Çocuklarda Böbrek Taşı
Çocuklarda taş hastalığının klinik tablosu, yetişkinlere göre daha karışıktır.15 En sık görülen belirti ve bulgular; yan ağrısı (%56-94), mikroskopik ya da gross hematüri (%15-90), eşlik eden üriner enfeksiyon (%8) ve üriner enfeksiyon öyküsüdür (%11).16,17,18 Genel olarak, yetişkinlerdeki klasik tablo, çocuklarda daha nadirdir ve yaşa göre değişiklikler gösterebilir. Adölesanların %94’ü, 0-5 yaş gurubu hastaların ise %56’sı yan ağrısıyla başvurur. Okul öncesi çağda üriner enfeksiyon yaygın bir başvuru nedenidir. Bebeklerde kolik benzeri bir tablo görülebilir. 18 Okul çocukluğu çağında atipik belirti ve bulgularla ortaya çıkan, karın ağrısı ve kusması olup da özgül bir tabloya oturtulamayan durumlarda üriner sistem taş hastalığı da akla getirilmelidir.
Fizyopatoloji
Taşların oluşum mekanizmalarını izah etmek için 5 teori ileri sürülmüştür.
1. Süpersatürasyon-kristalizasyon teorisi
2. İdrar inhibitörlerinin yokluğu teorisi
3. Matriks-nükleasyon teorisi
4. Epitaksi teorisi
5. Kombine teoriler
Süpersatürasyon-Kristalizasyon teorisi: Taş oluşumundan sorumlu en önemli etken süpersatürasyondur. Üriner sistem taşlan idrarda kristal olmadıkça oluşmaz. Taş oluşumunda esas olay süpersatürasyondur. Kristallerin presipitasyonu için idrarın süpersatüre olması gerekir. İdrarda kristal oluşumu, idrardaki fizikokimyasal özellikler ve anatomik faktörlerce belirlenmektedir. Bu faktörler arasında en önemli olanlar; taş oluşumuna neden olan maddelerin ve suyun ekskresyonu, idrar süpersatürasyonu, tübüler akım hızı, idrar pH’sı, kristalizasyonu kolaylaştıran ve inhibe eden maddelerin idrardaki konsantrasyonu ve anatomik özelliklerdir. Kristal ve matriks taşın temel komponentini oluşturmaktadır.
Ürün konsantrasyonu (Concentration Product, "CP") herhangi bir çözünebilen bileşiğin bir çözeltideki iyon derişimlerinin matematiksel olarak ifade edilmesidir. Örneğin tuzlu su solüsyonu üzerine tuz eklemeye devam edersek, tuzun çönmediği noktada solüsyon doymuş (satüre) olarak kabul edilir. Satürasyon seviyesindeki ürün konsantrasyonu termodinamik ürün çözünebilirliği (Solubility Product, "SP") olarak adlandırılır ve bu nokta "Çözünürlük sabiti (Ksp)" olarak adlandırılır. Ksp altında solüsyondaki çözünmüş haldeki ve kristal halindeki elemanlar denge halindedir. Bu noktada, solüsyona daha fazla kristal eklenmesi kristallerin birbiri üzerlerine çökmelerine neden olur. Kristallerin oluştuğu bu seviyede termodinamik erime sabitinden bahsedilir. Normal şartlar altında idrarda taş oluşturan elemanların, örneğin kalsiyum oksalat, ürün konsantrasyonu (CP), çözünebilirlik seviyesinin (Ksp) üstüne dahi çıksa (CP>Ksp) kristalizasyon oluşmayabilir çünkü idrardaki inhibitör maddeler, kalsiyum oksalatın yüksek konsantrasyonlarda bile çökelme ve kristalleşme olmadan çözünük halde kalmasına olanak sağlar. İdrarın bu satürasyon seviyesine, "Dolaşabilir süpersatürasyon (Metastable Süpersatüration)" seviyesi denir. Taş oluşumundan sorumlu maddeler idrarda genellikle dolaşabilir bölge konsantrasyonlarında bulunmaktadır. Dolaşılabilir bölgenin dışında artan solüt konsantrasyonlarında formasyon çarpımının üzerindeki değerlerde spontan nükleasyon, hızlı büyüme ve kümeleşme daha kolay oluşmaktadır. Dolaşabilen zonun üzerinde yer alan bu bölgeye süpersatüre zon denir. Taş oluşturan komponentin konsantrasyonu arttıkça, çözünebilirliğin artık olmadığı ve kristal oluşumunun kaçınılmaz olarak başladığı konsantrasyon ürün oluşması (Formation Product, "FP") olarak isimlendirilir ve bu nokta "ürün oluşum sabiti (Kf)" olarak adlandırılır. Başka bir deyişle, Kf üzerinde maddeler solüsyonda çözünür halde tutulamaz.
Ksp ve Kf, saturasyon durumunu üç kategoriye ayırmaktadır; 1) Satürasyon (Ksp) altı seviye: Çözünebilirlik seviyesine kadar olan bölümü ifade eder. 2) Dolaşabilir seviye: Ksp ve Kf arasındaki bölgeyi yansıtır. 3) Stabil olmayan (süpersatüre) bölge: Kf üzeri seviyeyi ifade eder. Ksp altındaki seviyelerde kristalleşme olmayacağı gibi var olan taşlarda çözünebilmektedir. Kf üzerindeki seviyelerde nükleasyon oluşmakta ve hatta inhibitör maddeler etkisiz kalmaktadır. Dolaşabilirlik seviyesinde (Ksp ve Kf arasında) kristal kümeleşmesi ve büyümesi, de nova nükleasyon ve belki de heterojen nükleasyon olabilir, matriks yapısına katılabilir. Bu seviyede inhibitörlerde etkilidir, ayrıca bu bölge taş oluşum faktörlerinin modülasyonunun yer aldığı ve terapötik girişiminin yönlendirildiği bölgedir. Dolaşabilir konsantrasyon aralığında kristal büyüme gösterebilirken, idrarın mesaneye ulaşma süresinin kısa olması nedeniyle de nova kristal oluşumu gerçekleşememektedir. Ama gerekli koşullar sağlandığında, yani; 1) Nükleasyona izin verecek ölçüde, nefronun bazı lokal bölümlerinde CP’nin Kf’i yeterli süre boyunca aşabildiği durumda, 2) Üst üriner sistemde lokal tıkanıklık ve staz alanları idrar akışını nükleasyon oluşmasına izin verecek kadar yavaşlattığı durumda, 3) İdrarda çekirdek oluşturabilecek diğer maddelerin varlığında, kristal oluşumu gerçekleşebilir
İnhibitör Eksikliği: İdrarda kristalizasyonu önleyen bazı inhibitör maddeler vardır. Bunlardan düşük moleküllü peptidler, yüksek moleküllü glikoproteinler, matriks (matriks-A maddesi), matriksin yüzeyindeki elektirik içeren zeta potansiyel, SH bağı (sülfidril) içeren üromukoidler, alanin, sitratlar, hatta ürik asidin erimesini sağlıyan üre gibi maddeler organik inhibitörlerdir. Fosfatlar, pirofosfatlar, ortofosfatlar, magnezyum, çinko ise inorganik inhibitörlerdir.
Matriks-Nükleasyon: Matriks; idrardaki proteinlerin bir ürünü olup, protein, heksan ve heksaminler içerir. Genellikle kalsiyum içeren taşların %3’ünü, ürik asit taşlarının %2’sini ve matriks taşların %65’ini meydana getirir. Matriks taşları genenlikle düz grafilerde radyolüsendir. Matriks bir yandan kristal büyüme ve agregasyonunu önleyerek inhibitör etki yaparken bir yandan da taş yapısının %2-10’unu oluşturmaktadır.
Epitaksi: Eğer idrarda çok fazla kristal oluşursa idrarın kalan kısmında kristal yapan maddenin satürasyonu azalır. Artık kristalin büyümesine imkan kalmaz. Ancak bir başka element fazla ise bu defa ilk kristalin yüzeyine bunlar yapışarak (epitaksi) dış tabakası başka cins olan taş oluşur. Ürik asit kristalleri üzerine kalsiyum okzalat kolaylıkla epitaksi ile tutunabilir. Aşırı ürik asit itrahında, okzalat içeren gıdaların fazla alınması sonucu ürik asit nükleusu üzerine kalsiyum okzalat taşı oluşur. Ancak sistin başka bir kristal nükleusu üzerine tutunamaz.
Taş oluşumuna neden olan bazı predispozan faktörler:
1. İdrar pH’ sındaki değişiklikler
2. Fokal veya yaygın üriner enfeksiyonlar
3. Konjenital anomaliler
4. Ürostaz
5. Böbrekteki kalsifikasyonlar
6. Üriner sistemdeki yabancı cisimler
7. Üriner sistemle iştiraki olan fistüller
8. Üriner sistem tümörleri- nekrotik doku parçaları
Böbrek taşlarını kalsiyum taşları ve kalsiyum içermiyen taşlar olarak inceleyecek olursak.
