Anestezi ve Yuz Maskeleri

Anestezi ve Yüz Maskeleri

Kese ya da anestezi sistemindeki gaz karışımını hastaya verebilmek amacıyla kullanılan bu araç uygun ventilasyon ve oksijenasyon için, gaz kaçağına izin vermeyecek şekilde hastanın yüzüne tam olarak oturmalıdır. Üst kısmı gözle­re zarar vermeyecek şekilde burun kö­küne, yanaklara ve altta ise çene ortası­na yerleştirilmelidir. Maske baş par­makla burun köküne, işaret parmağıyla çeneye doğru bastırılırken, diğer par­maklarla mandibula altından baş eks-tansiyonda tutulmaya çalışılır, küçük parmak mandibula angulusunda olmalı­dır. Alt çeneyi tutan par­maklar mandibula kemiğine doğru kuv­vet uygulamalı, çene altındaki yumuşak dokulara basmamalıdır. Yumuşak doku­lara uygulanan bası dil kökünün hava­yolunu kapatmasına neden olabilir. Di­lin başlıca motor innervasyonunu sağla­yan hipoglossus siniri mandibula angu-lusu seviyesinde çok yüzeyseldir. Dik­katsiz yapılan havayolu manevraları sı­rasında kolaylıkla hasarlanabilir. Ayrıca maske ölü boşluğu artırdığı için maske ventilasyonu sırasında tidal volüm yüksek olmalı (10 ml/kg), ancak havayolu basıncı da 20 cmH2Oryu geçmemelidir.

Çeşitli şekil ve büyüklükte, şeffaf ya da siyah kauçuktan yapılmış, alt kena­rında hava yastıkçığı olan ya da olma­yan maskeler vardır. Şeffaf maskeler dudakların rengini, ağızdan sekresyon ya da kusma sonucu gelen içeriğin ra­hatça görülmesine olanak sağlarlar.

Yanakları çökmüş, dişleri olmayan veya çeşitli anatomik bozukluğu olan kişilerde maskeyi yerleştirmek ve venti­lasyonu sağlamak zor olabilir. Bu du­rumda iki kişi ile maske ventilasyonu yapılır. Bir kişi her iki elinin başpar­makları ile maskeyi burun köküne doğ­ru yerleştirirken, diğer parmakları ile mandibula anguluslarından kavrayacak ve baş ekstansiyonda olacak şekilde maskeyi tutarken, diğer kişi keseyi sı­karak hastayı ventile eder. Buna iki kişi tekniği denir.

Anestezi Havayolu Degerlendirmesi

Anestezi Havayolu Değerlendirilmesi ve Sağlanması

Havayolu ile ilgili girişimlerde ana­tomiyi iyi bilmek havayolu problemle­rinin daha kolay ve hızlı anlaşılmasını ve acil durumlarda çözüme daha hızlı ulaşmayı sağlar.

Havayolu önde burun ve ağız boşlu­ğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır ve bunlar birleşerek hipofa­rinks adıyla devam eder. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dil ile çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.

Vücudumuzdaki en kuvvetli sfınkter yapısında olan larinks, hipofarinks sevi­yesinde epiglot ile fonksiyonel olarak ikiye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasın­da glottisi kapatarak boğulmayı önler­ken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise özefagus olarak devam eder. Kıkırdak, ligamentler, kas ve mu-köz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid, korni-kulat ve kuneiform ise larinksin çift kı­kırdaklarıdır. Erişkinde C3-C,„ çocuklar­da C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Er­kekte uzunluğu 44 mm, çapı 36 mm, kadında ise uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm'dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte, ise krikoid halka seviyesindedir. Larinksin innervasyonu Vagus'un dalları aracılığı ile olur

Havayolu Manevraları

Genel anestezi uygulanmış ya da herhangibir nedenle şuur kaybı olan bir olguda supin pozisyonda, kastonusu-nun kaybı nedeniyle uvula posterior na-zofarinkse doğru sarkarak nazofarinks seviyesinde obstrüksiyona neden olurken, dil kökü hem geriye doğru düşerek farinks arka duyarını kapatır, hem de epiglotun larinks girişini kapatmasına neden olur.

Dil ya da diğer üst havayolu yapıla­rına bağlı olarak gelişen havayolu obs-trüksiyonu üç manevra ile düzeltilebilir. Bu basit manevralar yumuşak doku relaksasyonu sonucu havayolu obstrüksiyonu gelişen olguların çoğunda oldukça başarılıdır. Mandibulayı öne doğru alarak dil ile ilişkili obstrüksiyonu gidermek için ya­pılacak olan alternatif "Jaw thrust" ma­nevrasında ise mandibula köşelerinden tutularak çene yukarı ve ileri doğru çe­kilir.

Havayolu Araç Gereçleri

Havayolları

Nazal ya da oral olarak yerleştirilen, değişik çap ve uzunlukta bulunabilen yapay havayolları dil kökünü farinks ar­ka duvarından uzaklaştırarak havayolu açıklığını sağlarlar.

Oral (Guedel) havayolu tam_şuur kaybı olanlarda yerleştirilmeli ve yer­leştirilirken ağız içinde yabancı cisim olmamalıdır. Şuur kaybı çok derin ol­mayanlarda öğürme ve kusma refleksle­ri kısmen de olsa aktif olduğu için kus-ma, aspirasyon ve laringospazma neden "olabilir. Uygun boydaki oral havayolu
seçilirken ön dudak ortasından madibula angulusuna kadar olan mesafe ölçülmelidir. Erişkinler için 3, 4, 5 (80, 90,100 mm), çocuklar için 0, 1, 2 (50, 60, 70 mm) ve prematür/yenidoğanlar için 00, 000 numaralı boyları vardır. Açıklığı yukarı bakacak şekilde, orta hattan sert damağa değinceye kadar ilerletilip, daha sonra kendi ekseni etra­fında 180° rotasyon yaptırılarak yerleş­tirilir. Rotasyon tekniği dilin arkaya ve aşağıya doğru itilme olasılığını minima­le indirir. Hasta yerleştirme sırasında öğürmeyecek ve ıkınmayacak derecede şuursuz olmalıdır, herhangi bir reaksi­yon gösterirse havayolu hemen çıkarıl­malıdır. Düz ve güçlendirilmiş kısmının kesici dişler arasına ya da yaşlılarda dişetleri arasına oturması ve havayolu açıklığının sağlanması yerleşimin doğru olduğunu gösterir

Premedikasyon ve Preoperatif Hazirlik

Preoperatif Değerlendirmede Hazırlık ve Premedikasyon

Preoperatif dönemde, hastanın ame­liyata hazırlığı safhasında, anestezi yö­nünden hastanın değerlendirilmesinde amaç; o hasta için uygulanacak en uy­gun, en faydalı ve en kaliteli anestezi girişimini planlamak; bu anestezi giri­şiminde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek hatta ortadan kaldırmaktır.

Bunun için hastanın anestezi yönün­den preoperatif değerlendirilmesinde şu hazırlık aşamalarından geçilir:

Anestezi polikliniği

1- Hasta anamnezinin alınması
2- Hastanın fizik durumunun de­ğerlendirilmesi
3- Laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi
4- Hastanın farmakolojik durumu­nun değerlendirilmesi
5- Hastanın psikolojik ve mental du­rumunun değerlendirilmesi
6- Hastanın sınıflandırılmasının ya­pılması ve anestezi riskinin belirlenme­si
7- Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaç, malzeme, monitörizasyona karar verilmesi
8- Hastanın anestezi konusunda bil­gilendirilmesi, onay ve izninin alınması

Preoperatif Vizit

1. Hastanın ameliyat ve anestezi ko­nusunda duyduğu korku ve endişesinin azaltılması,
2. Önerilerde bulunulması
3. Premedikasyonun verilmesi

Anamnez:

Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve al­kol kullanma alışkanlığı, hamilelik, ön­ceden geçirmiş olduğu hastalık, kaza, ameliyat ve bunlarla ilgili fevkalade bir durum, birinci derece yakınlarının ame­liyatlarında ani ölüm olayı, alerji, işit­me cihazı vb. alet kullanımı, diş duru­mu sorgulanır.

Fizik Muayene:

Genel sağlık durumu değerlendirme­si ve fizik muayene yaparak, verilecek anesteziyi komplike yapabilecek du­rumlar tespit edilmelidir.Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, gö­ğüs ve toraks, ekstremiteler değerlendi­rilmeli, olabilecek komplikasyonlar yö­nünden hazırlıklı olunmalıdır. Daha sonra sırasıyla sistemlerin muayenesine geçilmelidir.

Kardiyovasküler Sistem: Tüm anes-tezikler miyokard kontraktilitesini, ileti­mini ve vasküler tonusu etkiler. Pulmo-ner ve sistemik vasküler rezistansı etki­leyerek intrakardiyak santiarı değiştire­bilirler.
Kardiyovasküler sistem patolojisi ol­mayanlarda fizik muayene ve elektro­kardiyografi (EKG) yeterli olabilir; ama konjenital kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp kapak hastalığı ya da koroner arter hastalığı, miyokard hastalığı olanlarda detaylı kardiyoloji konsültasyonu ge­reklidir.

Solunum Sistemi: Anestezinin solu­num sistemi üzerine etkisi; solunum kaslarının kontraktilitesini azaltması, si-liyer aktiviteyi deprese etmesi, solunum merkezinin hipoksi ve hiperkarbive ce­vabını deprese etmesi, akciğer volümle-rini azaltmasıve intrapulmoner_şjntlan artırması şeklindedir. Bu nedenle hasta­da solunum sistemi ile ilgili bir hastalık söz konusu ise, anestezi girişimi öncesi hastalığı hakkında preoperatif detaylı bilgi sahibi olunmalıdır, gerekiyorsa de­taylı göğüs hastalıkları tetkiki ve kon­sültasyonu yaptırılmalıdır.

Santral Sinir Sistemi ve Nöromüsküler Sistem: İnhalasyon anestezikleri motor refleks cevabı ve koordinasyonu bozar ve bu etki anestezi kesildikten sonra saatlerce sürebilir. Anestezikler. serebral vazodilatasvon yaparak kafa ici basıncını arttırabilirler Postoperatif dö­nemde anesteziklerin rezidüel etkileri ile havayolu refleksleri bozulabilir. Bu nedenle santral ya da periferik orijinli nöromüsküler hastalıklar varsa detaylı değerlendirilmelidir. Epileptik hastala­rın tedavileri gözden geçirilmeli, anti-konvülziv ilacın kan seviye tespiti ile terapötik seviyede olup olmadığı kont­rol edilmelidir.

Gastrointestinal Sistem: Sigara içen­lerde bulantı ve kusmanın az görüldüğü bildirilmekle birlikte ülser, özofagial reflü ve buna bağlı pulmoner aspiras-yon riskinin yüksek olduğu unutulma­malıdır.

Beslenme Aşırı zayıf hastalarda anesteziklerin doz hesaplaması önemli iken; şişmanlarda anestezi yönünden güçlükler, birlikte ateroskleroz, diabet ve amfizem benzeri patolojilerin de var olabileceği düşünülmelidir.

Ayrıca üriner sistem, genital sistem, hematolojik sistem ve immün sistem de sorgulanır.

Laboratuvar Değerleri:

Hastanın mevcut durumunun ince­lenmesi, o ana kadar farkedilmemiş pa­tolojilerin ortaya çıkması, daha sonra gelişecek sorunlarda kontrol değerleri olması açısından bazı laboratuvar ince­lemelerinin yapılması gereklidir. He­moglobin, hemotokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein ve elektrolitlerin tayini, EKG ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Bu parametrele­rin normal değerlerlerde olması gerekli­dir.

Ancak son yıllarda 40 yaş altı has­talarda hikaye ve fizik muayenede bir anormallik olmadıkça bu tetkiklerin ge­rekli olmadığı düşünülse de; bu yakla­şım düzenli sağlık kontrolü yaptıranlar için geçerlidir. Diğer yandan, daha komplike ve yandaş hastalıkları olanlar­da ise ameliyat öncesi daha ileri tetkik ve hatta tedavi gerekebilir.

Hastanın Farmakolojik Durumu:

Hastanın uzun süredir kullandığı bir ilaç söz konusu ise, bazı konuları göz önünde bulundurmak gereklidir. Kul­landığı ilaç veya ilaçlarla kompansatu-var mekanizmaların uyarılmasıyla bazı fizyolojik sistemler değişikliğe uğramış olabilir. Bu ilaçların spesifik bir etkisi ya da neden oldukları metabolik veya fonksiyonel değişiklikler söz konusu olabilir.

Psikolojik ve Mental Durum:

Ameliyat olacak hastalar, özellikle entellektüel seviyeleri yüksek olanlar, anestezi ve ameliyat ile ilgili olarak bir korku, tedirginlik ve endişe içinde ola­bilirler. Minör bir cerrahi girişim bile hasta için büyük bir stres kaynağı ve psikolojik bir travma olabilir. İşte, anes-tezistin yapması gereken ameliyat önce­si hasta ile kuracağı diyalog ile hasta anksiyetesini azaltmak, gerekirse anksi-yolitik bir ilaç önermektir (örn; benzo-diazepin vb.).

Sınıflandırma ve Risk Belirlemesi:

Hastanın anestezi riskini değerlen­dirmek ve anestezi verilmesine karar vermek bir anestezist için en önemli ko­nudur. Anestezi vermeden önce hasta­nın sınıflandırılması çeşitli yollarla ya­pılır. Dünyada en yaygın kullanılan ve kabul gören, Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin (American Society of Anesthesiologists: ASA) kabul ettiği, hastaların genel durumları ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır:

ASA I: Normal, cerrahi patoloji dı­şında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, an­cak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi

Anestezistin Kararı:

Bir ameliyatın hangi anestezi yönte­mi ile yapılacağına karar verirken pek çok etken göz önünde bulundurulur. İlk önce hastanın durumu ortaya konur; ar­dından hem hastaya hem de o cerrahi işlemin en iyi şekilde gerçekleşmesine olanak veren bir anestezi yöntemine ka­rar verilir.

Hastanın yaşı önemli bir etkendir. Çocuk ve yetişkinler arasında anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıklar vardır. Hastanın sahip olduğu yandaş hastalık da önemlidir. Yandaş hastalık seçilecek anestezi yöntemini ve ilaçları etkiler. Hastanın geçireceği cerrahi giri­şimin yeri, süresi ve tipi de anestezi yöntemini etkileyen diğer faktörlerden­dir. Hastaya ameliyat sırasında verile­cek pozisyon (örn; Trendelenburg, yü­zükoyun vb.) özellikle solunum sistemi­ni etkileyeceğinden anestezi yöntemi seçiminde etkilidir. Spesifik cerrahi gi­rişimlerde (kardiyak, oftalmik vb) özel gereksinimler ve monitörizasyon söz konusu olabilir.

Hem anestezistin hem de cerrahın beceri, alışkanlık ve tercihi hastanın le­hine olacak boyutta olmalıdır. Anestezi yöntemi seçiminde hastanın isteği de göz ardı edilmemelidir. Yapılacak giri­şimin gerçekleştirileceği ameliyathane­nin teknik ve personel olanaklarının da düşünülmesi gereklidir.

Hastanın Onayı:

Anestezi gerektiren tıbbi girişimler­den önce hastalarla yapılacak görüşme­lerde vazgeçilmez iki unsur üzerinde durulmaktadır: 1) Onay alma 2) Bilgi verme

Onay alma ve bilgi verme aneste-zistler için zor olabilir. Çünkü, anestezi uygulamalarının hasta tarafından anla­şılması zor olabilir. Hasta bilgi isteyebi­lir veya istemeyebilir, ama anestezist bilgi vermelidir. Bu aşamada hasta ile kurulacak iyi bir iletişim, bu aşamanın sağlıklı bir şekilde aşılmasını sağlar.

Hasta izninin alındığını belgelemek için anestezi formu hasta tarafından im­zalanmalıdır.
Form 1, ve Form 2'de; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aneste-ziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Polikliniği tarafından uygula­nan tüm preoperatif değerlendirme ve hazırlık aşamalarının içeriği görülmek­tedir.

Hastanın Korku ve Endişesinin Azaltılması:

Hasta ameliyat öncesi korku, heye­can ve endişe içinde olabilir. Bu durum­ları ortadan kaldırmak, sakinlik, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amne­zi sağlamak gerekli olabilir. Ancak bu arada bilinç kaybı ve solunum depres­yonuna neden olmamak gerekir. Bu amaçla uygulanacak ilaçlarla anestezik-ler potansiyelize olacaklarından aneste-zikler daha az dozda kullanılır ve daha stabil solunum ve dolaşım sistemi para­metreleri ile anestezi idamesi sağlanır.