Akut
Akciğer Hasarı ve ARDS Tedavisi
Akut akciğer hasarı ve ARDS tedavisinde etkinliği
kesin olarak gösterilmiş bir yöntem bulunmamaktadır. Tedavi amaçları üç grupta
toplanmaktadır: Akut akciğer hasarına yol açan nedenin tedavisi,
kardiyorespiratuar desteğin sağlanması ve akciğer hasarına yönelik hedef
tedavilerin uygulanması. Yeterli gaz değişiminin sağlanmasına yönelik MV
tedavileri, farmakolojik ve destek tedaviler ALI/ARDS tedavisinin temel
taşlarıdır.
ALI ve ARDS tanılı hastanın başlangıç tedavisinde,
olayı başlatan nedenin erken tanımlanması ve tedavisi önemli bir yere sahiptir.
Bakteriyel ya da oportinistik enfeksiyonlara bağlı pnömonisi olan, akciğer dışı
bilier, peritoneal ya da üriner enfeksiyonu olan hastalara spesifik antimikrobiyal
ajanların başlanması gereklidir. Etiyolojisi belli olmayan sepsis, SIRS, septik
şok bulunan hastalara ise geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavinin ampirik
başlanması önerilir. İntraabdominal kaynaklı sepsis durumunda ise erken uygun
cerrahi müdahalenin yapılması sonuçların daha iyi olmasını sağlamakta ve sağ
kalım şansını artırmaktadır. Aspirasyon, pankreatit, toksik gaz inhalasyonu,
masif transfüzyona bağlı gelişen ALI ve ARDS durumunda, olayın tekrarlanmasının
engellenmesi ve optimal destek tedavilerinin sağlanması dışında ek tedavi
gerektirmemektedir.
ALI ve ARDS tedavisindeki sıvı rejiminde amaç
kardiyak debi, kan volümü ve oksijen sunumunu optimal seviyede tutacak en düşük
PCWP’yi sağlamaktır. Akut akciğer hasarı tablosunda olan hastalarda hem sıvı
resüstasyonuna kılavuzluk etmesi, hem de vazo-aktif ilaçların ve diğer
tedavilerin aksatılmadan verilebilmesi için en kısa zamanda santral venöz
kateter takılmalıdır. Akciğer ödemi oluşmaması için santral venöz kateter
takılmalıdır. Akciğer ödemi oluşmaması için santral venöz basınç takip
edilmelidir. Akciğer ödemi bir basınç problemidir ve Akut akciğer hasarı olan
hastalarda kapiller permeabilitenin enflamatuar hasar ile artışı dışında
pulmoner yatakta hidrostatik basıncın 18 mm-Hg üzerine çıkması ile de
gelişebilir. ARDS de intravasküler hidrostatik basıncın azaltılması pulmoner
ödemde azalma sağlar. Sıvı kısıtlaması ve intravenöz diüretikler (furosemid)
ile hidrostatik basınç düzeyi etkin bir şekilde azaltılabilir. Pulmoner ödemin
azaltılması ile birlikte gaz değişiminde düzelme sağlanır. Serum albumin
düzeyinin düşük olması pulmoner ödemin kötüleşmesine neden olarak prognozun
olumsuz etkilemektedir. Albumin replasmanı ile birlikte diüretik kullanılması
ARDS de kullanılan bir yaklaşımdır. Yeterli dolaşımın sağlanmasına izin verecek
düzeyde sıvı kısıtlaması yapılması, diüretik verilmesi ve albumin replasmanı
yapılmasının ALI/ARDS de mortalite ve morbiditeyi azatlığını düşündüren
sonuçlar vardır.
ARDS Network ALI/ARDS’li hastalarda optimal sıvı replasmanın değerlendirildiği 1000 kişilik büyük bir çalışma
yapmıştır. Çalışma sonunda konservatif sıvı tedavisinin mortaliteyi ve
ventilatöre bağlı geçirilen süreyi azatlığı görülmüştür. Ayraca bu çalışmada
optimal sıvı replasmanı için hangi tip vasküler basınç takibinin monitörize
edilmesinin daha uygun olduğu araştırılmıştır. PCWP monitörizasyonun, CVP
monitörizasyonuna göre mortalite, yoğun bakımda kalış süresi, ventilatörden
ayrılma süresi karşılaştırıldığında üstün olmadığı görülmüştür [34]. Ancak yine
de intravasküler sıvı miktarının, optimal sıvı desteği miktarının net değerlendirilemediği ve ek organ
yetmezliklerinin geliştiği hastalarda sıvı desteği ve vazo aktif, vazopressör
desteği dozlarının düzenlenmesi için PCWP takibi yapılmasının daha uygun
olacağı düşünülmektedir.
Diğer yandan intravasküler volüm ileri derecede
azaltılırsa kardiyak output ve dokulara oksijen dağılımı olumsuz etkilenebilir.
Bu nedenle yeterli doku perfüzyonun sağlanması için optimal sıvı resusitasyonu
için hedefler belirlenmiştir.
Optimal sıvı resüstasyonu için hedefler
-Ortalama arter basıncı> 70 mm-Hg
-İdrar çıkışı > 0,5 ml/kg/saat
-Santral venöz basınç (CVP) : 8-12 mm-Hg
-PCWP: 14-18 mm-Hg
-Santral venöz O2 Satürasyonu> % 70
Kolloid sıvılar ve kristaloidler arasında üstünlük
gösterilememiş olsa da, ekstrasellüler kompartmanda dağılımında farklılar
olması nedeni ile aynı etkiyi göstermesi için kolloidlere göre 3 kat daha fazla
miktarda kristaloid replasmanı gereklidir ve kristaloidlerin daha fazla ödem
oluşturma potansiyeli mevcuttur. Bu nedenle kolloid sıvılar daha fazla tercih
edilmektedir. Sıvı replasmanı ile belirtilen hedeflere ulaşılamaz ise
hastalara vazo-aktif (dobutamin) ve vazopressör (dopamin, noradrenalin,
adrenalin) desteği başlanmalıdır. Yan etkileri nedeni ile adrenalin ilk tercih
edilen ajan olmamalıdır. Ayrıca hematokrit düzeyi <% 30, Hemoglobin >10
olan hastalara da eritrosit replasmanı yapılmalıdır.
