Migren
Patofizyolojisi
Patofizyolojisi
tam olarak aydınlatılmamıştır; çeşitli teoriler mevcuttur.
Vasküler
Teori: En eski teoridir. İntrakranyel
arterlerin vazokontrüksiyonu sonucunda kan akımı azalır ve aura semptomları
oluşur. Bunu ekstrakranyel arterlerin vazodilatasyonu ve hiperemi takip eder.
Bu sırada baş ağrısı olur (32). İki evreyi birbirinden kesin sınırlarla ayırmak
mümkün değildir; fakat baş ağrısı başladığı halde hipoperfüzyon devam ettiği
için baş ağrısının hiperemi ile tetiklendiği görüşü desteklenmemiştir
Nöronal
Teori: Eski bir teoridir. İç ve
dış uyaranlarla monoaminerjik nöron aktivite artışı veya dalgalanmayı izleyerek
sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış olmasıdır. 5–HT ve katekolamin
etkisi sonucu intrakranyel ve ekstrakranyel damar yapılarında değişiklik, 5–
HT1c ve/veya 5–HT2 ve 5–HT3 reseptörlerinin aktive olmasıyla steril
enflamatuvar yanıt oluşmasıdır
Nörovasküler
Teori: Genetik yatkınlık, ataklar
dışındaki fizyolojik ve biyokimyasal anormallikler, atakları başlatan iç ve dış
faktörler sonucu trigeminal vasküler sistemin uyarılması ve ağrının
algılanmasıdır. Patofizyolojiyi en iyi açıklayan teoridir (24). Trigeminal
sinir oftalmik dalı aracılığı ile pia, araknoid ve dura materdeki damarları,
intrakranyel damarların proksimalini innerve etmektedir. Trigeminal aksonların
ve ağrı duyusunu taşıyan reseptörlerin damar çevresindeki yerleşimi nedeniyle meninksler
ve büyük damarlar ağrıya duyarlı iken trigeminal innervasyondan yoksun beyin
parankiminde ağrı duyusu bulunmamaktadır. Trigeminal sinirin periferik
aksonlarının aktivasyonu ile ağrı duyusu trigeminal gangliona ve santral
aksonları aracılığı ile 2. nöronlarını oluşturan C2‟den bulbusa dek uzanan „trigeminal nucleus kaudalise’ (TNC)
iletilir. Periferik trigeminal aksonların aktivasyonuyla antidromik
nöropeptidlerin (CGRP, substance P, nörokinin A) perivasküler alana salınması
ile vazodilatasyon, kan akımı artışı, protein ekstravazasyonu yani nörojenik
inflamasyon olur. Bu vazodilatasyon ve ödem perivasküler trigeminal aksonların
daha fazla uyarılmasına, beyin sapındaki trigeminal nukleusta cfos ekspresyonunun
artmasına yol açarak daha fazla ağrıya yol açmaktadır (32). TNC‟den ön beyin bölgelerine iletilmesi sırasında süperior salivator nukleus uyarılmakta, pterigopalatin ve otik ganglia aracılığı ile parasempatik
aktivasyona (NO ve
VIP salınımı), bu
yolla da vazodilatasyona neden
olmaktadır
(32, 34).
Ağrı duyusu TNC‟den çıkarak beyin sapında orta hattı çaprazlayıp trigeminal lemniskusu oluşturarak talamusta sonlanır, daha sonra birincil
somatosensoriyel korteks ve singulat kortekse ulaşır. Parabrakial nukleus ise, talamusun intralaminar nukleusu,
amigdala ve insuler korteksi içine alan farklı bir yolağın aktivasyonu ile
ağrıya eşlik eden afektif ve emosyonel durumdan sorumludur. Beyin sapı
yapılarının migren atakları sırasında aktive olduğu pozitron emisyon tomografi
(PET) ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) çalışmalarıyla
gösterilmiş, buna dayanarak beyin sapının migren jeneratörü olabileceği de öne
sürülmüştür. Görüntüleme yöntemleri ile saptanan beyin sapı aktivasyonu ağrının
modülasyonu ile ilişkilidir
Trigeminal
sinirin hem ‘locus ceruleus’, hem de ‘raphe’ çekirdekleri
üzerinden veya doğrudan uyarılması sonucu refleks olarak gelişen ekstrakranyel
vazodilatasyon reaksiyonuna trigeminovasküler refleks adı verilmektedir. Bu
refleks migren patofizyolojisinde giderek önem kazanmaktadır.
Kortikal
Yayılan Depresyon: Auralı migrende
ekstrasellüler iyonların hücre içine girmesiyle oksipital korteksten başlayarak
öne doğru yayılan nöronal uyarımda azalma (kortikal depresyon) ve kan akımında
azalma (oligemi) olur. Kortikal depresyonun yayılması sonrası korteks oligemi
fazındayken, trigeminal sinir uyarılmasıyla duramaterde kan akımı artışı ile
nörojenik inflamasyon gelişir. Bununla birlikte beyin sapında ağrıya duyarlı
çekirdeklerin de uyarıldığı gösterilmiştir
Nitrik Oksit
Etkisi: Nitrik oksit (NO)
endotelden salınır, vasküler tonus ve sistemik kan basıncının düzenlenmesinde
rolü vardır. Güçlü antiagregan ve kas gevşetici özellikte, hem merkezi hem de
periferik sinir sisteminde nöronal mesajcı olarak görev yapan, serbest radikal
özelliğinde endojen bir moleküldür. En çok serebellum ve bulbus olfaktorius
olmak üzere, hipokampus, korteks, korpus striatum, beyin sapı, bulbusta
bulunur. NO‟in kan damarlarından, perivasküler sinir sonlanmalarından veya beyin
dokusundan salınarak spontan
migren ağrısını tetiklediği; perivasküler nosiseptörlerde migren
atağı dönemindeki serum
NO değerinin yükseldiği saptanmıştır
Adrenomedullin
Etkisi: Adrenomedullin (AM) ve
reseptörleri; MSS (merkezi sinir sistemi) hücrelerinde özellikle serebral
korteks, pons, medulla oblangata, koroid pleksus, talamus, hipotalamus ve
hipofizde mevcuttur. Migren hastalarında atak döneminde serum AM düzeyi kontrol
grubuna göre ve ataklar arası döneme göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
düşük bulunmuştur. Buna göre özellikle vasküler tonusu korumakta görevli AM
eksikliğinin migren patogenezinde rol oynayabileceği düşünülmüştür
