Sezaryen Yontemleri ve Cesitleri

Sezeryan Çeşitleri ve Sezaryen Yöntemleri

Birincil ve İkincil Kesi

Birincil sezaryen (primâre sectio caesarea) doğum sancıla­rının başlamasından ya da döl suyunun gelmesinden önce planlanan ve yapılan sezaryendir. Bunun tam tersine, ikin­cil sezaryen (sekundâre sectio caesarea) doğum süreci baş­ladıktan sonra gündeme gelir. Bu durumda ya döl kesesi artık yırtılmış, ya da kasılmalar rahim ağzı en azından kıs­men açılacak kadar şiddetlenmiştir.

Sezaryenin bu iki biçimi arasında çok önemli bir fark vardır. Pek çok araştırmadan açıkça ortaya çıktığı gibi, bi­rincil sezaryende komplikasyon oranı epeyce daha düşük­tür. O nedenle bu ameliyatın günü, sancıların başlamasın­dan ve su kesesinin patlamasından olabildiğince önceki bir tarihe alınmalıdır. Ama bu karar her zaman çok kolay de­ğildir. Çok erken bir sezaryen, çocuğun olgunlaşması ola­sılıkla henüz optimuma ulaşmadığı, dolayısıyla yapay bir erken doğum yaptırıldığı için sakıncalıdır. Öte yandan geç kalmış bir sezaryen de, sözgelimi bir preeklampsi halinde, bazen anneyle çocuğun tehlikeye atılması anlamına gelir, dolayısıyla, optimum ameliyat tarihini belirlerken yarar ve zararların enine boyuna tartılması gerekir

Geleneksel sezaryen, Gebelik Sezaryen

Geleneksel sezaryen ameliyatında karın örtüsü edep yeri kılları sınırı hizasında yaklaşık 12-14 santimetrelik uzun bir kesiyle kaldırılır. Keşi doğrultusu edep yeri kılları sınırına paralelldir. Bunun ardından, altta yer alan altderi yağdokusu ve bağdokusu gibi tabakalar enine kesilerek açılır. Bu sı­rada genellikle pek az kanama olur; bu da zaten, elektrokoter denen ve elektrik akımıyla ısıtılan bir pens yardımıy­la hemen durdurulur. Daha sonra lifler doğrultusunda ortadaki karın kası ve aynı şekilde onun altındaki karın zarı açılır. Bu yolla cerrah karın boşluğuna ulaşmış olur.

Rahim meydana çıktı

Büyümüş, öne doğru enikonu şişmiş rahim artık rahatça görülmektedir. Şimdi dikkatle iç karın zarı, sonra da döl-yatağı açılır ve idrar kesesini korumak için biraz aşağıya çe­kilir. Dölyatağındaki yaklaşık iki santimetre genişlikteki kesik, bir U şeklini alıncaya kadar parmaklarla iki yana genişletilir. Çocuğun başı ve gövdesi bu açıklıktan geçebile­cektir. Sonra döl kesesi de açılır ve döl suyu dışarı boşatı­lır. Cerrah elini hafifçe çocuğun başının etrafina yerleştirir ve kafayı dölyatağındaki açıklıktan dışarı çıkarır, hemen ar­kasından gövde de gelir.

Bebekle ilk temas

Ardından doktor çocuğu kısa bir süreliğine annenin karnı üstüne koyar, sonra emme aletiyle çocuğun solunum yolu açılır. Belki anne şimdi çocuğunun ilk, çoğunlukla da he­nüz biraz gurultulu çığlığını duyacaktır. Bunun üzerine ar­tık göbek kordonunu kesmek gerekmektedir. Kordon iki kıskaçla sıkıştırılarak bunların ortasından kesilir. Çocuk doğmuştur ve bundan sonraki bakımı ebeye devredilir. Lo­kal uyuşturma (peridüral anestezi) yapılmışsa anne çocu­ğuyla ilk teması kurmuştur bile. Artık çocuğun çocuk dok torunun ilk muayenesi için ameliyat salonundan çıkarılması gerekmektedir. Ardından sıra etenenin çıkarılmasına gelir. Bunun için cerrah ellerinin kenarıyla eteneyi dölyatağının iç duvarından ayırır ve tümüyle çıkarır. Sonra elini bir kez da­ha dölyatağı boşluğu içinde gezdirerek dölyatağı boşluğun­da plasenta kalıntısı kalıp kalmadığını kontrol eder.

Adım adım: Yaranın kapatılması, Sezeryan Yapanlar

Rahim tekrar dikilir ve o arada dikişte kanama olup olma­dığı da kontrol edilir. Doktor dölyatağının üstündeki iç karın zarını yeniden diker ve karın boşluğundaki kanları temizler. Bu sayede karındaki diğer organları, özellikle de kör bağırsağı, yumurtalıkları ve yumurta kanallarını iyice
inceleme fırsatını bulur. Bunlarda bir tuhaflık fark ederse, daha ileri mikroskopik tetkik için hemen doku örnekleri alabilir, ya da başka bir ameliyat gerektiğini ameliyat pro­tokolüne geçirir. Dölyatağı ve iç cinsel organlar sezaryenin hemen ardından henüz maksimum derecede kanla dolu­dur. O nedenle bu sırada hâlâ komplikasyon tehlikesi var­dır. Mümkünse, müdahale "ufak tefek şeyler" yüzünden genişletilmemelidir.

Doktor, karın boşluğunu iyice inceledikten sonra dış karın zarını ve karın kasını da kapatır. Her adımda, hemen dikişle ya da elektrokoterle kapatmak üzere olası kanama kaynaklarını arar. Kasın kapatılmasından sonra, sırada bağ dokusunun, altderi yağdokusunun ve karın örtüsünün ka­patılması vardır. Bu sonuncusu ya dikişle ya da pensle ya­pılır. Son olarak, derinin dezenfekte edilmesinin ardından ameliyat yarasının üstü sargı ya da bantla kapatılır. Müdahalenin kendisi yaklaşık 20-30 dakika sürer. Narkoz verme ve hastayı hazırlama süreleri buna dahil değildir. O neden­le kadınla eşinin, ameliyat salonunda kalınacak toplam sü­re olarak dolu dolu bir saati hesaba katmaları gerekir.

Epidural Sezeryan Dogum

Sezaryen Doğum Nedenleri, Epidural Sezeryan Doğum

Annenin Mevcut Bazı Hastalıkları

Gebe akciğer hastası

Kalp hastası gebeler için söylenenler ilkesel olarak akciğer hastası gebeler için de aynen geçerlidir. Akciğer hastalığı dinlenme halindeyken bile müstakbel anne için bir yüklen­me oluşturuyorsa, normal doğum genellikle mümkün de­ğildir. Ancak, akciğerleri ve solunum yolunu ilgilendiren birbirinden tümüyle farklı çok sayıda hastalık vardır; bunların büyük bir bölümü, sözgelimi astım hastalıkları ilaçla gayet iyi tedavi edilebilir. O nedenle, bir akciğer hastalığının varlığından kuşkulanılıyorsa, gebelik sırasında bir uz­manın muayenesi mutlaka zorunludur; bu örneğin bir iç hastalıkları uzmanı ya da akciğer tedavisinde uzman bir hekim olabilir. Bu muayenelerde yapılan fonksiyon testle­ri, akciğer fonksiyonunun ne derecede kısıtlanmış olduğu konusunda önemli ipuçları verir. Test sonuçları temelinde, gebeliğin geri kalan süreci tedaviyi yürüten jinekologla birlikte planlanabilir.

Gebede yüksek tansiyon var

Daha gebeliğin başında yüksek tansiyon saptanmışsa, gebeliğin daha sonraki akışı içinde son derece yüksek kan basıncı değerlerinin oluşması tehlikesi büyüktür. Aşırı yüksek kan basıncı değerleri, hesaplanan doğum tarihinden he­men önce de ortaya çıkabilir; bu ise normal bir doğumda gebe için büyük bir tehlike demektir. O yüzden, kan ba­sıncının tüm gebelik süresince yakından kontrol edilmesi ve belgeye dökülmesi çok önemlidir. Birçok durumda, yüksek tansiyonun ilaçla tedavisi yoluyla anne ve çocuk için tehlike azaltılabilir, dolayısıyla da artık normal doğum için hiçbir risk kalmaz. Tansiyon tedavisi sırasında çocuğun ultrasonla muayene edilmesi çok önemlidir, böylelikle kan basıncı değerindeki iniş çıkışların çocuğun yetersiz beslen­mesine yol açıp açmadığı, zamanında teşhis edilebilir.

Tansiyonun ilaçla düşürülmesi

Jinekologlar, gebelik sırasında, ana karnındaki çocuğa zarar vermeden hangi tansiyon düşürücü ilaçları verebi­leceklerini bilirler. Ne var ki problem ilaçlar değil, daha çok kan basıncının davranışıdır: Çok yüksek kan basın­cı gebe için çok tehlikeli olabilir, hatta yaşamsal tehlike taşıyabilir. Ama kan basıncının çok hızlı ve çok fazla düşürülmesi de bu kez plasentanın beslenmesini sekte­ye uğratıp dolaylı olarak çocuk için tehlike yaratabilir. O nedenle, tansiyon düşürücü önlemlere çoğunlukla yavaş yavaş, yani çok dikkatli başlanır. Böylece gebeye tedavinin başlangıcında tansiyon düşürücü ilaçlar kü­çük dozlarda verilir. Doz yavaş yavaş artırılarak sonun­da tedavi bakımından etkili doza ulaşılır. Ancak kan ba­sıncı birdenbire çok yüksek değerlere çıkmışsa, çoğu durumda hemen infüzyonla (damardan -ç.n.) yüksek dozda ilaç vermek zorunlu olur. Bu sırada, olası bir ek­sik beslenmeyi zamanında teşhis etmek için çocuğun kalp frekansını düzenli olarak gözlemek gerekir. Aynı Şekilde annenin dolaşım parametreleri de yakından gözlenmelidir.

Proteinüri ve ödemler

Çoğu kez, bu yüksek kan basıncı değerlerinin yanı sıra, böbreklerde üretilen idrarla protein atımı da olur (prote­inüri). Jinekolog bunu, gebelik sırasındaki rutin muayene­lerden biri olan basit bir idrar tahliliyle saptayabilir. Bu so­nuçlar da düzenli bir biçimde annelik pasaportuna işlenir. Yüksek tansiyonlu kadınlar, değerleri normal olan gebele­re kıyasla dokularda su toplanmasına (ödem) daha yatkın­dırlar.

İlaçla tedavi genellikle yeterli olur, Epidural Sezeryan Doğum

Daha önce hiç tansiyon problemi yaşamamış kadınlarda gebelikte ortaya çıkan bu tansiyon yüksekliği gestoz ya da preeklampsi diye adlandırılır. Çoğu durumda preeklampsi ilaçla tedaviye iyi cevap verir. Ancak bazen, uygun ilaçların verilmesine rağmen, kan basıncının fazla yükselmesinden dolayı gebeliğin planlanan tarihten daha erken sonlandırılması gerekebilir. Doktorlar önce, ilaçla kasılma yaratarak doğumu hızlandırmaya çalışırlar. Ama bu sırada anne için tehlikenin çok büyük olduğu ortaya çıkarsa, sezaryen ya­pılmalıdır.

Preeklampsi nedir

Preeklampsi, idrarla protein atımı (proteinüri) ve ödem oluşumuna (dokuda su toplanması) bağlı olarak tansi­yon yükselmesiyle (hipertoni) kendini gösteren bir ge­belik hastalığıdır. Tansiyon yükselmesi tüm gebelerin yaklaşık yüzde onunda saptanabilir. Uzunca bir süre 140/90 mmHg'nin üstünde seyreden kan basıncı değerleri problem olarak görülmelidir.

Kan basıncında iki değer ayırt edilir: Sistolik (büyük) tansiyon ve diyastolik (küçük) tansiyon. Büyük tansi­yon, kanın karıncıktan dolaşıma pompalanması için kalbin uygulaması gereken basınçtır. Küçük tansiyonsa, kalp kanla dolduğunda dolaşımdaki basınca denk gelir. Dolaşım sistemindeki sürekli yüklenmenin bir ölçüsü­dür. Buna uygun olarak kan basıncı, örneğin "110'a 80" şeklinde iki sayıyla verilir ve 110/80 diye yazılır. Gele­neksel olarak kan basıncı milimetre cinsinden cıva sü­tunu yüksekliğiyle, mmHg diye belirtilir (Hg, cıvanın kimyasal simgesidir). Preeklampsinin değerlendirilmesinde kritik değer ikinci, yani diyastolik değerdir.

Gebenin kan basıncının çok düşük olması

Gebelik sırasında kan basıncının her zamankinden daha düşük olması çok normaldir. Bunun sorumlusu, hormonal değişiklikler gibi, insanın dolaşım sistemini hissedilir bi­çimde etkileyen bir dizi süreçtir. Doğa bu karmaşık süreç­lerle, çocuğun düşük tansiyonda da yeterince beslenmesi­ni sağlamayı amaçlamıştır. Bir kere daha vurgulayalım, ge­belikte asıl tehlike çok yüksek tansiyondur. Yüksek tansi­yonda çoğunlukla hissedilebilir belirtiler olmaz. Baş dön­mesi, yorgunluk gibi şikâyetler daha çok düşük tansiyon­da belirgindir. İlgili kadınların bunları azaltmak istemesi anlaşılır bir şeydir. Yine de düşük tansiyon hiçbir zaman sezaryen yapmak için neden oluşturmaz.

Gebede genital yol hastalığı, Doğumda Sezeryan

Dölyatağındaki, serviks boynundaki hatalı oluşumlar ya da dölyatağındaki kas yumruları (miyomlar) mekanik neden­lerle normal doğumu engelleyebilir. Ancak bu türden de­ğişiklikler gebenin önbakımı sırasında elle ya da ultrasonla muayenede saptanabilecek değişikliklerdir. Bunların nor­mal doğum için gerçekten engel oluşturup oluşturmadığı çoğunlukla anlaşılamaz. Buna karşın bu tür bulgular, do­ğum yardımcıları için, doğumun durması halinde, hızla ve doğru karar verebilmek açısından çok önemlidir.

Sezaryen İle Dogum Ameliyati

Sezaryen Doğum Nedenleri, Sezeryan Öncesi

Bebek Çok Küçük ve Çok Büyükse

Bazı gebeliklerde çocuk çeşitli nedenlerle gereğince büyüyemez. Bu durumda, küçük bir çocuğun doğum kanalın­dan daha iyi geçeceği, dolayısıyla vajinal doğumun çok da­ha kolay olacağı düşünülebilir. Gerçi bu ilkesel olarak doğ­rudur; özellikle de sadece doğum mekaniği, yani büyüklük ilişkileri dikkate alınırsa. Ne var ki, çocuğun küçük olması çok ender durumlarda anne-babanın da ufak tefek olma­sından kaynaklanır. Çok daha sıklıkla karşılaşılan neden, çocuğun etene (plasenta) üzerinden yeterince beslenememesidir. Gerçi çocuğa yeterince oksijen ve yaşamsal önem taşıyan iz elementler sağlanmaktadır, ancak toplamda bes­leyici madde sunumu önemli ölçüde azalmıştır. Bu da ço­cuğun ancak beyin, böbrek, akciğer gibi yaşamsal önem taşıyan organlarının besin maddesi ihtiyacını karşılamaya yeter. Buna karşılık yağ yapımı azalır ve dolayısıyla büyü­me geri kalır. Çocuk sürekli olarak, kendi rezervlerini tüketmek zorunda kaldığı bir durumda bulunur. Buna bir
de doğum sancıları eklenince, çocuk dölyatağı kasının kasılmaları nedeniyle göbek kordonundan yeterince beslenemez hale gelir, hatta en kötü durumda, oksijensiz bile kalabilir.

Bu problem, kural olarak vajina yoluyla çok kolay doğa­bilecek çok küçük çocuklarda bile sezaryen gerekmesine yol açar. Çocuğa yeterince oksijen sağlanıp sağlanmadığı, çocuğun kalp frekansı resmi üzerinden çok kolay izlenebilir

Kardiyotokogram (CTG)

Eskiden gebelik sırasında ve doğumda bebeğin kalp atışları büyük, tahta bir kulaklıkla dinlenirdi. Günümüzde bu amaçla modern teknikten yararlanılıyor. Çocuğun kalp frekansı annenin karnı üstünden, üç santimetre kadar büyüklükte bir ultrason plakası yardımıyla izlenebiliyor. Buna paralel olarak bir basınç alıcısıyla kasılma etkinliği de kayda geçiriliyor. Bu resimlere kar­diyotokogram deniyor. Bu yöntemin adı, çocuğun kalp etkinliğini gözlemek (kardiyo) ve kasılmayı resmetmek sözlerinden oluşuyor (tokogram Yunanca tokos, doğum sözcüğünden geliyor). Ölçülen kalp frekansı saye-sinde, çocuğun o sırada iyi durumda olup olmadığı, oksijen ihtiyacının ne ölçüde karşılandığı oldukça güve­nilir bir biçimde izlenebiliyor.

Bebek çok büyük – Sezeryen Doğum

Bazı çocuklar gebelik sırasında ortalamanın üzerinde bü­yürler. Bu bir yandan anne babanın da iri olmasından kay­naklanabilir. Öte yandan, gebelik sırasında oluşmuş bir metabolizma değişikliği nedeniyle çocuğa fazla besin maddesi sağlanıyor da olabilir. Bunun nedeni çoğu kez gebelik sırasında ortaya çıkan şeker hastalığıdır (diabetes mellitus). Bu bazen sadece geçici olarak oluşur, bir daha ancak bir sonraki gebelikte ya da yaşlılıkta ortaya çıkar. Ba­zen de bu hastalık, müstakbel anne önceden hiç fark etme­diği halde, zaten uzun zamandır vardır ve ancak gebelik sı­rasında yapılan rutin muayenelerde ortaya çıkmıştır.

Elle ve ultrasonla yapılan rutin muayenelerde çocuğun ağırlığı ve büyüklüğü oldukça doğru tahmin edilebilir. Ne var ki, tüm teknik ilerlemelere karşın, ağırlığın tahminden 400 gram kadar sapması mümkündür. Muayenelerde ço­cuğun olasılıkla çok büyük ya da çok ağır olduğu ortaya çıkmışsa, bir sezaryenin en azından düşünülmüş olması gerekir. Çocuğun tahmin edilen ağırlığı 4.500 gramın hayli üstündeyse, her durumda sezaryen önerilmelidir. Ama, çok büyük olduğu tahmin edilen çocuklarda da bu bilgiler doğumun yönetilmesi açısından çok önemlidir, böylelikle sezaryen zamanında hazırlanabilir. (3800 gramdan itibaren çocuğun ağırlığı ortalamanın çok üstü kabul edilir ve çok dikkatli vajinal muayene yapmak gerekir -tıb­bi redaktörün notu.)

Bebeğin hemen doğması gerekiyor

Her doğumda, çeşitli nedenlerle, çocuğun hızla dünyaya getirilmesi gerekebilir. Önbakım anlamında en iyi muaye­neler bile doğumun nasıl seyredeceği konusunda kesin bir güvence vermez. Anneyle çocuk doğum öncesinde çok sağlıklı olsalar ve hiçbir komplikasyondan korkulmasa bile, doğum sırasında her an tehlikeli durumlar ortaya çıkabilir. Bunlar öngörülemez; o nedenle de hem anne hem de ço­cuk için çok tehlikeli olabilirler. Doğum sürecinin hızla sonlandırılması gerekiyorsa, çoğu durumda yapılacak tek şey sezaryendir. Ama doğum zaten epeyce ilerlemişse, for­seps ya da doğum kıskacı yardımıyla çocuk normal yoldan da doğurtulabilir. Ancak bunun için rahim ağzının iyice açılmış olması gerekir. Durum böyle değilse, son çözüm olarak sezaryen gündeme gelir.

Kanamalar

Anne açısından en büyük tehlikeyi kanamalar oluşturur. gerçi bu seyrek olur, ama gebelik sırasında dölyatağı aşırı kanlanmış olduğundan kanamalar hızla tehdit edici hale gelebilir.

Kanamaların nedeni çoğunlukla plasenta kenarlarının dölyatağı duvarından sökülmesi, ya da plasentanın doğum yolunun önünde uygunsuz bir yerde bulunmasıdır. Böyle durumlar hemen sezaryen gerektirir, yoksa anneyle çocu­ğun hayatı ve sağlığı hızla ortaya çıkan kan kaybı nedeniy­le ciddi şekilde tehlikeye girebilir.

Oksijen iletimi ve Kadın Sezeryan

Çocuk açısından sezaryenin en sık rastlanan nedeni, oksijen iletiminin çeşitli biçimlerde sekteye uğramasıdır. Çocuğa oksijen iletimi, CTG ile çocuğun kalp atım hızı çıkarılarak doğum sırasında sürekli olarak izlenir. Frekans dal­galanmaları çocuğun yeterince oksijen alıp alamadığını gösterir. Etene ve göbek kordonu üzerinden ansızın yeterince oksijen sağlanamaz olursa, çocuğun kalp frekansı düşer. Değerlerin uzunca bir süre belirli sınırların altında kal­ması, çocuğun akut bir oksijen yetmezliği tehlikesiyle kar­şı karşıya olduğunun işaretidir. Bu durumda, çocuğun ha­yatını kurtarmak ve kalıcı hasarlardan kaçınmak için he­men sezaryen yapılmalıdır.

Bunun yapılabilmesi, klinikte günün ve gecenin her sa­atinde hızlı müdahalenin, daha doğrusu sezaryen yapma­nın olanaklı olmasına bağlıdır. Daha önce de değindiğimiz gibi, en yoğun gebe bakımının yapıldığı hallerde bile, doğumda akut problemlerin ortaya çıkıp çıkmayacağını hiç kimse önceden söyleyemez. O nedenle, sırf anneyle çocu­ğun güvenliği açısından bakıldığında, evde doğum uygun değildir; çünkü doğum sırasında komplikasvon çıkması halinde yeterli tıbbı yardımı hızla uygulama olanağı yoktur. Evde doğum planlandığında en azından yakınlarda uygun donanıma sahip bir klinik bulunmalıdır.

Birincil sezaryen için başlıca endikasyonlar

Makattan geliş Enlemesine (yan) geliş Çoğul gebelik
Çocukta gelişim eksikliği
Çocuğun çok büyük olması
Placenta Praevia

İkincil sezaryen için başlıca endikasyonlar

Doğumun durması
Çocuk için oksijen yetmezliği tehlikesi
Erken doğum