Tüberküloz Plörezisi, Tüberküloz Plörezi

Tüberküloz gençlerde plevra epanşmanının başlıca nedenidir. Plörezi daha çok primer tüberküloz döneminde, tüberkülin reaksiyonunun pozitif olmasından birkaç hafta veya birkaç ay sonra husule gelir. Subplöral kazeöz bir granülomanın plevra lenf drenajını etkilemesi veya hastalığın dolaysız ilerleyerek viseral plevraya infiltrasyonu plöreziye sebep olur. Tüberküloz plörezilerinde çok kez akciğer lezyonunun belirli bir klinik veya radyoloji bulgusu izlenir.

Tüberküloz pörezisi akut veya subakut hematojen yayılmalar sonucu da oluşabilir. Hematojen yayılmalarda bilateral plörezi oldukça sık görülür. Kaburga, mediasten lenf bezleri ve vertebraların tüberkülozu plevraya yayılarak plörezi ve ampiyeme sebep olurlar. Bunlar primer tüberküloz plörezi-lerine benzerler. Kavernli erişkin tüberkülozunda da plörezi oluşabilir

Klinik belirtiler

Tüberküloz plörezisinin başlıca klinik belirtileri ateş, göğüs ağrısı ve dispnedir (Üçlü belirti). Öksürük önemli nitelikte değildir ve kurudur, balgam çıkarması yoktur. Genellikle akut bir başlangıcı olan hastalıkta birkaç gün veya birkaç haftada tüm üçlü belirti tamamlanır. Sıvı arttıkça ateş ve dispne daha ciddi olur. Ağrı genellikle plevra ağrısı niteliğindedir. Bundan başka halsizlik, yorgunluk, zayıflama ve terleme gibi sistemik belirtiler vardır. Hastanın genel görünüşü oldukça iyidir, akut ve ciddi bir infeksiyonda olduğu gibi kötü değildir. Hasta hemitoraksın hareketi sınırlıdır, matite vardır ve solunum sesleri azalmıştır. Başlangıçda frotman duyulabilir. Ancak daha sonra sıvı artıp iki plevra yaprağı iyice ayrıldığı için frotman duyulmaz. Rai nadirdir. Sıvının hemen üstünde ögofoni ve solunum seslerinde artma duyulabilir. Çok sıvı toplanınca mediasten karşı tarafa, diyafrağma aşağı itilir, interkostal aralıklar bombeleşir ve karşı taraf paravertebral bölgesinde matite alınır. Sedimantasyon artmıştır. Diğer laboratuvar bulguları çok kez normaldir. Tüberkülin testi pozitiftir. Nadir olarak negatiftir, ancak haftalar sonra bağışıklık-sensitivite dengesinin düzelmesiyle pozitif olur.

Radyolojik bulgular

Gerek tüberküloz, gerekse diğer nedenlere bağlı plörezilerde akciğer radyografisi en yararlı tanı yöntemidir. Bir hemitoraksın alt bölümünü işgal eden orta derecede bir plörezide, kalp ve diyafrağma sınırını örten homogen bir yoğunlaşma görülür. Üst sınırı tam belirli olmayan bu yoğunlaşmanın late rai sınırı medyal sınırından daha yukarıda, konkavitesi yukarı ve içe bakan bir görünümü vardır.Üst sınırın oluşturduğu bu şekle Damoiseau çizgisi adı verilir. Yan radyografide sıvının lokalizasyonu daha iyi belirlenir.

Laboratuvar

Torasentez ile alınan sıvı sarı berrak ve eksüda niteliğindedir. 500-2000 /mm3 lökosit vardır. Lökositlerin çoğunluğu lenfosittir (%60-90). Tüberküloz kuşkusu varsa bir süre sonra plevra ponksiyonu tekrarlanmalıdır. Koch basili kültürü %40 vakada pozitiftir. Sıvının diğer bakteri kültürü negatif-tir.Fazla sıvıdan kültür yapılırsa Koch basili üreme şansı artar. Paryetal plevranın iğne biyopsisinde vakaların %70-80'inde kazeifıye olmuş veya olmamış granuloma görülür. Gerekirse birkaç yerden biyopsi yapılır, tanı şansı artar. Fleksibl fıberoptik plöroskopi yardımıyle plevra görülerek biyopsi yapılırsa daha olumlu sonuç alınır. Alınan biyopsinin histopatolojik ve kültür incelenmesi yapılır. Kültür incelenmesinde antitüberküloz ilaçlara duyarlılık değerlendirilmelidir.

Tedavi

Tüberküloz plörezisi istirahat ve torasentez ile birkaç haftada rezorbe olup kaybolabilir. Gerekli spesifik tedavi yapılmayan vakalarda birkaç yıl sonra reenfeksiyon tüberkülozu aktivasyonu sık izlenen bir gelişimdir.
Klinik ve radyolojik inceleme ile plönezi teşhis edilince plevra sıvısı aspire edilmelidir. Ancak bir torasentezde 1000 mi den fazla sıvı alınmamaldır. Genellikle 2-3 kez aspirasyonla intraplöral sıvı tam olarak boşaltılır. Hastalık tanısı gerçekleşince üç veya dört antitüberküloz ilaç ve kortikosteroid verilir. Streptomisin (S), isoniazid (H), rifampin (R), Etambutol (E) ve pirazinamid (Z) antitüberküloz ilaçlardan dördü ile tedaviye başlanır (SHRE). Çok kez başlangıçta S+H+R kullanılır. Erişkinlerde streptomisin günde 1 gm İM, İsoniazid günde 300-400 mg oral, etambutol günde 1000-1500 mg oral, rifampin günde 600 mg oral verilir. Streptomisinin günlük 1 gm dozu bir defada İM verilir. Oral ilaçlar günde bir defada veya iki öğünde verilir.


Kortikosteroidler yapışıklıkları önler ve sıvı absorpsiyonunu kolaylaştırır. Günde 30-40 mg prednison veya buna eşdeğer steroid 2-3 hafta oral verilir. Bundan sonra günde 2-5 mg azaltılarak tedaviye birkaç haftada son verilir.Günlük oral doz 2-3 öğünde uygulanır. Steroid dozu ve süresi hastalığın ciddiliğine ve tedaviden alınan sonuca göre ayarlanır. Antitüberküloz ilaç ve steroid tedavisiyle ateş, ağrı, yorgunluk, öksürük, iştahsızlık gibi şikayetler birkaç günde düzelir ve hasta kendini iyi hisseder. Plörezinin ilk döneminde (akut dönem) hastane tedavisi gerekir. Bu süre çok kez 3-6 haftadır. Bundan sonra tedaviye üçlü (H+R+E) veya ikili ilaçla (H+R) 12 ay ambülatuvar olarak devam edilir.Tüberküloz bakterisinin ilaç duyarlılığı incelenmeli alınan sonuca göre tedavi protokolünü değiştirmelidir. Bu çok önemlidir. Türkiye'de tüberküloz hastalarının eksik tedavi edilmesi veya tedavi edilmemeleri nedeniyle tüberküloz bakterisinin ilaç direnci giderek artmaktadır.


Tüberküloz plörezi geçirenlerin muntazam ve sağlıklı yaşantısı gereklidir. Ve sık sık klinik ve radyolojik kontrolleri yapılmalıdır. Tüberküloz plörezi Koch basiline etkili ilaçlarla 12 ay tedavi edilir. H ve R'ye dirençli vakalarda tedavi daha uzun sürelidir. Tedavi edilmeyen veya eksik tedavi edilen tüberküloz plörezi hastalarında ilerde akciğer tüberkülozu veya akciğer dışı tüberküloz aktivasyonu olabilir.