Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Gelişen teknolojinin cerrahi tıp bilimlerine sunduğu en güzel hediye şüphesiz laparoskopidir. Laparoskopik kolesistektomi ile cerrahi bilimlerde kendine değişmez bir yer edinen laparoskopi, Clayman’in 1991 yılında ilk laparoskopik nefrektomiyi tanımlamasından itibaren giderek ürolojik cerrahinin de değişmez bir parçası olmuştur (7). Özellikle son 10 yılda renal kanser tedavisinde laparoskopik olarak çok önemli mesafe kaydedilmiştir.
Laparoskopik radikal nefrektominin (LRN), gelişmesiyle birlikte 3 değişik teknik ortaya çıkmıştır. Bu teknikler, transperitoneal (TP), retroperitoneal (RP) ve el yardımlı (EY) tekniklerdir. Her yaklaşımın kendine göre avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Bu nedenle genellikle hangi tekniğin seçileceği konusunda en önemli kriter cerrahın kendi tecrübesidir.
Transperitoneal LRN
TP-LRN, tipik olarak 3 veya 4 porttan uygulanır (48). İntraperitoneal giriş ve CO2 insüflasyonu, Veress iğnesi yardımıyla veya açık Hasson tekniği ile yapılabilir. Bazı cerrahlar tüm vakalarında Hasson tekniğini tercih etmekle beraber bu yöntem daha çok, önceden geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü bulunan hastalarda adezyonlar nedeniyle kullanılmalıdır. Pnömoperitoneum sağlandıktan sonra direkt görüş altında diğer portlar yerleştirilir ve operasyona başlanır. Retroperitoneal olarak yerleştiklerinden böbreklere ulaşmadan önce devrilmesi gereken bazı organlar mevcuttur.
Sol tarafta, kolon, Toldt çizgisi boyunca insize edilir ve mediale devrilir . Aynı şekilde splenokolik ligaman da insize edilerek dalak uzaklaştırılır. Aort seviyesindeki renal hilusa ister direkt olarak ister psoas kası boyunca böbreğin alt polü kaldırılarak ulaşılabilir. Bu aşamda üreterin asılması da faydalı olabilir (Resim 1B). Renal hilus diseke edilerek renal arter ve ven ayrı ayrı mümkün olduğunca serbestlenir. Bu aşamadan sonra renal vasküler yapılar tek tek veya en-blok klipslenerek kesilir. Bu işlem için günümüzde en sık olarak Weck klipler veya EndoGIA stapler kullanılır. Eğer endike ise adrenal gland vaskülaritesi korunarak eksize edilebilir. Takiben üreter klipslenerek kesilir. Böbrek tamamen mobilize edilerek spesimen çıkarma torbası ile çıkarılır.
Sağ tarafta, karaciğeri retrakte etmek için ek bir port kullanılabilir. Posterior periton, karaciğerin hemen altından insize edilir, hepatokolik ligaman kesilerek VCI’ a ve renal hilusa ulaşılır. Duodenumun medializasyonu gerekebilir.
Transperitoneal yaklaşımın en önemli avantajı, cerrah için tanıdık anatomik oluşumların rahat ulaşılabilir olmasıdır. Ek olarak peritoneal boşluk güvenli trokar girişini sağlayacak kadar genişleyebilir ve daha büyük spesimenlerin kolayca elde edilmesine imkan tanır. Ancak, intraabdominal cerrahi geçirmiş olan hastalarda barsak ve omental yapışıklıkların çok olması TP yaklaşımı zorlaştırmaktadır. TP yöntemin bir diğer dezavantajı ise böbreğe ulaşmak için kolonun medialize edilmesi gerekliliğidir ki bu işlem esnasında kolon yaralanmaları görülebilir. İntraabdominal yağına fazla olması nedeniyle obez hastalarda TP yaklaşım zordur.
Küçük Böbrek Tümörlerinin Tedavisi
Küçük İlerlemiş Hastalıkta Cerrahi Tedavi
7 cm’den büyük ve lokal invaziv eğilimi olan tümörlerin malign olma açısından yüksek potansiyele sahip oldukları bilinmektedir. RHK’nin %5-10’unda venöz sisteme trombüs şeklinde yayılım gösterdikleri ve bazen VCI boyunca sağ atriuma kadar çıkabildikleri görülmektedir. Lokal ilerlemiş RHK’de radikal cerrahi endikedir. Lokal ilerlemiş tümörler tipik olarak radikal nefrektomi ile tedavi edilirler. Bu prosedürde böbreğin komşu yapılarla birlikte en-blok olarak çıkarılması, bölgesel vasküler yapıların geçici olarak oklüzyonu, izolasyonu ve gerekirse venöz trombektomi yapılması gerekmektedir.
Cerrahi sonrası rekürrens için risk faktörleri, tümörün patolojik evre ve derecesidir ancak hastanın performans statüsü ve tümöre bağlı semptomlar da bu konuda etkilidir. Bir çok adjuvan sistemik tedaviler, örneğin; immünoterapötik ajanlar, radyoterapi ve hormonal tedavi denenmiş ancak randomize çalışmalarda hiç birinin faydası gösterilememiştir. Rezeke edilmiş olan renal kitlelerde standart yaklaşım gözlemdir.
Metastatik hastalığın varlığında radikal nefrektomi, (debulking veya sitoredüktif cerrahi olarak adlandırılır) entegre bir tedavi yönteminin bir parçası olarak düşünülmelidir. Radikal nefrektominin bu tip hastalardaki faydası bazı faz III çalışmalar ile gösterilmiştir (40-42). Bu faydanın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu konudaki hipotezler; sitoredüktif cerrahinin tümör tetikleyici büyüme faktörlerini ve immünsüpresif sitokinleri ortadan kaldırdığına yöneliktir ancak kesin veri bulunmamaktadır. Bir başka hipotez ise debulking cerrahinin toplam tümör yükünü azalttığını ve mortaliteye yol açacak akümüle tümör yükünün oluşmasını geciktirdiği yönündedir.
Her ne kadar sitoredüktif cerrahi bazı metastatik RHK’li hastalarda fayda sağlasa da, küratif değildir. Sitoredüktif cerrahiden en fazla fayda görecek olan RHK’li hasta grubu; toplam tümör yükünün %75’den fazlasının böbrekte olduğu, uygun kardiyak ve pulmoner fonksiyonlu, iyi performans statülü ve santral sinir sistemi ve karaciğer metastazı olmayan hastalardır. Sitoredüktif cerrahiye uygunluğu belirleyen bir diğer faktör ise tümörün vital yapılara olan yakınlığı, renal hilus tutulumu ve diğer komplike edici faktörlerdir.
Sınırlı metastatik hastalığa sahip olan hastalarda metastazektomi düşünülebilir ancak bu hastalar RHK’li hastaların çok az bir kısmını oluştururlar (%2-3). Hastalığın tanısıyla metastaz gelişmesi arasındaki zaman farkının uzun olması ve soliter metastatik odak, metastazektomi açısından uygun seçim kriterlerini oluştururlar. Bu özellikleri taşıyan hastalarda metastatektomi ile %30 oranında 5 yıllık sağ kalım sağlanabilir.
Metastatik Hastalıkta Sistemik Tedavi
Herhangi bir cerrahi tedavi şansı olmayan metastatik RHK’li hastalar için sistemik tedavi uygulanabilir. Her ne kadar metastatik hastalık için bir çok tedavi ajanı tanımlanmış olsa da bir çoğunda uzun süreli tedavi edici etki sağlanamamaktadır. Genel olarak, şu anda metastatik RHK tedavisinde kemoterapinin rolünün olmadığı söylenebilir
İmmünoterapi
İnterleukin-2 (IL-2) ve interferon (IFN) günümüzde metastatik RHK’de tedavide umutla kullanılan ajanlardır. Etkinlikleri konusunda halen görüş ayrılığı mevcuttur. Geniş kapsamlı randomize çalışmaların sonucunda IFN-alfa’nın medroksiprogesteron asetat ve vinblastin’e göre sağ kalımı arttırdığı tespit edilmiştir Cochrane analizlerinden birinin sonuçlarına göre de IFN kullanımı desteklenmektedir. Bu çalışmaların ışığında, metastatik RHK’nin tedavisinde yeni ajanların değerlendirilmesi için sadece IFN standart karşılaştırma ajanı haline gelmiştir denebilir. Düşük doz IL-2 ve IFN kombinasyonu, yanıt oranlarını ve progresyonsuz sağ kalım oranlarını, bu ajanların tek tek kullanıldığı tedavi rejimlerine göre daha fazla arttırmaktadır. Ancak genel sağkalım kombinasyon tedavisinden etkilenmemektedir.
İYE: İdrar Yolu Enfeksiyonu
İdrar Kaçırma
Renal Hücreli Kanser
Böbrek Tümörlerinin Tedavisi
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Renal Transplantasyon
Siklosporin ve Takrolimus
Kortikosteroidler ve Antikorlar
Penis Anatomisi
Erektil Disfonksiyon
Erektil Disfonksiyon Cerrahi Tedavisi
Prostat Anatomisi
Testislerde Androjen Üretimi
Adrenal Androjenler
Prostat Kanseri
Prostat Kanseri Evreleri
Çocuklarda Böbrek Taşı
Kalsiyum Taşları
Böbrek Anatomisi
Böbrek Taşı Kırma ESWL
Mesane Anatomisi
Grade 1-2-3
Sistoskopi ve Mesane Tümörü
Radyolojik Görüntüleme İntravenöz pyelografi
Erken Boşalma ve Çözüm Önerisi
Üriner Sistem Taş Hastalığı
Üreter Taş Tedavisi
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
Erektil Disfonksiyon Tedavisi
Böbrek Taşı Nasıl Oluşur
Postmenopozal Tedavisi
Laparaskopi Nedir
İdrar Yapma ve Kontinans Mekanizması
İdrar Kaçırma ve İdrar Tutamama
İdrar Tutamama Tedavisi
Non-Seminom Germ Hücreli Tümör
Böbrek Kanseri Tedavisi
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz Komplikasyonları
Hipospadias
Hipospadias Tedavisi
İnfertilite
Varikosel
Lipid peroksidasyonu ve İskemi İle İlişkisi
Etiketler: Uroloji Hastalıkları
