Pankreas Transplantasyonu
İlk klinik pankreas transplantasyonu Kelly ve Lillehei tarafından 1966'da gerçekleştirilmiştir. Segmenter greft üiak fossaya implante edilmiş ve pankreas kanalı bağlanmıştır. Tüm pankreas trans-palntasyonlarmda ekzokrin salgı sorun olmuş ve bu problemi çözmek için çeşitli yöntemler ileri sürülmüştür. 1973'de Gliedman ilk kez ekzokrin drenajı üriner sisteme yapma fikrini ortaya atmıştır. Bunu, bağırsak, mesane, pankreas kanalı içine poli-mer enjeksiyonu ile kanalın obliterasyonu gibi fikirler izlemiştir.
Pankreas transplantasyonu, hastada Tip I diabe-te bağlı körlüğe neden olabilecek ileri retinopati, ağır nöropati, son dönem nefropati veya yaygın makro veya mikrovasküler hastalık gibi sekonder komplikasyonlar ortaya çıkmadan yapılmalıdır.
Ya pre-üremik devrede ya böbrek transplantasyonundan sonra ya da böbrek transplantasyonu ile birlikte yapılabilir. Sonuçların daha iyi olması nedeni ile tercih edilen yöntem her iki transplantasyonun birlikte yapılmasıdır. Pankreas bağışı için kesin kontrendikasyonlar intra abdominal konta-minasyon, akut pankreatit, pankreas yaralanması ve donörde diabet hikayesidir.
Pankreas ya tek başına ya da genellikle karaciğer ile birlikte çıkarılır. Belzer (UW) solüsyonu ile 20-30 saat güvenli bir şekilde saklanabilir. Pankreas transplantasyonu ya tüm greft, ya da segmenter (gövde ve kuyruk) olarak yapılabilir. Ancak ekzokrin salgının ideal çözümü tartışmalıdır. Tarif edilen çeşitli drenaj yöntemleri içinde en sık kullanılan kanalın enjeksiyon ile obliterasyonu (neoprine veya prolamine), enterik drenaj ve mesane drenajıdır. Son zamanlarda duodenal segment ile çıkarılan tüm pankreasın yan-yana ince bağırsağa anasto-mozu önerilmekte ve komplikasyon oranının daha az olduğu ifade edilmektedir.
Halen rejeksiyon en önemli greft kaybı nedenidir. Güçlü rejeksiyonun laboratuar olarak çok geç tanınmasından kaynaklanmaktadır. Rejeksiyonun erken döneminde hücre infiltrasyonu asiner dokuda olmakta ve herhangi bir adacık hücre değişikliği olmaksızın vaskülit gelişmektedir. Bu nedenle kan şekeri yükselmesi ancak rejeksiyonun irrever-sibl döneminde olmaktadır. Ancak böbrek ile birlikte yapılan transplantasyonlarda hemen her zaman böbrek rejeksiyonu ile pankreas rejeksiyonu birlikte olmaktadır. Böbrekte olmadan izole pankreas rejeksiyonu çok nadirdir.
Pankeras adacık transplantasyonu: Pankreasın mekanik parçalanması ve kollajenaz ile kısmi sindirimi sonucu adacıkların ekzokrin dokudan ayrılması ve izole edilmesi mümkündür. Fide edilen adacıklar böbrek kapsülü altına, dalak parenkimi içine yerleştirilebilir veya portal vene vı rilerek karaciğerde tutulmaları sağlanabilir. Adacıkların yerleştikleri yerde insülin yapımına devam ettikleri yapılan C-peptid ölçümleri ile kanıtlanmıştır. Deneysel çalışmalarda adacıkların antijeı özelliklerinin de çeşitli yöntemlerle ortadan kaldırılabildiği ve böylece immünosupresyona gerek kalmadığı gösterilmiştir. Pankreas adacık transplantasyonu son günlerde çok dikkatli seçilmiş hasta gruplarında klinik uygulamaya da girmiş bulunmaktadır.
Kalp Akciğer Transplantasyonu
Kalp ile birlikte akciğerlerin en bloc (takım halinde) transplantasyonu fikri 1950 yıllarına dayanır. Bu konuda sayısız deneysel çalışma yapılmış, birçok hayvan 1 seneden fazla, hatta bazısı 5 yılın üzerinde normal hemodinamik ve respiratuar fonksiyonlar ile yaşamıştır. İlk klinik kaip-akciğer transplantasyon programı Reitz ve arkadaşları tarafından 1981 yılında Stanford'da kurulmuştur. İlk hasta, 45 yaşında primer pulmoner hipertansiyon-lu hasta, transplantasyondan sonra 5 yıldan fazla yaşamıştır.
En sık endikasyonlar, primer pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromudur. Daha nadir olarak ise kistik fibroz, kor pulmonaIeye neden olmuş kronik obstrüktif akciğer hastalığı diğer ağır sağ ventrikül yetersizliği ile birlikte seyreden akciğer hastalıkları sayılabilir. Kalp bağışı için uygun olan donörlerin küçük bir kısmı (% 10-20) aynı zamanda akciğer bağışı için uygundur.
Ameliyat, resipient kalp ve akciğerini çıkarmak ve donör kalp ve akciğerlerini en block yerine koyarak, trakea, sağ atrium ve aorta anastozomlarını yapmaktan ibarettir. Kalp-akciğer splantas-yonu olanlar perioperatif dönemde sadece CsA ve azathioprine alırlar. Steroidlerin bronş ve trakea iyileşmesi üzerine olan negatif etkilen ı d en dolayı bunlara 2 hafta sonra başlanır.
Hastaların çoğu ilk iki hafta içinde bir rejeksi-yon atağı geçirir. Kalp ve akciğerlerin, anda re-jeksiyona uğraması kaide değildir. Bu nedenle iki organı da ayrı takip etmek gerekir. Enfeksiyon her transplantasyonda olduğu gibi önemli bir problemdir. Ancak genellikle akciğer enfeksiyonu şeklindedir. Kalp-akciğer transplant hastalarında görülen diğer önemli bir korhplikasyon bronşiolitis obliterans'dır. Hastaların % 30-50'sinde ve ameliyattan birkaç ay sonradan itibaren her an ortaya çıkabilir. Bunun bir kronik rejeksiyon olduğu üzerinde durulmaktadır. Spesifik bir tedavisi yoktur. Im-münosupresyonu artırmak önerilebilir.
Sayı az olmakla beraber sonuçlar düzelmektedir. 1985 öncesi ile sonrası karşılaştırıldığında, pe-rioperatif mortalite % 35'den % 16'ya düşmüş, 3 yıllık sürvi % 43'den % 65'e yükselmiştir. Bugün için 1 yıllık sürvi % 70 olarak verilmektedir.
Akciğer Transplantasyonu
İnsanda ilk akciğer transplantasyonu 1963 yılında Hardy ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiş, ancak hasta 18 gün yaşabilmiştn Bunu takip eden 20 yılda yaklaşık 40 kadar akciğer transplantasyonu yapılmış ise de, sonuçlar yüz güldürücü olamamıştır. Akciğer transplantasyonıarmdaki bu kötü sonuçların temel nedeni bronşıal anastomoz kaçağıdır ve deneysel çalışmalar bunun nedeninin immünosupresyonda kullanılan steroid ler olduğunu göstermiştir. Steroid yerine CsA kullanıldığında ise iyileşme normal olmaktadır. Ayrıca, anastomo-zun pedikülü korunan bir omentum parçası ile sarılmasının, anastomoz bölgesi dolaşımının omental kollateraller ile daha kısa sürede sağlanmasına ve anastomozun kaçaksız bir şekilde iyileşmesine neden olduğu belirtilmektedir.
Son senelerde, tüm transplantasyonlarda olduğu gibi akciğer transplantasyonu endikasyonların-da da bir gelişme gözlenmektedir. Son dönem pulmoner fibrozis, 50 yaşın üzerinde amfizemli hastalar, lenfanjioleiomyomatosis ve eosinofilik granu-loma gibi diğer obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, primer pulmoner hipertansiyonlu hastalar tek taraflı akciğer transplantasyonu için primer endikas-yonları oluştururlar.
Akciğer transplantasyonunda yeni sayılabilecek bir yöntem, iki akciğerin de değiştirilmesi gereken durumlarda takım halinde değiştirme yerine, iki akciğerin bilateral torakotomi ile tek tek transplantasyonudur. Bu yeni tekniğin birçok avantajı vardır: Total kardiopulmoner bypass ve kalpde iske-mik arrest'e gerek kalmamakta, bronşial anasto-moz trakeal anastomoza kıyasla daha iyi iyileşmekte ve aşırı mediasten disseksiyonu yapılmadığından kalp denervasyonu olmamaktadır. Bu tekniğin uygulandığı 12 hastada ölüm ve ciddi bir postoperatif morbidite olmadığı bilinmektedir. Bilateral tekli akciğer transplantasyonunun kalp-ak-ciğer transplantasyonuna da üstünlüğü vardır. Bunlar, belirgin olarak daha kısa olan organ bekleme süresi (2'ye karşı 18 ay) ve resipient kalbinin gereksiz yere değiştirilmesi yerine, o kalbin başka bir kalp resipientine kullanılmasıdır. Transplantasyon için uygun akciğer bulunması diğer organlara kıyasla daha zordur. Zira özellikle beyin ölümü gelişen bir hastada akciğerlerde enfeksiyon ve ödem kolay oluşur. İyi bir donör için gerekli olanlar, temiz bir akciğer filmi, % lOOTük FI02 ve 5 cm su'luk end ekspiratuar basınç ile arteryel oksijen basıncının > 300 mmHg olması ve bronkoskopide belirgin pürülan materyal veya aspirasyon bulgusu olmamasıdır.
Soğuk prezervasyon sıvısı (Euro-Collins) ve pulmoner artere prostaglandin El enjeksiyonu ile 9 1/2 saatte varan iskemi süreleri iyi tolere edilmektedir. Günümüzde donör uygunluğu için sadece ABO kan grubu uyuşmasına ve boyuta bakılmaktadır. Organ boyutları uyuşması için yaş, kilo, boy, göğüs çevresi yanında göğüs duvarının vertikal ve transvers boyutları (radyolojik) da dikkate alınır.
Akciğer Transplantasyon
İmmünosupresyonda, diğer organ transplantasyonlarından farklı olarak, bronş iyileşmesi üzerine kanıtlanmış negatif etkisinden dolayı ilk günlerde steroid kullanılmaz. Bunun dışında tedavi protokolü diğer transplantasyonlarda olduğu gibidir.
Akciğer transplantasyonu diğer organ transplantasyonları ile karşılaştırıldığında halen emekleme devresindedir. Buna rağmen sadece ABD'de 1990 yılında 194 akciğer transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. 1992 yılında, yine bu ülkede, akciğer transplantasyonu yapan merkez sayısı 84'dür.
Akciğer transplantasyonunda mortalitenin özellikle erken ameliyat sonrası dönemde fazla olduğu dikkati çekmektedir. Ameliyattan sonraki ilk 2 haftada mortalite % 16, 2 ayda ise % 26'dır. 2 aydan fazla yaşayan hastalar potansiyel olarak uzun sürvi grubuna girmektedir.
Kalp Transplantasyonu
insanda ilk başarılı kalp transplantasyonu Aralık 1967 tarihinde Bernard tarafından gerçekleştirilmiştir. Hasta 3 hafta sonra akciğer enfeksiyonu nedeni ile kaybedilmesine rağmen, olay tüm dünyada büyük ilgi uyandırmıştır. O tarihlerde immünosup-resif olarak sadece azathioprine ve steroid kullanılması ve yetersiz kalması sonucu görülen yüksek ölüm oranı, rejeksiyon ve enfeksiyona bağlı morbi-dite bu yöntemin, sadece bazı seçkin merkezlerde ve deneysel düzeyde kalmasına neden olmuştur.
1984 yılında CsA'nın tüm dünyada yaygın olarak klinik kullanıma açılması ile birlikte kalp transplantasyonu da deneysel olmaktan çıkmıştır. 1988'de tüm dünyada 2500 kalp transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Bugün sadece ABD'de 157 kalptransplantasyon merkezi vardır ve sadece 1990 yılında gerçekleştirilen transplant sayısı 2044'dür.
Verici (donör) seçimi: Kardiak donörler beyin ölümü tesbit edilen genç hastalardır. Donör 55 yaşından (bazen 60) küçük, ve kalp fonksiyonları normal olmalı; ciddi koroner hastalığı bulunmamalıdır. Bunlar, düşük dozlarda vazopressör desteği altında (<10 pg/kg/dak. dopamin veya buna tekabül eden dozda dobutamin) olmalıdır. Anamnezinde kalp hastalığı hikayesi olmamalı ve hepatit ve HİV testleri negatif olmalıdır. EKG ve ekokardiografi çekerek kalbin anatomik ve fonksiyonel durumu görülmelidir. Donör ve resipient ağırlığı arasında % 20-50'den fazla fark olmamalıdır.
Kalbin dayanabileceği vücut dışı iskemi süresi en iyi şartlarda bile 4 saat kadardır. Kalbin çıkarılması ve saklanması kardioplejik kristaloid solüsyonu ile yapılır.
Alıcı (resipient) seçimi: Aday seçimindeki kriterler tekniğin ve sonuçların düzelmesi ile genişlemektedir. Bugün kalp transplantasyonu için yaş sınırı yeni doğandan 60 hatta bazı durumlarda 65 yaşına kadardır. Hastalarda konvansiyonel tıbbi cerrahi yöntemlerle tedavisi mümkün olmayan son dönem kalp hastalığı olmalıdır.
Ameliyat için en önemli risk pulmoner vasküler rezistansdır (PVR). PVR'nin 5 Wood ünitesi üzerinde olması transplantasyon için yüksek riski ifade eder.
Cerrahi teknik: Zamanın kısıtlı olması nedeni ile resipient ameliyatı donör cerrahının kalbi görmesi ile başlar. Resipient ve donör ameliyatını yapanlar devamlı temas halinde (gerekirse telefonla) olurlar. Donör kalbi resipient ameliyathanesine ulaşınca resipient kalbi çıkarılır ve implantasyon işlemi sol atriumların anastomu ile başlar. Bunu pulmoner arter, sağ atrium ve aorta anastomozları izler. Tüm bu işler 45-60 dakika sürer. Yaklaşık 30 dakikalık perfüzyondan ve bu arada yapılan hemos-tazdan sonra kalp dolaşımı tamamen üstlenmeye hazır olur. Bu arada kalp ritmi atrial pace veya isoproterenol ile desteklenir.
Kalp Transplantasyon
immünosupresyon: Çoğu protokolde olduğu gibi CsA, azathioprine ve steroidden oluşan 3'lü immünosupresyon uygulanır. Bazen perioperatif indüksiyon tedavisi olarak, özellikle CsA'ya bağlınefrotoksisiteden de kaçınmak amacı ile, CsA yerine ATG, ALG veya OKT3 kullanılması da önerilmektedir.
Rejeksiyon kliniğe yansımadan da olabileceğinden, rejeksiyon tanısı rutin olarak uygulanan en-domyokardial biopsilerle konur. Rejeksiyon tedavisi yüksek doz steroid ile yapılır. Steroid rezistan rejeksiyonlarda ATG, ALG veya OKT3 kullanılır.
Komplikasyonlar: Kalp transplantasyonlarından sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: İlk sene için hasta başına rejeksi-
yon atağı sıklığı % 0.5-1.5.
2. Enfeksiyon: İlk sene için hasta başına ciddi enfeksiyon sıklığı % 1.5; bu rakam giderek azalmakta.
3. Koroner arter hastalığı: Transplantasyondan sonraki 5 yıl içinde hastaların % 30-40'ında koroner ateroskleroz gelişir ve tek tedavisi re-transplantasyondur.
Prognoz: Günümüzde ileri merkezlerde kalp transplantasyonu için 1 yıllık sürvi '7, 80, 5 yıllık sürvi ise % 74 olarak verilmektedir.
Karaciğer Transplantasyonu
İnsanda karaciğer transplantasyonu ilk kez 1963 yılında Amerika'da Starzl tarafından Denver-Cora-lado'da gerçekleştirilmiş ve başarısız olan bu girişimi yine başarısız bir dizi vaka izlemiştir. Bu ilk vakaların başarısız olması çalışmaların deneysel alanda yoğnulaştırılmasma ve böylece immnolojik bir dizi olayın anlaşılmasına, organ alımı ve organ prezervasyonunun (saklanması) ve tekniğin geliştirilmesine neden olmuştur. Bu çabaların sonucu ilk başarılı karaciğer transplantasyonu yine Starzl tarafından 1967'de gerçekleştirilmiştir. Ancak tüm gelişmelere rağmen 1980 öncesi dönemde 1 yıllık sürviyi % 35'in üzerine çıkarmak mümkün olamamıştır.
1979 yılında cyclosporine A'nın klinik uygulamaya girmesi ile karaciğer transplantasyonu deneysel bir yöntem olmaktan çıkmış ve rutin bir klinik uygulama halini almıştır. 1992 yılı verilerine göre ABD'de 95 karaciğer transplantasyon merkezi bulunmaktadır. Sadece bu ülkede 1990 senesinde gerçekleştirilen karaciğer transplantasyonu 2591'-dir.
Günümüzde karaciğer transplantasyonu karaciğer yetersizliğinin kabul edilen ilk ve tek tedavi yöntemidir.
Endikasyonlar: Karaciğer transplantasyonu metabolik ve kardiyo-pulmoner reservi bu büyük ameliyatı tolere edebilecek düzeyde olan her son dönem karaciğer hastalığı için tek tedavi şeklidir. Karaciğer transplantasyonu adayın tüm sistemler yoğun olarak gözden geçirilerek bu rezerv ortaya konur. Hastada kontrendikasyor olacak bir patoloji tespit edilemez ise adaylığı kesinleşir ve bekleme listesine alınır. Karaciğer transplantasyonu için mutlak kontrendikasyonlar her organ transplantasyonunda olduğu gibi malignite ve sepsis varlığıdır.
En sık karaciğer transplantasyon nedeni olan patolojiler primer biliyer siroz, sklorozan kolanjit, kronik hepatitler, kriptojenik siroz alkolik siroz (alkolü bırakmak şarttır), metabolik hastalıklar (Alfa-1-antitripsin eksikliği, Wilson hast, histiyosito-zis X, vd.) biliyer atrezi (çocuklarda konjenital he-patik fibroz, Caroli hastalığı ve sek. mder biliyer siroz olarak sayılabilir.
Karaciğere ait primer tümörler özellikle hepa-tosellüler karsinom, çok yüksek ve erken nüks nedeni ile, relatif kontrendikasyon kabul edilir. Bunun yanında, başka tetkikler sırasında tesadüfen (insidental) saptanan küçük (>3 cm) tümörler kondrendikasyon teşkil etmez.
Karaciğer Transplantasyon
Donör seçimi: Karaciğer transplantasyonunda donör, beyin ölümü gelişmiş, 1-60 vaş arası (sınırlar genişletilebilir), infeksiyon ve beyin dışında ma-lignitesi olmayan yapılan tetkiklerde karaciğer fonksiyonları stabil veya.düzelmekte olan kadavralardır.
Karaciğer transplantasyonunun diğer organ transplantasyonlarından farklı yanı karaciğerin, diğer organlara kıyasla immünolojik açıdan ayrıcalıklı bir konumda olmasıdır. Karaciğer antikora bağlı (humoral) rejeksiyona karşı dirençlidir. Bu nedenle diğer organlarda ciddi bir problem olan hi-perakut rejeksiyon karaciğer transplantlarında görülmez. Karaciğer ile başka organ transplantasyonunun (Ör: böbrek) birlikte yapıldığı durumlarda, karaciğerin antidonör antikor fitresini belirgin azalttığı ve diğer organı rejeksiyondan koruduğu gösterilmiştir.
Karaciğerin bu özelliği tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte diğer organ nakillerinde olduğu gibi, HLA match, crossmatch gibi histokompati-biliteyi araştıran testlerin karaciğer transplantasyonunda sonucu pek etkilemediği ileri sürülmektedir. Bu nedenle transplantasyonlarda karaciğer do-nör ve resipientin aynı ABO kan grubundan veya en azından uyumlu (Ör: O'dan A'ya) olması şartı aranmaktadır. Donör seçimindeki diğer önemli bir kriter organın boyutlarıdır. Karaciğerin vücudun en büyük organı olduğu düşünülür ise, büyük bir insanın karaciğerinin küçük bir insanın veya çocuğun karm boşluğuna sığmayacağı ortadadır. Bu nedenle donör ve resipientin boy, kilo ve göğüs çevresi gibi ölçümlerinin % 10-20 güvenlik sınırları içinde uyumlu olması şarttır.
Donör bulmadaki sıkıntı, ayrıca çocuk hastalari çin yeterli donör bulunamayışı ve hastaların sırf bu nedenle kaybedilmesi canlı donörden karaciğer naklini gündeme getirmiştir. Karaciğer solid bir organ olmasına rağmen, gerek segmenter iç yapısı, gerek ise bu segmenti besleyen damar pedikülü-nün izole edilebilmesi parsiyel karaciğer transplantasyonunu mümkün hale getirmiştir. Akrabadan parsiyel (sol lateral segment; 2 ve 3. segmentler) karaciğer nakli (living related) ile ilgili ilk klinik seri Broelsch tarafından yayınlanmış ve sonuçların ka-daverik transplantasyonu ile karşılaştırılabilir olduğu belirtilmiştir.
Cerrahi teknik: Bir karaciğer transplantasyonunun 3 aşaması vardır:
1. Donör hepatektomisi: Karaciğerin in situ (yerinde) soğuk perfüzyonu ve çıkarılmasını kapsar. Son zamanlarda karaciğer prezervasyon solüsyonu olarak Belzer solüsyonu (University of VViscon-sin; UW solüsyonu) kullanılmaktadır. Bu solüsyon sayesinde karaciğeri 24 saate kadar korumak mümkündür.
Böbrekten farklı olarak karaciğer hem aortadan hem de portal ven içine yerleştirilen kanül yardımı ile portadan yıkanır. Yıkama işlemi bitince, yukarıda vena kava sağ atriuma girdiği yerden kesilir. Di-afragma karaciğer ile birlikte çıkacak şekilde kesilir. Daha sonra hiler disseksiyona geçilir. Koledok ve vena porta karaciğerden mümkün olduğunca uzaktan ayrılır. Arter anomalisi olup olmadığını kontrol ederek ve eğer var işe buna zarar vermeden, çöliak trunkus aortadan bir patch ile birlikte kesilir. Infrahepatik vena kava da renal venlerin hemen üzerinden ayrılınca karaciğer kendini tutan tüm bağlar kesilerek dışarı alınır.
Perfüzyona hem aorta hem de portadan olmak üzere dışarıda da devam edilir ve karaciğer bu solüsyon içinde olmak üzere steril öze I torbalar içine konarak, buz içine gömülür ve bu şekilde istenilen yere ulaşılır.
Böbrek Transplantasyonu
Deneysel alanda böbrek transplantasyonları oldukça eskiye (1902) dayanmakla birlikte, insanda ilk başarılı böbrek transplantasyonları 1954-1958 yılları arasında Murray tarafından Boston'da gerçekleştirilmiştir. Daha sonra dializin rutin uygulanır hale gelmesi böbrek transplantasyonu konusunda daha yoğun çalışmalar yapabilme olanağını yaratmıştır. 1960'dan sonraki 25 senede ise immü-nogenetik, immünosüpresyon ve organ preservas-yonu gibi gelişmeler ile sürvinin uzaması, böbrek transplantasyonunu rutin uygulanan bir tedavi şekline getirmiştir.
Sadece Amerika Birleşik Devletleri'nde 1990 yılında 238 böbrek transplantasyon merkezinde 9585 böbrek transplantasyonu uyulanmıştır. Bunlardan 2005 tanesi canlı kalanı ise kadaverik donörden alınmıştır.
Endikasyonlar: İdeal böbrek transplantasyon adayı diğer sistemler açısından sağlam ve böbrek hastalığı bir obstrüktif üropati veya sistemik bir hastalığa bağlı olmayan genç bir hastadır. Transplantasyon gerektiren böbrek hastalıkları glomeru-lonefrit, diabetis mellitus, hipertansiyon ve piyelo-nefrittir.
Var olan infeksiyon veya malinite kesin kont-rendikasyon oluşturur. Zira immünosüpresyon hem enfeksiyonu hem de tümör gelişimini kolaylaştırır. Ayrıca hastanın <65 yaş olması ve ağır bir kardiyopulmoner yetersizliğinin bulunmaması gerekir.
Böbrek Transplantasyon
Verici (donör) seçimi: İki tip donör söz konusudur.
A. Canlı donör: Tüm böbrek dönerlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Donörün alıcının yakını olması genotiplerin uyuşma şansını arttırır. Üç tip doku uyuşması (histokompatibilıte) söz konusu olabilir.
B. Tam histokompatibilite (iki-haplonp uyumu): Alıcı ve vericideki antijenlerin eşit olması demektir. İkizlerde bu şans % 25'dir.
2. Yarım histokompatibilite (bir-inıplotip uyumu): Alıcı ve vericide antijenlerin % 50 sinin eşitliğini gösterir. İkizlerde bu şans % 50'dır Temelde tüm ebeveyn/çocuk ilişkisinde görülebilir.
3. Histokompatibilite yok: İkizlerin % 25'inde görülebilir. Böyle bir uyumsuzluk rüldüğünde o donör nadiren kullanılır.
B. Kadaverik donör: Tüm böbrek donörlerinin yaklaşık 2/3'ünü oluşturur. Böbrek, önceden sağlıklı olduğu bilinen beyin ölümü saptanan 3 ile 65 yaş arası donörlerden alınır. Donörden infeksiyon bulgusu (buna HİV veya hepatit B gibi gizli enfeksiyonlar da dahildir), ekstrakranıal malignite, bilinen böbrek hastalığı, hipertansiyon veya diabet olmamalı ve böbrek fonksiyonları saptanabildiği kadarı ile normal olmalıdır.
Verici ve alıcının immünolojik uyumu: Doku ve/veya organ transplantasyonunda sonucu tayin eden en önemli faktördür.
1. ABO kan grupları: Majör kan grubu antijenlerinin lokösitlerde tanımlanamaması bunların transp-lant rejeksiyonunda önemsiz olduğunu düşündürmüştür. Ancak çalışmalar kan grubu antijenlerinin de oldukça önemli olduğunu ve bu önemin de antijenlerin özellikle vasküler endotelde saptanabil-mesinden kaynaklandığını düşündürmektedir.
2. Crosmatch: Resipient kanında donör T lenfositlerine karşı sitotoksik antikorların varlığı araştırılır. Eğer varsa (crossmatch+) o kişi donör kabul edilemez, zira, antikorlar yeni böbreği saldırarak kısa sürede hasar görmesine neden olurlar. Son zamanlarda "crossmacth+" olmasına rağmen başarılı transplantasyonların yapılabileceği bildirilmektedir.
3. Human lökosit antijenleri (HLA): Mikrolenfosit-totoksisite testi ile ortaya konur.
A. Akrabadan (living related) yapılan transplantasyonlarda, eğer donör ile resipient arasında çok iyi bir HLA-A ve -B macth'i (uygunluğu) söz konusu ise greft sürvisi de çok iyidir.
HLA-A ve B match'i çok iyi —> 2 yıllık greft sürvisi % 90 civarında.
HLA-A ve B match'i % 50 —> 2 yıllık greft sürvisi % 65-85 civarında.
B. Kadaverik donörden yapılan transplantasyonlarda HLA-A ve -B match'inin sonuca etkisi değiştir.
Cerrahi teknik: Böbrek transplantasyonunda temel prensip, usulüne uygun çıkarılan donör böbreğinin, resipient'de retroperitoneal olarak her iki iliak fossadan birine konmasıdır. Damarlar genellikle erişkinde iliak arter ve vene, bazen ise küçük çocuklarda direkt aorta ve vena kavaya anastomo-ze edilir. Üreter ise mesaneye implante edilir.
A. Canlı donör nefrektomisi: Renal veni daha uzun olduğu için genelde sol böbrek seçilir ve lomber in-sizyon kullanılır. Gerota fasyası açılarak böbreğin büyük kurvaturu ve üst pol serbestleştirilir ve hiler elemanların disseksiyonu yapılır. Solda sürrenal ve gonadal venler bağlanır. Üreter mümkün olduğunca uzun ve çevre yumuşak doku ile birlikte serbestleştirilir ve distali bağlanarak kesilir. Bu aşamada başka bir masada resipient de hazırlanmış ve iliak damarlar ve mesane disseksiyonu bitmiş olmalıdır. Her şey hazır olunca renal arter ve ven klampe edilir ve aynı sıra ile kesilerek, böbreğin içindeki kan, arterden 4°C'deki heparinize prezervasyon solüsyonu ile yıkama yapılarak dışarı alınır. Böbrek aynı soğuk preservasyon sıvısı dolu bir kabın içine konularak resipient ameliyathanesine de ulaştırılır. Burada damar anastomozları yapılıp üreterin mesaneye implante edilmesi ile ameliyat sona ermiş olur.
B. Kadaverik donör nefrektomisi: Günümüzde kadavralar genellikle multiorgan vericisi durumundadır. Bu nedenle tercih edilen yöntem in situ per-füzyon ve en bloc çıkarmadır. Büyük bir median insizyon ile batma girilir ve distalden (bifurkasyon hizasından) hem aorta hem de v.kava içine geniş çaplı birer kanül yerleştirilir. Sistemik heparinizas-yonu (İV) takiben, aorta proksimalden (diafragma hizasından) klampe edilir ve aynı anda distal aorta-daki kanülden hızla soğuk perfüzyon sıvısı verilirken, sistem vena kavadaki kanül sayesinde aspire edilir. Böyelce alınacak organların in situ (yerinde) kandan temizlenmesi ve soğutulması mümkün olur. Transplante edilecek diğer organlar çıkarıldıktan sonra kava, aorta ve üreterler distalden kesilerek blok halinde yukarıya doğru disseke edilir ve her iki böbrek ile birlikte en bloc çıkarılmış olur. Daha sonra içi soğuk perfüzyon sıvısı dolu kap içinde her iki böbrek ayrılarak, ayrı ayrı (perf. sıvısı içinde) paket edilir ve buz içine konur. Bu şekilde çıkarılan böbrekleri günümüzde yaygın kullanılan prezervasyon sıvıları içinde ve soğuk ortamda 48 saate kadar saklamak mümkün olabilmektedir.
Daha sonra, resipient ameliyatı aynı şekilde (canlıdan transplantasyonda olduğu gibi) gerçekleştirilir.
İmmünosüpresyon: Yukarıda adı geçen ajanların kombinasyonu kullanılır. En sık tercih edilen CsA, azathioprine ve steroidden oluşan kombinasyondur. Ancak nefrotoksisite nedeni ile ve greftin ilk günlerde daha etkin korunabilmesi amacı ile, in-düksiyonda (başlangıç tedavisi olmak) CsA yerine 7 ila 10 gün süre ile ALG, ATG veya OKT3 kullanıp daha sonra CsA'ya geçmek tercih edilmektedir.
Komplikasyonlar: Böbrek transplantasyonundan sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: (hiperakut, hızlandırılmış, akut, akut ve kronik) Sıklık kullanılan donör tipi ile alakalıdır.
Çok iyi match'li (antijenik özellikleri uygun), akrabadan yapılan transplantasyonlarda re-jeksiyon vakaların % 10-20'sinde görülür.
Kadavradan veya iyi match'i olmayan akrabalardan yapılan transplantasyonlardan sonra rejeksiyon vakaların % 50-90'mda görülür.
2. Enfeksiyon: Bakteriyel veya fırsatçı viral enfeksiyonlar (herpes, sitomegalovirus, Ebstein Barr, vd.).
3. Teknik komplikcısyonlar: Vasküler (kanama, arter ve ven trombozu, arter stenozu), üriner sistem (kaçak, akut tübüler nekroz, lenfsel)
4. Diğer: Hastalık nüksü (Örneğin: glomerülo-nefrit), kardio-vasküler (hipertansiyon, hiperlipi-demi, vd), uzun dönemde kanser gelişimi, cushin-goid görünüm, katarakt vd.
Prognoz: Böbrek transplantasyonu sonuçları merkezden merkeze değişmekle birlikte histokom-patibilite match'i tipi ile yakından ilişkilidir.
1. Living related donör transplantasyonu (akrabadan) en başarılısıdır.
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 90-95 civarında.
b. Greft sürvisi çok iyi olup,
Çok iyi match (iki haplotip): 2 yıllık sürvi
% 85-95
Yarım match (tek haplotip): 2 yıllık sürvi %
70-85
2. Kadaverik donör transplantasyonu:
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 75-85.
b. Greft sürvisi: Donör ile resipient arasındaki HLA uyumuna bağlıdır. 1 yıllık sürvi % 70-90 arasındadır.
Doku Ve Organ Reddi (Rejeksiyon)
Allogreft rejeksiyonu immünolojik, histopatolo-jik, veya klinik kriterlere göre sınıflandırılır. Rejek-siyona, immünolojik açıdan yaklaşıldığında hangi immün mekanizmaların rol oynadığının tesbiti, histopatolojik açıdan yaklaşıldığında doku ve/veya organda oluşan hasarın tipi ve derecesinin saptanması, klinik açıdan yaklaşıldığında ise uygulanacak tedavi ve buna cevabın saptanması ve sonucu etkileme önem kazanır.
Rejeksiyonda esas klinik semptomlar transplante edilen doku ve organa özgü olmakla birlikte, ortak neden aynı immün cevap ile gelişen doku hasarıdır ve sıklıkla antikora bağlı ve/veya hücresel immünopatolojik reaksiyonlar sonucu gelişir. Rejeksiyonun tüm tiplerinde temel bulgu inflamasyondur. Gerek klinik gerek ise patolojik değişiklikler inflamasyonun yoğunluğu, şekli ve tipi ile orantılıdır. Bu nedenle doğru bir sınıflandırma yaparken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlara ilave olarak rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar sonra ortaya çıktığı ve hangi süratle geliştiği de önemlidir. Ancak, bazı konulara açıklık getirmek gerekmektedir. Örneğin, böbrek transplantasyonlarından 6-12 ay sonra gelişen rejeksiyonlara kronik rejeksiyon denir ve genellikle yavaş ve sinsi gelişim gösterir. Ovsa, bazı hastalarda iyi fonksiyon gösteren bir greftde transplantasyondan seneler sonra, genellikle ilaç alını-mındaki aksamaya veya infeksiyon gibi host'a ait diğer bir inflamatuar olaya bağlı hız1ı seyirli bir rejeksiyon görülebilir. Böyle akut ortaya çıkan bir olaya kronik demek doğru bir tanımlama olmayacaktır. Kronik veya akut terimleri sadece rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar zaman sonra ortaya çıktığını veya hızını değil, aynı zamanda inflamatuar reaksiyonun tabiatını da ifade eder. Kronik inflamasyon ağırlıklı olarak hücresi cevabı gösterirken, akut inflamasyon antikora bağlı bir olaya işaret eder.
Hiperakut rejeksiyon: Tipik olarak transplante edilen organın alıcının kanı ile perfüzyonundan kısa süre sonra ortaya çıkar. Histoloji olarak ağır damar hasarı ile birlikte tromboz, inflamasyon ve nekroz mevcuttur. Damarların içi ve trafında daha yoğun olmak üzere polimorf nüveli lökosit in-filtrasyonu dikkati çeker. Etyolojik faktör olarak, ABO kan grubu veya HLA antijenlerine karşı pre-sensitizasyonun rol oynadığı ileri sürülmektedir.
Akut rejeksiyon: Transplantasyondan sonra ilk birkaç hafta-ay içinde hızla ortaya çıkar. Erken buluları ateş, greft hassasiyeti ve fonksn on bozukluğudur. Akut rejeksiyonun bir tipi akut humoral-vasküler rejeksiyon olup, fazla bir hücresel infilt-rasyon olmadan arter ve arteriollerde akut fibrino-id inflamasyon ile karakterizedir. Daha sık rastlanan diğer bir tipi ise, interstisyum, damarlar veya her ikisinde mononükleer hücre infiltrasyonu sonucu parankim ve damar hasarına neden olan in-terstisyel-hücresel rejeksiyon'dur.
Kronik rejeksiyon: En sık rastlanan şekil interstisyum, damarlar veya her ikisinde belirgin mononükleer hücre infiltrasyonu gösteren şekildir.
Rejeksiyon tanısı: Rejeksiyonun en tipik bulgusu greft disfonksiyonudur ve bunu diğer fonksiyon bozucu durumlardan ayıracak spesifik ve noninva-zif bir yöntem yoktur. Günümüzde böbrek, kalp ve karaciğer transplantasyonlarında sonra rejeksiyon tanısı, iğne biopsileri ile konmaktadır.
İmmünosupresyon
Yukarıda da belitildiği gibi, transplante edilen doku veya organın farklı antijenik yapısı alıcıda ağır immünolojik olaylara neden olmakta ve doku veya organın fonksiyon kaybına ve rejeksiyonuna neden olmaktadır. Bu nedenle, günümüz modern transplantasyon anlayışının yerleşmesi ve bu başarılı sonuçlara ulaşılması ancak immün sistemin bazı ilaçlar ile baskılanması sonucu mümkün olabilmiştir. Kısaca immunosupresyon denen bu yöntem çok çeşitli ilaçlar kullanılagelmiştir. Bu ilaçlar oldukça potent olmakla beraber, yeterli immunosup-resyonun tek bir ilaçla sağlanması gerekli miktarı artırmakta ve yan etkilerinin fazlaca ön plana çıkmasına neden olmaktadır. Bu nedenle, genel eğilim ilaçları tek başına kullanmak yerine kombinasyonlar kullanmak ve böylece daha düşük dozlara inerek ilaca bağlı istenmeyen yan etkileri azaltmaktır.
İmmünosupresif
Günümüzde primer olarak kullanılan immün-supresif ilaçlar azathioprine (İmuran), kortikoste-roidler, cyclosporine (CsA; Sandimmun), antilenfo-sit globulin (ALG), anti-timosit globulin (ATG) ve OKT3'dür. Azaltılmış dozlara rağmen bu ilaçlara bağlı istenmeyen yan etkiler, viral, fungal ve bakte-riyel infeksiyonlar ve mortalite riski fazladır.
A. Azathioprine (İmuran): Bir merkaptopurin türevi olup, nükleik asit sentezini inhibe eder. Kemik iliği depresyonu ve sarılık nedeni olabilir. İstenmeyen etkilerin ortaya çıktığı durumlarda veya infek-siyon riski var ise, doz azaltılabilir veya kesilebilir.
B. Kortikosteroidler: Prednison hemen hemen her transplantasyonda ve genellikle azathioprine ve CsA ile birlikte kullanılır. Uzun süre kullanıma bağlı infeksiyon, Cushingoid görünüm, hipertansiyon, diabet ve akne gibi komplikasyonlar çıkabilir. Bu nedenle dikkatli bir doz ayarlaması gerektirir. Azathioprinden farklı olarak, antijen tarafından uyarılan T-hücresi proliferasyonunu inhibe eder.
C. Cyclosporine (Sandimmun; CsA): Tolypocladi-um inflatum Gams (daha önceden Trichoderma polyporum olarak bilinirdi) adlı mantardan elde edilir. 1980'li yılların başında rutin klinik uygulamaya girmiş ve transplantasyon alanmda yeni bir devrin başlamasına neden olmuştur. Etkili bir im-münosupressif olup, spesifik olarak olgun T lenfositlerinin fonksiyonlarını inhibe eder ve bu etki re-versibldir. Primer etkisi T-helper hücreleri üzerine olup interleukin-2 (IL-2) serbestletmesine engel olur.
Organ Transplantasyonu
Transplantasyon, yani vücudun herhangi bir parçasının çıkarılarak veya kısmen ayrılarak, aynı vücudun başka bir yerine vaya başka bir vücdu implantasyonu, yüzyıllar boyu insanoğlunu büyüleyen bir kavram olmuştur. Transplantasyon ile ilgili efsanelere gerek batı gerek ise doğu kültüründe sık rastlanmaktadır. Homeros'un İliyada'sında tanrılar tarafından yaratılan ve 3 değişik hayvanın başını taşıyan bir mitolojik yaratıktan, yani "Chima-era"dan bahsedilmektedir. Günümüzde de chima-era terimi kemik iliği transplantasyonundan sonra, dolaşımda hem vericinin (donör) hücreleri hem de kendi+alıcmm (recipent) hücreleri bulunan kişileri ifade etmek için kullanılmaktadır.
Transplantasyon konusundaki deneysel çalışmalar, İskoç cerrah John Hunter'in (1728-1793) öncülük etmesi ile başlar ve giderek kliniğe yansır. Alexis Carrel'in 1902 yılında geliştirdiği yeni vas-küler anastomoz tekniği organ transplantasyonu konusunda bir devrim başlatmış ve deneysel çalışmalarda çeşitli organların transplantasyonu mümkün olabilmiştir. Modern anlamda organ transplantasyonu 20. yüzyılın başarısıdır. Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas, bağırsak gibi vasküler organların transplantasyonu, ancak bu yüzyılın ikinci yarısından itibaren klinik uygulamaya girmeye başlamıştır.
Terminoloji ve Organ Transplantasyon
Carrel'in 1905 yılında yazdığı "The Transplan-tation of Organs" adlı çalışmasında ortaya attığı terimler hala zaman zaman kullanılmakla beraber (Tablo 30/1), günümüzde tercih edilen nomenkla-tür, allotransplantasyon (allogreft) aynı cinsin farklı genetik yapılı üyeleri arasında (Örneğin: insandan insana, fareden fareye, domuzdan domuza, vd.) ve xenotransplantasyon (xenogreft) ayrı cnslerin üyeleri arasında (Örneğin: hayvandan insana), şeklindedir. Greft, (transplant) transplantasyonu gerçekleştirilen doku veya organı ifade eder. Greftin alındığı kişiye, bu hayvan veya kadavra da olabilir, donör (^verici) denir. Hoşt ise, alıcı (recipient) ile eş anlamlı olarak kullanılır. Oysa, "iso" ön takısının alamı kesin olmayıp farklı şekilde kullanılabilir. genetikçilerin kullandığı isogenik teriminden kaynaklanmakta ve genetik yapı olarak eşitliği (Örneğin: aynı yumurta ikizi) ifade etmektedir. Halbuki, immünolojide "iso" 70 yılı aşkın bir süredir aynı cinsin farklı genetik yapıdaki üyelerinde bulunan benzer özellikleri ifade için kullanılmaktadır (isoim-mün, isoantijen, isoantikor, vd.). Eğer greft anatomik olarak çıkarıldığı yere takılıyorsa ortotopik, farklı yere takılıyorsa heterotopik adı verilir. Hasta organ çıkarılmadan, aynı greftin heterotopik olarak takılmasına ise auxilliary adı verilir.
Transplantasyon İle İlgili Kavramlar
Canlı akraba verici: Hasta için gerekli organın (böbrek) veya bir kısmının (karaciğer), hastanın yaşayan bir akrabasından alınması işlemidir. Önemli bir avantajı, vericinin akraba olması ve bu nedenle daha iyi bir doku uyuşması elde edilebilmesidir. Primer indikasyon olarak böbrek transplantasyonları için ortaya atılmış bir kavramdır. Bunun nedeni normalde birbirinden bağımsız olarak çalışan iki böbrek bulunması ve tek böbrek ile yaşamın mümkün olabilmesidir. Organ bulmanın güçlüklerini ve getirdiği kötü sonuçları ortadan kaldırmak amacı ile, böbrek transplantasyonu gereken hastaların böbrek bağışı için gönüllü olan yakınları incelenir ve adaya en uygun olandan alman böbrek hastaya takılır.
Bu yöntemin karaciğer ve kalp gibi yaşam için şart ve tek olan organlar için kullanılamayacağı açıktır. Ancak son zamanlarda karaciğer fonksiyonel anatomisi konusundaki çalışmalar karaciğerin tek bir organ olmakla birlikte birbirinden bağımsız çalışabilen iki bölümden (lob) oluştuğunu ve bunlardan birinin (genellikle sol lob) çıkarılıp başka bir hastaya transplante edilmesinin mümkün olduğunu ortaya koymuştur. Çıkarılan karaciğer parçasının (greft) nisbeten küçük olması ve bu nedenle bir erişkinin gereksinimlerine cavap veremeyebilir endişesi ve bunlara ilaveten çocuk donörlerin azlığı, bu yöntemin öncelikle çocukluk dönemi için alternatif bir yöntem olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur. "Canlı, akraba vericiden" karaciğer transplantasyonu, hasta çocuğa gönüllü yakınından (anne, baba vd.) alman karaciğer sol lob lateral seg-mentinin (2. ve 3. segmentler) takılması işlemidir.
Günümüzde daha da ileri gidilmiş, daha büyük olan sağ lobun çıkarılması ile uygun kilodaki erişkinlere de canlıdan karaciğer nakli yapılmaya başlanmış tır.
Beyin ölümü ve kadavra verici: Yüzyıllar boyu yaşamın doğumla başlayıp kalbin durması ile sona erdiğine inanılırdı. Ancak bu kavramların izahı giderek güçleşmektedir. Yaşam gerçekte çok daha önce yumurtanın sperm ile döllenmesiyle başlar. Aynı şekilde bir kişinin ölümü de "kalbin durması ile yaşamın sona erdiği an" olarak tarif edilemez. Zira, kalp ressusitasyonu ve transplantasyonunun başarılı bir şekilde uygulandığı, kalbin yapay mekanik pompa veya gerçek transplantasyon ile değiştirilebildiği bir çağda ölümü kalbin durması şeklinde tarif etmek pek gerçekçi bir yaklaşım değildir. Bu nedenle beyin ölümü kavramı ortaya atılmıştır ve kısaca tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybı anlamına gelmektedir.
Beyin ölümü bundan 35 sene önce bilinen bir kavram değildir. O dönemlerde beyin ölümü birkaç dakika sürer ve bunu hemen her zaman beyin herniasyonuna bağlı solunum durması ve oksijensizliğe bağlı kalp durması izlerdi. Ancak, 1950Tİ yıllarda mekanik ventilasyon cihazlarının yoğun bakım ünitelerinde giderek artan bir yoğunlukta kullanılmaya başlanması ile birlikte beyin ölümü tanımlanabilen bir kavram halini almıştır. 1959 yılında Mollart ve Goulon ilk kez comn depasse (koma ötesi) adını verdikleri tabloyu tarif etmişler ve bunun coma "prolonge"den (uzamış koma) ayrı bir durum olduğunu ifade etmişlerdir. Günümüzde İngiliz literatüründe bu terimlerden birincisi beyin ölümü ikincisi ise kalıcı bitkisel hayat olarak adlandırılmaktadır. 1968 yılında Harvard Komitesi'nin geridönüşümsüz koma tanımlamasını yayınlamasından ve beyin ölümü kriterlerini açıkça ortaya koymasından sonra, bu kavram, Japonya gibi birkaç ülke hariç çoğu gelişmiş ülkede legal olarak ölümün yerini almıştır.
Bu nedenle kalbi atıyor olsa bile, beyin ölümü tanısı konan kimse tıbben ölü kabul edilmekte ve bunlara kadavra verici veya kalbi atan verici ve bunlardan alınan organlara ise kadavra organı denmektedir.
Organ alımı ve saklanması: Doku ve organlar, bazıları hariç, oksijensizleğe karşı değişik derecede duyarlılık gösterirler. Genelde çok kısa süren oksijensizlik (dolaşımın durması) tolere edilebilmesine rağmen, birkaç dakikadan fazla sürmesi doku ve organların işe yaramaz hale gelmesine neden olabilir. Bu nedenle genelde arzu edilen, organların kalbi atar durumda olan donörden alınmasıdır. Transplante edilen doku ve organlarda başarı şansı arttıkça, ilgi bunların zarar görmeden mümkün olduğunca uzun süre saklanması ve hatta depola-nabilmesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Greftin yapısal bütünlüğü ve canlılığının çıkarıldığı andan yeni yerine takılana dek korunabilmesi şarttır. Bunun için temelde iki yöntem mevcuttur. (1) Oksijen ve diğer metabolik gereksinimleri minimale indirmek ve (2) bazı maddeler ile aktif metabolizmayı desteklemek. Denenmiş çeşitli yötemler içinde bugün de yaygın olarak kullanılan hipotermi ve organın per-füzyonudur.
Dolaşımın durması halinde dokuların 0o-4°C'de canlılıklarını normal vücut ısısına kıyasla on misli fazla koruyabildikleri gösterilmiştir. Basit olarak hipoterminin bile cilt, kornea, böbrek, karaciğer, kalp, pankreas ve kanın saklanmasında faydası kanıtlanmıştır. Organın soğuk bir perfuzat ile yıkanması, yani damarlarından kan yerine soğuk perfu-zatm dolaştırılması organın çok kısa sürede istenen seviyede soğutulmasını sağlar. Halbuki yüzeyel soğutma daha uzun sürer ve bu da organın hasar görmesine yol açar. Hipotermi ile birlikte kullanılan çok çeşitli perfüzyon sıvılarının da doku ve organların saklanmasında rolü vardır.
Soğuk, sıcak ve total iskemi zamanı: Organ alımında esas prensip alınacak organların kan dolaşımının son ana kadar normal bir şekilde sürdürülmesi ve almcak organa giden kan akımı kesildiği anda (aortun klampe edilmesi) soğuk sıvı perfüz-yonuna başlanmasıdır. Böylece organ veya dokuya oksijen ulaşımı kesilir kesilmez organ soğutulmaya başlanmakla ve iyice soğuduktan sonra çıkarılmaktadır. Bu yöntemle çıkarılan organlar için başlangıçta sıcak iskemi süresi yok edilmektedir. Aortun klampe edilip soğutma işleminin başladığı andan, organın buz içinde korunup, takılmak üzere buzdan çıkarıldığı ana kadar geçen süreye soğuk iskemi zamanı denir. Organın takılmak üzere buzdan yani soğuk ortamdan çıkarılarak yerine takılıp alıcının kanı ile perhize edildiği zamana kadar geçen süreye ise sıcak iskemi zamanı denir. Soğuk ve sıcak iskemi zamanlarının toplamı ise total iskemi zamanı adını alır.
Transplantasyon İmmünolojisi
Doku ve/veya organ rejeksiyonuna (reddine) neden olan en önemli faktör majör histokompatibi-lite kompleksinin (MCH) uyumsuzluğudur. İnsanda MHC-HLA sistemi (human leucocyte antigen) olarak biliner ve 6. kromozomun kısa kolunda yer alır. HLA sisteminin şu ana kadar tanımlanmış en az 7 histokompatibilite locus'u vardır: HLA-A, B, C, D, DR, DQ ve HLA-DP. Her bir HLA gen locus'u oldukça pleomorfik olup 8-50 değişik antijeni kontrol eder. Kromozom üzerindeki bu karmaşık seg-mente, HLA antijenleri ile birlikte haplotip adı verilir. Her insanda iki haplotip bulunur ve ikisi birlikte o kişinin HLA profilini verir.
Histokompatibilite antijenleri Class I ve Class II olarak ikiye ayrılmakta, hatta bir üçüncü grup olan Clas IU'den de bahsedilmektedir. Hem Class I hem de Class II antijenler immünolojik cevaba neden olurlar. Ancak, Class I antijenler özellikle sitotoksik T hücrelerine hedef teşkil ederken, Class II antijenler in vivo olarak antijen prezentasyonunda, in vit-ro olarak ise mikts lenfosit kültüründeki prolifera-tif cevabın stimülasyonunda önemli rol oynarlar. Class I ve II antijenlerinin hücre yüzeyindeki dağılımı da farklıdır. Class I antijenler T ve B-lenfositler ve trombositler de dahil olmak üzere hemen tüm nukeluslu hücre yüzeyinde bulunurken, Class II antijenler sadece B-lenfositler, monositler, makro-fajlar, bazı tip endotel hücreleri ve aktıve olmuş T-lenfositlerinde bulunurlar, ancak trombositler ve aktive olmamış T lenfositlerinde Class II antijen özelliği ortaya çıkmaz.
İmmün cevabın diğer önemli komponenti lenfositlerdir. Lenfositler T ve B olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir. HLA antijen uyumsuzluğu sonucu gelişen hücresel cevaptan T lenfositleri sorumludur. B lenfositleri ise antikor yapımı ya da başka bir deyişle humoral cevaptan sorumludur.
Doku tayini ve testlerinin kullanımı: Mikro-lenfositotoksisite testi HLA tayini, çapraz reaksiyon (crossmatch) ve antikor taraması için kullanılan bir testdir. Küçük hacimdeki antiserum ile kan, lenf bezi veya dalaktan hazırlanan lenfosit süspansiyonu inkübe edilir. Ortama kompleman (genellikle tavşan serumundan) eklenmesi ile hassaslaş-mış hücrelerde lizis meydana gelir. Kullanılan serumun özelliklerinin bilinmesi nedeni ile oluşan reaksiyonun şekline bakarak hücrelerin HLA tipi belirlenmiş olur.
Çapraz reaksiyon için, alıcının serumu potansiyel organ vericisinden elde dilen hücre süspansiyonu ile karıştırılır. Ortama kompleman eklendiğinde lizis olur ise, çapraz reaksiyonun pozitif olduğuna karar verilir. Yani, alıcı daha önceden vericinin bazı antijenlerine karşı hassaslaşmış demektir (sıklıkla daha önce uygulanan greft, transfüzyon veya hamilelik nedeni ile).
Muhtemel alıcıda önceden oluşmuş anti-HLA antikorlarını tesbit için antikor taraması yapılır. Alıcının serumu daha önceden hazırlanmış ve anti-jenik özellikleri bilinen lökositler ile karıştırılır. Ortama kompleman konmasından sonra belli hücrelerde lizis saptanması, o hücre antijenlerine karşı alıcıda daha önceden oluşmuş antikorların var olduğunu gösterir.
Adı geçen histokompatibilite testleri yaygın olarak kullanılagelmesine rağmen son yıllarda gerek HLA tiplemesi, gerek ise antikor taraması ve crossmatch için yeni ve hassas yöntemler (Örneğin: mo-leküler genetik hibridizasyon teknikleri, immüno-işaretleme, vd.) geliştirilmiştir.
Organ Transplantasyonu
Doku Ve Organ Reddi (Rejeksiyon)
Böbrek Transplantasyonu
Karaciğer Transplantasyonu
Kalp Transplantasyonu
Akciğer Transplantasyonu
Kalp Akciğer Transplantasyonu
Pankreas Transplantasyonu
Lenf Damarları Hastalıkları
Lenf damarlarını Hipokrat (MÖ 460-377) "beyaz kan", Aristo (MÖ 384-322) ise "renksiz sıvı taşıyan sinirler" olarak hafif etmişlerdir. Vesalius; 16. yy'da ductus torasikus'a "vena alba torasis" adını vermişti. Lenfatik sistemin makroskopik anatomisi 18. yy'da William Hunter tarafından tarif edilmiştir. 19. yy'da C. Bernard ve daha sonra Starling, lenfatik fizyolojide kapillerlerdeki; "hidrostatik ba-sınç-plasma osmotik basıncı" ilişkisini açıkladılar. 20 yy'da Drinker (1930-1941) lenfatik kapillerlerin, protein moleküllerinin periferden sistemik dolaşıma girişini sağlayan damarlar olduğunu gösterdiler.
Embriyolojik olarak lenfatik sistem her iki kasık ve boynun iki tarafındaki 4 kistik yapıdan gelişir. Alt ekstremite ve abdomenden gelen lenf kanalları sisterna chyli'de toplanır ve torasik vertebralarm sol tarafından ductus toracicus ile sol internal jugu-ler vene lenfi boşaltır. Sağ üst ekstremite, baş ve boynun sağ yarısının lenfatik akımını sağ interal ju-guler vene boşaltan ayrı bir lenf kanalı da vardır. Lenfatik kapillerler lenf sıvısını kapakları olan toplayıcı kanallara ve buradan bölgesel lenf düğümlerine ulaştırır. Diğer lenfoid organlar; adenoidal tonsiller kompleks, pulmoner lenfatikler, dalak, ti-mus ve intestinal lenfatikler (Peyer plakları)'dir. Kornea, SSS, kartilajlar ve tendonlarm lenfatik damarları yoktur. Alt ve üst ekstremite lenfatikleri; dermal pleksus, toplayıcı kanallar ve müsküler fas-yanın üzerindeki yüzeyel venlere paralel giden, yüzeyel lenfatik trunkuslardan oluşur. Bazı affe-rent lenf damarları popliteal ve epitroklear lenf düğümlerine ulaşırken büyük çoğunluğu inguinal ve aksular lenf düğümlerinde sonlanır. İnguinal lenf düğümlerinden uzaklaşan efferent lenfatik kanallar retroperitoneal yoldan, üst ekstremitede ise majör damarların yakınında seyrederek sistemik dolaşıma dönerler. İnsan organizmasında çapları birkaç mm'den-2 cm'e kadar değişen 500-1000 arasında lenf düğümü olduğu sanılmaktadır. (Lenf Damarı)
Lenf düğümleri lenfatik kanallar boyunca sıralanırlar. Rejyonel ganglionlara ulaşan lenf sıvısının ana drenaj kanalları duktus torasikus ve sağ lenfatik kanallardır. Lenf düğümleri yuvarlak veya böbrek şeklinde yapılardır. Hilusta; arter, ven ve sinire paralel uzanan efferent lenfatik kanal bulunur. Af-farent lenfatikler lenf düğümünün konveks kenarından birkaç ayrı yerden girerler.
Lenfatik sistemin interstisyel alanda biriken aşırı sıvıları ve makromolekülleri (albümin, globulin-ler, fibrinojen, bazı koagülasyon faktörleri) uzaklaştırmak ve lenfositlerin lenf düğümlerinden kan akımına geçmesini sağlamak gibi önemli fonksiyonu vardır. İnterstisyel alandan yasküler alana, 24 saatte 2-4 İt. arasında sıvı lenfatikler aracılığıyla dönmektedir.
Primer lenfatik hastalıklar, lenf damarları veya düğümlerinin hipoplazi veya aplazi gibi gelişim anomalileri sonucu meydana gelirler. Boyun, aksil-la, omuzlar ve kasıklarda şişliklere neden olurlar. Doğumdan sonra veya bebeklik çağında belirti verirler. Basit veya kapiller lenfanjiom, kavernöz len-fanjiom ve kistik higroma olarak üç tipi bulunur. İlk tipi uyluk medialinde, aksilla veya omuzda yaygın veya lokalize şekilde deride veziküler görünüme neden olur. Kavernöz lenfajiomlar yüz ve ağzı tutarak, dil ve dudaklarda büyümeye neden olur. En sık görülen lenfanjiom, kistik higromadır. Çoğunlukla boyunda lokalizedir, % 20'si aksiller bölgede bulunur. Nadiren mediastinum, retroperi-toneum, pelvis ve kasıkta bulunablir. Berrak sıvı içeren büyük boyutlarda kistik oluşumlar olarak yenidoğan veya infantil dönemde tanınırlar. Kistik higromalar cerrahi eksizyon ile tedavi edilir. (Lenf Damar)
Lenfatik Oluşumların Görüntülenmesi
Lenfosintigrafi
Tc" antimuan sülfit kolloidin interdigital aralığa subkutan injeksiyonunu takiben gamma kamerada alman görüntüleme esasına dayanır. Genelde şiş ekstremitenin değerlendirilmesinde (ayırıcı tanı) kullanılır. Lenf kanallarının ve obstrüksiyonun yerini gösterebilir (Şekil 29/1). Bilgisayarlı tomografi; lenfatik obstrüksiyon yapan kitlenin görüntülenmesi, mediastinal ve retroperi-toneal kitlelerin değerlendirilmesinde yardımcıdır. Magnetik rezonans görüntüleme ise son yıllarda konjenital vasküler malformasyonlar ve yumuşak doku tümörlerinin tanısında giderek artan sıklıkla kullanılmaktadır.
Lenfanjiografi
İsosulfan blue'nun 1. ve 2. inter-dijital aralığa subkutan injeksiyonu ile alman görüntülere dayanır. Normal lenfatik sirkülasyonda madde inguinal lenf nodlarma 5-10 dk da ulaşır. Günümüzde lenfanjiografi miKrovasküler lenfatik rekonstrüksiyon uygulanacak hastalarda preoperatif değerlendirmede kullanılmakladır.
Lenfajit ve Lenf Adenitler
Lenfanjit: Periferik lenfatiklerin enflamasyonu-dur. Yüzeyel lenfatik kanallar rejional lenf gangli-onlarına doğru eritemli bir görünüm alarak belirginleşir. İnfeksiyon ilerledikçe lenfin damar içinde koagülasyonu ile ekstremite kahverengi, ödemli bir görünüm alır. Etken sıklıkla hemolitik streptokoklardır. Bazen stafilokokal infeksiyonlarda görülebilir. İrritatif lenfanjit, lenfangiogramlardan sonra görülürler. Asandan lenfanjitlerde cerahatli akıntı genelde yoktur. Distalde pürülan bir odak (panaris gibi) yoksa insizyon ve drenaj uygulanmaz. Penisilin ilk kullanılacak antibiotiktir. Diğer tedavi prensipleri ekstremitenin elevasyonu, istirahati, lokal pansuman uygulanmasıdır. Lenfanjitle birlikte yaygın sellülit bulunması halinde, streptokokal infeksiyo-nun bu özel tipi erizipel olarak adlandırılır. Titreme, yüksek ateş gibi genel belirtiler olaya eklenir.
Lenfadenit: Bölgesel lenf düğümlerinin infla-masyonudur. Lenf düğümü şiş, ağrılı bir halde bulunur. Viral (granüloma venerum, CMV gibi) veya bakteriyel kaynaklı olabilir. Akut ve kronik servikal lenfadenitler çocukluk çağının infeksiyona sekon-der en sık rastlanan hastalıklanndandır. Genç erişkinde kronik servikal lenfadenopatilerde primer infeksiyon kaynağı, tümöral oluşumlar aranmalıdır, infeksiyon kaynağı bulunduğunda antibioterapi ile lenfadenomegalinin regresyonu beklenir. Bilgisayarlı tomografi mediastinal
lenfadenomegalilerde yardımcı tanı yöntemidir. Supraklavikuler lenfadenomegalilerde tanı için eksizyonel biopsi daha erken dönemde önerilir. Persistan generalize adeno-pati AIDS'de prodromal belirtidir. Sendromda; iki veya daha fazla ekstrainguinal bölgede 3 aydan uzun süren lenfadenomegali varlığı ve diğer lenfa-denopati yapan hastalık veya ilaç kullanımının bulunmaması ile tanımlanır. Biopsiden önce HIV in-feksiyonu için serolojik testler yapılmalıdır.
Lenf Ödem
Lenfatik sıvının interstisyel aralığa birikmesine lenfödem denir.
Primer lenfödem: Lenfatik sistemi tutan edinsel bir hastalığın olmaması ile tanımlanır. Ödem doğumdan hemen sonra görülebilir, sıklıkla alt ekst-remiteyi tutar. Lenfödem, hastaların büyük çoğunluğunda puberte sırasında ortaya çıkar. Doğumda varolan şekli lenfödem konjenita; 35 yaşından önce başlayanlar; lenfödem prekoks, 35 yaşından sonra görülenler; lenfödema tarda olarak adlandırılır. Milroy hastalığı; otozomal herediter bir hastalık olan konjenital familyal lenfödem için kullanılır.
Sekonder lenfödem (Edinsel lenfödem): Lenfatik sistem obstrüksiyonuna yol açan ya da lenfatik sistemi tahrip eden nedenler sonucu oluşur. Bu nedenler travma, lenf kanallarını tutan hastalıklar, malign hastalıklar, filariazis, infeksiyon, inflamas-yonlar ve radyasyondur.
Wuchereria bancrafti veya malaysii'nin neden olduğu lenfödemde, deride filiform verrukalar ve hiperkeratoz bulunur. İnfeksiyon tropikal bölgelerde sivrisinek ısırığı ile mikroflarvanm inokülasyo-nu ile oluşur. Daha sonra lenf damarları ve rejional lenf düğümlerinde flarya erişkin haline gelir. Ekstremite lenfödemle ileri derecede şiş hale gelir ve elefantiazis olarak adlandırılır. Üst ekstremitede lenfödem genellikle mastektomi-aksiller küraj girişimlerden sonra oluşur.
Ayırıcı Tanı
Bilateral alt ekstremite şişliklerinde sistemik nedenler öncelikle aranmalıdır (konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif perikardit). Hepatik veya renal yetmezlik, hipoproteinemi ve miksödem-de bilateral ekstremite şişliği yapar. Kronik venöz yetmezlik ve iliokaval trombozlarda ekstremite şişliği oluşturur. Lenfödem genellikle ağrısızdır, gode bırakır ve ayak sırtında "bufalo hörgücü" görünümü vardır. Venöz trombozlarda ise venöz hipertansiyon sonucu özellikle uzun süre ayakta kalındığı zaman ağrı ve kramplar oluşur. Deride hiperpigmentasyon variköz oluşumlar görülür. Klippler-Trenaunay sendromun da, tutulmuş ekstremite diğer tarafa göre daha uzundur, atipik lateral varikoziteler ve derin ven sistemi anomalileri, arteriovenöz santiar bulunur. Lipödemde, subkutan bölgede aşırı yağ dokusu birikimi vardır. Sert, gode bırakmayan ayak sırtına uzanmayan şişlikler bulunur.
Lenf Ödem Tedavisi
Lenfödemli hastaların büyük çoğunluğu kon-servatif yöntemlerle tedavi edilirken, % 10-15 hastada cerrahi tedavi gerekir. Konservatif tedavinin hedefleri, infeksiyon riskini düşürmek ve subkutan sıvı volümünü azaltmaktır. Bunun için kompres-yon yapıcı bandaj ve çoraplar (ayak bileği seviyesinde 40-50 mmHg basınçlı), intermittan pnömatik kompresyon cihazlarıyla tedavi, lenfatik ve fungal infeksiyonlara yönelik tedaviler uygulanır. Cerrahi tedavi bu yöntemlere rağmen ekstremite şişliğinin artması, kronik ülserasyonlar, infeksiyonların kontrol altına alınamaması, hastanın hareketlerinin kısıtlanması durumunda uygulanır. Rekürran len-fanjitler uzun süreli antibioterapi ile tedavi edilmelidir.
Cerrahi tedavi (Lenfatik drenaj sağlayan yöntemler): Omental flebin inguinal lenf ganglionları-na dikilmesi (Gillies), lenf nodlarmın vene anasto-mozu (Niebulowitz), mesenteri korunmuş lieum flebinin inguinal lenf düğümlerine dikilmesi (Kin-moth), mikrocerrahi yöntemle lenfatik kanalların vene anastomozu (O'Brien, Das) gibi yöntemler denenmektedir.
Eksizyonel yöntemler: Total subkutan eksizyon (Charles), subkutan dokunun geniş eksizyonu ve deri flebinin müsküler dokuya gömülmesi (Thompson), cilt flebleri arasından subkutan dokunun eksizyonu (modifiye Homans) gibi yöntemler en sık kullanılan eksizyonel tedavileri oluşturur.
Şilöz Efüzyonlar
Şilöz asit: Genellikle malinite sonrası görülür (sıklıkla lenf oma). Nadiren abdominal operasyonlar sonrası görülebilir.
En sık rastlanılan şilöz efüzyon şekli şiloto-raksdır. Genellikle travma veya neoplazm, sonucu gelişir. Tanıda aspire edilen sıvının süte benzeyen görünümü ve şilomikronlarm gösterilmesi yardımcıdır. Şilüri, filariazis nedeniyle veya konjenital olarak lenfatiklerin üretra veya mesaneye açılmasıyla meydana gelir. Lenfosel, konjenital gelişim anomalisi olarak veya postoperatif dönemde kasıkta lenf birikmeleri olarak ortaya çıkar.
Habis Tümörler
Uzun süreli primer veya sekonder lenfödemler-de nadiren lenfangiosarkomlar gelişir. Postmastek-tomi lenfödemli dokuda lenfanjiosarkom gelişebilir (Steıvart-Treves sendromu). Bu sendromda lenfödemli üst ekstremitede mor renkte ağrılı başlayan nodüller oluşur. Ekstremitenin anterior yüzünde-dir. Hızla metastaz yapar.
Primer Hiperparatiroidi
Primer hiperparatiroidi, paratiroid hormonun (PTH) gerektiğinden fazla salgılanması sonucu gelişen hiperkalsemi ve bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan sekonder patolojiler ile tanınan bir klinik tablodur. Laboratuvar inceleme olanaklarının son 20 sene içinde çok gelişmiş olması primer hiperparatiroidi ensidansmda göreceli bir çoğalmaya neden olmuştur. Genel nüfusun % 0.1 kadarında görülür; kadınlarda 3 kat fazla olup menepoz döneminde 1/200'e kadar artmaktadır.
Etiyoloji: Kanda kalsiyum düzeyi değişmelerine yanıt verecek PTH salmımmı denetleyen işlevler bozulmuştur. Etiyolojisi henüz bilinmemektedir. Genetik çalışmalarda yeni bir onkogen meydana çıkarılmıştır. Primer hiperparatiroidinin ailevi formu, multipl endokrin neoplazi (MEN 1 ve II) send-romunda görülmekte olup otozomal dominant geçişlidir.
Patoloji: Hiperkalseminin en sık rastlanan nedeni (% 60) primer hiperparatiroididir. Bu hastalık % 90 soliter paratiroid adenomu, % 9-10 paratiroid-de multipl hiperplazi, % 1 paratiroid kanserine bağlı olarak meydana çıkar. Patolojik incelemede çoğu kez esas hücrelerin, bazen oksifil hücrelerin arttığı izlenir. Histopatolojik olarak paratiroidde adenokarsinomu selim adenomdan ayırt etmek çok güçtür.
Klinik bulgular: Hiperparatiroidızm üç değişik klinik formdan biri ile tanınır. Bunlar: 1-Asempto-matik hiperkalsemi, 2-Nefrolitiyaz, 3-Kemik hastalığı ile beraber şiddetli hiperkalsemi Hiperparati-roidide rastlanan klinik bulgular tablo 22/1'de özetlenmiştir.
1. Asemptomatik hiperkalsemi: Rutin incelemeler sırasında kan kalsiyumunun 10 mg'dan fazla olduğu ve tekrarlanan tetkiklerde fazlalığın ısrar ettiği görülür. Hastalarda başka şikayet veya bulguya rastlanmaz.
2. Nefrolitiyaz: Hastada aşikar yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, uzun kemiklerde ağrı gibi nonspesifik ve böbrek taşı düşürme (birkaç kez olabilir), nefrokalsinoz, poliüri, polidipsi böbrek krizi gibi spesifik bulgular saptanır. Hiperkalsemi çok fazla değildir; fakat olay uzun süreden beri devam etmektedir.
3. Kemik hastalığı ve aşikar hiperkalsemi: Yukarıda belitilen nonspesifik şikayetler yanında kemiklerde şiddetli dekalsifikasyon, osteitis fibroza sistika gelişmesi (Von Recklinghausen has.), kemiklerde tek veya multipl kistler (Brown kistleri) gelişmesi, tesbit edilir. İlk radyolojik bulgu olarak kafatası ve falanks kemiklerinde subperiostal erozyon varlığı saptanır.
Tanı: Muayene ile çoğu kez dikkati çekecek bulgu saptanmaz. Gözde kızarma, keratopati veya korneal kalsifikasyon izlenebilir. Hastaların hemen yarısında hipertansiyon saptanır. EKG'de değişiklikler görülebilir. Tanı öncelikle kanda kalsiyum düzeyinin yüksek olması ile konur. Aşağıdaki bulguların varlığı tanıyı güçlendirir.
Kanda kalsiyumun 10.5 mg'dan fazla bulunması, tekrarlanmış tetkiklerde bu durumun ısrar etmesi.
Kanda fosfor düzeyinin normalin altında bulunması.
idrarda kalsiyum atılımının 150-200 mg/24 saat'ten fazla olması.
Serum alkali fosfatazm yüksek bulunması.
Serumda PTH düzeyinin yüksek bulunması.
Ayırıcı tanı: Kanda kalsiyumun yükselmesine neden olan diğer hastalıklar dikkate alınır. Bunlar:
1. Kemikte metastatik kanser varlığı (meme, bronş, prostat, tiroid ve böbrek kanserleri).
2. Endokrin salgı yapan kanserler (bronş, böbrek, över).
3. Multipl myeloma, sarkoidoz.
4. Tirotoksikoz, tiyazid diüretikleri, lityum tedavisi.
5. D vitamini entoksikasyonu.
6. Dehidratasyon, immobilizasyon.
Görüntüleme: Ultrasonografi, US altında ince iğne aspirasyon biyopsisi, BT, MR ve sintigrafi pa-ratiroidlerin görüntülenmesi ve lokalizasyonları-nın belirlenmesinde yararlı olmaktadır.
Primer Hiperparatiroidi Tedavisi
Kemik şikayetleri veya patolojisi belirgin olan, böbreğinde taş saptanan, hiperkalsemi atağı öyküsü olan hastalarda durumu düzeltebilecek tedavi cerrahi girişim ile sağlanır Ameliyatta multipl adenom olasılığı nedeniyle; adenom tesbit edilen paratiroid bezi adenomla beraber çıkartılır diğer paratiroid bezleri eksplore edilerek görülür. Multipl hiperplazi sözkonusu olan hastalarda 4 paratiroid çıkartılır ve bir bezin kesilmesi ile hazırlanan 1 mm3 boyutlarında paratiroid parçacıkları ön kol adalesi içine ototransplante edilir.
Hiperkalsemisi olan, başka bir şikayeti olmayan ve klinik araştırmalarda dikkati çekecek patoloji saptanmayan hastalarda cerrahi girişim kararı vermek çok zor olmaktadır. Ancak,
Kemik kitlesinde belirgin azalma.
24 saatlik idrarda kalsiyum atılımında dikkati çekecek çoğalma.
Böbrek fonksiyonunda patolojik boyutlarda azalma gibi bulgular paratiroidlerin cerrahi girişim ile eksplore edilmesi gerektiğini düşündürür.
Özel durumlar: Akut hiperparatiroidi ve persis-tan/rekuran hiperparatiroidi gibi iki durum tıbbi veya cerrahi tedavinin zor ve sorunlu yanlarını oluşturur.
Akut hiperparatiroidi: Tanısı çok güçtür ve tanı çoğu kez ölümden sonra konur. Klinikte karın ağrısı ve bulantıyı izleyen şiddetli kusmalar, kısa sürede dehitratasyon oluşması, oligüri ve koma geliştiği gözlenir. Kalsiyum düzeyi çok yüksek bulunur. Tedavisi acil rehidratasyon ve parenteral yoldan verilen bifosfonatlar ile sağlanır. Bu yöntem, kan kalsiyumu çok yüksek olan hastaların preoperatif hazırlık döneminde de kullanılmaktadır.
Persistan/rekurran hiperparatiroidi: Hiperkalsemi ameliyat sonrası dönemde devam ederse "Persis-tan", ameliyatı takiben en az 6 ay normokalsemik dönemden sonra başlarsa "Rekuran" hiperparatiro-ididen söz edilir.
Bu komplikasyon % 1-10 arasında görülür. Nedenleri: a) cerrahın yeterince deneyimli olmaması ve bezin embriyolojik gelişmesini dikkate almaması, b) bir taneden fazla adenom ve dörtten fazla paratiroid bulunması, c) paratiroidde kanser gelişmesi, d) tanıda hata.
Sekonder Hiperparatiroidi
İleri derecede böbrek yetmezliği olan ve kronik diyaliz uygulanan hastaların hemen hepsinde sekonder hiperparatiroidi ve PTH yüksekliği gelişir ve kemik hastalıkları oluşur. Bu hastalarda kanda kalsiyum ve fosfor düzeyini normal sınırlar içine getirerek sekonder hiperparatiroidi durumunu düzeltmek gerekir.
Bunu sağlamak için: a- Ağızdan ek kalsiyum verilir, 2- Fosforlu gıdalar kısıtlanır, 3- Fosfatları bağlayan antiasitler verilir, 4- D vitamini analogları ile barsaktan kalsiyum emilimi arttırılır. Bu tedavi gereken şekilde yapılmazsa, paratiroid bezinde hi-perplastik kitle gelişebilir ve ameliyat ile çıkartılması gerekir.
Hipoparatiroidi Nedir
Hipoparatiroidi, PTH salgısı eksikliğine bağlı olarak kanda kalsiyum düzeyinin tehlikeli biçimde azalmasıdır. Hipoparatiroidi, tiroid veya paratiroid cerrahisi sırasında paratiroidlerin bir kısmının veya tümünün çıkartılması ya da beslenmesinin bozulması sonucu ortaya çıkar. Yenidoğanda ilk birkaç gün içinde görülebilir ve bu durum çoğu kez annedeki tanı konulmamış hipoparatiroidiye bağlı olur.
Subtotal tiroidektomilerden sonra % 1, total tiroid ektomilerden sonra % 5 civarında hipoparatiroidi gelişir. Ayrıca, multipl hiperplazi nedeniyle 4 paratiroid bezinin çıkartılmasından sonra da ortaya çıkabilir. Genelde, tiroid ameli vatında 2-3 gün sonra meydana çıkar ve hafif seyirli olanlar birkaç gün içinde geçer. Şiddetli olanlar çoğu kez kanser nedeniyle yapılan radikal tiroid ektomi ameliyatlarından sonra görülür ve devamlı takip ve tedavi gerektirir.
Klinik bulgular: İlk belirti, yüzde ve el - ayak parmaklarında karıncalanma ve duyu kaybıdır. Şiddetli seyreden olgularda el ve ayaklarda ağrılı kramplar başlar (Karpopedal spazm). Spazm çok artarsa solunum kaslarını tutup sufokasyona yol açabilir. Çocuklarda tetani çoğu kez epileptik atak ile karıştırılır.
Hafif seyreden latent tetani şu iki belirti ile ortaya konulabilir.
a- Chvostek belirtisi: Çene kemiğinin köşesi hizasında fasiyal sinir trajesi boyunca iki parmak ile hastanın yüzüne hafifçe vurulduğunda ağız kenarı, burun kenarı ve göz kapaklarında kasılmalar izlenir.
b- Trousseau belirtisi: Kola tansiyon aleti manşonu bağlanır ve sistolik damar basıncının üstüne kadar şişirilip 2 dakika beklendiğinde karpal spazm izlenir.
Tedavi: Akut vakalarda İV 10-20 mi % 10 kalsiyum glikonat şikayetlerin geçmesini sağlar. Bu miktar, hastanın kan kalsiyumu normal düzeye çıkana kadar tekrarlanabilir. Uzun süreli tedavide vitamin D-1,25 dihidroksikolokalsiferol verilerek kalsiyumun barsaktan absorpsiyonu arttırılır. Vitamin D dozu ayarlanana kadar her gün kan kalsiyum düzeyi ölçülür ve daha sonra hasta yakın takibe alınır.
Paratiroid Hastalıklar
Son yıllarda laboratuvar incelemeleri, lokalizas-yon belirleme ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmiş olması paratiroid hastalıklarının tanı ve tedavisinde hızlı ilerlemeler sağlamıştır. Tarihçesi gözden geçirildiğinde, paratiroid bezlerinin Sandstrom tarafından tanımlandığını (1879) ve fibrokistik kemik hastalığına paratiroid tümörünün eşlik ettiğinin ilk defa Askanazy (1904) tarafından meydana çıkarıldığını görürüz. Paratiroidektomi, şiddetli kemik hastalığı olan bir kişide, ilk kez Mandl tarafından gerçekleştirilmiştir (1925).
Bu bölümde kalsiyum metabolizmasının ve onu etkileyen hormonların gözden geçirilmesinden sonra paratiroid hastalıkları incelenmiştir. Paratiroid hastalıkları, paratiroid salgılanması ile ilgili olarak 1-Hiperparatiroidi (primer, sekonder), 2-Hipoparatiroidi şeklinde ele alınmıştır.
Anatomi ve histoloji: Paratiroid bezleri genelde 4 adet yaklaşık yarım gm ağırlığında, 4-5 mm boyunda ve sarı - kırmızı, kahverengi olup çoğu kez tiroid loblarınm arkasında bulunurlar. Yerleşimleri, embriyolojik gelişmeleri ile yakından ilgilidir. Ü3t paratiroidler 4. postan çıkıp gelişmekte olan tiroid loblarının üst-arka bölümünde yerleşirler. Alt paratiroidler 3. postan timüs ile beraber çıkıp tiroid loblarınm arka-alt ucunda yer alır veya timüs ile beraber hareket edip mediasten ön üst kısmında bulunabilirler.
Paratiroid bezleri esas hücre, oksifil hücre ve berrak hücrelerden oluşur. Genelde alt tiroid arterden kanlanır. Mediastene inmiş olanlar A. Mam-maria İnterna'dan beslenir. Venöz dönüş üst-orta-alt tiroid venleri ile sağlanır.
Fizyoloji: Paratiroid hastalıklarını tanımak için, kalsiyum homeostatik mekanizmalarının tam olarak anlaşılması gerekir. Normal bir erişkin besinlerle bir günde 1000 mg kadar kalsiyum alır ve bunun 800 mg kadarını barsak, 200 mg'ını böbrekler yoluyla atar. Kemik ve dişlerde toplam 1 kg kadar kalsiyum bulunur ve bir günde 600 mg kadarı kan ile kemik arasmda giriş-çıkış yapar.
Plazmada bulunan kalsiyumun % 47'si iyonize, % 45'i proteine bağlı ve % 8'i organik anyonlara bağlı halde bulunur. İyonize olanı aktıt olup vücutta kas kontaksiyonu, sinir eksitabilitesı, kemik mat-riksi oluşturma, hücre fonksiyonu, sinyallerin ulaştırılması, vd. işlevlerde rol alır. Plazma kalsiyum düzeyi, normal bir erişkinde 8-10 mg (100 mi'de) olup parathormon, vitamin D3 ve kalsitonin ile ayarlanır.
Parathormon (PTH): Paratiroid bezlerinden salgılanan büyük bir molekül olup kanda kalsiyum düzeyine karşı çok duyarlıdır. Kalsiyumu yükseltecek şekilde şu işlevleri vardır:
Barsaklardan kalsiyum emilimini arttırır.
Böbrek tubulilerinden kalsiyum reabsorpsiyo-nunu çoğaltır; fosfat reabsorpsiyonunu azaltır.
Osteoklastik aktiviteyi arttırıp kalsiyum mobili-ze ederek kana geçmesini sağlar.
D vitamini: Ultraviyole ışınlar yardımı deride ön sentezi yapılıp karaciğerde "kalsifediol" ve böbreklerde "kalsitriol" haline dönüşerek etkin hale gelir.
Barsaklardan kalsiyum ve fosfor absorpsiyonunu arttırıp PTH salgılanmasını engelleyerek kan kalsiyumu düzeyinde etkili olur.
Kalsitonin: Tiroidin parafoliküler hücreleri tarafından salgılanır. PTH'm etkisini antagonize edip osteoklastik aktiviteyi engelleyerek kan kalsiyum düzeyini düşürecek şekilde işlev görür.
Sürrenal Hastalıklar, Sürrenal Yetmezlik
Sürrenal bezleri bulundukları anatomik yerleşim nedeniyle zor bulunan, hastalıkları oluştuğunda kitle veya ağrı gibi belirtiler yerine sistemik belirtiler ile tanısı konulan organlardır. Bu nedenle, sürrenal bezlerinin cerrahinin ilgi alanına girmesi, ancak salgıladığı hormonların etkileri anlaşıldıktan sonra olmuştur. Gelişen radyolojik ve biyokimyasal yöntemler ile sürrenal hastalıkları tedavisinde daha fazla cerrahi girişim endikasyonu konmaktadır.
Sürrenal cerrahisi; 1889 yılında Thornton'nun hirsutizmi olan genç bir kızda bulunan büyük bir sürrenal kitlesini çıkarması ile başlamıştır. Harvey Cushing, Cesar Roux ve Mayo gibi cerrahinin öncü isimleri bu organın anatomisi, fizyolojisi, hastalıkları ve cerrahisi ile ilgili çalışmalar yapmışlardır.
Anatomi ve Sürrenal Adenom
Sürrenal bezler her iki böbreğin üst polünde ve medialde yer alırlar. Erişkinde 4-5 gr. ağırlığında, 3-5 cm. uzunluğunda ve yaklaşık 6 mm. kalınlığındadır. Nadir olarak üriner sistemin bazı bölgelerinde örneğin, testis, spermatik kordon veya retroperiton içinde ektopik odaklar halinde bulunabilir. Sürrenal bez korteks ve medulla adında iki farklı anatomik ve fizyolojik kısımdan oluşur. Korteks, mezodermal dokudan 4-6. haftalarda oluşmaya başlar. Doğumdan sonra böbreğin 4 katı büyüklüğündedir ve bir yıl içinde normal boyutlarina döner. Medülla ise; 7-8. haftalarda sempatik sinir sistemi ile beraber nöral kökten gelişir ve sürrenal bez ağırlığının % 10'nunu oluşturur. Sürrenal bezler fibröz bağ dokusundan oluşan bir kapsül ve perirenal yağ dokusu ile kaplıdır.
Sürrenal bezlerin üç arteri vardır: supra renal arter, inferior frenik arter ve direkt olarak aor-ta'dan alman dal. Sürrenal veni sağda çok kısa olup inferior vena kava'ya dökülür. Sol sürrenal veni uzundur ve renal vene dökülür.
Korteks tabakasında sinir lifleri yoktur. Medülla paraganglionik sempatik zincir tarafından inner-ve edilir. Histolojik olarak korteks tabakası üç bölümden oluşur). Ortada bulunan zona fasikülata en geniş kısmıdır. Medülla, kromaffin ve nöroblast hücrelerinden oluşmuş tek tabaka halindedir.
Fizyoloji ve Sürrenal Kitle
Sürrenal bezlerin iki tabakası birbirinden farklı fizyolojik özelliklere sahiptir. Korteks tabakası kor-tikosteroid, androgen ve az miktarda östrojen salgılar. İnsan organizmasındaki ana glukokortikoid olan kortizol, sürrenal korteksinde kolesterolden sentez edilir. Kortizol salmımı ön hi-pofiz hormonlarından olan ACTH'ın kontrolü altındadır. Kana verilen kortizol'ün % 90'ı proteine bağlı olarak taşınır, bu taşıyıcı proteine transkortin denir. Kanda serbest halde dolaşan % 5-10 kortizol fizyolojik olarak aktif olan kısmıdır. Kortizol'ün plazmada yarılanma ömrü 70-120 dakikadır. Karaciğerde sentez edilerek 17 ketosteroid veya 17 hid-roksi kortikosteroid halinde idrarla atılır.
Kortizolün salgılanması için ACTH'nın uyarılması gerekir. Kan volümündeki ani değişiklikler, doku hasarı, hipoglisemi, vücut ısı değişiklikleri ve hipoksi ACTH'nın uyarılmasına ve kortizol'ün salınmama neden olur. Sürrenallerden kortizol salmımı belli bir ritm ile olur, en fazla salınım sabaha karşı saat 4-6 arasında ve en az salınım gece 8-12 arasında olur. Kortikosteroidler tüm stres durumlarında aşırı miktarda salgılandıkları için "stress hormonları" olarak da adlandırılırlar. Etkileri en çok karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmaları ile immün sistem ve kan volümünün düzenlenmesinde görülür.
Aldosteron, zona glomerulosa tabakasından salgılanan minerelokortikoid'tir. Plazmada serbest olarak dolaşır ve az miktarda proteine bağlanır. Sentez ve salmımı anjiotensin 11 ile plazmadaki sodyum ve potasyum düzeylerine bağlıdır. Aldosteron elektrolit dengesini ve damar içi kan hacmini, böbreklerdeki distal tübülüslere yaptığı etki ile düzenler. Plazmada yarılanma ömrü ortalama 20 dakikadır.
Korteks'den salgılanan üçüncü hormon grubu seks hormonlarıdır. Dehidroepıandesteronsülfat, androstenedion ve testesteron ile az miktarda östrojen salgılanır.
Sürrenal medullasından adrenalin, noradrenalin ve az miktarda dopamin salgılanır. Tüm kateko-laminler tyrosine adlı bir maddeden tyrosine hid-roksilaz yardımı ile dopa'ya çevrilir. Dopa L- ami-noasit dekarboksilaz ile dopamine dönüşür ve bu maddeden önce noradrenalin sonra da adrenalin yapılır. Katekolaminler sempatik sinir hücrelerinden ve medülladan salgılanır ve kromaffin hücrelerinde depo edilir. Katekolaminler iki yolla metabo-lize olurlar: a. Monoamino oksidaz (MAO) karaciğer, böbrek ve barsakta; b. Katekol-O- metil trans-ferase (COMT) karaciğer ve böbrekte bulunur. Ka-tekolaminlerin idrarda atılım ürünleri vanil man-delik asit (VMA), normetanefrin, metanefrin ve metoksihidroksifenilglikol'dür.
Görüntüleme Yöntemleri ve Sağ Sürrenal
Sürrenal bezlerin görüntülenmesi bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) tetkiklerinin kullanılmaya başlanması ile kolaylaşmıştır. Düz karın grafisi ile, sadece yeni doğanda neonatal kanama veya neoblastomaya bağlı kalsifikasyonlar ile sürrenal bezini tutan granülomatöz hastalık (tüberküloz, sarkoidoz) varlığında oluşmuş kalsifik odaklar görülebilir.
Ultrasonografi yardımıyla sürrenal kitleleri saptanabilir ve lezyonun solid veya kistik yapısı anlaşılır. Ancak etkinliği sınırlıdır. BT sürrenal hastalıkların tanısında en sık kullanılan yöntemdir . Başka bir nedenle çekilen batın tomografisinde sürrenal bezlerinde kitle saptanırsa, buna ad-renaloma veya "insidentaloma" denir. BT ile 1 cm. kadar küçük kitleler saptanabilir. Düşük dansiteli kitleler selim, 20 Hausfield'den yoğun olan kitleler ise habis olarak değerlendirilirler. Kitlenin büyüklüğü, ve etraf organlarla ilişkisi tomografi ile anlaşılır. Ancak feokromositomada, erken evre karsi-nom ve adenom ayırımı BT ile yapılamaz.
MR sürrenal kitlelerinin değerlendirilmesinde BT'den daha fazla bilgi verir. Kitlenin yapısı, özellikle etrafdaki damarlarla olan ilişkisi MR ile öğrenilir. Sürrenal kitlelerinde selim - habis ayırımı ile feokromositoma tanısı konulabilir. NP59 (I 131-6-beta iodometil 19 norkolesterol) ve MIBG (Meta-iodobenzilquanidine) sürrenal kitlelerin görüntülenmesinde kullanılan sintigratif yöntemlerdir.
Ultrasonografi veya BT yardımı ile sürrenal kitlelerine ince iğne aspirasyon biopsisi (IIAB) yapılabilir. Bu yöntem daha çok metastatik tümör şüphesi olan hastalarda ve kistik sürrenal kitlelerinde kullanılır. Feokromositoma şüphesi olan hastalarda ani hipertansiyon krizi olasılığı nedeniyle yapılması risklidir.
Cushing Sendromu
Korteks tabakasından fazla miktarda glukokor-tikoid salınımı ile oluşur. İlk kez Harvey Cushing tarafından 1932 yılında tarif edilmiştir. Kadınlarda erkeklere göre on kat daha fazla görülür. Özellikle 20-30 yaşları arasında sıktır. Hipofiz'deki bir adenom nedeniyle oluşursa Cushing Hastalığı ismini alır.
Etyoloji: En sık rastlanan nedeni, transplantasyon sonrası dönemde veya immün sistemin bir hastalığına bağlı olarak uzun süre glukokortikoid kullanılmasıdır. Ektopik ACTH salgılayan akciğer, pankreas veya karsinoid tümörleri Cushing sendromunun ender görülen nedenleridir. Sürrenal bezinde bulunan adenom, bilateral mikro veya mak-ronodüler hiperplazi ve bazı adrenokortikal karsi-nomlar hiperkortizolizme neden olur.
Endojen Cushing sendromu nedenleri arasında ACTH salgılayan hipofiz adenomu en sık görülen nedendir. Hipofizdeki tümör nedniyle aşırı miktarda ACTH salgılanır ve sürrenal korteksinde hiperplazi oluşur. Bu duruma Cushing hastalığı denir.
Klinik belirtileri: En belirgin semptom, hastaların %90'ında görülen trunkal şişmanlıktır. Bu tip iş-manlıkta gövdede aşırı yağ birikimi olurken , kol ve bacaklarda kas atrofisine bağlı olarak zayıflama görülür. Hastanın yüzü şişman, kızarık, akne ve fa-sial kıllanma ile karakterize ay dede yüzü şeklindedir. Özellikle ensede olmak üzere sırtta yağ birikimi olur ve buna buffalo hörgücü denir. Hastaların % 70 inde orta derecede hipertansiyon görülür. Kadın hastalarda göbek çevresinde ve karında strialar belirli hale gelir. Dismenore veya amenore sıktır. Glukoz intoleransına bağlı olarak hiperglisemi ortaya çıkar. Bazı hastalarda mental veya psikolojik bozukluklar görülür. Poliüri, polidipsi ve osteopo-roz kadınlarda sıktır. Kas güçsüzlüğü ve kuvvetsizlik hastaların sıklıkla şikayet ettikleri semptomlardır.
Tanı ve ayırıcı tanı: Cushing sendromunu tanısında üç aşama vardır. Bunlar: a- klinik belirtiler, b-kortizol miktarının tayini, c- görüntüleme yöntemleri. Klinik belirtileri nedeniyle Cushing sendro-mundan şüphe edilen kişiye önce, idrarda 24 saatlik kortizol tayin edilir. Ancak bu test tanı için yeterli değildir ve yalancı negatiflik oranı yüksektir. Plazma kortizol düzeyi normal şartlarda gün içinde değişim gösterir (ortalama 6-28 mg/100 mi.). Sabah değeri, akşam değerinden iki kat daha fazla olur. Cushing sendromunda ise, bu değer hem yükselir hemde devamlı aynı düzeyde kalır.
Tanıyı kesinleştirmek ve Cushing sendromu ile hastalığını ayırt etmek için deksamethazon testi yapılır. Deksamethazon normal kişilere verildiğinde kortizol düzeyi azalırken Cushing sendromunda azalma olmaz. Hiperkortizolizm'in nedeni araştırılırken yapılan bir diğer test ise plasmada ACTH ölçülmesidir. ACTH salgılayan hipofiz denomları ile ektopik tümörlerde, ACTH düzeyi yüksek bulunur, sürrenal patolojisine bağlı nedenlerde ise düşüktür.
Görüntüleme yöntemleri, Cushing sendromu-nun tanısında en sık kullanılan tetkiklerdir. Sella tursika grafisinde genişlemenin görülmesi ileri tetkik için uyarıcı olur. Hipofizin tomografi veya magnetik rezonans tetkiki ile mikro-mnkroadenom veya tümör tanısı konabilir. Bigisayarh tomografi ve magnetik rezonans tetkikler ile sürrenal hiperp-lazisi, adenom - tümör ayırımı ve kitlenin çevre dokular ile ilişkisi ortaya konabilir.
Cushing Sendrom Tedavisi
Cushing sendromunda tedavi iki şekilde yapılabilir. Steroid sentezini azaltan ilaçlar (ke-tokonazol, mitotan, aminoglutedimid) kullanılır. Ancak etkileri kışı süreli olur ve devamlı kullanımları birçok sorun yaratır. Cushing sendromunun tedavisinde cerrahi girişim ana tedaviyi oluşturur. Hipofizde adenom varlığında, transsfenoidal girişim ile adenektomi denenir. Bu yöntemin başarı oranı % 75-90 kadardır. Sürrenalde hiperplazi varsa bilateral sürrenalektomi; adenom varsa unilate-ral sürrenalektomi yapılır. Bilateral sürrenalektomi yapılan hastalar ömür boyu steroid alırlar.
Sürrenalektomi sonrasında hipofiz bezinde hiperplazi ortaya çıkabilir. Hastada pigmentasyon artışı ile kendini belli eden bu duruma Nelson sendromu denir. Tedavisi için hipofiz bölgesinin ışınlanması gerekir. Sürrenalde karsinom nedeniyle Cushing sendromu gelişmişse, önce tümör çıkarılır ve sonra hastaya kemoterapi uygulanır.
Primer Aldosteronizm
Sürrenal korteksinde bir adenomun aşırı miktarda aldosteron salgılaması sonucu oluşur. Hipertansiyon, poliüri, polidipsi, hipokalemi gibi belirtiler ile tanınır. 1954'te Conn tarafından tanımlandığı için "Conn sendromu" olarak bilinir. Ender olarak zona glomerulosa tabakasının hipertrofisi sonucunda da oluşabilir. Prevalansı % l'in altındadır. Aldosteron, renin-anjiotensin sistemi ile potasyum düzeyine bağlı olarak sürrenal korteksin zona glomerulosa tabakasından salgılanır. Primer aldoste-ronizm genellikle 30-50 yaşlar arasında ve kadınlarda iki kat daha fazla görülür.
Klinik Belirtiler: En belirgin semptom hipertansiyondur. Hipertansiyonun nedeni aldosteron fazlalığına bağlı olarak su ve tuz tutulumunun artması ve bunun sonucunda intravasküler kan hacminin artışıdır. Klinikte genellikle hipokalemi ve alkaloz ile birlikte seyreden hipertansiyon, Conn sendromunu akla getirmelidir. Şiddetli kas güçsüzlüğü, yorgunluk, poliüri ve polidipsi ile paralizi ilave semptomlardır.
Hastalarda serum potasyum düzeyi 3.5 mEq/L nin altında ve idrarda atılan potasyum miktarı 30 mmol/gün ün üstündedir. Plazma sodyum miktarı genellikle normalin üst sınırında bulunur. Plazma aldosteron düzeyi artmış ve renin etkisinden kurtulmuştur. Primer aldosteronizm'de % 10-50 hastada plasma potasyum düzeyi normal bulunabilir. Bu nedenle, plazma aldosteron düzeyinin ve plazma renin aktivitesi-nin azalması tanıyı koydurur. Sürrenal bezlerinin bilgisayarlı tomografi ile görüntüle-mesiyle adenom saptanır. Eğer tümör yoksa veya bilateral hiperplazi görülürse; deksa-methazon süpresyon sintigrafisi ile patoloji lokalize edilmeye çalışılır.
Primer Aldosteronizm Tedavisi
Aldosteronoma cerrahi girişim ile çıkarılır. Bu işlemden sonra hipertansiyon % 30-50 oranında düzelir. Bilateral sürrenal hiperplazisi olan hastalarda spirono-lakton veya metildopa kullanılır. Spirono-lakton elektrolit dengesizliğini düzeltir fakat, hipertansiyon üzerine etkisi azdır. Potasyum düzeyi kontrol edilemezse bilateral sürrenalektomi gerekir.
Sürrenal Kanseri
Sürrenal bezlerinin anatomik lokalizasyonları, non-fonksiyonel kitlelerin çok geç semptom vermeleri ve ortaya çıkan belirtilerin birçok hastalık ile karışması nedenleriyle sürrenal kanseri tanısı zor konan bir hastalıktır. Sürrenal kanseri bir milyon insanın ikisinde görülür. Ancak bu oran , son yıllarda giderek kullanımı artan ileri görüntüleme yöntemleri sayesinde yükselmektedir.
Sürrenal kanserli hastalarda en sık görülen semptom ağrıdır. Ağrı genellikle tümör 7-8 cm. çapa ulaştığında ve Gerota fasyasmı gerdiğinde hissedilir. Hasta ağrıyı tam olarak lokaliz* edemez. Hipokondriumda, lomber bölgede ve kasık bölgesinde gastrointestinal sistem ile ilişkisi olmayan ağrıdan yakınılır. Analjezik ilaçlarla ağrı tam olarak kaybolmaz.
Ağrıdan sonra en sık görülen belirti, kitle çapının 9-10 cm'e ulaşması sonucu tümörün palpe edilmesidir. Sağ sürrenal tümörleri sol taraftaki tümörlere göre daha zor palpe edilir. Kitle palpasyonda ağrısız, immobil, düzgün yüzeyli ve sınırları tam olarak saptanamayan özelliklere sahiptir.
Kilo kaybı, halsizlik, hipertansiyon, vena kava inferior basısına bağlı olarak gelişen bacak ödemi görülen diğer semptomlardır.
Sürrenal tümörlerinin % 60'ı fonksiyonel işleve sahiptir. BT, MR ve US tümör tanısında yardımcı olur. Tümörün total olarak çıkarılması tedavi için tek seçenektir. Radyoterapi ve kemoterapinin etkisi yoktur. Tümörün tam olarak çıkarılamadığı durumlarda bir yıllık yaşam süresi % 9 civarındadır.
Sürrenal Medulla Hastalıkları
Nöroblastoma
Yenidoğan ve 1 yaşın altındaki çocuklarda en sık görülen malign tümördür. 8 milyonda bir görülür. Adrenal medulladaki nöroblastlardan veya boyundan pelvise kadar uzanan paravertebral gangli-onlardan çıkar. 3-4 cm. çapında, düzensiz sınırlı, nodüler, ileri derecede vasküler ve frajil kitleler halindedir. Erken dönemde etraf dokuları invaze eder. Lenf ganglion metastazı sıktır. Kan yoluyla kemik, kemik iliği ve karaciğere yayılır.
Karın ağrısı, karında kitle, kemik ağrısı, karaciğer büyümesi, solunum zorluğu görülür. Hastaların % 95'inde idrar katekolaminleri ve metabolitle-ri artmış bulunur. Nörospesifik enolase, metastazı olan hastaların %95'inde yükselir.
Batın ve pelvis tomografisi, kemik sintigrafisi ve kemik iliği biopsisi, 1131-MIBG tanıyı koymak için kullanılan metodlardır. Hastaların % 80'inde kro-mozon anomalisi görülür.
NöroblastomaTedavisi için tümörün tamamen çıkarılması gerekir. Çıkarılamayan tümörlerde kemoterapi ve radyoterapi denenir. Metastaz yapmış olanlarında radyoterapi ağrıyı kontrol etmekte yardımcı olur. Prognostik faktörleri iyi olan hastalarda kürative tedavi şansı % 90, prognostik özellikleri kötü olanlarda ise % 20'kadardır.
Dil Kanseri Nedir, Dil Kanseri Belirtileri
En çok 60 yaş grubunda görülür. Ağız içinde en çok tutulan organdır. Alkol, sigara en önemli etkendir. Kadınlarda insidansi hızla artmaktadır (% 26). Genellikle dilin 1/3 orta yan kısmında görülür. Ventral bölgeye yakın oluşur. Orta hatta çok nadirdir. Eğer olursa sifilizi düşündürür. Lezyon-larin 1/3'ü sirkum vallata papillalarmın arkasında oluşur. Genellikle ağrı olmaz, ülser ve kitle ile kendini gösterir. Geç dönemde ağrı, konuşma ve yutma zorluğu oluşur, ilerlediğinde dil kasları ve komşu organlar tutulur. Tümör göründüğünden daha büyüktür. Ağız tabanına yayılma ve mandi-bulayı tutma eğilimi vardır. Tümör dili hareketsiz hale getirmişse Ankiloglossi denilir ve inoperabili-te kriteridir. Tümör ilk görüldüğünde genelde T2 (2,1 cm - 4,0 cm) boyutundadır. % 55 bilateral tutulum olur.
Tedavisinde, T1 lezyonlarda cerrahi ve Radyoterapinin kür şansı eşittir. Cerrahide wedge rezeksi-yon yeterlidir. RT sonrasinda dil çok şişebilir ve tra-keostomi gerekebilir. Daha büyük lezyonlar (T2) parsiyel glossektomi gerektirir. No olsa T2, T3'lerde mikrometastaz kuvvetli muhtemeldir. Elektif boyun disseksiyonu eklenir.
Ağız Tabanı Kanserleri
60 yaş civarında görülür. Dil kanserinden sonra ikinci sıklıktadır. Kadır-erkek oranı 1/4'dür. Anteri-or bölge en sık tutulur. Hastaların muayeneleri sırasında genellikle nodal tutulum izlenir. Bazen VVhar-ton kanal blokajından dolayı çene altı şişebilir, yanlışlıkla metastaz sanılabilir. Lezyon inflammatuar bir ülser gibi başlar. Bazen lökoplazi ile birliktedir. Daha sonra ülser derinleşir. Dil ve alveole lokal in-vazyon olabilir. Bimanuel palpasyonla derin infilt-rasyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Eğer boyun derisine penetrasyon varsa geniş rezeksiyon gerekir. Mandibulanın periostal invazyonu geç bir bulgudur ve radyolojik olarak belirlenebilir.
Lenf düğümü tutulumu ilk muayenede %40-60 kadardır. Şüpheli submandibular kitlelere iğne as-pirasyon biopsisi yapılabilir. Tedavisi, dil kanseri ile benzerlik gösterir. Avantajı, ağızm ön bölgesinde olmasıdır. Tedavi sonrası oluşan defektler açık bırakılabilir, primer kapatılabilir, greft yada dil nebiyle örtülebilir. Tükrük bezi kanalına dikkat edilmesi gerekir. Mandibula gerekirse marjinal veya parsiel olarak tek parça halinde çıkartılabilir. Tedaviye boyun disseksiyonu ve gerekirse radyoterapi eklenebilir.
Alt Alveol Tümörleri
Üçüncü sıklıkta görülür. 50 yaşın üzerindeki erkeklerde çoktur, Lezyonlar, multifokal olabilir. Ül-
serli ve ağrısızdırlar. Yüzeyel yayılım gösteren tümörlerdir. Derin bölgeye diş köklerinden yayılır. O zaman ancak kemik invazyonu olur. Digastrik nodu tutarlar. Tedavisinde küçük lezyonlar eksize edilir; mandibulaya marjinal rezeksiyon yapılır. Daha yaygın tümörlerde dil, ağız tabanı, üstte maksilla geriye kadar çıkartılmalıdır. Gerekirse, boyun disseksiyonu yapılır.
Retromolar Trigon Bölgesi
Ağız bölgesinin posterior tabanı olarak da bilinir. Tümörlerinde, tanı genellikle geç konulur. Lezyon görüldüğünde büyük olasılıkla metastaz yapmıştır. Hem ulaşılması hemde rekonstrüksiyonu zor bölgedir. Fatal seyreder.
Bukal Mukoza Kanserleri
İleri yaşlarda görülür. Kadın ve erkekte eşit orandadır. Genellikle lökoplazi zemininde gelişirler. Etiyolojisinde, kronik travmanın önemi vardır. Düz, beyaz veya kırmızı ülserli alanlar gösterir. Daha sonra derin ülser oluşur. Ağrı nadirdir; eğer olursa, prognozun kötü olduğunu gösteril Komissür veya alveollere yayılabilir. Tedavilerinde cerrahi ve radyoterapiden faydalanılır. Lezyon büyükse, yanak tamamen çıkartılır; çeşitli fleplerk onarılabilir. Diğer tedavi şekilleri, önceki tümörlere benzer.
Damak Kanserleri
Damak tümörler açısından sevrek tutulan yerlerdendir. Eğer olursa şişlik, ağrı, kanama olabilir. Ülserli, egzofitik kemik invazyonlu lezyonlardır. Yayılım, en iyi tomografi ile gösterilir Yumuşak damak tümörlerinde, nodal tutulum sert damağa kıyasla daha çoktur. Nadiren retrofaringeal nodlar tutulur. Tedavisinde tümörle birlikte alttaki kemik de çıkartılır. Radyoterapi, nekroz meydana getirebilir. Mak-sillektomi yapılırsa, alan greft ile örtülür.
Diğer ağız içi tümörlerinden minör tükrük bezi tümörlerinden yaygın olanıdır. 60 yaş civarında görülür. Kadın ve erkeklerde eşittir. Submukozal kitle olarak başlar, çok yavaş büyür ve sıklıkla ağrı görülür. Cerrahi olarak çıkarılır, nodal tutulum seyrektir. Radyoterapiye de cevap verirler.
Rekonstrüksiyon
Ağız içi kanserleri çıkarıldıktan sonra, önemli görünüş ve fonksiyonel eksilmeler oluşur. Onarım planlanırken hastanın yaşı, tümörün biyolojisi, pri-mer veya nüks olup olmadığı hesaba katılır. Küçük defektler direkt kapatılma ile dil flepleri kullanılarak veya greftlerle kapatılabilir. Lokal flepler yetmezse uzak serbest flepler hazırlanabilir.
Büyük defektlerde, deri grefti çok kullanılır. Ayrıca; yanak flepleri, alın, deltopektoral, pektoralis majör, platisma flepleri kullanılabilir. Uzak flepler içinde en popülerleri: alın, p.majör, trapez, latissi-mus dorsidir. Kemik gerekirse skapula, kosta, ster-num bitişik kaslarla taşınabilir. Büyük mandibula defektlerinde, serbest fibula en iyi seçenektir.
Boyun Disseksiyonu
Baş boyun bölgesinin tedavilerinde önemli yardımcı modalitidir. Deri altı ile derin boyun fasyası arasındaki lenf yolları ve düğümlerini taşıyan bütün dokular çıkartılır. Sadece vagus ve karo-tis arteri yerinde bırakılır. Tümörlerin yayılım özelliklerine göre çeşitli boyun disseksiyonları geliştirilmiştir. Bunlar:
1- Suprahioid boyun disseksiyonu.
2- Supraomohioid boyun disseksiyonu.
3- Modifiye boyun disseksiyonu: Internal jugu-ler, aksesuar sinir ve SCM kası yerinde bırakılır.
4- Fonksiyonel boyun disseksiyonu: Sadece aksesuar sinir yerinde bırakılır.5- Radikal boyun disseksiyonu: Bu disseksiyon; boyunda metastaz olmasa bile, tümör çok hızlı metastaz yapan türden ise ve hasta ihmalkar ise yapılabilir.
Tükrük Bezi Tümörleri, Tükrük Bezi İltihabı Hastalıkları
Tükrük bezlerinin tümörleri baş boyun bölgesinin tümörlerinin çok küçük kısmını oluşturur. Büyük glandlar daha fazla tümör üretebilirler. Minör tükrük bezleri ise daha az, ancak daha habis tümör oluştururlar.
Tükrük Bezi Kanseri
Pleomorfik adenom: (Selim mikst tümör) En sık rastlanan tükrük bezi tümörüdür Sert, mobil, asemptomatik bir kitledir. Psödokapsulü vardır. Lokal olarak invazif karakterlidir. Yüzeyel parotidek-tomi (parotiste en sık görüldüğü için • veterli tedavidir.
Warthin tümörü (Kistadenomalenfomatozum): Kistik yapılı selim bir tümördür. 40 yaşın üzerinde erkeklerde görülür. Bilateral olma eğilimi vardır (%10-15). Kısmen parotidektomi yeterlidir.
Mukoepidermoid karsinom: Majör tükrük glandlarının en yaygın habis tümör; ıdür. Noninva-zif karakterlidir. Tedavisi geniş rezeksiyondur.
Adenokistik karsinom: Minör tükrük bezinin en yaygın habis tümörüdür. Perinöral, hematojen ve direkt invazyonla yayılır. Lenfatik metastazı yoktur. Çok uzun yıllar sonra nüks edebilir.
Malign mikst tümör: En malign tumörlerinden-dir ve erken dönemde boyunda metastaz yapabilir. Eski lezyondan veya yeni olarak başlayabilir. Hızla büyür. Ağrı ve fasial sinir tutulma bulguları vardır.
Bunların dışında birçok tümör vardır. Fakat seyrek görülürler. Tükrük bezi tümörlerinin tanısı anamnez ve fizik muayene ile değerlendirilir. Görüntüleme yolu ile boyutu, yeri, invazyonu kolayca anlaşılır. İnce iğne aspirasyon biopsisi ile tanı konulabilir. Insizyonel biopsi gerekli olmaz.
Tedavileri tümörün çıkarılması ve gerekirse fasi-al sinirin alınması (adenokistik karsinomda) şeklindedir. Bazı malign tümörlerde radyoterapi gerekebilir. AIDS-ilgili lenfomalarda kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır.
Maksilla Tümörleri
Maksillanm tümörleri çok seyrek görülür. Tüm vücut tümörleri içinde %0,2 kadardır. Maksillar sinüs tümörleri tüm sinüs tümörleri içinde %80 kadardır. 60-70 yaş arasında sık rastlanır. Japonlarda ve bazı Afrika ülkelerinde daha sıktır.
Etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak nikel ve kroma] sanayide, mobilya sektöründe, mustard gazı fabrikalarında çalışanlarda 800 kat daha sık görülür. Ayrıca burun polipleri, kronik sinüzitler, hipertrofik değişiklikler tümöre neden olabilir.
Klasifikasyonunda dört ana grup izlenir. Karsi-nom, sarkom, odontojenik tümörler ve diğerleridir. Maksilla tümörlerinin tanısı zordur. Ya ilerleyince tanır yada tesadüfen çekilen çeşitli grafilerde ortaya çıkar. Ağrı, duyu bozukluğu, dışarıdan fark edilebilecek şişlikler, nazal obstrüksiyon erken bulgular değildir. Genellikle üç yerleşim yeri görülür; bunlar alt, orta, üst bölgelerdir. Bu yerleşim bölgesi tedavi açısından önem taşır. Bilgisayarlı tomografi retrofa-ringeal lenf ganglionlarınm durumu hakkında bize bilgi sağlar. Kesin tanı biopsi ile konulur. Bu tümörler lokal olarak bölgesindeki hayati organlara invaz-yon yaparlar. Göz, sfenoid kanatlar, kafa tabam gibi bölgeler değerlendirilmelidir.
Tedavisi tümörün yaygınlığı ile ilgilidir. Parsiyel maksillektomiden, egzentrasyon ve bilateral maksil-lektomi + radikal boyun diseksiyonu (ileri dönemlerde) gibi birçok modalite vardır. Geniş tümörlerde radyoterapi ve kemoterapi yardımcı olmaktadır. Defektlerin kapatılması, deri defektleri veya büyük fleplerle olabilir. Üst dişlerin protezine tutturulmuş akrilik aparatlar önemli yardımcıdır. İmplantlar son yıllarda sıkça kullanılmaktadır.
