Dogumda Kardinal Hareketler

Doğumda Çocuğun Yaptığı Kardinal Hareketler

Bu aşamada travaym ikinci evresi süresince başın ger­çekleştirdiği başlıca hareketleri açıklamak yararlı ola­caktır:

1. Fetal başın inişi ve fleksiyonda artış uterus kont-raksiyonlarının artışı sonucu gerçekleşir (baş normal büyüklükteyse ve pelvisin kemik ya da yumuşak do­kularında bir patoloji yoksa). Bunu takip eden ha­reketlerin tümü başın inişi ile aynı anda gerçekleşir.

2. İnternal rotasyon önde gelen kısmın pelvis tabanına dokunması ile başlar. Önde gelen kısım pelvis ta­banının etkisi ile öne doğru rotasyon yapar. Baş ge­lişlerinde önde gelen kısım genellikle oksiputtur; ancak defleksiyon yapmış bir baş için önde gelen kısım sinsiputtur. Defleksiyon gelişlerinde oksipito-posterior pozisyona dönme eğilimi daha fazladır. Makat prezentasyonda önde gelen kısım sağ ya da sol kalça kemiğidir. Yüz gelişlerinde ise kılavuz nokta mentum' dur (çene).

3. Baş pelvis çıkımına ulaştığında ekstansiyon (def­leksiyon) yapar. Oksiput pubis simfizi altında ramus pubis'lerin arasında doğar. Burada pubis simfizi ve ra-musları manivela (destek noktası) görevini görürler.

4. Restitüsyon, fetusun pelviste yaptığı iç rotasyonun tam tersi olup, baş vulvadan çıkar çıkmaz gerçekleşir. Restitüsyon, internal rotasyonun tam tersi yönde ve aynı derecede gerçekleşir.

5. Eksternal rotasyon restitüsyonu takiben, omuzlar pelvis tabanına doğru inerken başın vulva dışında yap­tığı harekettir. Bisakromiyal çap çıkımdaki ön-arka çapa uyum göstermek için rotasyon yapar. İlk önce ön omuz pubis açısının altından görünür, daha sonra arka omuz doğar. Bunu bebeğin gövdesi ve bacakları takip eder.

Travay Pelvik Evresi

Travayın Pelvik Evresi

Travayın pelvik evresi denince, servikal di-latasyonun tamamlanmasına yakın fetusun önde gelen kısmının pelvis boşluğundaki kardinal hareketlerini yapmaya başlaması akla gelmelidir. Bu dönem, tra­vayın ilk evresinin bitimi ve ikinci evresinin başlaması ile paralellik gösterir.

Friedman travayın üç fizyolojik evresi olduğunu açıklamıştır: hazırlık evresi, dilatasyon evresi ve pel­vik evre. Bu ayırım travayın birinci, ikinci ve üçüncü evreleri ile karıştırılmamalıdır. Travayın, birinci, ikinci ve üçüncü evreler şeklinde dönemlere ayrılması her evrenin belli bir olayla sonlanmasına dayanmaktadır.
Bunlar serviksin tamamen dilate olması, bebeğin doğması ve plasenta ile zarların çıkmasıdır.

Normal doğumda fetus doğum kanalını spiral ha­reketlerle, kaudal yönde geçer. Bu sırada bebeği iten uterus kontraksiyonları fleksiyon durumunun ko­runmasında da yararlı olur. Bebeğin başı pelvise gi­rerken ya transvers çapa ya da oblik çaplardan birine uyum gösterir. Baş pelvise oblik çaplardan birine uya­rak girdiğinde oksiput anterior ya da posterior yer­leşimlidir.

Pelvis bir bölümden diğerine farklılıklar gösterdiği için baş her bölüme uymak için pozisyon değiştirir.
Bebeğin, doğması için yapması gerekli olan ro­tasyonun derecesini pelvisin şekli ve boyutları belirler. Oksiput önde ise sagittal suturanm pelvis çıkınımın an-tero-posterior çapına uyabilmesi için rotasyonun 45° olması gerekir; oksiput arkada ise 135°'lik bir ro­tasyon gereklidir; baş pelvise, sutura sagittalis transvers çap üzerindeyken girmişse yapması gereken rotasyon 90°'dir.

Oksiputun önde olduğu ve başın iyi fleksiyon yap­tığı durumlarda silindirik doğum kanalında ilerleme pek zorluk göstermez. Nadiren başın doğum kanalının alt kısmına oblik ya da transvers pozisyonda girmesi durumunda sorun çıkabilir. Doğumun ger­çekleşebilmesi için başın pelvis çıkınlının antero-posterior çapa uyması şarttır. Başın bu şekilde internal rotasyon yapmasında uterus kontraksiyonlannın ve le-vator ani kasının rolü büyüktür. Oksiputun öne dö-nememesi ya da direkt olarak oksipito-posterior po­zisyona dönmesi başın iyi fleksiyon yapamadığını ve defleksiyon nedeniyle sinsiputun öne doğru hareket et­tiğini gösterir.. Aynı şey oksiputun trans­vers pozisyonda takılı kalmasında da söz konusudur. Burada ayrıca spina iskiyadikaların belirgin olması da rol oynamaktadır.

Başın aşağı doğru dönerek hareket edişi sagittal su-turanm pelvis çıkınımın ön-arka çapına uymasını sağ­lar. Başın daha fazla inmesi ile baş ekstansiyon ya­parak doğar, bu sırada oksiput simfizin hemen altındadır. Başın vulvadan çıkışından sonra internal ro­tasyonun tersi hareketin yapılması gerekir (res-titüsyon). Omuzların doğması amacıyla bisakromiyal çapın ön-arka çapa uyabilmesi için başka bir internal rotasyon daha gerçekleşir. Dışarıdan bu, başın eks­ternal rotasyonu olarak gözlenir. Daha sonra ön omuz pubis simfizi altından doğar, bunu arka omuz takip eder. Böylece vajina arka duvarı ve sakrum konkavitesi boşalmış olur. Bebeğin arkadan gelen kı­sımları kolayca doğar.

Uterus kontraksiyonları servikal dilatasyonu sağ­layacak ve fetusun önde gelen kısmını uygun bo­yutlardaki pelvise doğru itebilecek kadar güçlü ise bebek kolayca doğacaktır. Ancak, bu mutlu tablo her zaman gerçekleşmez. Travay uzadığında ardarda gelen etkisiz kontraksiyonlar hem anneyi hem de be­beği yorar. Travaym uzamasıyla pelvik dokularda ödem başlar ve vajinaya komşu organların in-tegrasyonu bozulur. Ayrıca bebeğe giden oksijen mik­tarı da azalarak asfiksiye neden olabilir.

Kemik Pelvis

Doğum Yolu: Kemik Pelvis

Kemik pelvis os pubis, os ischii ve os ilium'un bir­leşmesi ile oluşan sağ-sol iki kemik yapıdan (os coxae) meydana gelir. Bu kemikler pelvis boşluğunun iki ya­nını sınırlar. Kemik pelvis, önde pubis simfizi, arkada sakrumla birleşir. Pelvis boşluğunun şekli temelde bir silindire benzetilebilir; ancak doğum kanalı aşağı ucunda yaklaşık 90°'lik bir açıyla öne doğru dönerek sagittal plandan bakıldığında 'J ' ya da ' L' harfi şeklini alır

Jinekoid ya da tipik kadın pelvisi kadınların yaklaşık % 40'ında bulunmaktadır (36). Aşağıda söz edilecek olan diğer tiplerin aksine bu tip pelviste, pelvis boş­luğunun yuvarlak görünümü, yumuşak kavisleri ve kemik çıkıntıların daha az belirgin oluşu göze çarp­maktadır. Pelvis girimine üstten bakıldığında, pro-montoryumun oluşturduğu hafif bir çıkıntı dışında ke­narların dairesel olduğu görülür. Beş sakral vertebranm birleşmesi ile oluşan sakrum kemiği aşa­ğıya doğru, açıklığı öne bakan bir kavis çizer. Pelvisin yan duvarlan önden arkaya doğru, pubik, iskiyal ve ili-yak kemiklerce oluşturulur. Sakrum kavsi de pelvisin yan duvarlan ile bir devamlılık gösterir. Pelvis yan du­varları ayrıca büyük siyatik çentiği (incisura ischiadica majör) de içerir. Bu yapı kadınlarda geniş ve sığdır; böylece bebeğin başı, öne doğru açılan doğum ka­nalına daha kolay uyum sağlar. Pelvis çıkımı romboid şekillidir. Başka bir deyişle farklı planlardaki iki üçgenin ortada bir kenarla birleşmesi gibidir. Pelvis çı-kımınm sınırlannı iki sakro-tuberal ligaman ve pubik ramuslar oluşturur. Tipik bir kadın pelvisindeki sub-pubik açı android pelvistekinden farklı olarak daha ge­niştir.

Android pelvis kadınların yaklaşık %30-35'inde bu­lunur. Bu tip pelvisin giriminde promontoryum çı­kıntısı daha belirgindir, ayrıca yan duvarlar pelvisin önünde daha dar bir açıyla birleşerek kalp şeklim alır. Bu durumda bebeğin başı pelvise, sagittal sutura oblik çaplardan birine gelecek şekilde angaje olur. Oksiput da çoğu kez posterior pozisyondadır. Sakrum görece düzleşmiş olup buna bir de spina iskiyadikaların be­lirginleşmesi eklenince fetal başın oksiput-anterior po­zisyona dönmesi engellenir.

Antropoid pelviste ise, girimdeki antero-posterior çap transvers çaptan daha geniş olduğu için pelvis girimi oval şekildedir. Sakrum altı vertebradan oluş­tuğundan pelvis genellikle diğer tiplerden daha de­rindir. Bu tip pelvis kadınların yaklaşık % 15-20' sinde bulunur. Subpubik açı daha dar olup spina iskiyadikalar belirgindir; ancak büyük siyatik çentik ge­niştir. Bu tip pelvis oksiput-posterior pozisyon için uygun olup bebek sıklıkla yüzü yukarı bakacak şekilde doğar

Pelvis Tabanı

Pelvis tabanının şekli ve yapısı, alt kısmı öne doğru açılanan pelvis boşluğunda fetus başının inmesinde önemli bir rol oynar.

Yelpaze şeklinde bir kas pubik, iskiyal ve iliyak ke­miklere yapışarak pelvis duvarlarından ortaya doğru ilerler ve ortada bir rafe dikiş oluşturur. Levator ani adını alan bu kas üç bölümden oluşur: puborektal, pu-bokoksigeal ve iliokoksigeal. Bu kas dizilimi arkada koksigeus kası ve piriform kasın bir bölümü ile bir­leşerek pelvik diyaframı oluşturur. Kadın pelvisinin ta­banı diyaframın fonksiyonunu zayıflatan üç orifis (delik) içermektedir. Pelvik diyafram, perinenin tüm yüzeysel ve derin kasları ile m. levator anilerin bir­leştiği yer olan perineal cisim tarafından des­teklenmektedir. Böylece diyaframın yapısı güçlenir ve vajina ile rektum desteklenmiş olur. Pelvik diyaframda gözlenen bu konverjans, pelvis tabanının basit bir kas tabakasından ziyade, yukarıda da belirtildiği gibi doğum kanalının alt kısmının öne doğru açılanmasını sağlayan oluk şeklinde bir yapı haline gelmesine kat­kıda bulunur

Doğum Objesi: Çocuk

Travayın mekanik yükünü karşılayabilmek için term-deki bir bebeğin başı oldukça esnek yapılardan oluşur. Bunlar henüz kaynamamış suturalar ile fontanellerdir. Bu yapıların hareket etme kapasitesi sınırlı olmakla birlikte prezente olan çaplarda önemli değişikliklere yol açabilmektedir. Fetal baştaki en kısa çap verteksin oksipito-anterior pozisyonda prezente olduğu su-boksipitobregmatik çaptır (ortalama 9.5 cm' dir). Ok-sipito-posterior pozisyonda ise önde gelen çap ok-sipitofrontal ya da suboksipitofrontal çaptır (11.75 cm ve 11 cm). Bununla birlikte, alın gelişlerinde önde gelen çap oksipitomental olup (ortalama 13 cm), bu durumda genellikle travayın ilerlemesi mümkün olmaz.

Fetusun, özellikle de fetal başın fleksiyonda olması pelvis ile olan mekanik ilişkiyi olumlu yönde etkiler. Etkili uterus kontraksiyonları ile pelvik diyaframın oluk şeklinde yapılanması fetal başta oluşan pozisyon bozukluklarının çoğunu düzeltmektedir. Bu pozisyon bozukluklarının başında yetersiz fleksiyon ya da ok­sipito-posterior pozisyonu gelmektedir.

Travay sırasında pelvis boşluğu vajinayı genişleten fetal baş ile doldurulur; rektum kompresyona uğrar. Ayrıca uterus alt segmentine komşu olan mesane de bası altında kalır.