Akne ve Psikiyatrik Hastaliklar

Akne ve Psikiyatrik Hastalıklar

Akne vulgarisin genellikle ciddi fiziksel semptoma yol açmayan bir hastalık olması ve toplumun bazı kesimleri tarafından ergenlik-gençlik döneminde yaşanan doğal bir süreç olarak değerlendirilmesi sebebiyle, hastalar üzerinde yarattığı ruhsal etkiler sıklıkla göz ardı edilmektedir. Ancak yapılan bir çalışmada, akne hastaları kendilerini hasta olarak görmemelerine rağmen, yaşam kalitesi ve ruhsal durumlarının astım, epilepsi, diyabet, bel ağrısı, artrit gibi ciddi sağlık sorunlarına sahip hastalardan daha kötü olduğu saptanmıştır.

Akne vulgaris genellikle psikolojik açıdan gelişim içinde olan, vücut görüntüsündeki değişikliklere karşı daha hassas olan ergen ve gençleri etkilemektedir. Aknenin sıklıkla yüzü etkilediği ve yüz görünümünün de insanın beden imajı algısında ve sosyalleşmede önemli bir yere sahip olduğu düşünüldüğünde, aknenin kişiler üzerinde yarattığı ruhsal stres daha kolay anlaşılabilir. Yüzünde akne bulunan kişilerin, diğer insanlar tarafından yüzünde akne olmayanlara göre daha az çekici, güvenilir ve dost canlısı bulunduğu bildirilmiştir. İnsanların karşılarındaki kişi hakkında ilk izlenimlerini fiziksel görünüşü değerlendirerek oluşturduğu bilinmekte, bu nedenle de akne sosyal ilişkilerde hasta açısından bir dezavantaj yaratmaktadır. Ayrıca günümüzde medya aracılığıyla yaratılan ideal, mükemmel cilt algısı kişilerde gerçekçi olmayan beklentilere yol açmakta, bu nedenle akne gelişimi kişileri derinden etkileyebilmektedir.

Akne hastalarında erken dönemde utanma, çekinme, öfke, reddedilme beklentisi, kendine az değer verme gibi duygular nedeniyle özgüvende azalma, içine kapanma, sosyal ilişkilerden kaçınma, sosyal kaygı ve beden imajı algısında bozulma meydana gelmektedir. Bu durum hastaların yaşam kalitesinde bozulma, sosyal ilişkilerde, iş ve okul hayatında zorluklar ve fonksiyon kaybı yaratmakta, bu da hastalarda depresyon, anksiyete, intihar düşüncesi ve girişimi gibi psikiyatrik morbiditelerin gelişimine neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda aknenin sosyalleşme, sportif aktivitelere katılım, iş bulma, akademik performans, romantik ve cinsel ilişkide bulunma gibi alanlarda hastaların sorun yaşamasına neden olduğu belirlenmiştir.

Hastaların psikolojik yönden etkilenme düzeylerini belirleyen faktörler arasında lezyonların yerleşim yeri, görünürlüğü, hastalık süresi, yaş, cinsiyet, kişinin görünümüne verdiği değer, sosyal çevre desteği ve çocukluk çağı tecrübeleri yer almaktadır. Hastalığın yarattığı ruhsal etki hastalık şiddetiyle her zaman orantılı değildir, özellikle yüz gibi bölgelerde hafif-orta şiddette hastalık varlığı bile kişiler için ciddi ruhsal stres yaratabilmektedir. Akne hastalarında tedaviyle sosyal kaçınma davranışlarında ve ruhsal streste azalma olduğu bildirilmiştir. Aknenin tedavi edilmediğinde hastalarda yaşam boyunca sürebilecek duygusal ve psikolojik izler de bırakabileceği dikkate alındığında, hastaların ruhsal stres yönünden değerlendirilmesi ve erken dönemde etkin bir şekilde tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.

Vitiligo ve Psikiyatrik Hastaliklar

Vitiligo ve Psikiyatrik Hastalıklar

Vitiligo kişinin dış görünüşünü etkileyen başlıca deri hastalıklarından biri olup, hastaların psikolojik durumları üzerinde önemli etkileri bulunmaktadır. Fiziksel bir semptoma neden olmaması nedeniyle, genellikle sadece kozmetik bir sorun olarak algılanmaktadır. Ancak, dış görünüşte yarattığı değişikliklerin kişinin psikolojik durumu üzerine olumsuz etkileri olabileceği göz ardı edilmemelidir. Ayrıca vitiligonun ortalama başlangıç yaşının, kişilerin ruhsal gelişiminin sürdüğü ve duygusal olarak daha hassas oldukları ergenlik ya da genç erişkinlik dönemine rastladığı düşünüldüğünde, vitiligonun psikolojik durum üzerine olumsuz etkileri daha kolay anlaşılabilir. Hastalıkla ilgili etkin bir tedavinin olmaması, seyrinin belirsiz ve kronik olması, sıklıkla yüz, el gibi görünür alanları tutması, uzun tedavi süreleri de vitiligonun kişi üzerindeki olumsuz etkilerine katkıda bulunmaktadır.

Hastalarda, sıklıkla stigmatize olmaları nedeniyle, lezyonlu vücut bölgelerinin görülebileceği aktivitelerden kaçınma, diğer insanların olumsuz tepkilerinden çekinme, öfke, endişe, utanma, kendilerini diğer insanlardan farklı hissetme, kıyafet değişikliği ve kozmetik kullanımıyla lezyonları gizleme, ayrıma uğradığı hissi gibi duygu ve davranışlar gözlenmektedir.

Vitiligo hastalarında psikiyatrik morbidite sıklığına ilişkin çalışmalar genellikle Hindistan’da yapılmış olmakla beraber, morbidite sıklığı %25-47 arasında değişmektedir. Çalışmalardaki oranların değişkenliği, hastaların farklı ırksal, sosyokültürel ve dinsel özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda vitiligonun hayatını olumsuz etkilediğini düşünen hastaların oranı %48 ile %59 arasında değişmektedir.

Vitiligo hastalarında uyum bozukluğu, depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi sık görülen psikiyatrik morbiditelerin yanı sıra distimi, uyku bozuklukları, intihar düşüncesi de bildirilmiştir. Psikiyatrik morbidité görülme sıklığı hastalık şiddetinden bağımsız olup, özellikle yüz ve boyun gibi, hastaların beden algısında önemli bölgelerin hafif şiddette tutulumu bile, hastaları ruhsal yönden ciddi şekilde etkilemektedir.

Görünür alanlarda lezyon varlığının yanı sıra, kadın cinsiyeti de psikiyatrik morbidite gelişimi açısından bir risk faktörüdür.

Psikolojik yardımın hastalıkla başa çıkmada, tedavi uyumunun ve tedavi yanıtlarının artmasında etkili olduğu bildirilmiştir.

Obezite Komplikasyonlari

Obezitede Komplikasyonlar

Obezite, morbidite ve mortalite için başlı başına bir risk faktörüdür. VKİ arttıkça mortalite riskinde artış oluşur. Obezitenin neden olabileceği ikincil problemler insülin direnci, Tip-2 DM, akontosiz nigrikans, hiperandrojenemi, prematur adrenarş ve bunun neticesinde erken puberte, oligomenore, hirşutizm, infertilite, polikistik over sendromu, hiperlipidemi, hipertansiyon, ateroskleroz, solunum sistemi hastalıkları, ortopedik problemler, safra taşı, hepatosteatoz, karaciğer fibrozisi, siroz, kolorektal kanser, gut hastalığı, psödotümör serebri ve psikososyal bozukluklardır. 

Obezite de vücuttaki tüm sistemleri etkilediği için neden olduğu bozuklukları sistemlere göre de sıralanabilir. 

Tıbbi Komplikasyonlar

Kardiyovasküler

Hipertansiyon

Dislipidemi

Hiperkolesterolemi

Hipertrigliseridemi
Artmış LDL
Artmış VLDL
Azalmış HDL

Endokrinolojik

Hiperinsülinemi ve insülin rezistansı

Tip 2 Diyabetes Mellitus -Kadınlarda

Fertilitede azalma

Erken menarş

Erken menopoz

Menstrüel bozukluklar

Polikistik over hastalığı -Erkeklerde

Azalmış testosteron

Artmış östradiol ve östron

Oligospermi 

Gastrointestinal

Safra kesesi (özellikle kolelitiazis)

Hepatik steatoz

İmmünolojik

Azalmış hücresel immünite

Kas iskelet sistemi

Blount hastalığı

Gut

Osteoartritis

Femur başı epifiz kayması

Dermatolojik

Akantozis nigrikans
 Fragilis kutis inguinalis

Pediatrik yaş grubunda obezite komplikasyonları arasında yer alan ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden en önemli komplikasyon uyku apnesi olduğu unutulmamalıdır. Polikistik over sendromu insülin direnci olan obez adolesan kızlarda sık görülen bir bozukluktur. Obez çocukların %10-30'unda hipertansiyon tanımlanmıştır. Hem kilo fazlalığı olan kişilerde hem de normal kilolu bireylerde kilo vermek kan basıncını düşürmektedir. Obezite ile VLDL kolesterol düzeylerinin pozitif, HDL kolesterol düzeylerinin negatif yönde korele olduğu gösterilmiştir. Obez bireylerde kolesterolün bilier atılımının artması safra taşı oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Safra taşı olan çocukların %8-33'ünde obezite saptanmıştır. İleri derecede obez olan çocukların %40-50"sinde hepatosteatoz görülür, karaciğer fibrozisi ve siroz ile sonuçlanabilir. Genu varum ve valgus deformiteleri, femur başı epifiz kayması, tibia vara obez bireylerde sık görülen ortopedik bozukluklardır. Obezite artmış intraabdominal basınç plevral ve kardiak dolum basıncında artışa, bu da serebral venlerde karşı dirence bağlı psödotümör serebriye neden olur .

Obezite Tanisi Olcutleri

Obezite Tanısı Ölçütleri

Obeziteyi tanımlarken vücuttaki yağ dokusu ile yağsız dokunun oranı önemlidir. Vücuttaki yağ ölçümü için kullanılan direk ve indirek yöntemler vardır. Yağ dokusunun önemli bir bölümü deri altındadır ancak azımsanmayacak bir bölümü de organların çevresindedir. Kas dokusunda da bir miktar yağ bulunmaktadır.
 

Direkt Yöntemler

Vücut dansitesi ölçümü
Total vücut suyu
 Toplam vücut potasyum ölçümü Nötron aktivasyon analizi
 Ultrasound ile yağ kalınlığının ölçülmesi
 Bilgisayarlı tomografi
 Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
 Dual foton absorpsiyometre ve Dual enerji X-ışını absorpsiyometre (DEXA)
 İdrarla kreatinin atımı
 İnfraruj interaktans yöntemi (İnfrared İnteractance)
 Biyoelektriksel impedans(Bioelectric İmpedans Analysis, BIA)

Bu laboratuar yöntemleri ile tanı konulabilse de özellikle 1. basamak sağlık merkezlerinde kolay ygulanabilirliği ve güvenirliği nedeni ile antropometrik ölçümlerden yararlanarak tespit edilen tanı ölçütleri kullanılması kaçınılmazdır. Vücut yağının direk yöntemler ile ölçümü pratikte yaygın kullanılan yöntemler değildir.

İndirekt Yöntemler

Kolay, hızlı, pratik ve ucuz oldukları için antropometrik ölçümler obezite tanısında sıklıkla kullanılırlar. Bunlar içinde en sık kullanılanlar boya göre ağırlık (rölatif ağırlık), vücut kitle indeksi, cilt kıvrım kalınlıkları ve çevre ölçümleridir.

Boya göre ağırlık (Rölatif ağırlık)

Çocuklarda obezite tanısında yaygın olarak kullanılan ölçüttür. Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve ağırlık değerlerini içeren tablolardan yararlanarak çocuğun boy yaşına (boyunun 50. persentilde olduğu yaş) göre olması gereken ağırlık (ideal ağırlık) bulunur. Rölatif ağırlık hastanın ağırlığı x 100/ideal ağırlık formülüyle hesaplanır. Rölatif ağırlık %110-120 arasında ise fazla kilolu (overweight), %120"nin üstünde ise obezite olarak kabul edilir.

Deri Kıvrım Kalınlığı Ölçümü

Obezitede fazla yağın büyük bir kısmı deri altında toplandığından deri kıvrım kalınlığı ölçümü iyi bir tanı ölçütüdür. Cilt altı kalınlığı triceps, biceps, supscapular, suprailiak bölgelerden kaliper adı verilen bir alet ile ölçülür. Cinsiyet ve yaşa göre geliştirilmiş tablolara göre 85. persentil üzeri ise obezite olarak tanımlanır.

Bel / Kalça Oranı 

Yağ dağılımını belirleyen ölçütlerden biridir. Özellikle obezite tiplendirilmesinde kullanılmaktadır. Bel / kalça oranının artışı bireyde abdominal obezite olduğunu düşündürür. Abdominal obezite ise kardiyovasküer hastalıklar ve tip 2 diyabet için risk yaratmaktadır. Bel / kalça oranı ülkelere, yaşam stiline, kültürel özelliklere göre farklılık gösterir. Bu nedenle her topluma özgü eğrilerin kullanılması gereklidir

Sizotipi Nedir

Şizotipi Nedir

Şizotipi, şizotipal kişilik, şizotipal bozukluk ile igili genel bilgiler

Bleuer, şizofreni hastalarının yakın akrabalarının sıradışı kişiler olması gözleminden yola çıkarak; şizofreni belirtilerinin bu akrabalarda örtük bir biçimde var olabileceğini öne sürmüştür (20). Dikkat çeken bu örtük fenotipi tanımlamak için geçmişte şizoidi,.

Rado’nun görüşünden yola çıkan Paul Meehl ‘şizogen’ adını verdiği genin merkezi sinir sisteminde ‘hipokrisi’ ye yol açarak ‘şizotaksi’ oluşturduğu şeklinde bir şizotipi gelişim modeli oluşturmuştur. Kuramda hipokrisi nöronların bir uyaran karşısında hızlıca etkinleşip ateşlenmesini tanımlanmak için kullanılmakta; hızlı nöron ateşlenmeleri ile uyarılma seçicilikten uzaklaşmakta ve duyusal entegrasyon ile duyu-motor eş güdümü bozulmaktadır (30). Meehl’e göre şizotaksi, çevresel ve poligenik faktörlerle etkileşime girerek hafif bir klinik tablo olan şizotipi ya da şiddetli kliniği olan şizofreni ile sonuçlanır. Meehl şizofreni yatkınlığının taksonik özellikte olduğunu; yatkınlık derecesinin olamayacağını; yatkınlık geninin merkezi sinir sisteminde yol açtığı kalıtsal nörolojik kusurun bütün nöronları etkileyecek kadar yaygın, ancak merkezi sinir sisteminin temel işlevlerini bozmayacak kadar hafif olduğunu öne sürmüştür.

‘Şizofreni belirtileri genetik yatkınlık taşımayanlarda da ortaya çıkıyor, şizotipal özellikler gösteren her insan şizofreni için genetik yatkınlık taşımıyor, şizotipal kişilerin her birinde şizofreni ortaya çıkmıyor’ eleştirileri ile derinden sarsılmasına rağmen Meehl’in kuramı, şizofreni araştırmalarına yeni bir bakış getirmiş, şizofreni endofenotip adayları olarak şizotaksi, şizotipi ve şizotipal bozukluğu nörobiyolojik çalışmaların gündemine taşımıştır.

Başta Eysenck olmak üzere dönemin kişilik kuramcıları Meehl’den devraldıkları şizotipi bayrağını o dönemde daha çok bir kişilik boyutu içinde açıklamaya çalışmıştır. Kuramcılara göre şizotipi kavramı daha genel anlamda özgün olmayan ‘psikoza yatkınlığı’ ya da ‘psikotizmi’ düşündürmektedir (32,33). Yüksek kendini aşma, düşük iş birliği yapma ve düşük kendini yönetme şizotipal kişide sıkça görülen olağan dışı fikir ve çarpık algılar ile ilişkili davranışlardan sorumlu tutulmuş; ‘şizotipal kişilik’ temel olarak aşağıdaki dört özellik ile açıklanmaya çalışılmıştır.

Olağan dışı deneyimler: Olağan dışı algısal ve bilişsel deneyimleri büyülü ya da batıl yorumlamaya eğilim.

Bilişsel düzensizlik: Düşüncelerin düzensiz, teğetsel olması ya da raydan çıkmasına eğilim.

İçe dönük anhedoni: Sosyal ve fiziksel stimülasyon içinde zevk hissetme yeteneği eksikliği ile ilişkili içe dönük duygusal düz ve asosyal davranış eğilimi.

Dürtüsel uygunsuzluk: Özellikli veya sosyal kurallar ile ilgili kararsız ruh hali ve davranışa eğilim.

Şizotipinin, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin tanı sistemine dönemin kişilik kuramcılarının etkisinde kalınarak bir kişilik bozukluğu şeklinde alınmıştır. Şizotipi kliniğinin, bir kişilik bozukluğu kategorisi içinde ele alınması tartışmalı bir konudur. Dünya Sağlık Örgütü şizotipiyi, kişilik bozukluğundan ziyade şizofreni ile ilişkili bir örüntü olarak ele almakta ve tanı sistemi içerisinde ‘Şizotipal Kişilik Bozukluğu’ yerine ‘Şizotipal Bozukluk’ tanımını kullanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün tanı sistemi içerisinde ‘Şizotipal Bozukluk’; şizofreniye benzer eksantrik davranış, anormal düşünce ve affekt ile karakterize bir kliniği olan fakat kesin ya da karakteristik şizofrenik anomalilerin görülmediği, kişide baskın ya da belirgin bir rahatsızlığa yol açmayan belirtiler ile tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre ‘Şizotipal Bozukluk’ diyebilmek için aşağıda listelenen özelliklerin dördünün en az 2 yıl boyunca, sürekli olarak veya uzun süre mevcut olması beklenmektedir

Uygunsuz ya da kısıtlı affekt

Eksantrik, tuhaf ya da garip görünüm veya davranış

Bozulmuş uyum ve sosyal içe çekilme eğilimiKültürel normlar ile açıklanamayan inanç ya da düşünce sistemlerinin etkilediği davranış örüntüsü

Şüpheci veya paranoid düşünceler

İç direnç ile karşılaşmadan gelen dismorfofobik, cinsel ya da agresif içerikli ruminatif obsesif düşünceler

İlüzyon, depersonalizasyon ya da derealizasyonu da içine alan olağandışı algısal deneyimler

Net bir tutarsızlık olmadan garip konuşma veya başka şekillerde tezahür eden, mecazi, aşırı ayrıntılı ya da basmakalıp düşünce sistemi.

Zaman zaman meydana gelen ilüzyonlar, işitsel ya da diğer varsanılar ve sanrısal fikirleri barındıran psikoz benzeri yaşantılar

Endofenotip Nedir

Endofenotip Nedir

Epidemiyolojik veriler, farklı psikotik hastalıklara yatkınlığın kategorik değil, sürekli bir ölçek üzerinde incelenmesi ve fenotipin de nitelik değil nicelik ölçümlerine dayandırılması gerektiğine işaret etmektedir. Kategorik tanı sistemindeki hastalık tanı eşiği altında kalmış hastalık durumları günümüzde endofenotip ile tanımlanmaktadır. Genetik kuramlarda endofenotip, gen ile tanı eşiğini geçmiş hastalık arasında bir yerde duran; biyokimyasal test ya da mikroskobik inceleme ile saptanabilecek bir iç fenotip olarak öne sürülmektedir (21). Günümüzde ‘arafenotip’, ‘biyolojik gösterge’, ‘eşik-altı özellik’ gibi terimler endofenotiple eş anlamda kullanılmaktadır.

Şizofreni hastalarının akrabalarındaki şizofreni riskinin, hastayla olan biyolojik ilişkilenme derecesi ile korele bir şekilde artış gösterdiği ve şizofreninin yüksek derecede kalıtılabilir olduğu aile, evlat edinme ve ikiz çalışmaları ile gösterilmiştir. Çeyrek asrı bulan şizofreni genetiği çalışmalarında önemli veriler elde edilse de hastalıktan sorumlu ‘asıl gen’ tespit edilememiştir. Şizofreninin tek bir genden kaynaklanmak yerine, orta ya da küçük etkili çok sayıda genin, kendi aralarında ve çevresel etkenlerle etkileşimine dayalı bir mekanizma sonucu ortaya çıktığı; gen-gen ve gen-çevre etkileşimlerinin derecesine göre belirti ve hastalık yelpazesinin fenotipik farklılıklar gösterdiği öne sürülmektedir(24). Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda şizofreni genetiğinin temellerinin tam olarak açıklığa kavuşturulamamasının önemli bir nedeninin, moleküler biyoloji ve genetik epidemiyolojide olan ilerlemelerin, fenotipi tanımlamlarında olan ilerlemeden çok daha hızlı oluşu ile açıklanmaktadır (25). Bu noktada genetik bir hastalığın yığılım gösterdiği bir ailede yatkınlık genlerini taşıdığı halde hastalanmamış olan bireylerini araştıran daha geniş yaklaşımların gerekliliği vurgulanmaktadır.

Endofenotip kavramı ilk kez 30 yıl önce ortaya atılmış; endofenotiplerin genlerden kliniğe giden yolda ara özellikler olabileceği öne sürmülmüştür. Çalışmacılara göre hastalık ile ilişkilenmiş biyokimyasal, endokrinolojik, nörofizyolojik, nöroanotomik, bilişsel ya da nöropsikolojik birçok özellik birer endofenotip adayı olabilir. Hastalık endofenotipleri pek çok durumda açık bir klinik belirti ve bulgu oluşturmadıkları için dışarıdan gözlenemez, kesin olarak saptanabilmeleri için özgül yöntemler gerektirirler.

Genetik kuramcıların hastalıklarla ilgili endofenotiplerin belirlenebilmesi için önerdikleri bazı ölçütlere göre bir biyolojik göstergenin endofenotip adayı olabilmesi için; hastalık ile birlikte aktarılması, genetik olarak kalıtılması, hastalık aktifken ya da aktif değilken saptanabilmesi ve hasta olmayan aile üyelerinde genel toplumdan daha yüksek oranda bulunması gerekmektedir. Bu ölçütlerin yanısıra endofenotipin ölçülebilir olması, hastalığın başlangıcından önce da var olması, bir süreklilik göstermesi, hastalığın tedavisinden etkilenmemesi ayrıca da tedavi gerektirmemesi gerekmektedir.

Genetik çalışmalarda kullanılan geleneksel bağlantı analizlerinde, hasta olan ve olmayan bireyler klinik tanı için kullanılan ölçütlerle belirlendiğinde, açık psikotik bir klinik tablo sergilemeyen ancak bazı yatkınlık genleri taşıyan bireyler atlanmış olmaktadır. Oysa bu bireyler, örneğin şizofreni için penetransı tam olmayan bir yatkınlığa sahip olabilir ve şizofreni ile genetik ilişkisi olan yelpazedeki başka bozuklukları ya da klinik olarak hiç fark edilemeyecek ara fenotipleri sergiliyor olabilirler. Örneğin şizofreni olan ve olmayan eş yumurta ikizlerinin çocuklarında şizofreni görülme riski eşit bulunmuş, böylece yatkınlık genlerinin aktarımı için şizofreni fenotipine mutlak bir gereklilik olmadığı gösterilmiştir. ‘Hasta’ görünmeyen akrabalarının, şizofreni yelpaze bozuklukları için genetik yatkınlık taşıdıkları halde şizofreni geliştirmek için gereken özgül genetik yapıya sahip olmadıkları düşünülebilir. Özet olarak özgül olmayan ve daha geniş bir hastalık yelpazesi ile ilişkili gibi görünen bu endofenotip adayları bir araya getirildiğinde biyolojik olarak tutarlı yeni fenotiplerin oluşturulmasının mümkün olabileceği öne sürülmektedir. Böylece psikotik hastalıklarda klinik sınıflandırmalar için geçerlik ölçütleri yeniden şekillendirilebilecek ve sonuçta da yeni tedavi yaklaşımları geliştirilebilecektir.

Psikotik Bozukluk Nedir

Psikotik Bozukluk Nedir

Psikotik belirti, bulgu ve bozukluk ile ilgili genel bilgiler

Psikotik belirti ve bulgular psikotik bozukluklarda, duygudurum bozukluklarında, madde kullanımında ve bazı tıbbi durumlarda görülebilen düşünce, algı, duygulanım ve davranışlarda bulunan sapmalar ile karakterizedir. Psikotik belirti ve bulguların görüldüğü tüm akıl sağlığı sorunları bir arada değerlendirildiğinde psikotik bozuklukların yaşamboyu yaygınlığı %4’e kadar ulaşmaktadır. Örneğin Finlandiya çalışmasında affektif olmayan psikoz yaygınlığı % 2.29, affektif psikoz yaygınlığı % 0.62, maddeye bağlı psikotik bozukluk yaygınlığı % 0.43, genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk yaygınlığı % 0.22 olarak bildirilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflandırmasında yer alan psikotik bozukluklar kategorisinde; şizofreni, şizoaffektif bozukluk, şizotipal bozukluk, persistan delüzyonel bozukluk, başka etkenlerle ortaya çıkan delüzyon, akut ve geçici psikotik bozukluk ile diğer ve tanımlanmamış organik olmayan psikotik bozukluk bulunmaktadır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırma sisteminde bulunan psikotik bozukluklar kategorisinde ise şizofreni, şizoaffektif bozukluk, şizofreniform bozukluk, sanrısal bozukluk ve kısa psikotik bozukluk yer almaktadır.

Psikotik belirti ve bulguların görüldüğü en ağır psikotik bozukluk olarak tanımlanan şizofrenide görülen çekirdek psikotik belirtiler; sanrılar, varsanılar, dezorganize konuşma ve davranışın oluşturduğu pozitif psikotik belirtiler ile düz duygulanım, sosyal içe çekilme, düşünce içeriğinde fakirleşmenin oluşturduğu negatif psikotik belirtiler olarak ikiye ayrılmaktadır. Şizofrenide görülen çekirdek psikotik belirtiler tedavi ile büyük oranda kontrol altına alınsa bile, bilişsel yıkım ve bu belirtilerin neden olduğu işlevsellik kaybı tamamen durdurulamamaktadır.

Tedavi zorlukları, şizofreninin de içinde bulunduğu psikotik bozuklukları, hastalara yüksek bedeller ödeten hastalıklar içine taşımakta ve bu bedelin sadece hasta ile sınırlı kalmadığı, sağlık hizmetlerine, kamuya, ailelere yani dolaylı olarak tüm topluma uzandığı görülmektedir. Şizofreninin herhangi bir sağlık sorunundan çok daha fazla hastane yatağı kullanımı gerektirdiği ve günümüz ulusal sağlık hizmetleri harcaması toplamının % 1.4 ile % 2.8’ine mal olduğu öne sürülmektedir.

Psikoz benzeri yaşantılar ile ilgili genel bilgiler

Çalışmacılar psikotik bozuklukların zamana ve mekâna bağlı olarak genel toplumun öngörülenden daha fazla kesimini etkilediğine; psikoz benzeri düşünce, algı, biliş ve ilişkilenme biçiminin ise genel nüfus içinde çok daha yaygın görüldüğüne işaret etmektedir. Günümüzde psikozun ‘var ya da yok’ şeklindeki kategorik bir olgudan ziyade, belirti şiddetinin farklılık gösterdiği bir süreklilik içinde dağılım gösterdiğine dair görüş ağırlık kazanmaktadır. Sürekliliğin bir ucunda hiç bir psikoz benzeri yaşantısı olmayan bireyler bulunurken, diğer ucunda ise psikotik bozukluk hastaları bulunmaktadır. İki ucun arasında ise belirtileri farklı şiddetlerde yaşantılayan; farklı klinik tanılar alan ya da almayan kişiler yer almaktadır.

Başta bilişsel ve algısal olmak üzere birçok açıdan psikoza benzeyen, sağlıklı bireylerden oluşan örneklem gruplarında da ölçülebilen bu yaşantılar; farklı yayınlarda eşikaltı psikotik yaşantı, psikoz yatkınlığı, psikoz benzeri yaşantı ya da şizotipi gibi isimlerle tanımlanmaktadır. Bu yaşantıların yaşamboyu yaygınlığının % 5.3 ve sıklığının da % 3.1 olduğu bildirilmiştir. Psikoz benzeri yaşantıların yaygınlık ve sıklık oranları arasında bulunan farklılık eşikaltı psikotik yaşantıların çoğunun geçici olduğuna ve zamanla kaybolduğuna işaret etmektedir.

Çalışmacılara göre psikoz benzeri yaşantılar, 20-25 yaş arasında tepe noktasına ulaşmakta ve daha sonra yarı oranında ortadan kalkmaktadır. Biyolojik yatkınlıkla ilişkilendirilen ve nörogelişimsel mekanizmalarla ortaya çıkan psikoz benzeri geçici olabilen böyle durumlar diğerlerinden farklı olarak, maruz kalınan ek çevresel risk faktörlerinin derecesine göre sıklıkla kalıcı hale gelmekte ve biyolojik yatkınlığı olan kişilerde psikotik belirtinin ortaya çıkması kolaylaşmaktadır. Psikoz benzeri bir yaşantı ile psikotik bir belirti arasındaki ayrım, psikiyatrik öyküde bulunan zorlanma, işlevsellikte bozulma, tedavi gerekliliği ya da tedavi arayışı ile yapılmaktadır. Biyolojik ve çevresel birçok faktörün etkileşimi sonucunda oluşan, geçici eşikaltı psikotik yaşantılar kalıcılaşıp, kliniğe yansıyan psikotik belirtilere; psikotik belirtiler de tanı eşiğini aşıp psikotik bozukluklara neden olabilmektedir.

Geçici olan psikoz benzeri durumun kalıcılaşmasında biyolojik yatkınlığın şiddeti kadar etnik azınlık grubunda olma, ayrımcılığa maruz kalma, kentsel bir yerleşim biriminde büyüme, madde kullanımı gibi bazı çevresel etkenlerin ve affektif bozulmanın eşlik etmesinin de belirleyici olduğu bildirilmiştir (16,17). Afektif bozulma eşlik etmediğinde psikoz benzeri yaşantıların gidişatının genellikle iyileşme yönünde olduğu; bu nedenle psikoz benzeri yaşantıların, psikotik bozukluk, depresyon, anksiyete bozukluğu, alkol madde kullanım bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıkların yaygınlığı ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Psikoz sürekliliği kavramı

Psikiyatrik hastalıkların tanı ve sınıflandırma kriterlerinin temellerini atan Emil Kraepelin, psikotik olan ve olmayan bozukluklar arasında net bir ayrım yapmaya çalışmıştır (19). Eugen Bleuler ise psikozun toplumda değişen derecelerde var olduğunu düşünmüş (20), akıllılık ile delilik arasına Kraepelin gibi net bir çizgi çizmekten kaçınmıştır. ‘Hastalık’ durumu için klinik belirtiler kategorik olarak kullanıldığında, sadece tanı eşiğinin üzerinde olanlar ‘hasta’ olarak değerlendirilmektedir. Hastalık fenotipini kategorik tanımlamanın getirdiği dezavantajları aşıp, risk yaratan ya da riskten koruyan biyolojik ve çevresel birçok faktör ile hastalık ilişkisini belirlemeyi kolaylaştırmak için eşik altı hastalık tanımına olan ihtiyaç artmıştır.

Dikkat Kontrolu Nedir

Dikkat Kontrolü Nedir

Dikkat kontrolü bireyin dikkatinin yönlenmesini kontrol edebilme becerisini ifade eder (Cisler ve Koster 2010). Eysenck’in (2004) dikkat kontrolü teorisine göre anksiyete, dikkatin tehlikeyle ilişkili uyaranlara daha fazla yönlendirilmesine neden olur. Bu da eğer mevcut görev tehlikeli uyaran içermiyorsa verilen dikkatin azalacağı anlamına gelir. Yani, anksiyete, merkezi yürütücünün anahtar işlevlerinden olan dikkat kontrolünü bozar. Bu durum; kaygılı düşünceler gibi içsel veya tehlikeli uyaran içeren konu ile ilişkisiz çeldiriciler gibi dışsal tehlikeyle ilişkili uyaranlara dikkat yanlılığına neden olur.

Dikkat kontrolü teorisine göre iki dikkat sistemi vardır. Birincisi beklentilerin, bilgilerin ve mevcut amacın etkisinde olan hedefe yönelmiş dikkat sistemidir. Yukarıdan-Aşağıya “top-down” sistemi olarak adlandırılır ve prefrontal korteks (PFK) ile ilişkilidir. İkincisi de belirgin uyarana cevap veren dürtü-güdümlü Ağağıdan-Yukarıya “bottom-up” sistem olup temporopariyetal ve ventral prefrontal korteks ile ilişkilidir. Dikkat kontrolü teorisine göre anksiyete bu iki dikkat sistemi arasındaki dengeyi bozar. Anksiyete, dürtü güdümlü dikkat sisteminin etkisinin artması ve hedef amaçlı dikkat sisteminin etkisinin azalması ile ilişkilidir ve tüm bu etkiler anksiyete derecesi arttıkça artar.

Yürütücü işlevlerden inhibisyon ve kategori değiştirme ile ilgili beyin bölgeleri, hedef amaçlı “top-down” dikkat sistemi ile ilişkili bölgelerle aynıdır (Miller ve Cohen 2001). Çalışmalar; prefrontal korteks ve ilişkili yapıların (ör. anterior singulat korteks ve orbitofrontal korteks) dikkatin tehlikeli uyarandan ayrışmasındaki güçlüğün altında yatan nöral mekanizma olduğunu göstermektedir. Bu nöral yapılar düzenleyici bir amaca hizmet eder ve duygu ile ilişkili olan limbik yapıların kontrolünde görev alır. Derryberry ve Reed (2002), iyi dikkat kontrolü olan kaygılı bireylerin 500 ms süren tehlikeli uyaranlarda dikkatlerini uyarandan kaydırabilme becerisine sahipken, dikkat kontrolü zayıf olan bireylerin bunu yapamadığını göstermiştir. Bishop, Duncan, Brett ve Lawrence’ın (2004) çalışmasına göre durumluk kaygı ile PFK aktivitesi arasında ters korelasyon vardır.

Kaygılı mizaca sahip bireylerin gerek tehlikeli uyaran varlığında (Dolcos ve McCarthy 2006) gerekse yokluğunda (Bishop 2008) bozulmuş PFK kontrolü sergilediği gösterilmiştir. Bu bulgular dikkatin ayrışmasında güçlüğün altında prefrontal düzenleyici yapıların varlığını desteklemektedir (Cisler ve Koster 2010).

Esrar Bagimliligi Tedavisi

Esrar Bağımlılığı Tedavisi

Esrar bağımlılığı tedavisi için yaklaşımları farmakolojik ve psikososyal müdahaleler olarak iki ana başlık altında toplayabiliriz.

Esrar bağımlılığı alanın da etkinliği kesin olarak gösterilmiş farmakolojik ajanlar bulunmamakla birlikte, preklinik ve klinik çalışmalarla CB1 reseptör antagonisti SR141716, (bupropion), nefazodone, lityum, valproik asit, vb. farmakolojik ajanların etkinliği değerlendirilmiştir. Esrar bağımlılığında farmakolojik tedavi ile ilgili çalışmalar değerlendirildiğinde çalışmaların küçük örneklem sayısına sahip olmaları, özellikle esrar bağımlılığı tedavisini hedefleyen çalışmaların olmayışı, laboratuar şartlarında gösterilen etkilerin klinik populasyonda yeterli düzeyde olmayışı kısıtlılık olarak değerlendirilebilir. İntoksikasyon ve yoksunluk bulgularını azaltan ilaçlar esrar bırakmanın başlangıcında, esrarın etkilerini bastıran, aşermeyi azaltan, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları düzelten ilaçlar relapsların önlenmesinde yarar sağlar.
 

Psikososyal yaklaşımlar alanında; Relaps önleme ve sosyal destek grupları, kısa farkındalık oluşturma, motivasyon arttırma grupları, bilişsel davranışçı terapiler, aile eğitimi modelleri vb. birçok psikoterapi ve kombinasyonları esrar bağımlılığının tedavisinde çalışılmış. Psikoterapi yaklaşımlarının tümünün tedavi için yarar sağladığı, fakat hiçbirinin bir diğerine üstünlük sağlamadığı, daha uzun süreli terapi yaklaşımlarının kısa süreli müdahalelerden anlamlı farklılık göstermediği belirtilmiş.
 

Dikkatin gözlemlenebilen bileşenleri: Dikkat yanlılığının gözlemlenebilen ve ölçülebilen özellikleridir. Artmış dikkat (facilitated attention); dikkatin tehlike-ilişkili uyaranlara görece daha kolay ve hızlı bir şekilde çekilmesidir (dikkat oryantasyonu). Dikkatin ayrışmasında güçlük (difficulty in disengagement); dikkatin tehlike-ilişkili uyaran tarafından zaptedilmesi ve dikkatin tehlike-ilişkili uyarandan geri çekilip başka bir uyarana kaydırılmasında zorluğu ifade eder. Kaçınma (attentional avoidance); dikkatin tehlikeye ilişkin uyaranlardan kaçırılıp, tehlike-ilişkili uyarandan uzak bir alana yöneltilmeye çalışılmasıdır.
 

Bu bileşenlerin ortaya çıkmasını düzenleyen mekanizmalar: Dikkat yanlılığının gözlemlenebilen özelliklerinin oluşturan mekanizmalar muhtemelen düzenleyici bir nitelik de taşımaktadır. (Örneğin; tehlikeye atomatik vijilansın hem oluşmasında hem de cevabın düzenlenmesinde ilişkili nöral mekanizma amigdaladır. Dikkatin tehlikeli uyarandan geri çekilmesini sağlayan düzenleyici mekanizma olarak “dikkatin kontrolü”nden bahsedilir).
 

Her bir düzenleyici mekanizmanın çalıştığı bilgi işlemleme evreleri:
 

Genel olarak otomatik ve stratejik evreler olarak ikiye ayrılır. Otomatik evre; amaç, kontrol ve farkındalık olmadan oluşan ve sınırsız kapasiteye sahip süreçtir. Stratejik evre; amaçlı, kontrollü, sınırlı kapasiteye sahip ve farkındalığa dayalı süreci ifade eder.

Sizofrenide Tedaviye Uyum

Şizofrenide Tedaviye Uyum

Ruhsal bozukluklar arasında tedavi uyumsuzluğunun en çok görüldüğü bozukluk şizofrenidir. Hastaların tedaviye uyum göstermemeleri ve ilaçlarını almaması, psikotik belirtilerin ve kendine ve başkalarına karşı şiddet riskinin artmasına, olumsuz prognoza, acil psikiyatriye başvurma ve hastaneye yatma sayılarında artışa ve yüksek maliyete neden olmaktadır. Şizofreni hastalarında görülen tedaviye uyumsuzluk durumu ise tekrarlayan yatış riskinin 3,7 ile 5 kat fazla olmasına neden olmakta  ve tekrarlayan yatışlar hastaların sokaklarda yaşama riskini arttırmaktadır

Şizofrenide tedaviye uyumsuzlukla ilgili oranların % 10-80 arasında değiştiği bildirilmektedir. şizofreni tanısı alan hastaların ortalama % 41’inin tedaviyi bıraktığı veya ilaçlarını reçete edildiği gibi kullanmadığını belirtilmişdir. Araştırmalar antipsikotiklere başlamayı izleyen ilk 7-10 gün içinde hastaların % 25’inin verilen ilaçları almadığını, bir yılın sonunda bu oranın % 50 (Barnes ve Drake 2007; Kao ve Liu 2010; Kleinman ve ark. 2011), iki yılın sonunda ise % 75 olduğunu göstermiştir

Bressington ve ark. (2012) Hong Kong’da yaptıkları çalışmada şizofreni tanısı alan hastaların % 30’unun tedaviye uyumunun düşük olduğu saptanmıştır. Olfson ve ark. (2000) yaptıkları çalışmada ise, hastaların, hastaneden çıkmasını izleyen ilk 3 ay içinde yaklaşık % 50’sinin kısmi uyumsuzluk, % 20’sinin ise tam uyumsuzluk gösterdiklerini belirtmişlerdir. Roberts ve Velligan (2011) yayınladıkları Uzman Fikir Birliği Klavuz Serisi: Ciddi ve Ağır Ruhsal Hastalığı Olan Hastalarda Tedaviye Uyum Problemleri konsensusuna 41 uzman katılmış ve şizofrenide tedavi uyumsuzluk oranının % 51-70 oranında değiştiği ve hastaların sadece % 10’unun ilaçlarını % 80-100 oranında reçete edildiği gibi kullandıklarını ifade etmişlerdir. Ülkemizde Koç'un (2006) yaptığı çalışmada şizofreni tanılı hastaların % 74'ünün tedaviye uyumsuz olduğu; Dilbaz ve ark. (2006)’nın Ankara’da yaptıkları çalışmada ise hastaların tedaviye uyumsuzluğunun uzun dönemde % 25, akut dönemde ise % 51 olduğu belirlenmiştir.

Ulusal İngiliz Sağlık ve Klinik Üstünlük Enstitütüsü (National Institute for Health and Clinical Excellence- NICE) (2009) ise yayınladıkları rehberde tedaviye uzun süreli devam etmenin hastayı tekrarlayan yatışlardan koruduğunu belirtmiştir.

Ruhsal Bozukluklarda Tedavi

Ruhsal Bozukluklarda Tedavi

Tedaviye uyumsuzluğun en fazla görüldüğü kronik hastalıklar ruhsal bozukluklardır. Tedaviye uyumsuzluğun hem hasta hem de ailesi için yıkıcı sonuçları olur. Uzun süre veya ömür boyu ilaç kullanması gereken ciddi ruhsal bozukluklarda tedavi uyumu hastalığın seyri açısından önem taşır. Özellikle sürdürüm tedavisi sırasında sıkça karşılaşılan uyumsuzluk hastalığın seyrinde erken alevlenmelere neden olur. Bu durum sık hastaneye yatışa neden olarak tedavi maliyetlerini, hastanın topluma uyumunu, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Kişisel acı çekme ve engellilik de tedavi uyumsuzluğunda gelişen diğer problemlerdir

Ruhsal Bozukluklarda Tedavi Uyumsuzluğunu Etkileyen Etmenler

Ruhsal bozukluklarda tedavi uyumsuzluğunun önlenmesi ve düzenli ilaç kullanımının sağlanması hasta ve sağlık ekibi için tedavinin en önemli amacıdır. Bunun için öncelikle uyum veya uyumsuzluğu etkileyen etmenleri belirlemek ve önlemek gerekir (Yılmaz 2004; Kasper ve ark 2009). Uyumsuzluğa neden olan etmenler ruhsal bozukluğa, bireye, aileye, çevreye, tedaviye ya da tedavi ekibine bağlı olabilir

Ruhsal Bozukluğa Bağlı Etmenler

Uyumsuzluk, çeşitli psikopatolojik durumlar, organik mental durumlar ve özellikle sanrıların içeriği ile ilişkilidir. Kötülük görme, büyüklük ve kontrol edilme sanrıların ön planda olduğu pozitif belirtiler tedavi uyumunu ciddi biçimde bozmaktadır. Ayrıca negatif belirtiler, motivasyon eksikliği ve apati de uyumu bozmaktadır. Hastalığın akut döneminde hostilite ve psikotik dağınıklık gibi hastalık belirtileri de tedavi reddine neden olabilir. Yine psikopatoloji şiddeti, hastalık süresinin uzun olması, hastalığın seyri, hastalığın bireyin yaşamına etkisi ve yatış sayısının fazlalığı da ilaç uyumsuzluğu ile ilişkilidir. Özellikle hastalık süresinin uzunluğu ve sık yatışlar, hastalarda hastalıklarının hiç düzelmeyeceği ve tedavi girişimlerinin etkili olamayacağı şeklindeki düşüncelerin gelişmesine neden olarak tedavi uyumunu bozmaktadır.

Melamin'in Kimyasal ve Toksolojik Ozellikleri

Melamin’in Kimyasal Özellikleri

Moleküler formül; (C3H6N6), IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry-Chemical nomenclature) ismi; 1,3,5-triazin -2,4,6-triamin, Molar kütle 126.12 g / mol. Melaminin % 66 oranında azot içerdiği belirtilmiştir.

Melamin organik bir bileşiktir. Alman kimyager Justus von Liebig tarafından 1834'te sentezlenen melamin, formaldehitle birleştirildiğinde ısı ile sertleşen, çok dayanıklı bir plastik (melamin reçinesi) meydana getirmekte ve ev aletleri (mutfak gereçleri, cihazlar, aydınlatma vs), gübreler, mutfak tezgâhları, yangın geciktiriciler, yapıştırıcılar, kumaşlar ve kuru-silinebilir plakalar (beyaz tahtalar) gibi malzemelerin üretiminde kullanılmaktadır. Reçinelerden gıda üretimi sırasında gıda ile temas olsa da genellikle gıdalarda iz miktarlarda melamin mevcuttur. Gıdalarda eser miktarlarda bulunabilen melaminin bu seviyesi insan sağlığı için herhangi bir risk teşkil etmediği belirtilmiştir.

Melamin 1950 ve 1960’larda yapısındaki yüksek azot içeriğinden dolayı gübre olarak kullanılmıştır. Sonraları melaminin gübre olarak oldukça pahalı olduğu ve yerine daha ekonomik azot kaynakları tercih edilmiştir.

Melamin yüksek oranda azot içerdiği için 1958 'den itibaren büyükbaş hayvan yemlerinde protein olmayan azot (NPN-non protein nitrogen) kaynağı olarak kullanılmış, 1978 'de yasaklanmasına karar verilmiştir.

Melamin’in Toksikolojik Özellikleri

İnsanlarda ağız yoluyla alınan melamin toksisitesi ile ilgili çalışma yoktur. Toksisite verilerine esas olarak koyun, kedi, köpek, fare ve sıçan çalışmaları gelmektedir. En endişe verici olanı renal toksisitedir. Ciltte, gözlerde doğrudan temas sonucu ve inhalasyon ile solunum yollarında tahrişe neden olduğu bulunmuştur.

Melaminin oral yoldan yenmesi mesane kanseri, üreme hasarları, mesane ya da böbrek taşlarına, böbrek yetmezliğine neden olabilir. 1953 yılında yapılan bir çalışmada, bir yıl boyunca melamin ile kontamine besinlerle beslenen köpeklerin % 3’ünde aşağıdaki değişiklikler olduğunu bildirilmiştir. Vücut ağırlığında azalma, melamin kristalüri, idrarda protein ve gizli kan bulunmuştur. Yine 1953 yılında koyunlar üzerinde yapılan bir çalışma ile akut böbrek toksisitesi gösterilmiştir. 100g oral dozda melamin verilen tüm koyunların öldüğü, azaltılarak oral verilenlerde böbrek toksisiteleri gözlenmiştir. Melaminin düşük dozlarda toksik olmadığı bildirilmiştir. Ancak Amerikan Veteriner Laboratuar Teşhis Derneği tarafından yaptırılan bir araştırma da siyanürik asit ile birleştiğinde, çözünmeyen kristaller oluşturarak böbrek taşlarına neden olmakta; özellikle bebekler ve küçük çocuklar gibi hassas bireylerde böbrek yetmezliği sonucunda ölüme yol açabilmektedir. Yetişkinlerde, melamin sadece çok yüksek konsantrasyonlarda tehlike yaratmakta olduğu bu nedenle kronik toksisite potansiyeli olduğunu belirtilmiştir.

Hayvanlarda yapılan çalışmalarda melaminin üremeye olumsuz etkisinin olduğu, kanser ve böbrek yetmezliğine yol açabildiği bildirilmiştir.

Deri Prik Testler

Deri Prik Testleri

DPT IgE aracılı yanıtları ölçen, kolay uygulanabilir ve sonuçları hızlı elde edilebilen testlerdir. Bu özellikleri nedeniyle uzun zamandır epidemiyolojik çalışmalarda kullanılmış ve halen kullanılmaktadırlar. Negatif deri testi sonucu test edilen gıda ile IgE aracılı alerjik reaksiyon ihtimalinin zayıf olduğunu gösterir, yani yüksek negatif prediktif değere sahiptir. Fakat negatif test sonucu hücre aracılı alerjik reaksiyonu ya da intolerans ihtimalini dışlamadığı gibi, ağır atopisi olanlarda klinik önem arz etmeyen alerjenler ile bile reaksiyon saptanabilir, bu yüzden uygulanacak test seçilirken ve test sonuçları yorumlanırken klinik hikaye yönlendirici olmalıdır. Öte yandan sonuçlar birçok etkene bağlıdır: Test solüsyonu, kullanılan bölge, hastanın steroid ve antihistamin grubu ilaç kullanıp kullanmadığı, hastaya ait faktörler(özellikle cilt hastalığı), ve yanıt değerlendirme yöntemleri gibi.

En önemli etken uygun deri testi solüsyonu kullanılmasıdır. Birçok alerjen için ticari solüsyonlar bulunmaktadır, ancak üreticiler arası, hatta üretim serileri arasında farklar bulunabileceğinden standardize ekstrelerin kullanılması önem kazanmaktadır. Meyve ve sebze için ticari solüsyonlar kısa raf ömrüne sahip olduğundan prik-to-prik deri testleri daha faydalı olabilmektedir. Gelecekte biyomühendislik yöntemleri ile klinik açıdan önem arz eden proteinlerin tasarlanması ve ekstrelerde kullanılması ile DPT değerinin daha da artması beklenmektedir.

Genellikle deri testi yanıtları milimetre cinsinden ifade edilir, bunun yanı sıra negatif kontrol ve pozitif kontrol (histamin) yanıtları da belirtilir. Pozitif test negatif kontrol çapı ile alerjen yanıtı ortalama çap farkının 3 mm’nin üzerinde olması olarak ifade edilir. Bunun yanı sıra araştırmacıya göre ortalama çap, en uzun çap ile ona perpendiküler olan çapın aritmetik ortalaması, yanıtın alanı, histamin yanıtına göre alerjen yanıtının ortalama çapın kategorik değeri(örn. 1+, 2+, vs) olarak da ifade edilebilir. Epidemiyolojik çalışmalar karşılaştırılırken deri testleri yanıtının ölçülmesinde kullanılan ifadenin aynı olması önemlidir.

Turkiye’de Besin Alerjisi

Türkiye’de Besin Alerjisi

Türkiye’de bu konuyu ele alan sınırlı sayıda epidemiyolojik çalışma bulunmaktadır. 1999 yılında G.Çelik ve ark. tarafından Ankara’da 18 yaş üstü nüfusü ele alan çalışmanın birinci aşamasında rastlantısal olarak seçilen 1300 kişiden 1056sı ile yüz yüze görüşülmüş ve anket doldurulmuştur. Bildirilmiş besin alerjisi prevalansı %6,2 olarak hesaplanmıştır. İkinci aşamada telefon ile kliniğe çağrılan 130 kişiden 100’ü değerlendirilmiş ve besin alerjisi prevalansı ilginç olarak %0 olarak bulunmuştur.

İstanbul şehri nüfusunu kapsayan başka bir araştırmada ise telefon ile 11816 kişiye ulaşan Gelincik ve ark. erişkin yaş grubunda yaşam boyu bildirilmiş besin alerjisi prevalansını %9,5 olarak rapor etmişlerdir. Klinik değerlendirme sonucu %0,3 kişiye besin alerjisi/besin intoleransı tanısı konulurken, ÇKPKPT ile besin alerjisi prevalansı %0.1 ve besin intoleransı prevalansı %0.1 olarak bulunmuştur.

Çocukluk yaş grubunu ele alan tek araştırma ise Doğu Karadeniz bölgesinde 2006 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada F.Orhan ve ark. bölgelerinden 6-9 yaş arası 3500 çocuk seçmiş ve bunların 2739’una ulaşmışlardır. Ebeveynler tarafından bildirilmiş IgE aracılı besin alerjisi prevalansını %5,7, bu olgu grubunda standart besin alerjisi panelinde DPT ile sensitizasyon sıklığını %33,1, ÇKPKPT ile hesaplanmış besin alerjisi prevalansını ise %0,80 olarak bulmuşlardır. En sık alerjenik gıda olarak, sırasıyla, kırmızı et(%31,8), inek sütü(%18,1),kakao(%18,1), tavuk yumurtası(%13,1) ve kivi(%13,6) rapor edilmiştir.

Dunyada Besin Alerjisi

Dünyada Besin Alerjisi

Besin alerjileri en sık olarak 0-3 yaş grubunda görülmektedir. Bu yaş grubunda en sık olarak inek sütü, yumurta beyazı, soya alerjisi görülmektedir. Genç yetişkinlik ve erişkin yaş grubunda en sık görülen besinler farklı olup en sık sorumlu besinler arasında fıstık, fındık ve balık yer almaktadır. Tüm ülkelerde en sık besin- alerjisi etkeni olarak yumurta ve süt saptanmaktadır. Ancak coğrafi ve kültürel faktörlere ve beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak bazı bölgelerde spesifik alerjilere daha fazla rastlanır ve buna örnek olarak Fransa’da hardal alerjisi, İsrail’de susam alerjis] ve Hong Kong’ta arı sütü alerjisi verilebi. 1991-1994 yılları arasında Avrupa’nın 15 ülkesinden 34 merkezin katılımı ile gerçekleştirilen ve ülkelerarası astım prevalansını karşılaştırmayı amaçlayan ECRHS araştırmasında 20-44 yaş arası 17.280 kişinin besin ile olan semptomları da değerlendirilmiştir. Bu populasyonun %12,2’si herhangi bir gıda ile tekrarlayan tarzda şikayet yaşadığını belirtmiştir. Sorunlara yol açan gıdalar arasında çikolata(%4,8), elma ve fındık(ikisi için de %4,7), çilek(%4,6), portakal ve domates(ikisi de %3,0), karides ve yumurta(ikisi için de %2,8), istiridye(%2,3), balık(%2,2) ve 76 başka besin belirtilmiştir[10]. Roberto ve ark.[6] yaptığı derlemeye göre çalışmalar arası heterojenite bulunmakla beraber tüm yaş gruplarında herhangi bir besin için bildirilmiş besin alerjisi prevalansı %3-35, süt için %1,2-17, yumurta ve balık için %0-2, kabuklu deniz ürünleri için %0-10, semptomatik bireylerde deri testleri veya spesifik IgE ile duyarlanma herhangi bir besin için %2-5, süt için %0-2, yumurta için %0,5-2,5, yerfıstığı için %0,5-2,5, balık için <%0,5, kabuklu deniz ürünleri için %0-1,4 olarak bildirilmiştir. Oral provokasyon testleri ile besin alerjisi prevalansı herhangi bir gıda için %1-10,8, süt için %0-3, yumurta için %0-1,7, yerfıstığı için %1,5-1,6 olarak bulunmuş, ancak hiç balık ve kabuklu deniz ürünleri alerjisi saptanmamıştır.

Zuidmeer ve ark. yazdığı derlemeye göre çocukluk yaş grubunda tespit edilen besin alerjisi prevalansı kullanılan metodolojiye ve değerlendirilen yaş grubuna göre değişkenlik göstermekle beraber, okul öncesi yaş grubunda ağaçta yetişen kabuklu yemişler için sensitizasyon sıklığı %0,02-0,7 iken, meyve, sebze ve ağaçta yetişen kabuklu yemişler için saptanan bildirilmiş besin alerjisi sıklıkları %2,2-11,5, %0,7-3,3 ve %0,03- 0,2’dir.

Venter ve ark. Isle of Wight adasında(İngiltere) prospektif olarak 969 bebekten oluşan 2001-2002 doğum kohortunu izlemiştir ve ilk üç yıllık izlemde ebeveyn tarafından bildirilmiş besin alerjisi prevalansı %33.7 iken, besin alerjeni ile kümülatif sensitizasyon prevalansı %5,3, klinik hikaye ve çift kör plasebo kontrollü provokasyon testi(ÇKPKPT) dayalı besin alerjisi prevalansı %5 olarak tespit edilmiştir. En sık alerjenik gıdalar olarak inek sütü, yumurta ve fıstık saptanmıştır.

Ülkeden ülkeye besin alerjisi prevalansı ve sorumlu ajanlar değişkenlik göstermektedir, bu farklılıklar epidemiyolojik çalışmalarda besin alerjisi tanımının standart olmamasından ve prevalans saptamasında farklı yöntemlerin kullanılmasından, ülkeler arası alerjen ile duyarlanma yaşının ve yolunun(deri veya oral) farklı oluşundan, farklı beslenme alışkanlıklarından, coğrafi ve kültürel farklılıklardan dolayı olduğu düşünülmektedir. ECRHS çalışmasına katılan ülkeler bildirilmiş besin alerjisi/intoleransı prevalansı açısından karşılaştırıldığında, Avustralya’da (%19,1) en yüksek, İspanya’da (%4,6) en düşük oranlara ulaşılmıştır. Ülkelerarası farklar irdelendiğinde, İsrail’de susam alerjisi tanısının ortalama bir yaş civarında konulduğu, prevalansının 0-2 yaş grubunda %0,18 olup anafilaksi etkeni olarak sütten sonra ikinci sırada yer aldığı bildirilmektedir. Aynı çalışmada yerfıstığı alerjisi prevalansı %0,04 olarak bulunmuştur. Bunun tersine, İngiltere’de 0-4 yaş grubunda kümülatif yerfıstığı sensitizasyon prevalansı(DPT ile) %1,2 olarak bulunmuş, ve başka çalışmalar ile benzer oranlar elde edilmiştir. İngiltere ve diğer Avrupa ülkelerinde, Kuzey Amerika’da daha erken yaşta yerfıstığı alerjisi tanısının konulması, prevalansının diğer ülkelere göre yüksek bulunması ve anafilaksi etkenleri arasında önemli yere sahip olması yerfıstığının yaygın olarak tüketilmesi, hamile kadınların bu gıdayı tüketmesi ile fetusun in utero sensitizasyonu, erken yaşta diyete dahil edilmesi gibi etkenlere bağlı olduğu tartışılmaktadır. İsrail’de ise yerfıstığı alerjisi prevalansının göreceli olarak düşük bulunmasının diyete erken yaşta yerfıstığı yerine tahin ve helvanın dahil edilmesi ile ilişkili olduğu speküle edilmektedir.

Besin Alerjisi Dogal Seyri

Besin Alerjisi ve Doğal Seyri

Besin alerjisi bebeklik ve erken çocukluğun önemli sağlık sorunlarından biri olup sık olarak görülmektedir. Sıklığı 12 ay civarında pik yapmaktadır, daha sonra giderek azalmaktadır. Bebeklikte kazanılan duyarlılıkların çoğu zaman içinde kaybolmaktadır, ancak bebeklerin bir kısmı başka gıdalara duyarlılık kazanabilmektedir, ileri yaşlarda ise solunum alerjenlerine duyarlanarak alerjik astım ve alerjik rinokonjonktivit geliştirme açısından risk altındadırlar. MAS doğum kohortundan(toplam 4082 çocuk) 216 çocuğun 1, 2, 3, 5 ve 6 yaşında radioallergosorbent(RAST) metodu ile ölçülen yumurta akı, inek sütü soya ve buğday spesifik IgE(spIgE) değerlendirildiğinde, yıllık duyarlanma insidansı en yüksek bir yaşında olup %10 iken, altı yaşında %3 olarak saptanmıştır. İlginç olarak, doğumda kord kanından alınan hiçbir örnekte herhangi alerjen ile duyarlanma saptanmamıştır. Aynı çalışmada, ailesel atopi hikayesi, 12 aylıkken artmış log[Total IgE] ve tavuk yumurtası splgE düzeyleri üç yaşında ev içi ve ev dışı alerjenler ile duyarlanma açısından önemli risk faktörü olarak tanımlanmıştır.

Atopik genotipi bulunduranlar atopik fenotipi geliştirdikten sonra bebeklikte alerjik egzema, erken çocuklukta alerjik astım, daha ileri yaşlarda ise alerjik rinokonjonktivit geliştirme açısından risk altındadırlar. Bu fenomen atopik yürüyüş olarak adlandırılmaktadır, ve alerjik egzeması olan bebeklerin uzun vadeli takibi bu açıdan önem arz eder.

Besin alerjilerinin çoğu zamanla kaybolur. İmmüntoleransın kazanılması farklı besinler ve farklı hastalar için değişkenlik göstermektedir. Sampson ve Scanlon yaşları üç ile 18 arasında değişen atopik dermatiti olup besin alerjisi bulunan 75 hastayı prospektif olarak takip etmiş ve hastalara yıllık olarak duyarlı oldukları besinler ile provokasyon testi yapmışlardır. Takibin birinci yılı sonunda 75 hastanın 19’u duyarlı oldukları alerjenlere karşı klinik tolerans kazanmışlardır. İki yıl sonra kalan 44 hastanın dördünde besin alerjisi saptanmamış, üç yıl sonra ise provokasyon testi yapılan 20 hastanın hiç birinde besin alerjisi saptanmamıştır. Shek ve ark. yumurta alerjisi olan 88 hastada ve inek sütü alerjisi olan 49 hastada spesifik IgE düzeylerini takip etmişler ve zamanla 66 yumurta alerjisi olan hastanın 28’inin ve inek sütü alerjisi olan 33 hastanın 16’sının alerjilerini kaybettiğini kaydetmişlerdir. Yaşa göre tabakalandırılarak, ilk provokasyon testi tarihinde dört yaş altı ve dört yaş üstü çocuklar spesifik IgE düşüş hızlarına göre karşılaştırılmış, dört yaş altı grubunda spesifik IgE düşüş hızı immüntoleransın kazanılmasıyla ilişkili bulunmuş. İmmüntolerans geliştiren grupta hem yumurta, hem inek sütü ortanca spesifik IgE düzeyleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p=0,006).

Dannaeus ve Inganas farklı besin alerjileri nedeniyle altı ay ile 14 yaş arası 82 çocuğu 2-5 yıl süre ile takip etmişlerdir. İnek sütü alerjisi bulunan 12 çocuğun dördünde tam tolerans gelişmiş, yedisinde duyarlılık azalmış ve sadece birinde alerji devam etmiştir. Yumurta alerjisi bulunan 55 çocuğun 20’si tam tolerans kazanmış, 24’ünde duyarlılık azalmış ve 11’inde ise alerji devam etmiştir. Balık alerjisi olan 32 çocuğun sadece beşi tolerans kazanırken fıstık veya ağaçlarda yetişen kuruyemiş alerjisi bulunan çocuğun hiç birinde tolerans gelişmemiştir.

Halk Sagligi Sorunu ve Besin Alerjisi

Halk Sağlığı Sorunu ve Besin Alerjisi

Besin alerjisi tüm dünyada her yaş grubunu etkileyen bir sağlık sorunudur. Günümüzde tek tedavisi kaçınmak olduğu için hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Hasta ve hasta yakını anksiyetelerinin beslenme alışkanlığı ve yaşam tarzı değişikliklerine, sosyal izolasyona ve ruhsal sağlık problemlerine yol açtığına dair yayınlar bulunmaktadır. Bunun yanında sağlık personelinin ve diyetisyenlerin besin alerjileri tanısı ve tedavisi konusundaki bilgisi standart olması gerekirken, çoğu zaman yetersizdir. Tanısında tek başına deri prik testleri(DPT) veya serolojik testler yetersiz kaldığı için çoğu zaman tanısal problemlere rastlanmaktadır. Toplumda besin alerjisi algı eşiği düşük olup bildirilmiş besin alerjisi prevalansı %3-34 arasında değişirken provokasyon testleri ile tanımlanan prevalans %1-2 dolayındadır. Bunun yanı sıra, besin alerjisi sıklıkla tanınmaz ya da yanlış tedavi edilir. Yaygın olarak rastlanan bu sağlık probleminin etkin yönetimi için sağlam epidemiyolojik veri, etkin üçüncü basamak yönetimi, etkin karar verme mekanizmaları, hasta eğitimi, gerekli yasal düzenlemeler ile üretilen gıda içindeki alerjen bildirimi ve kısıtlama girişimleri, etkin anafilaksi yönetimi ve kolaylaştırılmış epinefrin enjektör ulaşımına ihtiyaç vardır. Etkin koruma için risk faktörleri ve risk grupları tanımlanmalı, devlet sağlık politikaları ve sağlık bütçesi buna göre düzenlenmelidir.

Besin alerjisi epidemiyolojik özelliklerinin ve sorumlu alerjenlerin coğrafi bölgeler arası farklarının olması sebebiyle ülkeler arası ve bölgeler arası karşılaştırma yapabilmek amacı ile standart veri toplama ve değerlendirme, tanı, tedavi ve izlem protokollerine ihtiyaç vardır. Yaşa göre besin alerjisi prevalansı ve sorumlu besinlerin değişkenlik göstermesi nedeni ile çeşitli yaş gruplarını ve özellikle de besin alerjisi sıklığının en yüksek olduğu bebeklik ve erken çocukluk dönemini, kapsayan kohortların kurulması ve izlenmesi en uygun yaklaşımdır.

Teşhis sürecinde provokasyon testlerini de içeren çok merkezli toplum bazlı çalışmaların yapılması son 20 senede mümkün olmuştur. Bu çalışmaların öncüsü alerjik hastalıkların epidemiyolojisini, genetik ve çevresel etkenler ile olan etkileşimini inceleyen Multicentre Allergy Study (MAS), Diet, Infection, Bacteria, Allergy and the Infant çalışması(INFABIO ve European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)[10] olmuştur. Alerjik hastalıkların epidemiyolojik özelliklerinin tanımlanmasında ve zaman içindeki seyirlerinin izlenmesinde, risk faktörlerinin belirlenmesinde bir başka önemli adım halen devam eden International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Faz 1 ve 2 çalışmaları olmuştur. Avrupa Birliği tarafından finanse edilen EuroPrevall çalışması yukarıda belirtilen sorunları aşmayı amaçlayan ve Avrupa’nın çeşitli coğrafi konumlarını temsil eden 19 ülkenin ve ABD, Yeni Zelanda, Çin, Hindistan ve Gana’dan merkezlerin katılımı ile yapılması planlanan geniş çaplı bir çalışmadır. Bu teşebbüs ile standart tanı ve değerlendirme protokolleri kullanılarak güvenilir besin alerjisi prevalansı verileri ve önemli alerji etkenleri ortaya konulması amaçlanmaktadır.