Opioid Analjezikler
Opioid analjezikler, morfine benzer özellikleri plan eksojen maddeler ve en-dojen peptidlerdir. SSS'nin farklı bölgelerinde etkilidirler. Opioid reseptörlerine (mü, delta, kappa, epsilon, sigma) bağlanırlar Tolerans ve bağımlılık oluştururlar, tavan etki ve doz sınırı yoktur. Standart opioid ilaç morfindir. Opioid etkiler; analjezi, bulantı, kusma, sedasyon, şuur bulanıklığı, solunum depresyonu, öksürük refleksi supresyonu, pupilla konstriksiyonu, pruritus ve üriner retansiyon gibi etkilere sahiptirler. Ancak, opioidlerin majör organ toksisitesi yoktur.
Opioidler, çok etkin analjezik ilaçlar olmalarına karşın bağımlılık korkusu ve elde etmedeki güçlük nedeniyle yaygın kullanılamamaktadırlar. Opioid kullanımında tolerans, fizik bağımlılık ve psikolojik bağımlılık birbirlerinden farklı kavramlardır.
Tolerans: Bir ilaca karşı olan gereksinimin giderek artması, aynı etkiyi elde edebilmek için daha çok ilaç kullanılması gereğidir.
Fiziksel bağımlılık: Kronik opioid kullanımı sonrasında ilacın aniden kesilmesi ile akut yoksunluk (anksiyete, irritabilite, ateş basması, salgı artışı, ri-nore, terleme, bulantı, kusma, kramplar) bulgularının ortaya çıkması.
Psikolojik bağımlılık: Bir ilacı elde etmek için her türlü yolu deneme, kötüye kullanma.
Opioidlerin oluşturduğu fiziksel bağımlılık, ilaca gerek kalmadığında doz azaltılarak ve sonuçta da ilaç kesilerek tedavi edilebilir. Veriliş yolları oral, bukkal, intramüsküler, intravenöz, sub-kutan, rektal, transdermal, spinal, epi-dural, transmukozal ve hasta kontrollü analjezi (HKA) olarak sayılabilir.
Opioidlerin bağımlılık dışında solunum depresyonu, konstipasyon, bulantı, kusma, sedasyon, konfüzyon öfori, myoklonus, nöbet, idrar retansiyonu, kaşıntı, hipotansiyon, oddi sfınkteri to-nusunun artması, öksürük refleksinin baskılanması, myozis ve müsküler riji-dite gibi yan etkileri vardır.
Ağrı Tedavisi ve İlaclari
Ağrı tedavisinde kullanılan farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları şöyle özetleyebiliriz:
Farmakolojik Yöntemler
Ağrı tedavisinde kullanılan farmakolojik yöntemler tedavinin esasını teşkil ederler ve genellikle analjezik kullanımını içerirler. Ancak, ağrıyı geçirmek için klasik analjezik tedavi her zaman yeterli olmaz. Örn. Kemik ağrılarında Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ) ve opioidler etkin iken, deafe-rentasyon ağrısında trisiklik antidepre-sanlar etkin olur. Enfeksiyona bağlı ağrılarda antibiyotik, gastrointestinal spazmlarda antikolinerjik, konstipas-yonda laksatif, arteriyel iskemide vaso-dilatör kullanmak nedene yönelik olarak ağrıyı geçirir.
Analjezikler periferik ve santral etkili olabilirler. Periferik etkili analjezikler NSAİİ olarak da isimlendirilirler Bunlar zayıf analjeziklerdir. Santral etkili analjezikler güçlü analjezikler olup, opioid ilaçlar bu gruptandırlar.
Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar
Non-opioid analjezikler, analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkilidirler. Bazıları (metamizol, parasetamol) sadece antipiretik+analjezik etkilidirler. Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkindirler. Periferik etkili analjeziklerde tavan etki vardır. İlacın dozunu belli bir seviyenin üzerinde arttırmak analjezik etkiyi kuvvetlendirmez, etkinin süresini uzatabilir ama yan etkileri mutlaka artırır. Opioidlerde olduğu gibi tolerans ve bağımlılık yoktur.
NSAİİ, esas olarak periferik etkili ilaçlardır. Bazı santral etkileri de mevcuttur. Etkilerini prostoglandin sentezinde rol alan siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe ederek oluştururlar. Son yıllarda proinflamatuar sitokinler ve büyüme faktörleri ile indüklenen bir siklooksijenaz formunun (COX-2) bulunması prostoglandinlerin fizyolojik ve pato-fizyolojik rollerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. NSAİİ her iki enzim formunu da değişik düzeylerde inhibe ederler. Son çalışmalar NSAİİ'larm COX seçiciliğini saptama yönünde yoğunlaşmıştır. Ancak seçicilik tam olmayıp, görecelidir. Plazma yarılanma ömrü, proteine bağlanma, optik izomer varlığı gibi farmakokinetik özellikleri tedavide farklı yanıtlar alınmasına neden olur. Parasetamol, aspirin, metamizol ve diğer NSAİİ, hafif ve orta dereceli ağrıyı tedavi etmek için tek başına veya opioidler gibi diğer analjeziklerle veya epidural, periferik sinir bloğu gibi tekniklerle birlikte yaygın şekilde kullanılan nonopioid analjeziklerdir.
NSAİİ'nın Yan Etkileri NSAİİ opioidlerde olduğu gibi tolerans ve bağımlılık oluşturmamakla birikte toksisite profilleri önemlidir. Gastrointestinal kanama ve perforasyon en sık görülen komplikasyondur. İleri yaş (>60), peptik ülser hikayesi, steroid, alkol ve multipl NSAİİ kullanımı risk faktörü oluşturur. Diğer sistemler üzerine olan yan etkiler renal, hematolojik ve hepatik etkileri içerir. Renal toksisite %6-18, hepatik toksisite %3 oranında bildirilmiştir. Aspirin, tromboksan A2'nin sentezini durdurarak cerrahi girişimlerde sorun yaratır. Diğer NSAİİ'ların antitrombositik etkisi ilaç vücutta olduğunda sorun yaratırken aspirinin girişimden 10 gün önce kesilmesi gerekir. Risk çok büyük olmamakla birlikte, granülositoz ve aplastik anemi riskinden dolayı fenilbutazon, aktif me-taboliti oksifenbutazon ve metamizol bazı ülkelerde tedaviden çekilmiş veya kısa süreli uygulamalar için ayrılmıştır.
Klinik Kullanım
NSAİİ lardan bazıları daha çok analjezik (parasetamol, ibuprofen, etodolak, ketorolak, dipiron), bazıları antiinfla-matuar (indometazin, tolmetin), diğer bazıları da hem analjezik hem antiinfla-matuar (diklofenak, naproksen) olarak kullanılırlar. Parasetamol gastrointesti-nal yan etkileri olmaması, trombosit fonksiyonlarını etkilememesi ve diğer NSAİİ ile çapraz duyarlık göstermemesi nedeni ile çok kullanılan bir ajandır. Son yıllarda yan etki profillerinin azlığı nedeni ile COX-2 inhibitörleri tedavide yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Hangi ajanın uygun olduğu konusunda seçim hastanın daha önceki deneyimlerine, klinisyenin deneyimlerine, ekonomik durum ve ilacın alınma sıklığı ve yan etkilerine göre yapılmalıdır.
Periferik sensitizasyon
Cerrahi girişim sonrası oluşan ağrılar periferik doku harabiyetine bağlıdırlar. Sonuçta oluşan inflamasyon, nosi-septörlerin hipersensitivitesine yol açar. Periferde oluşan ağrılı uyaranın oluşturduğu inflamatuar sürecin bir parçası olarak, zarar gören bölgelerde makrofaj, lenfosit ve mast hücrelerinden oluşan intrasellüler maddeler salgılanır. Nosi-septif uyaranın kendisi de nörojenik bir inflamasyon yanıtı oluşturur ve P maddesi, nörokinin A, kalsitonin gene rela-ted peptid (CGRP) salgılanmasına yol açar. Bu peptidlerin salgılanması sen-soryal ve sempatik sinir liflerinde uyarılmada değişikliğe, vazodilatasyona, plazma proteinlerinin ekstravazasyonu-na ve inflamatuar hücrelerin çeşitli kimyasal mediatörler salgılamasına yol açar. K+, serotonin, P maddesi, nitrik oksit, siklooksijenaz ve lipooksijenaz yollarındaki inflamatuar mediatörlerin salgılanması yüksek eşik değerdeki no-siseptörleri uyararak periferik sensitizasyon meydana getirirler. Sensitizas-yondan sonra düşük şiddetteki mekanik uyaranlar normalde ağrıya yol açmazken, ağrılı olarak algılanmaya başlarlar. Yaralanma bölgesinde sıcak uyarana karşı yanıtta da, artış görülür.
Santral sensitizasyon
Doku yaralanmasının bir sonucu olarak, santral sinir sisteminde de duyarlık oluşabilir ve bu başlatan nosisep-tif uyaran geçtiği halde devam edebilir. Doku yaralanmasını takiben, C-lifı no-siseptörleri aktive olurlar ve aksiyon potansiyelleri spinal korda iletilir. Bu spinal terminallereki sinapsların güçlenmesine neden olur ve arka boynuz nöronlarında belirli bir uyarana yanıtın şiddeti artar, süresi de uzar. Sonuçta arka boynuz hücreleri, önceki sınırlarının dışındaki uyaranlara da yanıt vermeye başlarlar. Ek olarak, yanıt oluşturmak için gerekli eşik de düşer. Biz bunu klinikte primer hiperaljezi (ağrılı uyaranın olduğu bölgede duyarlık artışı) ve se-kunder hiperaljezi (çevre dokuda duyarlık artışı) olarak görürüz.
