Sinir Stimülasyonu Tipleri
Nöromusküler fonksiyonun değerlendirilmesinde beş uyan tipi kullanılmaktadır.
Tekli uyarı
Dörtlü uyarı dizisi (TOF)
Tetanik sinir uyarısı
Post-tetanik sayım
Çift patlamalı uyarı (ÇPU) Tekli uyarı metodunda, periferik bir
motor sinire 0,1 Hz (her 10 saniyede bir) ile 1 Hz (her saniyede bir) sıklığında verilen supramaksimal elektriki uyarı sonucu gelişen yanıtı ölçer.
TOF sinir stimülasyonunda, 0,5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Sürekli uygulandığında dörtlü uyarı dizileri her 10 veya 12 saniyede bir yenilenir.
Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyondan oluşur. En sık kullanılan şekli 5 sn süreyle 50 Hz'dir.
Post-tetanik sayım, derin non-de-polarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Bir non-depolarizan kas gev-şeticinin enjeksiyonundan sonra sinirkas bloğu, geçici bir süre öylesine derin olabilir ki, tek veya seri uyarılara ya hiç kas yanıtı alınmaz ya da alınan yanıt düşük olur. Post-tetanik sayımda, derin bir nondepolarizan sinir-kas bloğunun değerlendirilmesinde tetani sonrası po-tansiyalizasyondan yararlanılır. 50 Hz frekansta 5 sn süreyle uygulanan tetanik uyandan 3 sn sonra, 1 Hz frekansta tekli seğirme uyarılarıyla, post-tetanik yanıtın değerlendirilmesidir.
Çift patlamalı uyarı (ÇPU); Rezi-düel nöromusküler bloğun tespitinde kullanılır. Bu uygulama, çok kısa süreli tetanik uyarıya toplu halde tek yanıt alınması ve bu yanıtın, tekli uyarıya alınan yanıttan daha yüksek olması esasına dayanır. 750 msn arayla 50 Hz frekansta iki kısa tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,3 modunda: 20 msn aralıklarla, 0.2 msn süren 3 grup tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,2 modunda, ilk uyarıda iki uyarı verilir.
Nöromusküler Monitorizasyon
Nöromusküler fonksiyon monitorizasyonıınun ilk kez Chirstie ve Churc-hill-Davidson tarafından tanımlandığı 1958 yılından bu yana anestezistler tarafından bu amaç doğrultusunda perife-rik sinir stimülatörü yaygınlaşmıştır.
Uyanık bir olguda, kas kuvvetine bakılarak değerlendirilebilir. Ancak, bu işlem anestezi altındaki olgularda olanaksız bir işlemdir. Kas gücünü değerlendirebilmek için direkt, nöromusküler fonksiyonu değerlendirebilmek için ise indirekt yöntemler kullanılabilir. Örneğin anestezi balonunda spontan solunum hissedebilir, tidal volüm, inspiratu-ar güç ve pulmoner kompliyans ölçülebilir. Öyleyse nöromusküler monitori-zasyon kas gevşeticilerin insan vücudundaki kaslar üzerindeki etkisinin sürekli ölçülmesidir. Motor sinir uyarılmakta ve bunu izleyen dönemde kasın kasılması değerlendirilmektedir.
Nöromusküler bloğun derecesinin kesin olarak bilinmesi operasyon sırasında, derlenmede ve yoğun bakımda bize son derece önemli avantajlar sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon zamanı ile ek dozun yapılma zamanının belirlenmesini kolaylaştırma yanında, blok derinliği ve süresini saptama ile antagonist ajanın verilme zamanı konusunda da kolaylık sağlar. Burada yüksek doz verme riski önlenirken, olgu güvenliği artmaktadır. Kas gevşetici kullanımı gereğinden fazla olmayacağı için maliyeti de düşürecektir.
Nöromusküler blok monitörize edilirken periferik bir motor sinir stimüle edilir ve bu sinir tarafından innerve edilen kaslar gözlenir. Bir uyarıya tek bir kas kütlesinin yanıtı ya hep ya da hiç kuralını izler. Bunun tersine bir kas kütlesinin yanıtı aktive edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli derecede stimüle edilirse o sinirin innerve ettiği tüm lifler uyarılır ve maksi-mal kas yanıtı tetiklenir. Kas gevşetici ajan uygulanımı sonucunda kas yanıtı azalır. Bu azalma bloke edilen lifler ile orantılıdır. Bir uyarının tüm kas liflerinde maksimal ve tetikleyici bir yanıtı için, uygulanan elektriki stimulusun maksimal yanıt için gerekenden %20-25 daha fazla olması gerekir. Normalde 4-5 mA şiddetindeki eşik akımından 3-4 kat yüksek bir akımla uyarı sağlayarak, 20-30 mA'lik supramaksimal bir uyarı sağlanır.
Uygulamada en yaygın kullanılan metod, el bileğinde ulnar sinir stimülas-yonu ile başparmak stimülasyonunun (ulnar sinir-adduktor pollicis kası kom-binasyonu) gözlenmesidir. Ayrıca yüzde fasjyal sinir, alt ekstremite de peroneal veya tibial sinirlerde periferik sinir sti-mülasyonunda kullanılır.
Perioperatif İlaç Etkileşimleri
Birçok ilaç, nöromusküler blokerlerin etkilerinde değişiklik yapabilir. Bunlar nöromusküler iletimi, transmitter sa-lınımmı, ilaç eliminasyonunu, reseptördeki etkileşimini değişikliğe uğratarak ya doğrudan etkileyebilirler ya da kav-şak-dışı mekanizmalarla (kas kontrakti-litesini etkileyen ilaçlar gibi) etkili olurlar.
1- İnhalasyon anestezikleri; Non-depolarizan ilaçlarla meydana gelen nöromusküler bloğun şiddetini ve süresini artırır. Bu güçlendirici etkinin mekanizması hem merkezi, hem de periferiktir. Periferik etki motor son-plak üzerindeki depresan etkiye, hem de motor sinir terminalinden asetilkolin serbestleşmesini azaltmasına bağlıdır. Ayrıca inhalasyon anestezikleri muhtemelen, kanalın ortalama açık kalma ömrünü kısaltarak de-polarizasyonu bloke etmektedir. Kaslara gelen kan miktarının değişmesi gibi faktörler de önemlidir.
2- Antibiyotikler (polimiksinler, tet-rasiklinler, aminoglikozidler): Bu tür ilaçlar etkilerini asetilkolin serbestleşmesi, kolinerjik reseptör etkileşimi veya kaslar üzerindeki doğrudan etki ile gerçekleştirmektedirler.
3 - Lokal anestezikler; Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini, asetilkolin salınımının inhibisyonu ve kanal blokajı ile güçlendirirler.
4- İmmünosupresifler; Süksinilkolin etkisini plazma kolinesterazının inhibisyonu üzerinden uzatırlar.
5- Diüretikler, hipokalemiye neden olur. Nöromusküler kavşak üzerindeki doğrudan etkiye bağlı olarak nöromusküler bloğu arttırabilirler.
6- Antidepressanlar (lityum, MAO inhibitörleri); Lityum, antikolinesteraz salınımını önce artırır, sonra azaltır. Bir MAO inhibitörü olan fenelzin, plazma kolinesterazını inhibe ederek süksinil-kolinin oluşturduğu bloğu uzatır.
7. Antiaritmikler (Prokainamid, lido-kain, propranonol, fenitoin); Non-depo-larizan etkiyi uzatırlar.
8. Organofosfatlar; Plazma kolinesteraz inhibisyonu yoluyla etki ederler.'
9. Dantrolen; Doğrudan kas depresa-nı etkiye sahiptirler. Nöromusküler iletiyi etkilemeden eksitasyon-kontraksi-yonu engellerler.
NON-DEPOLARİZAN BLOĞUN GERİ DÖNÜŞÜMÜ
Non-depolarizan bloğu kaldırmak için antikolinesteraz ajanlar kullanılır. Bunlar nöromusküler kavşakta asetilko-lin konsantrasyonunun arttırılmasını ve asetilkolin parçalanmasını önler ve böylece asetilkolinle rekabet halinde olan kas gevşeticinin etkisinin azalması sağlanır. Bu amaçla neostigmin, pridostig-min, edrofonyum kullanılabilir. Ancak nondepolarizan bloğu geri döndürülmesi için seçilmesi gereken antikolinesteraz ilaç neostigmin olmalıdır. Çünkü uzun etkilidir, rekürarizasyon tehlikesini ortadan kaldırır. Antikolinesterazlar etki süreleri bakımından Neostigmin > Pridostigmin > Edrofonyum şeklinde sıralanır.
Kardiyovasküler Etkileri
Antikolinesteraz ilaçlar, ciddi bir va-gal stimülasyona neden olurlar; bu etki antikolinerjik bir ajanın birlikte uygulanmasıyla engellenebilir. Bu amaçla atropin veya glikoprolat kullanılır.
Etkisinin hızlı başlıyor olması nedeniyle (1 dakika) atropinin, edrofonyum ile kullanımı daha uygundur. Atropin ile neostigminin birlikte verilmesi, neo-stigminin etkisinin daha yavaş başlaması nedeniyle önemli taşikardiye neden olur. Glikopirolat, atropinden iki kat daha güçlüdür ve neostigmin ile kullanıldığında da aritmi ve taşikardi yapma sıklığı daha az olduğundan, daha uygun bir ajandır.
