikçe AKS riski artar. Erkeklerde ve oral kontraseptif kullanan kadınlarda AKS sıklığı fazladır
Düşük Fiziksel Aktivite : Düzenli yapılan egzersiz, miyokardın O2 ihtiyacını azaltmakta, trigliserid ve LDL- kolesterol düzeyini düşürmekte, HDL-kolesterol düzeyini attırmaktadır.
Sigara Kullanımı : Sigara içimi endotel fonksiyon bozukluğu oluşturarak, LDL-kolesterol oksidasyonunu arttırarak ve HDL-kolesterol düzeyini düşürerek aterotromboz oluşumunda etkili olur
Hipertansiyon : Hipertansiyonu olan kişiler AKS için yüksek risk altındadır (40).
Hiperkolesterolemi ve Hiperlipidemi: Yapılan araştırmalar AKS hastalarının büyük kısmında hiperkolesterolemi ve hiperlipidemi gözlendiğini kanıtlamıştır
Kalıtsal Metabolik Hastalıklar: Kalıtsal metabolik hastalık AKS için bir risk faktörüdür
Geçirilmiş Serebrovasküler Olay: AKS’ li kişilerin % 7’sinin önceden geçirilmiş serebrovasküler olayı bulunmaktadır
Nitrik Oksid ve Kalp Damar Fizyolojisindeki Rolü
Nitrik oksid 1995 yılında keşfedilmiş olup, 1998 yılında Nobel’e konu olmuştur. NO’in bulunmasından kısa bir süre sonra endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS) klonlandı ve bu enzimin substratı olan L-Arginin tanımlandı (10, 11, 12, 13). NO endotelden üretilip salgılanan ve damar düz kasının gevşemesini sağlayan gevşetici faktördür (EDRF) (10, 11, 14, 15). NO, bölgesel vasküler denge için esansiyel olup, kimyasal olarak stabil olmayan bir serbest radikaldir. 5-10 saniye arasında değişen yarı ömrü nedeniyle hücre dışı alanda lokal bir etkiye sahiptir. NO, tüm nitrovazodilatatörlerin aktif komponentidir (10, 12,16) Düz kas hücrelerinin gevşetilmesi, trombosit aktivasyonu inhibisyonu, damar düz kas hücrelerinde büyüme ve göçün baskılanması ile damar duvarında sentezlenen endotelinin düzenlenmesi NO’in başlıca görevleridir (17, 18). NO eksikliğinde vasküler endotelin artışına bağlı olarak periferik dirençte artış meydana gelir (19, 20, 21). NO, hemoglobin tarafından etkisizleştirilir.
NO sentezine etkili olan başlıca uyaranlar; kan akımının damar üzerinde oluşturduğu basınç, asetilkolin ve bradikinindir (20, 22, 23). Asetilkolin, endotel hücre yüzeyinde bulunan G-reseptörüne bağlandığında G-reseptöründe yapısal değişiklik meydana gelir ve fosfolipaz-C aktiflenir. Aktiflenen fosfolipaz-C, fosfatidilinozitolbifosfatı (PIP2) inositoltrifosfata (IP3) dönüştürür. Sitoplazmada IP3 seviyesinin artışı endoplazmik retikulumda depolanan Ca2+’un sitoplazmaya geçişini tetikler. Sitozolde oluşan Ca2+/kalmodulin kompleksinin NOS’ı aktiflemesi sonucu L-arginin ve O2’ den, sitrülin ve NO sentezlenir
NO, damar yeniden yapılanması ile anjiogenezise ve aterosklerozun patogenezine katılır. Bu yönden, kalp nakli yapılan bazı hastalarda, kalp damarlarında hızla gelişen bir ateroskleroz görülmesi bu olayın endotel harabiyeti ile tetiklendiğini düşündürmektedir. Angina tedavisinde büyük değeri olan nitrogliserin ve diğer nitrovazodilatatörler, guanilil siklazı, tıpkı NO gibi uyararak etki gösterir.
Dolaşım Sisteminin Görevleri ve Düzenleyici Mekanizmalar
Dolaşımın sisteminin görevi, besinleri dokulara taşımak, artık maddeleri dokulardan uzaklaştırmak, hormonları vücudun bir bölümünden diğerine taşımak ve genel olarak tüm hücrelerin optimal işlev görebilmesi ve yaşayabilmesi için tüm doku sıvılarında uygun çevreyi korumaktır. Vücuttaki bütün dokuların kan akımı daima doku ihtiyaçlarına göre hassas biçimde kontrol edilir. Dolaşım sistemi, arteryel basıncı düzenleyen yaygın bir sistemle donatılmıştır
Kardiyovasküler düzenleyici mekanizmalar, etkin dokulara kan sağlanmasını arttırır ve kanın yeniden dağılımı ile vücuttan ısı kaybını azaltır ya da çoğaltır. Kanama gibi durumlarda kardiyovasküler düzenleyici mekanizmalar, kalp ve beyinin kanlanmasını sürdürür. Dolaşıma ait ayarlamalar; kalbin dakika atım hacmi (debi), arteriyollerin çapı veya venlerde göllenmiş kan miktarı değiştirilerek yapılır. Arteriyollerin çapı, otoregülasyonun bir parçası olarak ayarlanır. Ayrıca bu çap, etkin dokularda yerel olarak üretilen vazodilatatör metabolitler tarafından arttırılır, endotelden salınan maddelerden etkilenir ve sistemik dolaşımda bulunan vazoaktif maddeler ve arteriyolleri inerve eden sinirler tarafından sistemik olarak düzenlenir. Venlerin çapı da, dolaşımdaki vazoaktif maddeler ve vazomotor sinirler tarafından etkilenir. Sistemik düzenleyici mekanizmalar, yerel mekanizmalarla işbirliği yaparak, bütün vücutta damar yanıtlarını ayarlar.
Damarların büzülmesi (vazokonstriksiyon) ve genişlemesi (vazodilatasyon) genellikle, direnç damarlarının daralması ve genişlemesini belirtmek için kullanılır. Dokuların kendi kan akımını düzenleme yeteneği, özdüzenleme (otoregülasyon) olarak adlandırılır. Damar yataklarının çoğu, damar direncindeki değişikliklerin perfüzyon basıncında yaptığı orta şiddette değişimleri karşılayacak özelliktedir. Bu yolla kan akımı olabildiğince sabit tutulur. Damar genişletici maddeler etkin dokularda birikme eğilimindedir ve bu metabolitler, otoregülasyona da katkıda bulunur. Kan akımı azaldığında damar genişletici maddeler birikerek damarları genişletir. Kan akımı arttığı zaman ise bu metabolitler dokudan yıkanarak uzaklaştırılırlar. Damarda genişleme yapan metabolik değişiklikler arasında, azalmış O2 basıncı ve düşük pH yer alır. Bu değişiklikler, arteriyoller ve prekapiller sfinkterlerin gevşemesine neden olur. Artmış CO2 basıncı ve osmolarite de damarları genişletir. K+, yerel olarak birikerek damar gevşetici etki gösteren bir diğer maddedir. Laktat da dilatasyona katkıda bulunabilir. Hasarlı dokularda harap olan hücrelerden serbest kalan histamin kapiller
geçirgenliği artırır. Böylece histamin, inflamasyon bölgelerindeki şişmenin bir bölümünden sorumlu olabilir. Kalp kasında damar gevşetici rolü olan adenozinin, iskelet kasında böyle bir etkisi yoktur. Adenozin, aynı zamanda noradrenalin salınımını da engeller.
Endotel hücreleri bir çok büyüme faktörleri ve vazoaktif maddeler salgılar. Vazoaktif maddeler arasında prostaglandinler, tromboksanlar, NO ve endotelinler sayılabilir (9).
Prostasiklin ve Tromboksan A2
Prostasiklin endotel hücreleri tarafından, tromboksan A2 ise trombositler tarafından, siklooksijenaz yolu ile ortak öncül maddeleri olan araşidonik asitten üretilir. Tromboksan A2 trombosit kümelenmesi ve damar büzülmesini uyarırken, prostasiklin trombosit kümelenmesini önler ve vazodilatasyona neden olur. Tromboksan A2 ve prostasiklin arasındaki denge bölgesel trombosit kümelenmesi ve pıhtı oluşumunu artırırken, pıhtının aşırı yayılmasını önler ve pıhtı çevresindeki kan akımının devamlılığını sağlar
Kalp Damar Sistemi
Kalp Damar Fizyolojisi
Kalp gerçekte iki ayrı pompadan oluşur; Akciğerlere kan pompalayan sağ kalp ve çevre organlara kan pompalayan sol kalp. Bunların her biri, bir atrium ve bir ventrikülden oluşan iki bölmeli atım pompasıdır. Atrium, ventrikül için zayıf bir hazırlayıcı pompa işlevi görerek kanı ventrikül içine yöneltir. Ventrikül ise, kanı ya pulmoner ya da periferik dolaşıma iten ana kuvveti sağlar (1). Bir kalp atımının başlangıcından, bir sonraki kalp atımının başlangıcına kadar gerçekleşen kalp olaylarına, kalp döngüsü denir. Dolaşım sistemi sistemik ve pulmoner dolaşım olmak üzere iki bölümde incelenir.
Arter Yapısı
Normal bir arterde içteki intima tabakasında endotel hücreleri bulunur. Endotel hücrelerinin görevleri antitrombotik olarak kan dolaşımını devam ettirmek, damar duvarına materyal girişine karşı bariyer oluşturmak ve düz kas hücre fonksiyonlarını düzenlemektir. Arterin media tabakasında bulunan düz kas hücreleri damar tonusunu ayarlar. Bu aradaki destek dokuyu sağlayan unsurlar ise ekstrasellüler fibriller ve proteoglikanlar’ dır. Gevşek bir bağ dokudan oluşan adventisya tabakası içinde fibroblast, ekstrasellüler matriks ve vazo vazorum bulunur.
Tunika intima: Bazal lamina üzerinde bulunan endotel hücre tabakası olan tunika intima heterojen bir yapıya sahiptir. Endotel hücreleri doğrudan kan ile temasta bulunarak iç yüzey tabakasını oluştururlar. Vasküler denge için önemli basamaklar endotel hücreleri tarafından yürütülmektedir
Endotel hücre tabakası; kollojen IV, laminin, fibronektin gibi kollajen tipte bileşimler ve başka hücre dışı matriks moleküllerinin oluşturduğu bazal membran üzerinde yer almışlardır (3, 4). Atardamar ağacında bazı yerler diğerlerine göre ateroskleroza yol açmadan daha kalın intima tabakaları oluşturmaktadır. Diffüz intima kalınlaşması, lipid birikiminden bağımsız olarak ve büyük ölçüde aterom oluşumuna sebep vermeden gelişebilir
Sağlıklı damarlarda endotel: trombomodülin, heparin sülfat, doku faktör inhibitörü ve aneksin V’ i salgılayarak kanın pıhtılaşmasına engel olur (5). Endotel hücrelerinin ürettiği plazminojen aktivatörlerle sağlıklı endotel hücrelerin yüzeylerinde tromboz tehlikesi olduğu durumlarda fibrinolitik mekanizma harekete geçmektedir (6). Endotelin gördüğü zarar nedeniyle vasküler geçirgenlik artması sonucu, lipid, monosit ve düz kas hücreleri daha kolay intimaya geçip birikebilirler. Düz kas hücreleri çoğalır ve kan pıhtılaşmasında bir artış meydana gelir. Pıhtılaşma düz kas hücreleri ile makrofajların proliferasyonunu kolaylaştırabilir
Endotel hücreleri, nitrik oksit (NO) üretip salgılayarak düz kas hücrelerine gevşeme sinyalini verir. NO, kolayca membranlardan geçebildiği için, üretildiği hücreden doğrudan komşu hücrelere ulaşabilmektedir. 5-10 saniye arasında değişen çok kısa yarı ömrü nedeniyle, hücre dışı alanda sadece bölgesel bir etkiye sahiptir. Endotel hücreleri, sinir ile düz kas hücreleri arasında asetilkolin ile sinyal bağlantısı kurmaktadır. Asetilkolin, sinir hücreleri tarafından kan damarlarına salgılanmaktadır
Koroner Dolaşım
Koroner kan akımı hemen hemen tümüyle kasın oksijen gereksinimiyle orantılı olarak düzenlenir. Kan akımı, kalbin metabolik oksijen tüketimiyle orantılı olarak artar (1). Artan O2 gereksinimi, koroner vasküler dirençte azalma yani kan akımının artışı ile karşılanır. Egzersiz veya stres şartlarında oksijen gereksinimi artınca koroner vasküler direnç azalarak yeterli kan ve oksijen temin edilir.İstirahatte kalp debisinin % 5’i koroner arter sisteminden geçer. Bu geçiş daha çok ventrikül diyastolünde olur. Sistolde kasılmış olan sol ventrikülün kas içi basıncı, kalp içi basınçtan daha yüksektir ve intramiyokardiyal arteriyoller sistolde sıkılaşırlar. Sağ ventrikülün sistolik basıncı düşük olduğundan bu özellikler sağ ventrikül için geçerli değildir. Yine de epikardiyal koroner arterlerde sistolde az bir akım olabilmektedir. Sol ventrikül kasının kanlanmasını veya oksijen teminini etkileyen faktörler; diyastol süresi, aortanın diyastolik basıncı, koroner arter sisteminin çapı ve direncidir. Koroner arterioller kan akımını 5 kat arttıracak şekilde genişleyebilirler. Koroner aterosklerozunda büyük arterlerin direncinin koroner arter hastalığında (KAH) arttığı bilinmektedir. Koroner kan akımının belirti verecek kadar azalabilmesi için damar çapının 2/3 oranında daralması gerekir
