Kafa Travmalarinda Tedavi, Kafa Travmasi Tedavisi
Kafa travması vakalarında görülebilecek çeşitli lezyonların tıbbi veya cerrahi acil tedavisi için ana ilkeler kısaca şöyle sıralanabilir:
Skalp Yaralanmaları
Saçlı derinin travmatik lezyonlarında kanama ön planda olduğu için tedavi de kanamanın durdurulmasına yöneliktir, bu da genellikle ancak dikiş koymakla elde edilebilir. Kraniumun radyolojik incelemesi, yaranın etrafındaki saçların traşı, yaranın eksplorasyonu ve yabancı cisimlerden temizlenmesinden sonra (bu arada kanama elle basmakla kontrol edilebilir) "galea aponeurotica"dan geçirilen sütürler hemostazı sağlarlar. Doku kaybı olan yaralanmalarda "flap"ler kaydırılarak defektler kapatılmaya çalışılır. Ağır kafa travmalarında, önemli bir kanama yoksa yara tedavisi öncelik taşımaz.
Büyük kefal hematomlarm ponksiyonla boşaltılması çok defa sonuç vermez ve infeksiyon tehlikesini taşır, bu yönlerden zorunluluk olmadıkça yapılmamalıdır.
Kranium Kırıkları
Kranium kırıklarında kırığı iyileştirmeye yönelik bir tedavi yoktur. Saçlı derinin de yaralandığı kafatası kırıklarında önemli olan duranın açılıp açılmadığıdır, bu bakımdan kırık yaradan basitçe araştırılır, dura'nın sağlam olduğuna kanaat getirilirse yara dikilir. Açık çökme kırıklarında çökmenin derin olduğu veya dura'nın yırtıldığının belirli olduğu (yaradan beyin dokusunun görülmesi) vakalarda korteksi basıdan kurtarmak veya batmış kemik parçalarını temizleyerek hemostazı sağlamak amacı ile ameliyathane şartlarında acil bir cerrahi girişim gereklidir. Kapalı çökme kırıkları ise ancak belirli bir nörolojik defisit yaptıklarında acil girişimi gerektirirler. Ateşli silahlarla olan delici yaralanmalarda yara temizliği ve gereken debridman yapıldıktan sonra hasta izlemeye alınır, merminin yüzeye çok yakın olduğu vakalar dışında acil girişim endikasyonu nadirdir.
Bütün bu cerrahi girişimler, şartlar gerektirdiğinde (hastanın durumunun düzeltilmesi, muayenenin bitirilmesi, ameliyathane hazırlığı, başka yere nakil) yaraların temizlenmesinden sonra 10 saat kadar geri bırakılabilir (travmadan itibaren). Ancak kanama fazla olduğunda durdurulmasına çalışılmalıdır. Üzerinden 24 saat geçmiş, infekte skalp veya kafatası yaraları (dura salim olmak şartı ile) geniş bir drenaj ile kapatılmalı veya tamamen açık bırakılmalıdır. Hayatı tehdit eden ve acil girişim gerektiren başka travmatik lezyonların (pnömotoraks, hemotoraks, batın içine kanama, barsak perforasyonu, vb.) hemen her zaman kafa travması tedavisine göre öncelik taşıdıkları unutulmamalıdır.
Primer Beyin Lezyonlarının Tedavisi
Kapalı kafa travması vakalarında, ağırlık derecesini anamnez ve ilk muayenemiz ile saptamaya çalıştığımız primer lezyonların tedavisi tıbbi-konservatiftir ve ilke olarak organizmaya kendi kendini tamir için gerekli olan en iyi (optimum) şartları sağlamaya çalışmaktan ibarettir. Etkinliğinin fizyolojik parametrelerinin devamlı izlenmesi (monitoring) ile saptanmasının çok yararlı olacağı bir tedavinin ana hatları şöyledir:
1. Solunumun yeterli olmasına çalışmak (aşağıdaki çarelere sıra ile başvurulur, pO2=100 mmHg civarında tutulur):
• Ağız, boğaz, trakea, bronş aspirasyonu.
• Trakeal entübasyon (uygun bir tüp 48 saat durabilir).
• Trakeostomi
• Mekanik respiratörle solunuma yardım veya yapay solunum.
2. Beyin ödemine engel olmak:
• Normoventilasyon veya hafif hiperventilas-yon temin etmek (pCO2=35-40 mmHg)
• Kortikosteroidler (ilk doz 16 mg dexametha-sone-6 saatte 4 mg ile devam). Son yıllarda kortikosteroidlerin kafa travması sonucu oluşan beyin ödemine etkili olmadığını gösteren çalışmalarda vardır. Aksine gastroin-testinal kanama olasılığını, dolayısı ile mor-taliteyi arttırdığı belirtilmektedir.
• Hiperosmotik diüretikler (% 20 mannitol solüsyonu 1-1.5 gr/kg/24 saat). Bir kafa içi he-matomu olmadığı durumda.
3. Sıvı ve elektrolit dengelerini sağlamak veya tutmak:
• Beyin ödemi endişesi ile fazla sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı
• Verilecek sıvılar hem glikoz, hem de dengeli elektrolit içermeli ve isoosmol olmalı.
4. Arter basıncı vücut ısısı gibi parametreleri normal sınırlar içinde tutmak.
5. Muhtemel infeksiyonlara karşı antibiyotikler:
• Solunum yolları, üriner sistem enfeksiyonları
6. Posttravmatik epilepsi, ajitasyon tedavisi:
• Uygun antikonvülzifler, barbitüratlarla sedasyon.
7. Nörolojik durumun izlenmesi:
• 2 saati geçmeyen aralıklarla ateş, nabız, arter basıncı, solunum ile birlikte bilinç seviyesinin, pupillaların, etraf hareketlerinin de incelenerek kaydedilmesi.
Kafa İçi Hematomlarının Tedavisi
Araştırmaların (Bilgisayarlı tomografi, anjiografi) gösterdiği ekstraserebral kitleye mümkün olan en kısa süre içinde bir nöroşirurji uzmanı tarafından, uygun ameliyathane şartlarında cerrahi girişim yapılmaldır. Vakit kaybetmekten çekinilen ilerlemiş durumlarda bu girişim sadece klinik bulgularla, araştırıcı deliklerle başlamak sureti ile de gerçekleştirilebilir. Ameliyatta hematom boşaltıldıktan sonra kanama da durdurulmalı ve varsa beyin ödemine karşı dekompresyon elde edilmeye çalışılmalıdır.
Posttravmatik Menenjit Tedavisi
Posttravmatik kafa içi infeksiyonlarından sadece erken menenjitler acil tedavi sorunu yaratırlar. Böyle bir durum tanındığında geniş spektrumlu bir veya birkaç antibiyotikle sistemik tedavi, gerekirse intratekal yol ile de desteklenerek yapılabilir.
Bu acil cerrahi ve tıbbi yöntemler dışında genellikle şuuru kapalı olan ağır kafa travması vakaları, çok defa uzun süren bir yoğun bakıma ihtiyaç gösterirler. Çeşitli ve çetin sorunları olan böyle bir tedavi ancak gerekli uzmanlara sahip, araç ve gereçleri eksiksiz merkezlerde gerçekleştirilebilir.
Kafa Travması Vakalarında Yönetim
Bir hastaneye getirilen kafa travması vakalarının, belirli bir şekilde en ağır olanları dışında, hangilerinin yatırılarak gözlenmesi gerektiği bir sorun olabilir. Bu yönden en hafif hospitalizasyon kriterlerini şöyle saptamakta yarar vardır:
1. Bilincin tam açık olmaması
2. Bilinç tam açık ise amnezi ve/veya bilinç kaybı anamnezi varlığı
3. Kafatasında kırık varlığı
4. Kafa travmasının ağırlık derecesinin tam anlaşılmaması (sarhoş, bebek, vb.)
Bu çeşit vakaların 12-24 saat süre ile gözönünde bulundurulması hastayı ve sorumlu hekimleri ani bozulmaların kötü sürprizinden korur.
Yukarıdaki kriterlere uyularak hastaneye yatırılan kafa travması vakalarından ağır olduğu saptananlarda, bütün acil travma vakalarında olduğu gibi ilk tedavi ve tanı, aynı anlarda veya peşpeşe yürütülmelidir. Sekonder lezyonların tanınmasında en önemli noktalar dikkatle yapılacak anamnez ilk muayene ve değerlendirme işlemleri ile bunun arkasından hastanın yakından izlenmesidir. Kafa travmalı bir yaralının yönetiminde aşağıdaki sıra takip edilmelidir:
Hayatı kısa sürede tehdit eden durumların tanınarak tedavi edilmesi
Vital fonksiyonların devam ettirilmesi öncelik taşır. Bunlar başlıca yeterli solunum (hava yollarında engel, toraks travması vb) ve dolamındır (kafa travmasına bağlı şok son derece nadirdir, başka nedenler aranmalıdır).
Anamnez-muayene-değerlendirme
Bunlar bir arada yürütülmelidir. Anamnez yaralının travma anından doktor tarafından görülünceye kadar geçen süre içindeki durumu hakkında mümkün olan bilginin toplanması anlamındadır, bunun için çok defa kazayı gören veya yaralıyı getirenlere başvurmak gerekir. Anamnezde travmanın tarifi, zamanı, yaralının olaydan hemen sonraki durumu, özellikle bilinç seviyesi ve değişiklikleri saptanmaya çalışılır.
Muayene, özellikle sekonder lezyonların tanınabilmesi için ilk durumun belirlenmesi amacını güder. Lokal muayenede kafadaki yaralar, şişlikler, ekimozlar, muhtemel kırıklar, kulak-burun akıntıları incelenir. Genel muayende, yüz, toraks, batın travmaları belirtileri, ekstremite ve kolumna vertebralis kırıkları, diğer yaralanmalar araştırılır. Serebral lezyonları saptayacak olan nörolojik muayene şu sıra ile yapılmalıdır:
a) Bilinç seviyesi derecesi Glasgow Koma Ölçeğine göre yapılmalıdır. Eğer bu derecelendirme hatırlanmıyorsa normal, uykuya meyilli, ancak ağrılı uyaranlara cevap veriyor gibi açık tariflerle belirtilmelidir.
b) Pupillalar, gözler incelenerek boyutları (küçük, orta, geniş), eşitlikleri (anizokori, geniş taraf belirtilerek), ışık reaksiyonunun olup olmadığı, gözlerdeki tüm yönlere hareketler ile konjüge veya düzensiz deviasyonlar, okülosefalik refleks (şuur kapalı hastada gözlerin başın döndürülmesine katılmaması, servikal travma varsa bakılmamalıdır) araştırılır.
c) Hareketler: Uyanık hastalardaki istemli hareketler, kapalı hastalardaki spontan veya uyarı ile ortaya çıkan hareketler, spastisite, ekstremitelerin duruşu, fokal veya yaygın epileptik kasılmalar gözlenir.
d) Nörolojik muayenenin geri kalan kısımlarından mümkün olanlar (refleksler, vb) yapılır. Ense sertliği (servikal travma yoksa), konuşma bozuklukları vb. aranır.
Yakından izleme
Tercihan yoğun bakım veya ona yakın şartlarda gözönünde bulundurulan yaralı bir süre devamlı olarak izlenir. Bu izlemede vital fonksiyonların (solunum, nabız, arter basıncı, vücut ısısı) yanında bilinç, pupilla, etraf hareketleri değişiklikleri dikkatle ve kısa aralıklarına (1 /2-1 saat) takip ve kayıt edilir.
Bilinç seviyesini, motor ve diğer fonksiyonları bir arada değerlendirerek hastanın nörolojik durumunu özetleyen bir "koma ölçeği"nin kullanılması, olumlu veya olumsuz gelişmelerin bu ölçeğin yardımı ile izlenmesi, büyük pratik faydalar sağlayabilir. Bugün oldukça yaygın olarak kullanılan "Glasgow Koma Ölçeği"nde çeşitli fonksiyonlar değerlendirilir.
Yardımcı tanı yöntemleri
Tedavinin yönlendirilmesi için, özellikle cerrahi girişim söz konusu olunca klinik muayenelerin aşağıdaki tanı yöntemleri ile tamamlanması gerekir.
a) Direkt radyoloji: Her kafa travması vakasında kranium grafileri çekilmelidir. Bunlara toraks ve servikal kolumna grafilerini de eklemekte yarar vardır. Direkt grafilerde kemik lezyonlarının yanında, açık kaide kırıklarında burundan BOS akıntısı ile beraber bazen kranium içine hava girmesi (aerosel) de saptanabilir.
b) Bilgisayarlı tomografi: Kranium kesitlerinden çeşitli yönlerde geçirilen X ışınlarının dokularda uğradıkları absorpsiyonu ölçerek geçtikleri dokuların yoğunluklarını hesaplayan, böylelikle kafa içindeki yoğunluğu farklı yapıların kesit dilimleri halinde resimlerini gösteren bu modern yöntemle, kısa zamanda ve yaralıya hiçbir ilave travma yapmaksızın (non-invaziv) kafa içi lezyonlarını tanımak mümkündür. Bu şekilde kafa travmalarında, hematom, kontüzyon veya laserasyon, ödem, iskemi gibi her türlü travmatik lezyonu ayrıntılı olarak tanımak ve izlemek mümkün olmaktadır. Bilgisayarlı tomografi, ülkemizin önemli bir kısmında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem kafa travmalarının incelenmesinde, cerrahi gerektiren vakaların erken belirlenmesinde, gelişmelerin izlenmesinde önem kazanarak ilk tercih edilecek yardımcı tanı yöntemi konumuna gelmiştir.
c) Karotis anjiografisi: Femoral kateterizasyon veya boyunda perkütan ponksiyen ile "a.carotis communis" veya "a.carotis interna içerisine kontrast madde verilirken seri halinde kranium ön-arka ve yan grafiler çekilerek yapılan bu incelemede, gelişen bir intrakranial hematomu damarlarda yaptığı yer değiştirmelerle, avasküler bir alan görünümü ile tanımak mümkündür. Eskiden post travmatik kafa içi hematomlarınm yegane tanı aracı olan bu yöntem, yapılması hastaya ve doktora zahmetli, uzun zaman alan ve riskleri olan bir yöntem olduğu için yerini giderek bilgisayarlı tomografiye bırakmıştır. Bugün ancak bu sonuncu imkanın olmadığı hallerde ve post-travmatik vasküler lezyonlarm araştırılmasında kullanılmaktadır.
d) Araştırıcı trepan delikleri (Burrhole): Nihayet ekstra-serebral hematomlarm tanısında kullanılabilecek son bir yöntem de kafada şüphe edilen tarafa veya bölgeye araştırıcı delikler açmaktadır. Başka araştırma imkanlarının kısıtlı olduğu durumlarda ve özellikle hızlı gelişen bir hematom şüphesi olan vakalarda anjiorgafi gibi araştırmalarla vakit kaybetmekten çekiniliyorsa bu yola başvurulabilir. Açılan delikler gerektiğinde bir kraniotomiye çevrilebilecek şekilde planlanmalıdır.
e) Beyin omurilik sıvısı incelemeleri: Kafa travması vakalarında lomber ponksiyonun meningitis şüphesi dışında bir tanı değeri yoktur, kafa içinde gelişen bir hematom şüphesi var ise fıtıklaşmaları kolaylaştıracağından yapılmamalıdır.
Kafa travmalarının yönetiminde etkin bir tedaviye başlamak için hastanın bozulmasını beklemek yerine, bu bozulmayı önlemeye çalışmak gereklidir. Bunun için Çağdaş Sağlık Organizasyonlarında Kafa Travmalarının uzmanlaşmış ve Nöroradyoloji yönünden eksiksiz donatılmış merkezlerde biraraya getirilmesine çalışılmaktadır. Bunlarda ilk klinik değerlendirmeden sonra gerekli nöroradyolojik incelemeler derhal elde edilebilmekte ve etkin konservatif veya cerrahi tedaviye vakit kaybetmeden başlanabilmektedir.
Beyin ödemi, Beyinde Ödem Nedir, Beyin Şişmesi
Beyin ödemi; beyin dokusunun anoksik, iskemik, metabolik, toksik veya travmatik çeşitli etkenlere karşı gösterdiği nonspesifik bir reaksiyondur. Hem hücre içinde, hem de interstisyel mesafede sıvı tutulması vardır. Travma olaylarında beyin dokusunun kontüzyonu yanında venöz dönüş engellenmesi ile konjestion ve solunum güçlüğüne bağlı anoksi varsa lokal ödem yaygınlaşır, beyin şişmesi ileri derecelere varır ve kafa içi basıncı çok artabilir. Beyin ödemi kafa travmalarından sonra tek başına ortaya çıktığı gibi genellikle aşağıda inceleyeceğimiz diğer sekonder lezyonlara da az veya çok eşlik eder. Travmatik beyin ödeminin klinik belirtileri daha fazla primer lezyonun ortaya çıkardığı nörolojik kusurların artması, şiddetlenmesi şeklindedir. Bilinç düzeyi beklenen düzelmeyi göstermez veya daha da bozulur. Ancak çok defa lateralizasyon veya lokalizasyon belirtileri görülmez. Ödem travmadan hemen sonra görülebileceği gibi, kolaylaştırıcı başka faktörlerin belirmesi ile birkaç gün sonra da gelişebilir. Şiddetli beyin şişmesi ve aşırı artmış kafa içi basıncı beyin dokusunda perfüzyon basıncın düşürerek, yani dokuların kanlanmasını azaltarak ve fıtıklaşmalara yol açarak hayatı tehdit edeceği için önemle mücadele edilmelidir. Bunun için hiperosmotik diüretik solüsyonların (mannitol) vena içineverilmesi ile ödem sıvısının dokulardan dolanıma çekilmesine ve idrar ile atılmasına çalışılır. Ancak bunların emniyetli kullanılması için kafa içinde gelişen bir yer kaplayıcı proçes (hematom) olmadığından emin olmak gerekir. Buna karşılık daha hafif ve yavaş bir anti-ödem etkisi olan steroidler (de-xamethasone) sadece ödem şüphe edilen durumlarda da kullanılabilir. Şiddetli beyin şişmesine karşı geniş cerrahi dekompresyonlara da başvurulmuştur.
Ekstradural hematom: Genellikle meningeal arterlerin birinin (en fazla a.meningeca media) veya nadiren büyük dura sinuslarının yırtılıp koparak kanaması ile meydana gelir. Bu hematomun gelişme hızı kanamanın şiddetine, daha doğrusu kaynağının arter veya vena olmasına bağlıdır. Ekstradural hematomlar sıklıkla arterlerin veya büyük venaların kanaması ile oluştukları için kısa sürede akut gelişirler. Subakut veya kronik şekilleri pek nadirdir. Yaygın kranium kırıklarında "diploe" kanamaları da ekstradural hematom meydana getirebilirler. Klinikte çok defa hafif veya orta şiddette bir kafa travmasına bağlı "commotio"dan sonra, tamamen veya kısmen açılan bilincin bir müddet sonra tekrar kapanmaya başladığı görülür. Bu "açık ara" (intervalle lucide) ekstradural hematom vakalarının yaklaşık % 5G"sinde görülür. Diğerlerinde ya hiç bilinç kaybı olmamıştır ya da primer lezyonlar ağır olduğu için bilinç açılmaz. Açık ara olan vakalarda giderek kapanan bilinçle beraber hematom tarafında "n.oculomotorius" (III kranial sinir) felcine ait belirtiler, yani pupillanm genişlemesi ve ışık reaksiyonunun kaybolması hali ortaya çıkar. Aynı zamanda karşı beden yarısında piramidal bulguların geliştiği izlenir; sıra ile tonus artması, pozitif Babinksi delili, spastik paralizi ve ekstansör rijidite. Bu tablo klasik akut tentorium fıtıklaşmasına bağlı beyin sapı sıkışması tablosudur.
Kranium içinde, özellikle tentorium üstü bölümde gelişen çeşitli yer kaplayıcı lezyonlara (ur, abse, hematom, vb) bağlı nonspesifik bir proçes olan tentorium veya temporal fıtıklanmada fizyo-patolojik olaylar şu şekilde gelişir: Hızlı gelişen hematom kısa zamanda kafa içinde tentorium üstü ile alt bölümleri arasında bir basınç farkının gelişmesine yol açar. Bu fark dolayısıyla hematom tarafındaki temporal lobun iç bölümü (unkus bölgesi) tentoriumun serbest kenarından aşağıya doğru itilmeye, fıtıklanmaya başlar. Bu fıtıklanma sırasında, a) tam bu hizadan geçen III. sinir (okülomotorius) gerilmesi, sıkışması ile aynı taraftaki pupilla değişiklikleri (ışık refleksinin kaybolması, midriasis) b) Beyin sapmdaki "pedonculus cerebri" içinden geçen piramidal "tractus"un basısı ile karşı beden yarısında piramidal bulgular ve c) beyin sapı boyunca yerleşmiş olan asandan retiküler aktive edici sistemin tutulması ile giderek artan bilinç bozuklukları ortaya çıkar. Beyin sapı üzerindeki bası kısa süre içinde kaldırılmadığı takdirde beyin dokusunda "irreversibl" organik lezyonlar (kanama, yumuşama odakları) meydana gelir ve hastanın hayatının kurtarılması imkansız olur. Ekstradural hematoma bağlı klinik tablo çok kısa bir sürede, birkaç saat içerisinde geliştiği için kafa içi basınç artması sendromunun en önemli belirtisi olan papilla ödemi ortaya çıkmaz, bazen hastada kusma görülebilir. Kafa travmalarının yaklaşık % 1-2'sinde ekstradural hematom oluşur.
Subdural hematom: Kafa travmalarında daha büyük bir sıklıkla % 5 oranında görülen subdural hematomlarda kanama dura altındadır ve genellikle köprü venaların kopmasına, sinüs yırtıklarına veya kortikal damarların yaralanmasına bağlıdır. Kanama daha fazla vena kaynaklı olduğu için hematomun oluşumu yavaştır, belirtiler çok geç görülebilir. Subdural hematomları klinik belirti vermeye başladıkları zamana göre akut (travmadan itibaren üç gün içinde), subakut (3-15 gün arasında) ve kronik (15 günden sonra, aylarca sonra olabilir) diye ayrı ayrı ele almak gereklidir.
Akut subdural hematomlar genellikle ağır kafa travmalarından sonra ve yaygın primer lezyonlarla birlikte (korteks laserasyonları, ezilmeleri vb) görülürler. Çok defa bilinç başlangıçtan itibaren kapalıdır, açık ara görülmez. Primer lezyonun bulgularının bir süre sonra ağırlaştığı, bunlara kafa içi basınç artması belirtilerinin ve fokal kortikal bulguların ilave olduğu gözlenir. 24-36 saat içinde papilla sta-zı ve ödemi ortaya çıkabilir. Daha ileri devrede, yukarıda anlatılan tentorial fıtıklanma tablosunun daha yavaş gelişen şekli ile hasta sonuca gider. Ağır primer lezyonlarm varlığından dolayı subdural hematomlarda prognoz, uygun zamanda yapılan gerekli girişimlere rağmen parlak değildir. Mortalite % 50 dolaylarındadır.
Subakut subdural hematomlarda aynı patoloji, aynı klinik tablo daha geç başlayarak daha uzun bir süre içinde gelişir. Muhtemelen kanama daha yavaş, primer lezyonlar da hastanın hayatını hemen tehdit edecek kadar değildir. Hastada birkaç gündür süren yarı açık veya bulanık bir bilinç seviyesinin bozulması, buna kafa içi basıncı artması ile fokal nörolojik defisitlerin ilavesi dikkati çeker. Göz-dibinde ödem ve staz çoğunlukla saptanır. Jackson tipi epilepsi nöbetleri görülebilir.
Kronik subdural hematomlar genellikle yaşlı kişilerde ve çok defa önemsiz, primer lezyonu çok hafif veya hiç olmayan travmalardan uzunca bir süre sonra ortaya çıkar. Travmanın hafifliğinden ve süresinin uzunluğundan dolayı çok defa olay unutulmuştur. Hematomun bu kadar yavaş gelişmesini nedenleri arasında kanamanın hafif ve çok yavaş olması, zamanla onkotik basınç farkları dolayısı ile BOS'dan su çekerek büyümesi, hematom kapsü-lündeki yeni oluşan damarların kolaylıkla ve sık sık hematom içerisine kanaması, nihayet yaşlılardaki beyin atrofisinden dolayı lezyonun uzun süre sessiz kalması gösterilebilir.
Kronik subdural hematomlar klinikte baş ağrıları, uykuya eğilim, dalgalanma gösteren bunama tarzında bilinç bozuklukları, hafif fokal piramidal veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Travmanın ön planda olmadığı vakalarda bu durum beyin urları, serebrovasküler hastalıklar, demansiel sendromlar veya dejeneratif santral sinir sistemi hastalıkları ile karışabilir. Kronik subdural hematomların yaklaşık % 20 kadarı iki taraflıdır. Kronik subdural hematomların sık rastlandığı diğer bir grup da yenidoğanlar ve süt çocuklarıdır. Çok defa doğum travmasına bağlı olan hematom bir süre sonra yerini bir membran ile çevrili ksantokromik bir sıvı koleksiyonuna bırakır.
İntraserebral hematom: Travmatik intrasereb-ral hematomlar genellikle şiddetli travmalardan sonra ve çok defa primer lezyonlar, beyin laseras-yonları ile birlikte görülürler. Beynin açık ve delici yaralanmaları da intraserebral hematomlar meydana getirir. Bu hematomlar daha fazla frontal ve temporal loblarda yer alırlar (karşı darbe "contre-coup" mekanizması). Yüzeyinde laserasyonları, içinde de hematom olan bir lob adeta patlamış bir görünüm alabilir. Klinik tablo primer lezyonların ağırlığına bağlıdır. Açık ara seyrek görülür, hema-tomun gelişmesi bazı vakalarda 24-36 saate kadar uzayabilir, bu durumda gelişen kafa içi basınç artması belirtileri yanında fokal belirtiler, piramidal bulgular ortaya çıkar.
Posttravmatik kafa içi infeksiyonları: İnfeksiyonlar kafa travmalarından sonra çeşitli nedenlerle ve göz ardı edilemeyecek oranda ortaya çıkabilirler.
a) Meningitis
Büyük sıklıkla açık kranium kırıklarından, özellikle paranazal sinüslere açılan kaide kırıklarından sonra görülür. înfeksiyon nadiren hematojen yol ile de gelebilir. Mastoid kırığı ve otore'si olan vakalarda orta kulak iltihabı yok ise meningitis olağan değildir. Buna karşılık rinore'si farkedilen veya edilemeyen hastalarda travmadan 36-48 saat sonra yüksek ateş, ense sertliği, pozitif Kernig ve Brudzinksi belirtileri, bilinçte bozulma, dezorientasyon gibi bulgularla meningitis tablosu ortaya çıkar. Bu tablonun kafa travmalarından sonra sıklıkla görülen, az miktarda travmatik subaraknoid kanamaya bağlı meningizm belirtilerinden (hafif ense sertliği, subfebril ateş, vb) ayrılmasında lomber ponksiyon ve BOS incelemesi yardımcı olur. Rinore'den sonra meningitis'in sıklıkla görülmesinin nedenleri arasında hapşırma ıkınma esnasında, hatta soluk vermede paranazal sinuslarda meydana gelen basınç artması ile septik materyal ve havanın kranium içine geçmesi gösterilebilir.
Travmatik rinore'nin spontan olarak iyileşmesi nadirdir. Onun için bu vakalarda tekrarlayan meningitisler sıklıkla görülür ve cerrahi olarak tedavi edilmediği takdirde bu durum önemli sekellere, hatta ölüme yol açabilir.
b) ekstradural, subdural ampiyem, intraserebral abse:
Genellikle ekstradural, subdural ampiyemler bu aralıklarda biriken hematomların infekte olmaları ile ortaya çıkarlar. înfeksiyon açık kranium kırığından, bazen de hematojen yolla gelebilir.
Yaygın pürülan menenjitisler de ankiste cepler meydana getirerek subdural abse ve ampiyemlere yol açarlar. Beyin loblarının içindeki hematomların veya yumuşama odaklarının infeksiyonu intraserebral abseleri oluşturur. Kraniumun delici travmalarında beyin dokusu içinde kurşun, taş, elbise parçası gibi yabancı cisimlerin veya kemik parçalarının çevresinde de abseler oluşur. Giderek büyüyen birer yer kaplayıcı lezyon olan abse ve ampiyemlerin oluşması birkaç hafta zaman aldığı için basınç artması belirtileri meydana çıkar. Kranium içi abse ve ampiyemler zamanında tanınıp cerrahi çıkırtılmaları veya drenajları sağlanmadığı takdirde suba-kut bir tentorium fıtıklanması ile fatal olurlar.
c) Kranium osteiti:
Kafa travmalarının oldukça geç ortaya çıkan bir infeksiyöz komplikasyonu da kranium osteitidir. Saçlı derinin geniş ve kirli bir şekilde yaralandığı parçalı kranium kırıklarında, infeksiyon canlılığını kaybetmiş kemiklerde yerleşebilir ve kronik bir osteit oluşabilir. Saçlı deri altında cerahat cepleri, fistüllerle seyreden bu osteitler kemiğin altında da ampiyemler meydana getirebilirler. Genellikle antibiyotiklere fazla cevap vermeyen bu infeksiyonlar sekestre olmuş kemiklerin cerrahi olarak çıkarılması ile iyileşebilirler. Nadir de olsa saçlı deriyi ve kranium kemiklerini ilgilendiren infeksiyonların retrograd venöz yollar ile (tromboflebit yaparak) kranium içine geçebileceği, intrakranial abseler oluşturabileceği unutulmamalıdır.
d) Yağ embolileri
Mültipl ekstremite ve kranium kırıkları olan vakalarda görülür. Belirtiler genellikle travmadan 24 saat sonra ortaya çıkar. Klinikte yüksek ateş, bilincin kaybolması, süratli nabız, solunum zorluğu, yüzeleyelleşmesi ve sıklaşması (pülmoner yağ embolileri) görülür. Fokal nörolojik belirtiler yoktur. Tanıya sistemik yağ embolisi belirtilerinin aranması ile varılabilir: Bunlar ciltte (omuzlarda, göğüste) peteşial kanamalar, göz dibinde, retinada yağ embolileri gibi bulgulardır, idrarda ve tükürükte yağ globüllerinin görülmesi tanıyı kesinleştirir.
