Postmenopozal Nedir
Post Menopozal Hormon Replasman Tedavisi
Postmenopozal hormon tedavisi klimakterik dönemde östrojen eksikliğine bağlı spesifik semptomların giderilmesi için geliştirilmiştir. Vazomotor semptomlar ve ürogenital atrofinin östrojen kullanımıyla yarar göreceği şüphesizdir. Ancak son yıllarda gözler menopozun uzun dönem sorunlarından olan osteoporoz, kardiyovasküler hastalıklar ve bilişsel işlevler üzerindeki önleyici yararlarına çevrilmiştir. Hormon tedavisinin asıl amacı kadın hayatını uzatmak değil, yaşanan ömür içinde premenopozal, menopozal ve postmenopozal dönemdeki kadınların yaşam kalitesini arttırmaktır. Her kadın hormon tedavisinin yararlı etkileri konusunda aydınlatılmalı ve hormon tedavisinin kontrendikasyonları, istenmeyen etkileri ve öngörülen riskler konusunda bilgilendirilmelidir. Hormon tedavisinin belirli bir standartı yoktur. Bu tedavi kişiye özgüdür.
Hormon tedavisinin kontrendikasyonları
a) Hormon Tedavisinin Kesin Kontrendikasyonları Gebelik
Ciddi karaciğer hastalığı Endometrium kanseri Meme kanseri Östrojene bağımlı tümör varlığı
b) Hormon Tedavisinin Göreceli Kontrendikasyonları
Endometriozis Tromboembolizm öyküsü Ateroskleroz Diabetes Mellitus Hipertansiyon Melanoma
Kullanılan ilaçlar
A. Östrojenler
1) Doğal Östrojenler
Östron, östradiol, östriol, katekol östrojenler, konjuge östrojenler (östron, ekilin, 17-alfadihidroekilin), mikronize östrojen (mikronize östradiol).
2) Sentetik östrojenler
Oral olarak aktif steroidler: Etinil estradiol, mestranol, estriol dihemisüksinat, östriol, siklopentileter.
Enjektabl steroidler: Östradiol benzoat, östradiol dipropionat, östradiol valerat.
Steroid olmayan östrojen etkisi yapanlar: Stilbenler (DES), klomifen.
a) Oral östrojenler
Doğal östradiol, gastrointestinal sistemde süratle inaktive edildiğinden oral olarak kullanılmamaktadır. Onyedinci karbon atomuna etinil grubunun eklenmesiyle elde edilen 17- beta östradiol suda çözünmekte ve yüksek oranda emilmektedir. Bu şekilde elde edilen mikronize östradiol preparatlarının ortalama dozu 1 mg/gündür. Bu dozla sağlanan serum östradiol düzeyi ise 40-100 pg/ml’dir. Oral alımdan sonra portal sistemdeki östrojen konsantrasyonu periferdekinden dört-beş kat daha yüksektir. Ayrıca östradiol/östron oranı portal sistemde değişmektedir. Bundan dolayı ilk geçiş etkisi ya da lipoprotein etkileri açısından önemlidir. Bu durum hormon bağlayıcı globülin, pıhtılaşma faktörleri (özellikle faktör yedi), renin substratı ve lipoproteinler gibi bazı hepatik proteinlerin sentezini, parenteral östrojen kullanımına oranla daha fazla arttırır.
Oral östrojen kullanımının avantajları; geniş seçeneğe sahip olması, HDL ve HDL2 kolesterol düzeylerin arttırması, lipoprotein (a), LDL ve total kolesterol düzeylerini düşürmesi kullanım kolaylığı ve ucuz olmasıdır.
Dezavantajları ise serum östriol/östron oranının düşük olması, hergün ilaç kullanımı, absorbsiyon farklılığının bulunması, yüksek dozlara gereksinim olması, karaciğerde protein sentezini değiştirmesi, trigliserid düzeylerini artırması, faktör VII düzeylerin artırması, safra kolesterol satürasyon indeksini etkileyerek safra taşı oluşumunda artışa neden olmasıdır.
Oral sentetik östrojenler (etinil östradiol, mestronel v.s.) metabolik yan etkileri ve uzun yarılanma ömürlerinden dolayı postmenopozal hormon tedavisinde kullanılmamaktadır. Oral östrojenle ilgili yapılan çalışmalarda, östrojenin sağladığı lipid profilindeki olumlu değişimlerin, tüm kardiyoprotektif etkinin sadece % 25-30 kadarını oluşturduğu ve bunun da tek başına karaciğer üzerinden meydana gelmediğinin anlaşılması üzerine ilk geçiş etkisi eski önemini terketmeye başlamıştır.
Östrojenin belirli lokalizasyonlardaki (örneğin; koroner arter, karotis ve serebral arterler gibi) damarların duvarında daha belirgin olmak üzere, karaciğere bağlı olmaksızın, antioksidan özelliği ile periferik lipoprotein metabolizmasını etkilemekte ve bu bölgelerde antiaterojenik özellik göstermektedir. Hormon tedavisinde kullanılan ideal östrojen dozu normal menstrual siklusun erken foliküler fazındaki E2 konsantrasyonuna ulaşacak şekilde 40-60 pg/ml arasında olmalıdır.
Hormon tedaviside kullanılan oral östrojen ve dozları:
Oral yolda kullanılan östrojenin adı Dozu (mg)
Konjuge Ekin Östrojen 0,625-1,25
E2 valerat 1-2
Östradiol(17-beta) 2
Piperazin östron sülfat 1,5
Östriol 1
b) Transdermal Östrojenler
Transdermal östrojenler etanol içeren bir jel içerisinde ve çözünmüş olarak rezervuarlarında bulunurlar. Günde 25, 50, 100 mikrogram E2 emilimine uygun bu sistemlerde ciltten emilim sonrasında cilt damarlarına, ardından kardiyovasküler sisteme ve takiben sirkulasyona ulaşan E2 hepatik ilk geçiş etkisini göstermektedir. Transdermal östrojen vasomotor semptomlar, kardiovasküler semptomlar ve kemik metabolizması üzerine oral kullanım kadar etkindir. Transdermal östrojenlerin lipid metabolizmasına olan iyileştirici etkileri oral östrojen kadar olumlu bulunmamaktadır. Transdermal östrojenler bilier satürasyon indeksini değiştirmediklerinden safra taşı oluşumuna neden olmazlar.
c) Transvajinal Östrojenler
Vajinal östrojen vajen epitelinden emilerek sistemik dolaşıma ulaşır. Ancak vaginal sekresyon değişimlerine vaskülarizasyon farklılıkları vaginal östrojenleri sabit olarak serum konsantrasyonu sağlanmasında negatif yönde etkilemektedir.
Düşük dozda vaginal östrojenler, yalnız vaginal mukozada iyileştirici etki yaparak ürogenital atrofilerde hızla düzelme sağlar. Sistemik etki göstermeyebilir. Vaginal tabletler hidrofilik bir matriks içinde 25 mikrogram mikronize 17-beta E2 ihtiva eder.
d) Subkütaneal Östrojen Preparatları
20, 50, 100 mg östradiol içeren ve cilt altına yerleştirilen implantlardır. Altı ay süreyle yerinde tutulur, çünkü etkinlikleri uygulamanın üç-altı ayları arasında görülür ve daha sonra süratle geriler. Karaciğerden ilk geçiş etkisi göstermeden sistemik dolaşıma geçerler.
e) İntranazal Spreyler Ve Dil Altı Östrojenler
Nazal östrojen uygulamaları günde bir-iki doz olarak 200-300 mg’ lık E2 spreyleri kullanılmaktadır. Uygulamadan sonra serum E2 düzeyleri hızla yükselip kısa sürede değerler normale düşmektedir. Dil altı östrojen uygulamalarında serum östrojen düzeyi en yüksek seviyesine yaklaşık bir saat içerisinde ulaşır.
