Barbitüratlarda Zehirlenme

Tedavide sedatif, hipnotik ve antikonvülsan olarak kullanılır. İlaç bağımlılığı, intihar ya da kaza sonucu zehirlenmeler oluşur. Sekobarbital ve pentobarbital gibi kısa etkili olanlar çok toksiktir. Etkileri 15 dakikada başlar, 2-3 gramlık tek doz öldürücü olabilir. Öldürücü kan düzeyi 35 g/ml üzerindedir. Fenobarbital (luminal) gibi uzun etkili olanin etkisi 3-6 saatte başlar. 5 gram ve üzerindeki dozlar öldürücüdür.

Belirti ve Bulgular

Hafif vakalarda baş dönmesi, nistagmus, ataksi ve dizartri, hipotoni, yüzeyel solunum, apne, hipotansiyon, hipotermi, ağır vakalarda MSS depresyonu ve derin koma gözlenir.

Tedavi ve Bakım

Antidotu yoktur. Semptomatik tedavi yapılır. İlk 6 saat içinde gastrik laval yapılır. Aktif kömür uygulanır. Solunum yakından izlenir. Fenobarbital zehirlenmesinde idrar alkalileştirilir. (pH 7,5) Sıvı infizyonu ile şok önlenir. Gerekirse dopamin yapılır. Hasta komadaysa hemoperfüzyon ve hemodiyaliz uygulanır. Kardiyak aritmiye neden olduklarından MSS uyarıcıları kullanılmamalıdır.

Parasetamol Zehirlenmesi

Parasetamol Zehirlenmesi (Asetominofen), Analjezik ve antipretik olarak yaygın kullanılır. Toksik doz 140 mg/kg. Karaciğer toksisitesi yapar.

Belirtiler ve Bulgular

Bulantı ve kusma ilk görülen belirtidir. 24-48 saat içinde karaciğer enzimlerinde hafif yükselme, 2-3 gün sonra sağ kadran ağrısı, hepatomegali, sarılık ve kanama gelişebilir. İlacı plazma konsantrasyonu ilk 4 saat içinde 250 mg/litre, 12 saat içinde 50 mg/litre'den ve protrombin zamanı 22 saniyeden uzun ise prognoz kötüdür.

Tedavi ve Bakım

Destekleyici tedavi yapılır. İlk 1 saat içinde ipeka şurubu ile kusturma, 1 saati geçmişse gastrik lavaj yapılır. Müshille beraber aktif kömür verilir. Asetilsistein (mucomyst), assist şurup antidot olarak kullanılır. İlacın alımından sonra ilk 16 saat içinde verilmelidir. Başlangıç dozu 140 mg/kg, %5 dekstroz içinde 15-30 dakikada verilir. 70 mg/kg 4 saatte verilir. Oral kullanımın kusmalardan dolayı faydası yoktur.

Salisilat Zehirlenmesi (ASA)

Bu grup ilaçlar kanın kohsantrasyonunu değiştirir ve beyinde solunum sistemini etkilerler. İntihar amacıyla alınabileceği gibi yüksek tedavi dozlarında da görülebilir. Toksik doz; 150 mg/kg dan yüksek dozlar alındığında gözlenir. Alınmasından sonraki ilk 6 saatte 50 mg/dl den yüksek salisilat düzeyi hafif, 70 mg/dl den yüksek düzey orta şiddette, 100 mg/dl'nin üstü ise ağır zehirlenmeyi düşündürür.

Belirti ve Bulgular

Solunum sistemini etkiler, medullayı uyardığı için hiperventilasyon (aşırı soluk alıp verme durumu) yapar. Gastrointestinal sistem (GİS) iritasyonu; bulantı, kusma, hematemez, melana, metabolizma hızlanır; beden ısısı artar, hipogisemi görülür, kalsiyum ve potasyum seviyesi düşer. Nörolojik bulgularda; tinnitus (kulak çınlaması), laterji, yüksek dozlarda halüsinasyon, nöbetler, komalar görülür.

Tedavi ve Bakım

GİS temizleme yöntemi (İpeka şurubuyla kusturma, mide yıkama ve aktif kömür), hipoglisemiye karşı dextroz, IV sıvı verilir, serum içinde K verilir. (K seviyesine göre), Metabolik asidoz (pH 7,1'in altında) için gerekli ise, NaHCO3, nöbetler başlarsa diezepam, mide kanamasını önlemek amcıyla antiasit (ulcuran), kanı temizlemek için yapılacak son işlem hemodiyaliz yapılır. Antidotu yoktur.

İyod Zehirlenmesi

İyot Zehirlenmesi, İyot ile iyod bileşimlerinin tüketilmesi durumunda zehirlenme ve deride alerjik yönde aktiviteler ortaya çıkar. Kronik zehirlenmeler çoğunlukla tedavi niyetiyle alınan iyod bileşikleri ile gerçekleşir.

Belirti ve Bulgular

İyod Zehirlenmelerinde, 20-30 gram tentürdiyot öldürücü bir etki yaratabilir. Koyu renkte kusma, Ağız da yanma, ağrı ve irritasyon gerçekleşir. Ağızda kötü bir tat ve yanık durumu oluşur. Deri kısmında alejik döküntüler meydana gelebilir. Böbrek yetmezliği, Şok, hafıza kaybı (kollaps), İshal yanında ölümede yol açabilir.

Tanı ve Tedavi

Hastaya Nişasta ile karıştırılmış su içirtirilr ve kusturulmaya çalışılır. Yumurtanın akı ve unlu çorba verilir. Kusturma işlemi, hastanın kusmuğunun rengi normale dönünceye kadar sürdürülmelidir. Emme (Absorban) olarak aktif kömür ile süt verilir. Mide yıkaması nişasta karıştırılmış su ile yapılır. Vücuttaki iyod nişastanın mavi renge dönüşmesine yol açar. Bu durumda, vücudda halen İyodun bulunduğu anlamına gelir.

Karbondioksit Zehirlenmesi

Karbondioksit Zehirlenmesi, Karbondioksit oranının havada yoğun bulunduğu yerlerde solunum yapılması halinde zehirlenme etkisi vardır.

Belirtiler ve Bulgular

Nefes Darlığı (dispne), baş ağrısı, kulakta çınlama, kan basıncında meydana gelen artış, zehirlenmenin yoğun olması halinde hastanın koma ve şok geçirme ihtimali yüksektir.

Tanı ve Tedavi

Karbondioksit Zehirlenmeleri durumunda, Hasta karbondioksit oranının yoğun olduğu ortamdan çıkartılır ve Temiz hava aldırılır. Hastaya suni solunum uygulanır. Yüz çevresine ve göğüs kısmına soğuk su ile masaj yapılır.

Bal Zehirlenmesi

Bal Zehirlenmeleri, Toplumda Deli Bal olarak bilinen, çoğunlukla Kuzey Anadolu Bölgesinde üretilen balların tüketilmesiyle meydana gelen zehirlenme durumudur.Yüksek duyarlılığa bağlı meydana çıkar.

Belirti ve Bulgular

Deride kaşıntı, ürtiker (deride pembemsi döküntüler), kalp atışlarında meydana gelen yavaşlama, kan basınçlarının düşmesi, bayılma, larenks ödemi (boğaz içi şişlik) oluşabilir.

Tanı ve Tedavi

Antihistaminikler (kaşıntı, alerji önleyici) bu tip haplar Ürtiker ve larenks (boğaz şişliği) ödemi gibi belirtiler meydana gelenlerde kullanılır.

Besin Zehirlenmesi

Gıda Zehirlenmesi, Yeteri kadar pişirilmemiş et, besin zehirlenmesine neden olur. Kusma,bulantı, ishal, halsizlik gibi belirtilere yol açan salmonellabakterisinin bulunması ihtimali yüksektir. Yemek hazırlamaya başlamadanönce ellerin ve araç gereçlerin sabunlu ve sıcak su ile yıkanması gerekir.çiğ haldeki kıyma ellenildiği takdirde eller ağıza götürülmemelidir.

Belirtiler (Gıda Zehirlenmeleri)

Besin Zehirlenmelerinde sıklıkla bulantı, kusma, Karın ağrısı,ishal durumları görülür. Belirtiler 1 saat ile 4 günlük süre içinde başlayabilir.birçok bakteri besin zehirlenmesine neden olur. Midye tarzı kabuklu denizürünleri önemli yer tutar. Kimyasal besin zehirlenmeleri; bulantı, kusmaishal, halsizlik, aşırı tükürük üretimi, bilinç kaybı, gibi belirtiler yaratır.Gıdaların sağlıksız yöntemlerle saklanması etkendir.

Tedavi Yöntemleri

Ağır şikayet yoksa doktora başvurulmadan tedavi sonuçlanabilir.Kusma, ishal gibi durumlar zehiri atmaya yardımcıdır. İlk 24 saatdoktora başvurulmaması kaydiyle herhangi bulantı yada ishal hapları kullanılmamalıdır. Sıvı tüketilebilecek durumlarda temiz su ve sulugıdalar alınmalıdır. Genellikle Çorba, Haşlanmış Patates tüketilmelidir.bu yolla vücudun su kaybı giderilmeye çalışılır. Yüksek ateş olmaması durumundaantibiyotik ilaçların kullanılması gerekmez. Sıvı kaybı fazlaysa ve buna bağlıolarak şok gelişirse, damarlardan sıvı enjekte edilmesi gerekebilir.

Nedeni Bilinmeyen Belirtilerde

Zehirlenme Sebepleri, Nedeni açıklanamayan belirtilerle başvuran her bireyde mutlaka zehirlenme olasılığı düşünülmelidir. Bu ilke özellikle aşağıdaki durumların varlığında geçerlidir:

Uyuklama yada koma, Konvülziyonlar, Taşipne (solunumla ilgili), Taşikardi (Kalp ritm bozukluğu), Kızarıklık, Kardiyak aritmi, Hipotansiyon, Alışılmadık davranışlar, Papillada anormallikler,

Alınan maddenin etki mekanizmasına bağlı olarak çok çeşitli fizik muayene bulguları elde edilebilir. Hastaların solunumu dispneik, yüzeyel veya tamamen durmuş olabilir. Nabız değişikliği ve hipotansiyon gözlenebilir. Bilinç düzeyinde değişiklikler, somnolans, stupor ve koma görülebilir. Pupillar miyotik veya midriyatik olabilir. Hastanın nefesinde ilaca veya toksik maddeye ilişkin koku duyulabilir.

Belirtiler ve Bulgular

Ağız yoluyla olan zehirlenmelerde ilk belirti gastrointestinal sistemin iritasyonuna bağlıdır. Ağız, boğaz ve midede yanma, bulantı, kusma, ishal olarak kendini gösterir. İlacın emilimine bağlı olarak solukluk, siyanoz, filiform nabız, konvülsiyon, şok ve koma gözlenebilir. Başlangıçta hastanın belirti vermemesi durumun ciddi olmadığını düşündürmemelidir. Öldürücü doz almış ve henüz belirti vermemiş olabileceği düşünülerek, bu yüzden her hasta ciddi olarak izlenmelidir.

Tanı

Özellikle bilinci kapalı hastalarda yakınları ve arkadaşlarıyla haberleşilerek gerekli bilgilerin toplanması ve laboratuar analizleri tanıya yardım eder. İdrar tahlili, pH, dansite, protein, hepatoksik ilaç zehirlenmelerinde karaciğer fonksiyon testleri, akciğer ödemi ve aspirasyon pnömonisini saptamak için akciğer grafisi, nefrotoksik ilaçlar akut böbrek yetmezliğine neden olabileceğinden elektrolit ve kreatinin ölçümleri, hastanın tanısınnı kesinleşmesinde ve yapılan tedavinin yeterliliği hakkında bilgi sağlamak için toksik ilacın dozunun bilinmesi, ritm ve ileti bozukluklarını saptamak için EKG çekilir.

Tedavi ve Bakım

Erken ve doğru tedavi ile zehirlenme vakalarının tamamen normale döndürülme şansı yüksektir. Bu yüzden hastaların hızlı bir şeklide değerlendirilmesi gerekir.

1- Semptomik tedavi

a) Solunum Bozukluğunun Tedavisi: Başa uygun pozisyon verilir. Takma dişler çıkartılır. Ağızadaki sekresyonlar ve kusmuklar temizlenir, gerekisre aspire edilir. Bunlarla solunum düzelmiyorsa yapay solunuma geçilir.

b) Hemodinamik kontrol: tansiyon, nabız sayısı, saatlik idrar miktarı ölçülür, hipovolomi ve ritm bozukluğu varsa tedavi edilir. Birçok ilaç vazomotor merkezleri depresyona uğratarak periferik dolaşım yetersizliğine neden olabilir. Hemen damar yolu açılarak hipovolomi (aşırı sıvı kaybı) düzeltilir. Buna rağmen düzelme olmazsa dopamin veya dobutamin kullanılır. Kardiyotoksi ilaçlarla oluşan ritm ve ileti bozukluğu tedavi edilir.

c) Merkezi sinir sistemi bulgularının tedavisi: Koma ajitasyonlu ise diazepam türü ilaçlara sakin komaya dönüştürülebilir. Ancak koma sakin ise, analeptiklere uyarılmaya çalışılmaz.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Karbonmonoksit Zehirlenmesi, Genellikle kaza yada intihar sonucu görülen karbonmonoksit zehirlenmelerine sık rastlanır. Kömür ve karbonlu maddelerin tam yanmamasından, eksoz gazlarından ve ısıtmada kullanılan doğal gazlardan çevreye bol miktarda karbonmonoksit yayılır. Kapalı bir yerde yoğun miktarda karbonmonoksit solunmasıyla zehirlenme oluşur. Akut zehirlenmelerde karbonmonoksit hemoglobinle birleşerek kısa sürede karboksihemoglobin oluşur. Hemoglobinin karbonmonoksite afinitesi oksijene göre 20 kez fazladır. Havada 1/1000 oranında olsa bile öldürücüdür.

Belirti ve Bulgular

Baş ağrısı, terleme, yüzde pembe renk, bronş hipersekresyonu sonucu solunum zorluğu, pulmoner ödem gözlenebilir. Hipotansiyon bazen kardiyovasküler kollapsa varabilir. EKG'de iskemik ST ve S segment değişiklikleri, atriyal veya ventriküler ekstrasistoller ve dal blokları çoğu kez derin olmayan bir koma gözlenebilir. Akut pankreatit ve hiperpotasemili akut tübüler nekroz gelişebilir.

Tedavi ve Bakım

Acilen oksijen tedavisine başlanır. İdeal bir saat süreyle %100 oksijen tedavisi yapıldıktan sonra 6 saat %50, 12 saat %30 konsantrasyonda verilmesidir. Beyin ödemini ortadan kaldırmak için 200ml %20 mannitol infüzyonu yapılır, daha sonra %5 dekstroz solüsyonu ile devam edilir. Hiperkarbonemi %6-7 ml'den fazla ise, baş ağrısı, hafıza ve konsantrasyon kaybı, irritabilite, kişilik değişiklikleri ve aşırı yorgunluk tekrarlarsa hiperbarik oksijen tedavisi yapılmalıdır. Hasta 7-10 gün sonra tekrar muayene edilmek üzere taburcu edilir.

Botulismus Zehirlenmesi

Botulismus Zehirlenmesi (Konserve Zehirlenmesi), İyi hazırlanmamış ev yemeklerinde ya da bekletilmiş yemekler de yeniden ısıtma sırasında, sıklıkla da iyi hazırlanmamış konverse halindeki gıdalarda meydana gelir.

Belirtiler ve Bulgular

Başlangıçta toraksı tuttuğu için solunumu bozar. 12-100 saat içinde belirti verir. KBB (boğazda kuruluk ve boğaz ağrısı) ve göz şikayetleri (pitozis, görme bozukluğu), nörolojik olarak güçsüzlük, baş dönmesi, paralizi, solunum sistemine ait; solunum düzenindeki bozulma, dispne (nefes darlığı), gastrointestinal sistemde; bulantı kusma, diyare bazen konstipasyon görülebilir.

Tedavi ve Bakım

ABC değerlendirilir ve sürdürülür. Konstipasyon (kabızlık) için müshil verilir. Antitoksin ajanları biliniyorsa yoğun bakımda uygulanır.

Mantar Zehirlenmesi

Mantar zehirlenmeleri yurdumuzda ölümle sonuçlanan bitki zehirlenmelerinin başında gelir. Yurdumuzda Amanita phalloides (amatoksin) ve Amanita muscarina (muskarin - zehirli çayır mantarı) türlerindeki mantar zehirlenmelerine sık rastlanır.

Belirti ve Bulgular

Mantar Zehirlenmesi Belirtileri; Bulantı, kusma, ishal gibi gastrointestinal sistemin belirtileri sıktır. Bu belirtiler mantarın alımından muskarinik tipi zehirlenmelerde 4-6 saat, amatoksin tipi zehirlenmelerde 12 saat sonra başlar. Bu belirtilerden sonra 2-3 gün süren semptomsuz dönem başlar. Bu dönemde hasta erken olarak hastaneden çıkarılırsa sitotoksik etkilerin görüldüğü 3. Dönem gelişir ve karaciğer yetersizliği ile hastayı ölüme götürebilir.

Tedavi ve Bakım (Zehirlenme Tedavisi)

Genel önlemler alınır. Hasta kusmuyorsa kusturulur. Kaybedilen sıvılar ve elektrolitler yerine konur. Muskarin tipi zehirlenmelerde atropin kolinerjik semptomlar kaybolana kadar kullanılır. Tioksik asit (alfa lipoik asit) günde 300mg verilir. Tedaviye 7-10 gün devam edilir. Kristalize penisilin 24 milyon ünite infüzyon şeklinde verilir. Hemoperfüzyon ve hemodiyaliz yapılır.

Mantar Zehirlenmeleri - Zehirli Mantarlar

Pazardan mantar aldığınız zaman, el­bette endişe etmeyin: Taze olmaları ko­şuluyla. Çünkü piyasada bilinen türleri satılır.Fakat mantar türlerini pek tanımadan, kendiniz kırlarda toplamaya kalkarsanız, ihtiyatlı olun: Çünkü bazı türleri çok cid­di sindirim bozukluklarına sebep olabile­cekleri gibi, bazıları da insanı ölüme ka­dar götürebilir.Mantar toplarken, yalnız tazelerini toplamakla yetinin. Bütün olmalarına dik­kat edin. Şüphelilerin hepsini atın yada tanıdığınız bir eczacıya sorun. Emin ol­duğunuz mantarlarla şüphelileri asla karıştırmayın.

Mantardan zehirlenme halinde, der­hal doktora haber verin. Çünkü yalnız doktor, gereken tedaviyi uygulayabilir. İlk zehirlenme belirtilerinden sora, pişmiş, pişmemiş mantarları hemen toplayın: Çünkü doktor bunlara bakarak uygula­nacak tedavi hakkında karar verebilir.

Demir Zehirlenmesi

Demir Zehirlenmesi, genellikle demir içeren ilaçların çocuklarda yanlışlıkla, erişkinlerde ise intihar amacıyla alınmasıyla oluşur.

Belirti ve Bulgular

Bulantı, mavi-yeşil renkli kusma, karın ağrısı, dizanteri benzeri ishal, nörolojik bulgular, siyanoz, asidoz, pulmoner ödem ve kardiyovasküler gözlenir. Sıklıkla gözlenen karaciğer yetmezliği ölüm nedenidir.

Tedavi ve Bakım

Desferrioksamin (Desferal amp. 500mg) solüsyon ile mide yıkaması yapılır. Daha sonra vakit geçirmeden IV yolla 80 mg/kg/12 saat dozunda enjekte edilir. BAL ve EDTA kullanılabilir.

Civa Zehirlenmesi

Civa Zehirlenmesi, Endüstride yaygın kullanımı olan civa ile zehirlenmeler tedavi sırasında veya kazalar sonucu gelişebilir. Civa deriden, akciğerlerden ve sindirim kanalından emilebilir. Civa buharı da zehirlenmeye neden olabilir. Öldürücü doz yaklaşık 1 gramdır.

Belirti ve Bulgular

Civa Zehirlenmeleri Durumunda; Şiddetli karın ağrısı, dizanteri benzeri ishaller ve kanama görülebilir. Üçüncü günde akut tübüler nekroz gelişebilir. İnhalasyon (sıvı ilacın buharlaştırılıp solunumla verilmesi) yoluyla alınırsa salivasyon (salya artışı), stomatid, ağızda metalik tad, solunum yolları enfeksiyonu ve pnömoni, kan-beyin engeli aşıldığında, merkezi sinir sistemi bulguları olarak başağrısı, kas hareketlerinde düzensizlik (ataksi) ve havale gözlenir.

Tedavi ve Bakım

1 litre suya 10 adet karıştırılarak mide yıkaması yapılır. Aktif kömür kullanılır. İdrar ve dışkıyla atılımı kolaylaştırmak için penisilamin 4*250mg verilir. Dimerkaptol ilk 3 saat içinde uygulanırsa böbrek yetersizliğini önleyebilir. İlk doz 5 mg/kg IM olarak verilir. Daha sonra her 6 saatte bir 2,5 mg/kg devam edilir. En etkili tedavi yöntemi hemodiyalizdir.

Teofilin Zehirlenmesi

KOAH (Akciğer hastalığı) olan hastalarda tedavi amacıyla ya da intihar amacıyla yüksek doz alanlarda görülür.

Belirtileri

Bulantı, kusma, taşikardi (Kalp atışlarının dakikada 100 den fazla olması), havale gözlenir. Teofilin düzeyi 10mg/dl'yi geçince hastalarda ölüm riski vardır.

Tedavi ve Bakım

Kusturma, Mide yıkaması, aktif kömür uygulanır. Havale ve Titreme için diazepam, kalp atışı dengesizliği için propranolol kullanılır. Düzelme olmazsa hemoperfüzyon uygulanır.

Alkol Zehirlenmesi

Alkol Zehirlenmesi (Etil Alkol Zehirlenmesi), Yurdumuzda sık karşılaşılan klinik tablolardandır. Rakı, viski, votka, şarap ve birada değişik oranlarda etil alkol (etanol) bulunur. Akut zehirlenme görülebilmesi için gereken miktar kişiden kişiye değişiklikler gösterebilir.

Belirti ve Bulgular

Kandaki alkol düzeyine göre değişiklikler gösterir %30mg öfori, %50-100mg inkoordinasyon ve sensoriyal fonksiyon düzensizliği, %200-300mg bulantı, kusma, diplopi, belirgin ataksi, %300-400mg hipotermi, dizartri, amnezi, %400-700mg solunum yetersizliği, koma ve ölüm görülebilir.

Tedavi ve Bakım

Henüz absorbe edilmemiş alkolün emilimini engellemek için bol su ile mide yıkaması yapılır. Hasta komada ise kafa travması yönünden incelenir. Ağır vakalarda hemodiyaliz, asidozu önlemek için bikarbonat, 2-3 litre serum glukoze, IV 100-250 mg B6 vitamini uygulanır.

Zehirlenme Belirtileri

Belirti ve Bulgular (Zehirlenme Vakaları)

Zehirlenme Belirtisi; Ağız yolu ile olan zehirlenmelerde ilk belirti gastrointestinal sistemin iritasyonuna bağlıdır. Ağız, boğaz ve midede yanma, bulantı, kusma, ishal olarak kendini gösterir. İlacın emilimine bağlı olarak solukluk, siyanoz, filiform nabız, konvülsiyon, şok ve koma gözlenebilir. Başlangıçta hastanın belirti vermemesi durumun ciddi olmadığını düşündürmemelidir. Öldürücü doz almış ve henüz belirti vermemiş olabileceği düşünülerek, bu yüzden her hasta ciddi olarak izlenmelidir.

Tanı

Özellikle bilinci kapalı hastalarda yakınları ve arkadaşlarıyla haberleşerek gerekli bilgilerin toplanması ve laboratuar analizleri tanıya yardım eder. İdrar tahlili, pH, dansite, protein, hepatotoksik ilaç zehirlenmelerinde karaciğer fonksiyon testleri, akciğer ödemi ve aspirasyon pnömonisini saptamak için akciğer grafisi, nefrotoksik ilaçlar akut böbrek yetmezliğine neden olabileceğinden elektrolit ve kreatinin ölçümleri, hastanın tanısının kesinleşmesinde ve yapılan tedavinin yeterliliği hakkında bilgi sağlamak için toksik ilacın dozunun bilinmesi, ritm ve ileti bozukluklarını saptamak için EKG çekilir.

Zehirlenme Nedir?

Zehirlenme Nedir ?

Zehirlenme Belirtileri; İnsan Vücuduna Zararlı maddelerin oral (sindirim), solunum, cilt ve enjeksiyonlar yolu ile girmesi zehirlenmelere yol açar. İlaç ve kimyasal maddelerin farklı amaç doğrultusunda alınmaları sonucu oluşan zehirlenmeler hastanede, evde, işyerlerinde, alışveriş ya da eğlence merkezlerinde veya herhangi bir yerde, çeşitli maddelerle ve farklı şekillerde ortaya çıkabilirler.