Kafadaki Travmatik Lezyonlar
Bir travma kafadaki dokularda, yani dışarıdan içeriye doğru sıra ile saçlı deride, kranium kemiklerinde ve beyin dokusunda lezyonlar yapabilir. Bunlar ayrı ayrı olabilecekleri gibi beraberce de görülebilirler.
Saçlı Derinin Lezyonları
Az şiddetli ve kunt travmalarla oluşan kafadaki şişlikler, galea ve periost arasındaki subgaleal hematomlarla, periost ve kemik arasındaki kafalhematomlardır. Kranium dışında toplanan bu hematomlar çeşitli boyutlarda olabilir. Periost sütür hatlarına yapıştığı için kefalhematomlar genellikle şişliğin sütürleri aşmaması ile ayırdedilebilirler ve sıklıkla kafatası kırıkları ile birliktedirler. Yeni doğanların doğum travmasına bağlı kefalhematomlar ise dokuların gevşekliğinden dolayı genellikle yaygın ve gergindir. Zaman gelince hematomun çevresinde fibrin birikmesi ile beraber ortasının yumuşak kalması palpasyonda çökme kırığı izlenimini vererek yanıltıcı olabilir.
Saçlı deri kesici travmalarla olduğu gibi künt travmalarla da yaralanabilir (baş yarılması). Saçlı derinin damar zenginliği ve arteriollerin kendiliğinden büzüşerek hemostaz yapmasına engel olan trabeküler yapısından dolayı büyük miktarlara varan, durdurulması zor kanamalarla karşılaşılabilir. Ancak yine kanlanma zenginliği nedeni ile saçlı deri yaraları infeksiyonlara dayanıklıdır.
Saçlı derinin diğer bir özgün travmatik lezyonu da "skalp" denilen deri ve galeanın yırtılarak kranyumun üzerinden geniş bir alanda ayrılmasıdır. Genellikle saçların dönen bir makinaya takılması ile olan bu lezyonlarda bütün kafa derisi sıyrılabilir, hatta kopabilir.
Kafatası Kırıkları, Kafatası Karığı
Kafaya isabet eden bir darbenin o anda kraniumda meydana getirdiği şekil bozukluğu (deformasyon), kemiklerin normal elastikiyet sınırını aşınca kırıklar oluşur. Kafatası kırıkları genellikle kalvarium ve basis kranii kırıkları olarak ikiye ayrılarak incelenir. Bunların arasında en sık görülen kalvarium kırıkları da şekillerine göre -çizgisel (lineer)-, yıldızvari (komünitif), -çökme (depresyon) ve -delici (penetran) kırıklar diye sınıflandırılabilir. Travmanın kuvveti (kitle ve hız) ile etkilediği alanın büyüklüğü, sayılan kırık çeşitlerinden birisinin meydana gelmesini saptayacaktır: Geniş bir alanı etkileyen az şiddetli bir travma çizgisel bir kırık, daha şiddetli bir travma ise yıldızvari bir kırık yapar. Alan küçülüp travma şiddeti arttıkça çözme kırıkları, kurşun gibi çok hızlı cisimlerin yaptığı travmalarda ise delici kırıklar ortaya çıkar .
Basis kranii kırıkları sıklıkla, kubbedeki çizgisel kırık hatlarının aşağıya doğru uzaması ile meydana gelirler ve genellikle yukarıda anlatılan kaide kemerlerinin arasında onlara paralel olarak yer alırlar. Ayrıca yüksekten topuklar veya gluteuslar üzerine düşmekle foramen magnum çevresinde kırıklar oluşabilir.
Klinik: Her ne kadar kafa travmalarında kranium kırıklarının varlığı travmanın belirli bir şiddette olduğunun işareti ise de, beyin lezyonlarınm önemini, yani kafa travmasının ağırlığını bu kırıklara göre tayin etmek doğru değildir. Yaygın kırıklarla beraber hafif bir kafa travması veya hiç kırık olmayan ağır kafa travmaları da sık olarak görülür. Belki de yukarıda sözü edilen mekanik ilkelere göre kafatası kırılırken travmanın kinetik enerjisinin bir kısmını absorbe edeceğinden teorik olarak içindeki beyin dokusunu da bir dereceye kadar korur. Yine de kafa travmasında prognozu, kafatası içinde nöral dokularda oluşan lezyonlar belirler.
Çizgisel kırıklara çok defa basit kafa travmalarında dahi bir radyolojik bulgu olarak rastlanabilir, ancak kafatasında bir arter sulkusunu kesen kırık hattı, travma belirtileri hafif bile olsa dikkatle izlenmelidir. Kopan bir meningeal arterin meydana getireceği ekstradural hematom hızla gelişerek hayatı tehdit edebilir.
Komünitif, yıldızvari kırıkların oluşumu için genellikle daha kuvvetli travmalar gerektiği için, klinik tabloya çok defa çeşitli derecelerde kafaiçi, beyin lezyonları hakimdir.
Dar bir alanı etkileyen darbelerin meydana getirdiği çökme kırıklarının önemi kafadaki lokalizasyonuna, çökmenin derinliğine, altındaki korteks, dura sinusları gibi yapılardaki basıya veya yaralanmaya göre değerlendirilir. Delici kırıklarda ise ön planda kafatasını delen cismin ve beraberinde sürüklediği kemik parçalarının içeride, beyinde yaptığı yaralanma gelir. Bu yaralanma modern silahların yüksek hızlı mermileri ile gayet geniş bir patlama tarzında olabilir.
Kranium kırıklarını açık ve kapalı olarak da ayırmak gereklidir. Ancak bu alandaki açık kırık anlamı, diğer kemiklerin açık kırıklarından farklıdır: Bir ekstremite kırığında o hizada cildin yaralanmış olması kırığın açık olarak nitelendirilmesi için yeterlidir, kranium kırıklarında ise açık deyimi kırık hizasında hem saçlı derinin hem de dura materin yırtılmış olduğu anlamını taşır. Bütün delici kırıklarda ve bazı çökme kırıklarında durum böyledir, çok defa saçlı derinin yarasının içinden beyin dokusunun geldiği görülür. Açık kranium kırıklarında direkt beyin lezyonlarının yanında çeşitli şekillerde merkezi sinir sistemi infeksiyonları tehlikesi de mevcuttur.
Bazis kranii kırıklarında dura yırtılması ile beraber kırık hattı paranazal sinusları veya mastoid hücreleri de ilgilendiriyor ise açık kırık olarak kabul edilir. Bu durum genellikle BOS akıntısı ile belli olur: "Rhinorrhea ve Otorrhea". Bu septik kavitelerde, özellikle rinoreden sonra paranazal sinuslardan kaynaklanan menenjitler oldukça sıktır. Kafa kaidesi kırıklarında ağızdan, burundan, kulaktan kanamalar da görülür. "Epistaxis, Otorrhagia". Ön çukur tabanı kırıklarında periorbi-tal gözlük şeklinde hematom, petroz kemik kırıklarında kulak arkasında mastoid bölgesinde ekimoz ve hematom: "Battle" belirtisi tanıtıcı bulgulardır. Kaide kırıklarında, kırık hattı kranial sinirlerin geçtikleri delik veya kanalları ilgilendirirse bu sinirlere ait bazen geçici, çok defa kalıcı fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. Böylece ön çukur tabanında lamina kribriformis kırıklarında koku alma sinirinin lezyonuna bağlı olarak tek veya çift taraflı koku alamama (anosmia), optik sinir lezyonlarmda körlük, okülomotor sinir lezyonlarında göz küresi hareketlerinin kısıtlanması ve pupilla değişiklikleri, petroz piramid kırıklarında VII ve VIII. sinir felçleri, yani fasial paralizi ve sağırlık sık görülen kafa travması sekelledir
Kranium kırıklarının tanısı radyolojiktir. Bazı açık kırıklarda yara eksplorasyonu sırasında kırıkları görmek ve palpe etmek de mümkün olabilir.
Kafa Travması, Kafa Travmaları
Kafa travmalarının, ya da daha doğru deyimle "kafatası-beyin" travmalarının nedenleri pek çok ve çeşitlidir. Bunları kısaca sayacak olursak, trafik, iş, ev, spor kazaları, sivil hayatta silahlı ve silahsız çatışmalar, savaşlar, zelzele gibi tabii afetleri sıralayabiliriz. Teknolojinin ilerleyerek yaygınlaşması bu tip travmaların adedini ve şiddetini arttırmış, yaş, cins, ayırt etmeksizin toplumun her kesimini etkilemesine neden olmuştur. Kafa travmalarının sıklığı ve ölüm oranları için ülke çapında sayı vermek zordur. Tüm yatırılan acillerin % 45'inde, travma vakalarının ise % 70'inde kafa travması olduğu saptanmaktadır.
Kafa travma hastaları ilk görme ve acil tedavi uygulama durumunda ve zorunda olan sağlık görevlilerinin genellikle bu konunun uzmanı olmadıkları, daha bir süre değişmeyecek olan bir gerçektir. Halbuki, yerinde ve doğru yapılacak bir ilk tedavi ve değerlendirme morbidite ve mortaliteyi azaltarak prognozu etkiler. Bu yönden konunun tıp öğreniminde önemi büyüktür.
Kafa travması denildiğinde çok defa kapalı, Künt bir travma ve bunun meydana getirdiği beyin hasarı anlaşılırsa da, bu bölümde kafatası-beyin travmalarının oluş mekanizmaları, ortaya çıkan çeşitli lezyonlar, bunların fizyopatolojileri, klinik özellikleri ve kısaca tedavileri ele alınacaktır.
Travma mekanizmaları: Kafa travmalarının büyük çoğunluğunda bir darbe, bir çarpma söz konusudur. Bu darbe, hareket halindeki bir cismin duran kafaya, hareket halindeki kafanın duran bir cisme çarpması veya değişik hızlarda hareket eden kafa ile cisimlerin çarpışmaları sonucudur. Hareket halindeki kitlelerin E = 1 /2 mv2 formülü ile hesaplanabilen bir kinetik enerjisi vardır (m=cismin ağırlığı, v=hızı). Mekanik anlamda bir travma, çarpışma anında bir kinetik enerjinin kafatası ve içindekileri ilgilendiren bir hasara dönüşmesidir. Bir travmanın kuvvetini belirtmek için K=mg formülü uygundur. Burada m=kitlenin ağırlığını, g=ivmeyi daha doğrusu yavaşlamayı (deselerasyon) gösterir. g=v-vo/t formülünden ise g faktörünün, hızın sıfıra düşmesi için gereken t zamanının uzaması ile küçüldüğünü anlıyoruz ki, bu da bize çarpışan cisimlerin yüzeylerinin fiziksel özelliklerinin önemini belirtir. Çarpışma yüzeylerinin arasında kalan her türlü yapı veya doku, hızın sıfıra düşme süresini, çok az dahi olsa, uzatacağı için travmanın kuvvetini azaltır. Kafayı örten bir miğferin, bir şapkanın hatta saçların yaptığı koruyucu görev, bir düşmede başın taşa çarpması ile halıya çarpması arasındaki fark bu şekilde açıklanabilir. Diğer bir deyişle aradaki bu cisimler, otomobillerin tamponunda olduğu gibi, kinetik enerjiyi kısmen absorbe ederek altlarındaki yapıyı korurlar. Travmanın şiddetinde çarpan cismin ağırlığının, hazmın, yüzeyinin etkileri olduğu gibi, çarpma alanının geniş veya dar olmasına göre de ortaya çıkan sonuç farklı olur, aynı kuvvetteki bir travma ufak bir alanda delici, geniş bir alanda ise kunt lezyonlar meydana getirir. B=K/a formülü bu durumu açıklar (B=basınç, a=alan).
Her zaman dışardan gelen darbelere bağlı, direkt travmalarla oluşan bu kafa travmalarının yanında, bir darbe olmaksızın meydana gelen indirekt kafa travmaları da vardır. Bunlardan bir tanesi genellikle yüksekten topukların veya gluteusların üstüne düşme sonucu omurga ekseninin kafa kaidesine basısı ile oluşur. İndirekt mekanizmalara diğer bir örnek ise duran bir gövdenin ani olarak harekete geçmesi veya hareketteki bir gövdenin ani durması ile kafanın boyun ekseni etrafında yaptığı sert ve zorlu önearkaya savrulma hareketidir. Havada saklayan bir kırbacın hareketine benzetilerek ingilizce literatürde "whiplash injury" denilen bu travmalarda boyun omurları ve servikal medulla öncelikle zarar gördüğü gibi kafa içinde de lezyonlar oluşur.
Kafatasının anatomik ve fizik yapısı: Kafatası-beyin travmalarının ayrıntılarını incelemek ve anlatmak için bölgenin dışardan içeriye doğru topografik anatomik yapısını, bazı fizik ve fizyolojik özelliklerini kısaca belirtmek gereklidir.
1. Kafatasını örten saçlı deri diğer bölgelerin derisinden farklı bir yapıya sahiptir. Kaim ve sert olmakla beraber oldukça gevşek sayılabilir. Bilhassa arteriollerden yana damarlanması çok zengindir.
2. Kafatası ön-arka ekseni diğerlerinden uzun, ovoid biçimde bir kemik yapıdır. Yapısal olarak bir kaide "basis cranii" ve bir kubbe "calvarium"dan meydana gelmiştir. Kafa kaidesi önden arkaya sfenoid büyük kanatlarının ve petröz piramidlerin enlemesine, orta hatta sella turcica, klivus gibi yapıların ise boylamasına meydana getirdikleri kemerlerle kuvvetlendirilmiş olduğu için oldukça sağlamdır. Kubbe kaideye göre daha ince ve zayıf yapıdadır. Bütün kafa kemiklerinin özellikle kubbenin deformasyonlara karşı çocukluk çağından itibaren yaşlanmakla azalan bir elastikiyeti vardır. Kafanın tümü atlantooksipital eklem ve boyun omurları aracılığı ile oldukça geniş sınırlar içinde hareket edebilir.
3. Foramen magnumdan başka, dışarısı ile önemli bir ilişkisi olmayan kafaiçi boşluğu, beyin, beyinomurilik sıvısı (BOS) ve kan ile tamamen doludur. İçeriği sıvı ve yarı sıvılardan oluştuğu için bu boşlukta fizik yönünden hidrodinamik ilkeleri geçerlidir.
4. Beyini saran meninkslerden en dıştaki dura mater oldukça sağlam, fibröz, koruyucu bir kılıftır. Elastikiyeti olmayan dura materin beyin hemisferini ve beyinle serebellumu ayıran uzantıları; falks ve tentorium, oldukça rijid ve keskin kenarlı kıvrımlardır. Diğer meninksler kortekse yapışık pia mater ile dura materin iç yüzü ile temas halindeki araknoid arasında BOS ile dolu bir aralık, subaraknoid mesafe vardır. Korteks venalarının bir kısmı bu mesafeyi atlayarak sinüs sagittalis superiora veya diğer dura venöz sinüslerine dökülürler, bunlara köprü venaları adı verilir.
5. Gerek subdural, gerekse subaraknoid aralıklar beyin hemisferlerinin kafatası içinde bir miktar hareket edebilmesine olanak sağlarlar. Buna karşılık beyin sapı denen bölge, yani orta beyin, pons ve bulbus, tentorium yarığı ve foramen magnum hizalarında daha sıkıca tesbit edilmiş olup hareket yeteneği azdır.
6. Beyinden ayrılan kranial sinirler "kafa çiftleri", ve beyine gelen-giden kan damarları "basis cranii'deki delik ve kanallardan geçerek ait oldukları organ ve bölgelere dağılırlar.
7. Nihayet başın ön kısmında yüzün yer aldığını da hatırlatmak gereklidir. Solunum, sindirim yollarının başlangıcının bulunduğu, duyu organlarının en önemlilerinin yer aldığı bu bölgenin de çok defa kafa ile beraber travmaya uğrayabileceği unutulmamalıdır. Boyun omurları ve servikal medulla spinalis de sıklıkla beraber zarar gören bölgelerdir.
