Depresyon Tedavisi ve Yaklasim

Depresyon Tedavisi ve Yaklasim

1990 ve öncesinde yapılan klinik çalışmalar gözden geçirildiğinde depresyonda tedavi sonlanımına ilişkin yaygın kullanılan ve kabul gören bir terminolojinin oluşmadığı görülmektedir (Keller, 2003). Frank ve ark. (1991) mevcut kavramları gözden geçirmiş ve klinik çalışmalarda kullanılmak üzere yeniden tanımlanmıştır. Tanımların daha işlevsel hale getirilmesi, araştırmacıların kullanacağı ortak bir dil oluşturulması, çalışma sonuçlarının tutarlı ve karşılaştırılabilir olması amaçlanmıştır. Rush ve ark. (2006) benzer şekilde bir gözden geçirme yayınlamış ve tanımlamaları üzerinde küçük değişiklikler yaparak güncellemiştir. Günümüzde tanımlamalarda halen tam bir uzlaşma sağlanamasa da genel olarak yanıt, düzelme, iyileşme, depreşme ve yineleme kavramları üzerinde durulacaktır.

Tedavi sonlanımıyla ilgili kavramlar, majör depresyon tedavisinin akut dönem, devam ve idame tedavisi şeklinde tanımlanan 3 aşamasında ele alınacaktır.

Akut dönem tedavisi

Akut dönem tedavisi, tedavinin başlangıcından düzelmeye kadar geçen süreyi kapsar. İlaçla tedavinin yanı sıra depresyona yönelik psikoterapi seçenekleri ve diğer somatik tedavi yöntemleri (elektrokonvulsif tedavi, transkranial manyetik stimulasyon gibi) akut dönem tedavisinde kullanılabilir. Bu dönemde uygulanan tedavi sonucunda yanıt alınması beklenir, ancak esas hedef hastanın belirtilerinin tam olarak yatışması ve kişinin hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönmesidir (Kupfer, 1991; Bozkurt ve Karlıdere, 2007).

Frank ve ark. (1991) yanıt kavramını tedaviyi takiben depresyon belirtilerinde klinik olarak anlamlı düzeyde azalma gözlenmesi şeklinde tanımlamıştır. Yanıtın, depresyon belirtilerinin tedavi öncesinde belirlenen şiddetinde %50 ve daha fazla azalması şeklinde tanımlanması önerilmiştir (Keller, 2003). Genel olarak, depresyon belirti şiddetini değerlendirme ölçeklerinden elde edilen toplam puanın başlangıca göre %50 ve üzerinde azalması olarak kabul edilir. Bu tanım yaygın bir şekilde kullanılsa da, bazı araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Araştırmacılar, klinik olarak anlamlı azalmanın, her olguda %50 oranında azalmaya karşılık gelmediğine dikkati çeker. Örneğin, tedaviye dirençli depresyonda belirti şiddetinde gözlenen orta düzeyde bir azalma, diğer depresyon hastalarında aynı düzeydeki değişikliğe kıyasla klinik olarak daha anlamlı olabilmektedir (Rush ve ark., 2003). Bu nedenle yanıtın belirlenmesinde depresyon şiddetinin dikkate alınması gerektiği vurgulanmıştır. Ayrıca yanıtın anksiyete, iritabilite, karamsarlık, bilişsel bozukluk gibi eşlik eden diğer bozukluklarla ilişkili olabilecek belirtiler üzerinden değerlendirilmesinin uygun olmayacağı öne sürülmüştür. DSM-IV’te tanımlanan isteksizlik, zevk alamama, çökkün duygudurum gibi çekirdek belirtilerde gözlenen değişikliklerin yanıtı daha doğru bir biçimde yansıtacağı belirtilmiştir (Rush ve ark., 2006). Klinik çalışmalarda, yanıttan ziyade düzelmenin tedavi sonlanım hedefi olarak belirlenmesi önerilmekte, böylece başlangıç belirti şiddetinden bağımsız bir değerlendirme yapılabileceği belirtilmektedir (Rush ve ark., 2006).

Yanıttan farklı olarak ‘düzelme’, belirtiler devam etse de depresyon tanısı koyduracak düzeyde olmadığı, belirti şiddetinde en az 3 haftadır devam eden gerilemenin olduğu durumdur (Rush ve ark., 2006). Benzer şekilde Frank ve ark. (1991), hastaların düzelme döneminde belirtilerinin hiç olmadığı ya da çok az olduğunu, depresyon tanı ölçütlerini karşılamadığını belirtmiştir, ancak süre konusunda bir sınırlandırma yapmamıştır. Rush ve ark. (2006), düzelme döneminde depresif belirtilerin gözlenebileceği ancak çekirdek belirtiler olan istek kaybı ve çökkün duygudurum varlığında tam bir düzelmeden söz edilemeyeceğini öne sürmektedir. Tam bir düzelmeden bahsedebilmek için depresyon tanı ölçütlerinin karşılanmaması ve hastanın psikososyal ve mesleki işlevselliğine dönmüş olması gerekmektedir (Nierenberg ve DeCecco, 2001). Düzelme ve yanıt tanımlamasında psikososyal işlevselliğin yeri konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Miller ve ark. (1998), 12 haftalık süre ile sertralin veya imipramin tedavileri alan depresyon hastalarında psikososyal işlevsellikte gözlenen iyileşmenin, belirti şiddetinde gözlenen iyileşme ile orantılı olduğunu saptamışlardır. Rush ve ark. (2006) ise hastalık öncesi işlevselliğin tedavi sonrası işlevsellik için belirleyici olması, eşlik eden diğer eksen 1 tanılarının psikomotor işlevselliğin değerlendirilmesindeki karıştırıcı rolü nedeniyle, kısa dönemde yapılan değerlendirmelerde, psikososyal işlevselliğin duyarlı bir belirteç olmadığını ve düzelme tanımı içerisinde yer alamayacağını öne sürmektedir.

Major Depresif Bozukluk

Majör Depresif Bozukluk

Majör depresyon, toplumun tüm kesimlerinde sıkça gözlenen, kronik seyir gösteren, yinelemelerle gidebilen, yetiyitimine yol açan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Depresyon epidemiyolojisine ilişkin yapılan çalışmalar, farklı toplumlarda farklı oranlarda sonuçlanmakla beraber geniş kapsamlı bir çalışma olan Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün Epidemiyolojik Alan Araştırması (ECA, The Epidemiologic Catchment Area Study) sonuçlarına göre majör depresif bozukluğun yaşam boyu yaygınlığının %3 ile 5.9 arasında, yıllık yaygınlığının %1.7 ile 3.4 arasında değiştiği belirtilmektedir (Weissman ve ark., 1991). Daha yakın dönemde Amerikan Tıp Derneği tarafından yapılan diğer bir epidemiyolojik çalışma olan Ulusal Eş Tanı Çalışması (NCS-R, National Comorbidity Survey Replication) sonuçlarına göre majör depresif bozuklukla ilgili yaşam boyu hastalanma riskinin %16.2 ve yıllık yaygınlığının %6.6 olduğunu göstermektedir (Kessler ve ark., 2003). Ülkemizde depresyon epidemiyolojisine yönelik yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde standart ölçeklerin kullanıldığı ilk çalışma olarak Güleç (1981)’in yaptığı çalışma dikkati çekmektedir. Bu araştırmada depresyon yaygınlığı %9.2, yaşam boyu yaygınlığı ise %23.6 bulunmuştur. Kılıç (1998)’ın yaptığı ‘Türkiye Ruh Sağlığı Profili’ araştırmasında depresyon ve anksiyete bozukluklarının en yaygın görülen ruhsal bozukluk olduğu ve depresif nöbet sıklığının %4, distimi sıklığının %1.6 olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada majör depresyon yaygınlığı kadınlarda %5.4, erkeklerde %2.3 olarak bulunmuştur (Kılıç., 1998). Yakın dönemde yapılan uluslararası epidemiyoloji çalışmalarında, bir yıllık yaygınlığı yüksek gelir düzeyine sahip ülkelerde %5.5, düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde ise %5.9 bulunmuştur (Bromet ve ark., 2011). Farklı çalışmalarda farklı yaygınlık oranları elde edilse de depresyonun en yaygın görülen ruhsal bozukluk olduğu çoğu çalışmanın ortak sonucudur (Kaya ve Kaya, 2007).

Depresyon, sık görülen bir ruhsal bozukluk olmasının yanı sıra yol açtığı yeti yitimi nedeniyle de önemli bir halk sağlığı sorunudur. Depresyon hastalarında yaşam kalitesi birçok alanda bozulmaktadır ve depresyon şiddetlendikçe yaşam kalitesi daha da düşmektedir (Aydemir ve ark., 2009). Özellikle sosyal işlevsellikte yol açtığı kötüleşme diğer birçok bedensel hastalıktan daha fazla düzeyde olabilmektedir (Hirschfeld ve ark., 2000a). Aynı zamanda depresyon bedensel hastalıkların başlangıcı ve şiddet düzeyi için bir risk etkeni olarak görülmekte, bedensel hastalıkla ilişkili mortalite yüzdesini artırmakta, prognozunu olumsuz yönde etkilemektedir (Katon ve ark., 2007; Pan ve ark., 2011; Kessler, 2012). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre majör depresyon tüm dünyada dördüncü hastalık yükü nedenidir ve 2020 yılında iskemik kalp hastalıklarından sonra 2. sırayı alması beklenmektedir (Üstün ve ark., 2004; Moussavi ve ark., 2007). Ülkemizde Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Müdürlüğü tarafından yürütülen ‘Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Projesi’ sonuçlarına göre; unipolar depresif bozukluğun en fazla yeti yitimine yol açan hastalık olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada hastalık yükü sıralamasında unipolar depresif bozukluk 4. sırada yer almıştır (T.C. Sağlık Bakanlığı, 2004). Bireyin işlevselliğindeki olumsuz etkilerinin yanı sıra depresyon aynı zamanda tüm dünyada ağır ekonomik kayıplara da yol açan bir bozukluktur (Greenberg ve ark., 2003). Tedavi maliyetleri, özkıyım ve işgücü kaybına bağlı maliyetler depresyonun yol açtığı ekonomik yüke katkıda bulunmaktadır. Uygun tedavi ile kısa sürede hastalık öncesi işlevsellik düzeyine ulaşılması tedavi maliyetlerini azaltarak mevcut ekonomik kaybın azalmasını sağlayacaktır (Tamam ve ark., 2012).

Yaygınlığı, birey ve toplum üzerindeki olumsuz etkilerinin boyutu ve yol açtığı hastalık yükü, depresyonu önemli bir halk sağlığı sorunu haline getirmiş, depresyonun kolay ulaşılabilir, hızlı ve etkin tedavisi gerekli ve önemli bir öncelik kılmıştır.

Cocuklarda Kaygi Bozuklugu ve Tedavisi

Çocuklarda Kaygı Bozukluğu ve Tedavisi

Araştırmalar çocukluk çağı kaygı bozuklukları’nın tedavisinde hem Bilişsel Davranışçı Terapilerin (BDT) hem seçici serotonin-geri alım inhibitörlerinin (SSRI) etkili olduğunu göstermektedir (Kendall ve ark. 1997; Beidal ve ark. 2007). Bazı güncel araştırmalar BDT ve SSRI tedavilerinin çocukluk dönemindeki kaygı bozukluklarının tedavisinde benzer etkinliğe sahip olduğunu göstermekteyken, bir çalışma bazı alanlarda BDT’nin farmakoterapiye üstün olduğunu ileri sürmektedir (Beidal ve ark. 2007). Kombinasyon tedavilerinin her iki tedavinin de tek başına kullanılmasından daha etkili olacağı düşünülmektedir. Randomize kontrollü bir çalışmada, tedaviye cevap vermiş olarak değerlendirilen çocukların %81’inin hem BDT hem sertralin aldığı, %60’ının sadece BDT, %55’inin sadece sertralin, %23’ün ise plasebo haplar aldığı saptanmıştır (Walkup ve ark. 2008).

Bilişsel davranışçı terapi (BDT) çocuklarda ve erişkinlerde kaygı bozukluklarının tedavisinde etkinliği %50-70 oranında gösterilmiş bir tedavi yöntemidir-. Kaygı bozuklukları için bilişsel-davranışçı terapinin birincil bileşenleri olarak, duygu tanımı, beden yönetimi, bilişsel yapılandırma, problem çözme, maruz bırakma, pekiştirme-kendi kendini ödüllendirme teknikleri kullanılır. Klinik çalışmalarda ilaç ile birlikte bilişsel-davranışçı terapi uygulanmasının tedaviye cevap oranını artırdığı gösterilmiştir (Kendall ve ark. 2004; Walkup ve ark. 2008).

Dikkat Yanlılığı Modifikasyonu (Attention Bias Modification) anksiyete bozuklukları için geliştirilmeye çalışılan yeni ve umut vadedici bir tedavi yöntemidir. Dayanaklarını kaygının bilişsel modellerinden ve dikkat yanlılığı ile ilgili yapılan deneysel çalışmalardan alır. Mevcut randomize kontrollü çalışmalar henüz yeterli terapötik etkinliği göstermekte yeterli olmasa da, dikkat yanlılığı modifikasyonun kaygıyı azalttığını göstermektedir (Hakamata ve ark. 2010).