Karaciger Naklinde Enfeksiyon Tedavisi

Karaciğer Naklinde Enfeksiyon Tedavisi

Karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyondan ciddi derecede şüpheleniyorsak ya da mevcut kültürlerde üreme ve bununla uyumlu klinik bulgularımız varsa antibiyoterapiye en kısa sürede başlanmalıdır. Kullanılan antibiyotik üreme saptandıysa kültür sonucuna, yoksa ünitenin florasına ve hastanın klinik durumuna uygun olmalıdır. Nakil hastalarında karaciğere ek olarak çoklu organ hasarı olabileceği unutulmamalı, bireysel tedavi stratejileri geliştirilmelidir. Hastalar eş zamanlı olarak immunsüpresan ilaç kullandıkları için ilaç etkileşimleri göz önüne alınmalıdır.

Antifungal Tedavi Nedir

Son yıllarda antifungal ajanların sayısı belirgin olarak artmıştır. Temel olarak antifungaller 3 ana gruba ayrılabilir; azoller, ekinokandinler ve polyenler. Azol grubunda flukonazol, ıtrakonazol, vorikonazol ve posakonazol yer alır. Bunlar fungostatik ilaçlardır. Flukonazol ve ıtrakonazole göre vorikonazol ve posakonazol daha geniş bir spektruma sahiptir. Vorikonazol, invaziv aspergilloz tedavisi için iyi bir seçenektir. Ekinokandinler; 1,3-p-glukan sentezini inhibe eden siklik hekzapeptidlerdir. Mantar hücre duvarında olan glukan polimerlerinin oluşumunu engellerler. Kaspofungin, mikafungin ve anidulafungin bu grubun üyeleridir. Bu ajanların Candida türleri üzerine fungusidal, Aspergillus türleri ve P.jiroveci üzerine fungostatik etkisi vardır. Ekinokandinler C.neoformans üzerine az etkilidir, Zygomycetes üzerine etkileri yoktur

Antiviral Tedavi Nedir

° CMV infeksiyonunun tedavisi: Karaciğer nakli sonrası gelişen CMV infeksiyonunun tedavisinde intravenöz gansiklovir ya da valgansiklovir kullanılır. Düşük biyoyararlanımı nedeniyle oral gansiklovir CMV tedavisinde kullanılmaz. Antiviral tedaviye ek olarak, mümkünse hastanın almakta olduğu immunsüpresan dozu azaltılır (125). Üç yüz yirmi bir nakil hastasıyla yapılan çok merkezli bir çalışmada hafif seyirli CMV hastalığı valgansiklovir ya da intravenöz gansiklovir ile yirmi bir gün tedavi edilmiş. Sonrasında hastalara dört hafta boyunca valgansiklovir tedavisi verilmiş. Viral eradikasyon zamanı karşılaştırıldığında, valgansiklovir ile 21 gün, intravenöz gansiklovir ile 19 gün olduğu saptanmış. Klinik düzelme zamanında iki grup arasında fark saptanmamıştır. Buna karşın çalışmaya alınan hastaların çoğunun renal transplantlı olması, çoğu hastanın CMV seropozitif olması ve ciddi CMV infeksiyonu geçirenlerin çalışmaya alınmaması bu çalışmanın güvenilirliğini sınırlamıştır. Bunlara rağmen bu çalışma, seçilmiş nakilli hasta gruplarında oral valgansiklovir tedavisinin kullanılabileceğini göstermiştir (126). Ciddi CMV hastalığı olan veya oral tedavinin başarılı olamayacağını düşündüğümüz gastrointestinal problemi olan olgularda intravenöz gansiklovir tercih edilebilir. Çoğu merkezde intravenöz gansiklovir ile tedavi başlanmasını takiben klinik bulgular düzeldiğinde tedavinin devamı için valgansiklovir kullanılır. Tedavi süresi hastaya göre değişir. Tedavinin sonunda PCR ya da pp65 antijen tayini ile virüsün saptanması klinik relaps ile yüksek derecede ilişkilidir. Son yıllarda kabul edilen görüş, doku invazyonu olmayan hastalıkta tedavi kesilmeden önce en az iki hafta negatif CMV PCR sonucu olması yönündedir.

Belirli bir dokuyu hedef alan CMV hastalığı, invaze ettiği dokuya bağlı değişik klinik bulgular verir. Virüs kanda çok az miktarda saptanabilir ya da hiç ölçülemez. CMV daha çok gastrointestinal sistemi tutar. Retrospektif bir çalışmada gösterildiği üzere pp65 antijen testinin CMV hastalığını göstermedeki duyarlılığı yalnızca %54’tür (127). Nakil sonrası nadir bir prezentasyon olan retinitte viremi görülmez. Burada, tedavi süresini belirlemede kanda virüs tayinini yapmak anlamsızdır.

Gansiklovire dirençli CMV, nakil sonrasında uzun dönem antiviral kullanılması nedeniyle ciddi bir sorun olmaya başlamıştır. Böbrek, pankreas ve akciğer nakillerinde karaciğer nakline göre daha sık gözlenir. Karaciğer naklinden sonra gansiklovir dirençli CMV sıklığı %0.5’ten azdır (128). Gansiklovir direncinin gelişmesinde risk faktörleri tanımlanmıştır; vericinin CMV pozitif alıcının CMV negatif olması, güçlü immunsüpresif ilaç kullanımı, yüksek viral replikasyon ve gansiklovir düzeyinin optimal dozun altında kalması risk faktörleri olarak sıralanabilir. İlaç direnci gelişen olguların çoğunda UL97 mutasyonu saptanmaktadır. Bazı vakalarda UL97 mutasyonuna ek olarak saptanan UL54 mutasyonu sidofovir ve/veya foskarnete de çapraz direnç gelişimine yol açar. Gansiklovir dirençli CMV ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Bu vakalarda genellikle toksik olan az sayıda antiviral kullanılabilir. İntravenöz gansiklovir tedavisine rağmen antijen ölçümlerinde beklenen düşme gözlenmiyorsa ilaç direncinden şüphelenmek gerekir. Direnç gözlenen hastalarda foskarnet veya sidofovir tedavileri verilebilir. Bu antivirallerde en fazla gözlenen yan etki nefrotoksisitedir.

Viral Enfeksiyonlarda Tani

Viral Enfeksiyonlarda Tanı

Tanıda genellikle altın standart olan hücre kültürünün virüsler için güç olması nedeniyle geçmişte bu infeksiyonların tanısı zordu. Günümüzde ise hızlı antijen testleri ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemleriyle erken tanı ve tedavi mümkün olmaktadır.

CMV infeksiyonu tanısında; pp65 antijen ölçümü, CMV DNA hibrid test ve CMV DNA’yı hedef alan PCR ölçümleri kullanılmaktadır. Periferik kanda CMV ile infekte hücrelerden salınan pp65 antijenini ölçmeye dayanan pp65 antijen testi semikantitatif bir immunfloresan yöntemdir. Bu yöntemlerin sensitivite ve spesifite açısından birbirlerine belirgin bir üstünlüğü yoktur. Hangi testin kullanılacağı nakil merkezinin olanaklarına bağlıdır. CMV pp65 testinin az sayıda örnek çalışan merkezler için daha güvenilir olduğu belirtilmektedir. Örnekler toplandıktan sonra 6-8 saat içinde testin çalışılması gerekliliği fazla kan örneği olan laboratuarlarda testin standardizasyonunu ve güvenilirliğini sınırlar. Bu yüzden nakil yapılan bazı merkezlerde CMV PCR kullanılmaya başlanmıştır. Değişik laboratuarlar arasında CMV PCR için standardizasyon farklılıkları olduğundan her merkez preempitiv tedaviye başlamak için kendi eşik değerlerini belirlemek durumundadır.

EBV infeksiyonu tanısında, EBV viral kapsid antijen immunglobulin G, anti-Epstein Barr virus nükleer antijen ve immunglobulin M viral kapsid antijeni gibi serolojik yöntemler kullanılabilir.

Mantar Enfeksiyonlari ve Tani

Mantar Enfeksiyonları ve Tanı

İnvaziv mantar infeksiyonlarında risk faktörlerinin tanımlanmasında ve tedavilerinde oldukça ilerleme kaydedilmesine rağmen bu hastalıklara bağlı mortalite halen yüksek seyretmektedir. Bu nedenle invaziv mantar infeksiyonunda hızlı tanı ve tedavi kararı gerekir. Mayıs 2003’te FDA tarafından onaylanan galaktomannan testi, Aspergillus hiflerinin dokuya invazyonu sırasında salınan antijenleri enzim immunoassay (Elisa) yöntemiyle saptayan bir testtir. Yöntemde, Aspergillus fumigatus’un galaktomannan epitopuna karşı oluşan sıçan monoklonal antikorları kullanılmaktadır. Antikorlar, diğer Aspergillus türleriyle olduğu gibi, birçok farklı mantarın ekzoantijenine karşı da reaksiyon verir. Bu test serumda bulunan antijenleri saptayabildiği gibi bronkoalveolar lavaj ve serebrospinal sıvıda da kullanılabilir. Testin sensitivitesi %30 ile %100 arasında değişirken spesivitesi yaklaşık %85 civarındadır. Örnek alındığı gün antifungal kullanan hastalarda testin sensitivitesi oldukça düşmektedir. Siklosporin veya piperasilin-tazobaktam alan hastalarda da yanlış pozitiflik görülebilir.

Kwak ve arkadaşları karaciğer nakil hastalarında galaktomannanın invaziv mantar infeksiyonlarını saptamadaki duyarlılığını araştırmıştır. Çalışmada 154 karaciğer nakilli hastadan hastanede oldukları dönem boyunca haftada iki kez galaktomannan testi için serum örneği alınmış. Toplam 1594 serum örneği analiz edilmiştir. Bu dönemde yalnız bir hastada invaziv aspergilloz görülmüştür. İnvaziv aspergillozu olmayan 20 hastanın toplam 23 serum örneğinde yanlış galaktomannan pozitifliği saptanmıştır (toplam örneklerin %13’ü). Otoimmun karaciğer hastalığı nedeniyle karaciğer nakli olanlar ve diyaliz gereksinimi olan hastalarda yanlış pozitiflik riski yüksek saptanmıştır. Yanlış pozitiflik saptanan 20 hastanın yedisi (%35) örnek alındığı sırada piperasilin-tazobaktam kullanmaktaymış (121). Bu çalışmada da görüldüğü gibi, invaziv aspergillus infeksiyonlarını önlemek için bu testle hastayı düzenli olarak monitorize etmek anlamlı bir sonuç vermez. Klinisyen, yanlış pozitif sonuçlara karşı dikkatli olmalı gereksiz tedavilere yönelmemelidir.

Yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi ile pulmoner aspergilloz hakkında bir öngörü yapılabilir. İnvaziv akciğer aspergillozunda, erken evrede kenarları incelen noduler bir opasite olarak bulgu saptanabilir. İleri evrede; nodüler lezyonlar, diffüz pulmoner infiltrasyonlar, konsolidasyon veya buzlu cam görünümü saptanabilir. Fakat bakteriler ve diğer fungal infeksiyonlarda da benzer bulgular görülebilir.

Kriptokok infeksiyonunun tanısı için kullanılan kritptokokal antijen testi serum ve spinal sıvıda uygulanabilir. Testin sensitivitesi ve spesifitesi oldukça yüksektir. Mantar hücre duvarının bir bileşeni olan 1,3-p,D-glukan, kalorimetrik olarak klinik örneklerde saptanabilir. Bunun serumda saptanmasına dayalı test, FDA tarafından onaylanmıştır. Bu test, zygomycetes hariç birçok mantar türü saptamada kullanılabilir. Kullanılan yönteme ve cutoff değerine dayanarak testin sensitivitesi %50-95 arasında, spesifitesi ise %86 ile 98 arasındadır . Polimeraz zincir reaksiyonuna (PCR) dayanan tanı testleri geliştirilmiştir. Bu testler tanı açısından umut vaat edici olmakla beraber henüz FDA’dan onay almamıştır.