Anafilaksi
Tedavisi
Anafilaksi tedavisi acil durumdur. Bu nedenle
anafilaksi tedavisinde kullanılacak tüm ilaç ve araçlar eksiksiz, her an
kullanmaya hazır şekilde bulundurulmalıdır. Anafilaksi tedavisi bir ekip işidir
ve bu ekipteki tüm sağlık çalışanları tedavi ve yapılacak uygulamalar konusunda
eğitimli olmalıdır. Anafilaksili hastalarda ilk yapılması gerekenler havayolu,
solunum ve dolaşımın sağlanması ve adrenalin uygulamasıdır. Sonraki girişimler
klinik gidişe ve adrenalin yanıtına göre planlanır. Anafilaksi tedavisinde
hayat kurtarıcı en önemli ilaç adrenalindir. Adrenalin a-adreno reseptörleri
uyarıp damar direncini artırarak tansiyonu yükseltir, koroner kanlanmayı
artırır. Solunum sisteminde ve mukozalarda ödemi azaltır. p1-adreno
reseptörleri uyararak kalpte inotropik ve kronotropik etki yaparak kalp atım
hızını, miyokardın kasılma gücünü artırmaktadır. p2-adreno reseptörleri
uyararak bronkodilatasyon sağlamakta ve mast hücresi ve bazofillerden mediyatör
salınımını engellemektedir.
Adrenalinin sulandırılmamış 1/1000’lik
solüsyonlardan 0.01mg/kg dozunda intramusküler (i.m) uygulanması
önerilmektedir. Çocuklar için bir seferde en fazla 0.3 mg, erişkinler içinse
0.5-1.0 mg dozunda uygulanabilir. Anafilaksi geçirmeyen çocukları kapsayan bir
çalışmada uyluğun anterolateral bölgesine i.m adrenalin yapılmasıyla subkutan
(s.c) yola göre daha hızlı emilim, daha hızlı ve yüksek plazma adrenalin
konsantrasyonlarına ulaşılmıştır (39). Erişkinlerde yapılan benzer araştırmada
ise deltoid bölgesine i.m adrenalin yapılanlarda s.c yapılanlara göre daha
hızlı ve yüksek serum konsantrasyonu sağlanmıştır. Subkutan dokunun kanlanması
kas dokusuna göre zayıftır. Adrenalinin vazokonstrüksiyon etkisi bu durumu daha
da kötüleştirmektedir (41). Bu kanıtlar ışığında, adrenalin uygulama yeri
uyluğun anterolateral bölgesi (vastus lateralis) olmalı ve i.m yol tercih
edilmelidir. Semptomları kontrol etmek ve kan basıncını korumak için gerektikçe
5-10 dakikada bir aynı dozda tekrarlanabilir. Günümüzde anafilakside adrenalin
tedavisi için belirlenmiş bir kontraendikasyon yoktur.
İntravenöz (i.v) adrenalin tedavisi, kardiyak arrest
varlığında, tekrarlanan i.m adrenalin ve sıvı replasman tedavilerine klinik
cevap alınamayan şiddetli hipotansiyon varlığında uygulanmalıdır (3). Adrenalin
nispeten dar bir terapötik pencereye sahiptir. Önerilen dozlarda sıklıkla hafif
ve beklenen yan etkiler gelişmektedir. Baş dönmesi, baş ağrısı, ajitasyon ve
çarpıntı bunlar arasında en sık gözlenenlerdir. Bunlarla birlikte, genellikle
yüksek doz veya yüksek hızda i.v uygulamalarda daha nadir olarak miyokard
iskemisi, pulmoner ödem, QT aralığında uzama, ventriküler aritmi ve
intrakranial kanama gibi tehlikeli yan etkilerde gelişebilmektedir. Bu nedenle
rehberler yakın monitorizasyonun sağlanacağı hastane şartlarında deneyimli
eller tarafından i.v adrenalin tedavisinin uygulanmasını önermektedir.
İntravenöz adrenalin 0.1-0.5 mg bolus şeklinde veya 1-4 ^g/kg/dk infüzyon
hızında verilebilir.
Solunum sıkıntısı veya hipoksemisi olan hastalara
oksijen desteği(6-8Lt/dk) verilmelidir. Dirençli bronkospazm varlığında ek
bronkodilatör tedavide P2 agonistler kullanılabilir. Hastalara 0.15
mg/kg/dozunda salbutamol nebulizer yolla 15-20 dakika arayla uygulanabilir.
Hastanın kusması veya solunum sıkıntısı yoksa
yatırılıp, bacaklar 45° yukarıya kaldırılmalıdır (trendelenburg pozisyonu). Bu
pozisyon intravasküler alanda kalmış olan kanın bacaklardan kalbe dönüşünü
artırmakta ve hayati organların dolaşımına katkı sağlamaktadır.
Anafilaksi sırasında damar geçirgenliğinin
artmasıyla intravasküler hacmin yaklaşık yarısı ilk 10 dakika içinde ekstravasküler
alana geçebilir (44). Kompansatuvar mekanizmalar devreye girse de hızla
hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. Bu nedenle hızlı ve yoğun sıvı
tedavisi uygulanmalıdır. Sıvı olarak öncelikle serum fizyolojik tercih
edilmelidir. İlk yarım saat içinde 20-60 ml/kg sıvı verilebilir. Genellikle
tekrarlayan adrenalin uygulamalarına ve > 40-60 ml/kg sıvı desteğine rağmen
hipotansiyon ve dolaşım bozukluğu devam ediyorsa vazopressör ajanların
kullanılması önerilmektedir.
Anafilakside destek tedavisi olarak H1 ve H2 anti
histaminikler kullanılabilir. Antihistaminiklerin sadece kaşıntı, ürtiker ve
kızarıklık semptomlarını azaltıcı etkisi vardır. Solunum yolu obstrüksiyonu,
hipotansiyon veya şok üzerine herhangi bir etkileri yoktur. H1 antihistaminiklerin
etkisi 1 saatten önce başlamaz. Oysaki kullanımlarından kısa süre sonra kaşıntı
ve ürtiker bulgularının kaybolması aslında bu etkilerin anafilaksinin spontan
seyriyle ilişkili olduğunu düşündürtmektedir (47). Rehberlerde kullanımı en sık
önerilen H1 antihistaminikler difenilhidramin ve klorfeniramindir. H2
antihistaminiklerin kullanımı ile ilgili veriler daha kısıtlıdır. Araştırmalar
H1 antihistaminiklerin tek başına kullanımlarına göre H2 antihistaminiklerle
birlikte kullanımlarının daha etkili olduğu göstermiştir (48). Ranitidin ilk
tercih edilebilecek ilaç olabilir ve çocuklarda 1 mg/kg dozunda kullanılabilir.
Kortikosteroidler, uzun yıllardır geleneksel
yaklaşım içerisinde anafilaksi tedavisinde kullanılmaktadır. Bunların başlangıç
etki süresi i.v uygulamalarda dahi 3-4 saati bulduğundan akut atağa ait
semptomlar üzerine kurtarıcı bir etkisi yoktur. Esas olarak bifazik
reaksiyonların ve uzamış anafilaksi ataklarının önlenmesinde etkili olabileceği
düşünülmektedir. Bu etkilerinin varlığı sadece olgu raporlarıyla
desteklemektedir. Son dönemde yapılan kanıta dayalı sistematik derleme,
anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin bir etkisi olmadığını göstermiştir
(50). Kısa süreli kullanımlarına bağlı ciddi yan etkiler geliştirmediği
düşünüldüğünde günümüzde kullanılan bazı tedavi rehberleri kısa süreli kortikosteroid
kullanımını önermektedir.
