KML (Kronik Myeloid Lösemi) Evreleri
KML; klinikopatolojik seyri; kronik faz, hızla ilerleyen (akselere) faz ve blastik faz olarak adlandırılır. Kan ve kemik iliğindeki olgunlaşmamış (blast) lösemi hücre sayısı ve belirtilerin ciddiyetine dayanarak hastalığın evresi belirlenir.
Kronik evre
Kan ve kemik iliğinde blast hücre sayısı %5'ten azdır (5). Herhangi bir belirti bulunmayabilir veya hafif belirtiler görülebilir. KML hastalarının çoğu birkaç aydan birkaç yıla kadar sürebilen bu evrede tanı alır.
Akselere evre
Hastalar er veya geç lösemi hücrelerinin daha hızlı arttığı ve daha tehlikeli bir evre olan akselere evreye geçerler. Blast sayısı yaklaşık %15'e yükselir. Bu evre haftalar veya aylar sürebilir. Akselere evrede ateş (enfeksiyon olmaksızın), kemik ağrısı ve dalak büyümesi meydana gelir.
Blastik evre ya da blastik kriz
Genellikle 5 yıl içinde, olgunlaşmamış akyuvar (lösemi hücresi) sayısının çok fazla olduğu "blastik kriz" ortaya çıkar (6). Blastik evredeki lösemilerin tedavisi çok zor olmaktadır. Bu evrede kemik iliği yetmezliğine bağlı olarak kanama ve enfeksiyonlar görülebilir. Blast hücre sayısı %30'un üzerine çıkmıştır. Bazen bu hücreler kemikte veya lenf nodlarında tümörler oluşturabilirler. Bu noktada kronik lösemi, hızlı ilerleyen akut bir lösemi halini almıştır.
Etiyoloji ve Epidemiyoloji
KML'nin kesin etiyolojisi bilinmemektedir. İyonize radyasyonu takip eden 4-11 yılda KML insidansında artış gözlenir. Gelişiminde kimyasal ajanlar ve enfeksiyonun rolü gösterilememiş ve genetik geçiş de tespit edilmemiştir. KML, tüm lösemilerin %20 kadarını oluşturur, yıllık yakalanma olasılığı toplumlarda 100.000 de 1-2 vaka şeklinde gerçekleşir. Erkeklerde daha sıktır ve ortalama görülme yaşı 45-55 yaşları olarak saptanmıştır. KML insidansı yaşla artış gösterir ve hastaların %30'u 60 yaş üstündedir. KML vakaların %3'ü çocukluk çağında görülür
Patogenez
Nowell ve Hungerford, 1960 yılında, KML hastalarında G-grubu kromozom anormalliğini tanımlamışlardır. Bu yeni belirleyici keşfedildiği şehrin onuruna Filedelfiya (Ph) olarak adlandırılmıştır. Sonraki yıllarda kromozom bandlama yöntemi ile Ph kromozomunun 9 ve 22. kromozom arasında translokasyon ve 1980 yılında kromozom 9'da Abl protoonkogenin 22. kromozomdaki BCR geni yakınına resiprokal translokasyonu gösterilmiştir. Bu genetik değişiklik 210-kd moleküler ağırlıkta (p210) Bcr-Abl füzyon proteini olup tirozin kinaz aktivitesine sahiptir. Son zamanlarda ek Bcr-Abl kırılma noktaları tanımlanmıştır (8). Bunlar pl90 ve p230' dur. Bu proteinler otofosforilasyon ile hücre çoğalımı, olgunlaşması, ölüm ve yapışma uyarı ileti yolaklarını işlevselleştirerek kötü huylu hücre transformasyonuna yol açar.
22qll'de lokalize BCR geni ile normalde 9q34 üzerinde bulunan ABL geninin kaynaşımı moleküler PCR teknikleri ve fluorescent in situ hybridising (FISH) ile sitogenetik analizden daha hassas bir şekilde tesbit edilir (2). Bu metodların geliştirilmesi düşük tümör yükü ya da sitogenetik olarak Ph negatif vakaların da teşhisine olanak sağlamıştır (2). Ph kromozomu yalnız myeloid hücrelerde değil, megakaryositik ve eritroid seri hücrelerinde, ayrıca vakaların bir kısmında B lenfositlerinde de bulunur. Hatta bazı vakalarda T lenfositlerinin küçük bir bölümünde Ph pozitiftir. Bu bulgular KML'deki neoplastik transformasyonun pluripotent hemotopoietik kök hücre düzeyinde olduğunu gösterir (9). KML'nin pluripotent orjinine rağmen, kemik iliğinde yalnızca miyeloid, monositik ve megakaryositik diziler artmış olup bu seçici genişlemenin nedeni bilinmemektedir.
Hepatosellüler Karsinom Nedir
Primer karaciğer kanserlerinin %85-90’ını oluşturan HCC dünyada en sık rastlanan kanserlerden olup kansere bağlı ölümlerin üçüncü en sık nedenidir (1,2). Her yıl 500 bin yeni vaka görülmekte olup bu vakaların %80’i Avrupa ve Kuzey Amerika başta olmak üzere gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkmaktadır. Görülme sıklığı her yıl artma eğiliminde olup, örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde son 20 yılda görülme sıklığı iki kat artmıştır
Normal karaciğerde de düşük oranda gelişebilmesine rağmen olguların çoğunluğunda kronik hepatit veya siroz gibi bir karaciğer hastalığı zemininde HCC gelişir. HCC risk faktörleri olarak en başta kronik hepatit B (HBV) ve hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonları, siroz ve aflatoksin B1 olarak belirlenmiştir. Karaciğer sirozuna sebep olan aşırı alkol tüketimi de HCC riskini artırır. Herediter hemokromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği, herediter tirozinemi gibi kalıtımsal metabolik hastalıklar da diğer risk faktörlerindendir. Obesite ve diabetes mellitus non alkolik karaciğer yağlanması yoluyla siroza ve HCC’a yol açabileceği düşünülen etmenlerdir. HCC insidansının diyabetlilerde ikiye katlandığı ve HCC için kuvvetli bir risk faktörü olduğu ileri sürülmektedir (9). Oral kontraseptiflerle HCC risk artışı ilişkisi için epidemiyolojik bir kanıt tam olarak ortaya konamasa da oral kontraseptiflerin östrojen ve progesteron içeriklerinin hayvanlarda karaciğer tümörlerini indükleyip artırdıkları gösterilmiştir. Tüm populasyonlarda erkeklerde görülen kanser oranları kadınlara göre 2-4 kat arasında daha yüksektir
Yetişkinlerde HCC olgularının büyük bir çoğunluğu kronik HCV, HBV enfeksiyonu veya alkol aşırı kullanımı gibi en az bir genetik olmayan risk faktörüne sahip olanlarda görülmesine karşın bunun tam tersi de olabilir; bilinen risk faktörleri ile karşı karşıya olanlarda HCC görülmeyebilir (1). İnsan genom projesinin tamamlanması, yüksek veri çıkışlı DNA mikroarraylerin geliştirilmesi ve genetik testlerin maliyetlerindeki düşüş genetik risk faktörlerini değerlendirecek geniş tabanlı epidemiyolojik çalışmaları mümkün kılmıştır
Bu çalışmalar, HCC riskinin siroz aşamasından sonra hızlanarak arttığını ortaya koyduğu için hepatokarsinogenezin moleküler temelinin anlaşılmasında siroz aşamasında karaciğerde tümör oluşumunu artıran moleküler mekanizmaların çözülmesi gerektiğini göstermiştir (1).
Bu mekanizmalardan DNA hipermetilasyonu hepatokarsinogenezin erken evrelerinde görülen olaylardan biridir. HCC olgularında farklı hücresel yolakları düzenleyen p16/INK4A gibi çeşitli tümör baskılayıcı genlerde DNA hipermetilasyonu olduğu saptanmıştır (13). Sirotik karaciğerlerde görülen diğer bir anomali telomer kısalmasıdır. Telomer kısalmasının telomeraz-eksik farelerde karsinojenlere karşı karaciğer tümörlerinin başlamasını artırdığı gösterilmiştir (14). İnsan HCC olgularında da telomerlerin kısa olduğu saptanmıştır. Siroz aşamasındaki insan hepatositlerinde kromozomal instabiliteye yol açabilen telomer disfonksiyonunun HCC gelişimini indükleyebileceği düşünülmüştür
HCC’da onkogenlerin aktivasyonu veya tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonunun sonucu olarak Wnt/b-katenin, Ras, p14Arf/p53, p16INK4A/Rb, TGF-b, PTEN/Akt yolakları gibi çeşitli sinyal yolaklarının regülasyonunun bozulduğu bildirilmiştir (1). Wnt/b-katenin sinyal yolağının aktivasyonu sıklıkla HCC gelişimi ile ilişkilidir (17). Wnt sinyallerinin yokluğunda b-katenin; adenomatöz polipozis coli (APC), Aksin ve glikojen sentaz kinaz 3b (GSK3b)’dan oluşan komplekse çekilerek burada fosforillenir ve degradasyona yollanır. Bu sayede normal durumda sitoplazmik b-katenin düzeyi düşük bir düzeyde tutulur. Ancak Wnt ligandları membranda bulunan frizzled (Fz) ve düşük dansiteli lipoprotein reseptörü ile ilişkili protein 5/6’ya (LRP5/6)’ya bağlandığında Wnt/b-katenin sinyal iletimi tetiklenerek sitoplazmada bulunan dishevelled (Dsh) proteinini fosforile edip aktifleştirir. Aktif Dvl, b-kateninin degradasyon kompleksinden serbestleşmesini sağlar. Sitoplazmada biriken serbest b-katenin nukleusa geçerek T-hücre faktörü (TCF) ve lenfoid enhancing faktör (LEF) gibi transkripsiyon faktörleri ile etkileşir. Bu etkileşim çeşitli hedef genlerin ekspresyonuna sebep olur
Hepatokarsinogenez; kromozomal, genetik ve epigenetik değişikliklerin birikimi ile yakından ilişkilidir. Bu değişikliklerin bir kısmı karaciğerde kanser gelişiminin farklı basamaklarında oluşur ve hücrede önemli moleküler yolakların regülasyonunun bozulması ile sonuçlanır. HCC gelişiminde altta yatan moleküler mekanizmaların tam anlamıyla çözülebilmesi HCC olgularının önlenmesi ve tedavi rejimlerinin geliştirilmesinde son derece önemlidir.
Kanser hücreleri normal hücrelere göre farklı form ve miktarlarda musin eksprese ederler. Tümör hücrelerinin transformasyonu esnasında musin çekirdek proteinlerinin deregülasyonu sonucu oluşan bu musin formları hem glikozilasyonları hem de oligosakkarit içerikleri açısından hücre yüzeyindeki çeşitli reseptörlerle etkileşime girebilir. Böylece lokal mikroçevrede tümör hücrelerini ortadan kaldıracak mekanizmalara karşı direnç sağladıkları gibi, çeşitli ligand-reseptör etkileşimleri ile tümör hücrelerinin diferansiyasyon ve proliferasyon basamaklarında da yer alırlar. Transmembran musinler hücre içi sinyal yolaklarında b-katenin gibi proteinlere bağlanarak hücre-hücre bağlantılarını etkiledikleri gibi, hücre proliferasyonu ve diferansiyasyonu ile ilgili genlerin regülasyonunda da rol oynayabilirler. Adenokarsinomların invaziv ve metastatik yatkınlıklarına musinlerin katkıda bulunduğuna inanılmaktadır (6). Özellikle MUC1’in sitoplazmik kuyruğunun sinyal ileticileri ile etkileşimi ve nukleusa göçü ardından meydana gelen biyolojik yanıtlar dolayısıyla HCC patogenezinde de yer almaları akla yakındır.
Musinler
Organizmadaki epitelial yüzeyler patojen ve benzer streslerden mukus sayesinde korunur. Optimal korunma için mukusun miktar, bileşim ve fonksiyonunun regülasyonu son derece önemlidir. Hücre yüzeyindeki mukus, glikozile proteinler olan musinler tarafından oluşturulur. Moleküler ağırlıklarının büyük bir kısmını O-bağlı oligosakkaritler oluşturur. Musinler hücre yüzeyinde bulundukları yere göre ikiye ayrılır. Jel oluşturan (sekrete edilen) musinler tamamen ekstrasellüler olup hücre dışı ortam ile mukoza yüzeyi arasındaki ilk savunma hattıdır. Hücre yüzeyinde hücre zarında (transmembran) yerleşen musinler ise sitoplazmik kuyruk, transmembran bölüm ve ekstrasellüler parçalardan oluşan musinlerdir. Bunlar ikinci savunma hattını oluştururken, aynı zamanda ortamdaki herhangi bir farklılığa ait bilgileri hücre içine ileten sensörler olarak görev yapar (4). Musinlerin iki önemli yapısal özelliği; sıralı tekrar (tandem repeat) bölgeleri ve bu bölgelerdeki serin ve treonin rezidülerinde yoğun O-glikozilasyon bulunmasıdır
Sıralı tekrar bölgelerindeki amino asit ve tekrar sayısı musinler arasında değişiklik gösterir. Örneğin MUC1’de 20 amino asit 20-120 tekrar yaparken MUC4 “sıralı tekrar” bölgesi 16 amino asidin 145-395 tekrarından oluşur
MUC1, musinler arasında ilk bulunan ve üzerinde en çok çalışılan musin tipidir. MUC1 tek bir polipeptid zinciri olarak endoplazmik retikulum ile ilişkili ribozomlarda sentez edilir. Fakat hücre yüzeyinde heterodimer olarak bulunur. MUC1’in kotranslasyonel proteolitik kesimi sonucu iki parça ortaya çıkar. Büyük alt ünite tamamiyle ekstrasellüler, yoğun glikozile farklı sayıda sıralı tekrar (VNTR) bölgesinden oluşur. 120-300kDa arası olan peptid çekirdek yapısı olgun hale geldiğinde iki katı bir büyüklüğe ulaşır. Küçük alt ünite ise, 58 rezidüden oluşan kısa bir ekstrasellüler bölge, tek geçişli transmembran domain ve 72 amino asitlik sitoplazmik kuyruktan meydana gelir. Bu parça büyük alt ünite ile membranın hemen üzerinde non-kovalent olarak bağlanmıştır
MUC1’in glikozilasyonu endoplazmik retikulumda translasyonu esnasında başlar. Golgi’de glikozilasyon devam eder. Hücre tipine ve o hücrede eksprese edilen glikozil transferazlara bağlı olarak peptid çekirdek yapısına eklenen şeker zincirleri değişiklik gösterir. Yine hücre tipi ve hücrenin fizyolojik durumuna göre glikozilasyon miktarı da değişir
MUC1’in N-terminalinde olgun proteini polarize epitel hücresinin apikal membranına yönlendiren bir sinyal peptidi bulunur. MUC1 varlığı, hücrelerin luminal hücre popülasyonuna ait olduğunu gösterir. Böylece, öncül hücre veya kök hücre popülasyonlarına ait olduğu saptanır
MUC1, meme dokusu, tükrük bezi, ösafagus, mide, pankreas, karaciğer, duodenum, akciğer, böbrek, mesane, prostat, uterus, ve testis gibi birçok organ ve doku epitel hücresinde eksprese edilir (5). MUC1’in hücresel lokalizasyonu normal duktus epitelinde, lumene bakan apikal yüzey ile sınırlıdır. Membrana bağlı musinlerin çoğunun ekstrasellüler domainleri hücre yüzeyinden salınır. Bu salınımın mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. İyon konsantrasyonu, pH, hidrasyon derecesi veya bir takım farklı sebepler ekstrasellüler domainin salınımına neden olabilir. Bazı spesifik proteazlar da bu salınıma katkıda bulunabilir. Örneğin uterus epitel hücreleri tarafından eksprese edilen MUC1, embriyonun implantasyonu esnasında metalloproteinazlar tarafından ortadan kaldırılır (22). Hücre yüzeyinde mukus tabakası oluşumunda veya retansiyonunda MUC1’in de rolü olduğu öne sürülmüştür. Mukus jelin MUC1 antikorlarla boyanması sonucu kuvvetli reaksiyon görülmesi MUC1’in ekstrasellüler parçasının mukus içinde yer aldığını ortaya koymuştur.
Hücre yüzeyine yakın mesafede sekrete edilen musin tabakası membran ile ilişkili musinlerle çeşitli etkileşimlerle temas halinde olabilir. Her iki tabaka epitel hücre yüzeyinin kötü koşullardan korunmasına katkıda bulunur. Dış musin katmanı mikroorganizmalar veya çeşitli materyal için fiziksel bir engel oluştururken, hidrasyonu, iyonik bileşimi, iyonik konsantrasyonu ayarlar ve spesifik moleküllerin içeri veya dışarı geçişini regüle eder. Örneğin, mide epitel yüzeyindeki mukus HCl için seçici bir difüzyon bariyeri oluşturur. Gastrik epitel tarafından salgılanan bikarbonat mukus tabakasında tutularak epitel üzerinde pH 2 ile pH 6-7 arasında bir gradient oluşturur. Mide lumeninde pH yükselmeye başladığında mide epiteli tarafından salgılanan HCl mukusu geçerek lumene ulaşır. Ancak, pH 4’ün altına düşünce HCl’nin epitele zarar vermesi mukus tarafından engellenir
Musinler ve mukus tabakası sitokinler, büyüme ve diferansiasyon faktörleri ve inflamasyon mediatörleri gibi molekülleri bağlar. Akciğer ve sindirim sistemi epitel hücrelerinde enflamatuar cevabı mukus tabakasındaki interlökin (IL)-1, TNF-a, IL-4, IL-6, IL-9 ve IL-13 gibi sitokinlerin oluşturduğu, tükrük bezlerinde üretilen epidermal büyüme faktörü (EGF)’nün tüm gastrointestinal sistem boyunca mukus tabakası ile ilişkili olarak tespit edildiği, aynı şekilde enterositler tarafından üretilen IGF-a’nın mukus tabakasında bulunduğu bildirilmiştir
MUC1’in geniş ve büyük konformasyonu sebebiyle anti adhesif bir protein olduğu, hücre-hücre ve hücre-matriks bileşimlerinde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Aynı zamanda selektin benzeri moleküllere bağlanabilecek yapılar içerdiklerinden adhesif moleküller olarak da davranabilirler
