Nütrisyon Durumu Değerlendirmesi
Hastanın klinik durumunun saptanması ve uygun nütrisyon tedavisinin planlanabilmesi amacıyla nütrisyon durumunun değerlendirilmesi lazımdır. Nasıl bir hastaya cilt ve deri rengine bakarak kan verilemez ise, hastanın nütrisyon durumu değerlendirilmeden beslenme desteği de yapılamaz. Çok çeşitli yöntemler vardır.
1. Antropometrik Ölçümler:
Vücut kitle indeksi (VKİ): Boy
için metre (m) ağırlık için kilogram (kg) kullanılır. VKİ: Ağırlık (kg) / Boy (m2) şeklinde ifade edilir ve her iki cinste ve çoğu yaş gruplarında dar bir normal sınıra göre karşılaştırmaya izin verir:
20-25 normal, >30 obez, 18-20 orta malnütrisyon, >18 kötü beslenme olarak değerlendirilir.
Üst kol çevresi, Triseps cilt kalınlığı: Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı ile yakından ilişkili olan bu parametre, nondominant kolda olekranon ile akro-miyon arasındaki aralığın orta noktasında caliper adı verilen özel araç ile ölçülür. Üst kol çevresi, baş çevresi gibi antropometrik ölçümler cins ve ırka göre değişik referans taşıması, egzersiz ile kas kitlesinin artması, yatağa bağlı bir hastada protein-enerji malnütrisyonun-dan bağımsız kas atrofısinin görülmesi, yoğun bakım hastalarında interstisiyel sıvı artışı gibi nedenlerden etkilendiği için nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde yeterli değildir.
2- Biyokimyasal Değerlendirme: Serum prealbumin, serum transferin, demir-bağlama kapasitesi ve serum reti-nol bağlayıcı protein düzeyi, total lenfo-sitin belirli bir düzeyin altına düşmesi malnütrisyon riskini gösterir. Albumin, nütrisyonel değerlendirmede prognostik nütrisyonel risk indeksi (PNİ)'ni hesaplamada kullanılır
PNİ (% risk) =158-16.6 (Albumin g/dl) - 0.78 (Triseps DKK mm) - 0.2 (Transferrin mg/dl) - 5.8 (Deri testi yanıtı "0-2")
PNİ >%50'nin üzerinde olması sep-sis, mortalite ve komplikasyonun artacağının göstergesidir
Nitrojen dengesi: Malhütrisyonlu hastanın nitrojen dengesi negatif yöne kaymıştır. 24 saatlik idrarda atılan azot miktarı hesaplanır. Fizyolojik olarak idrarla atılan azot, esas olarak üre for-mundadır.
Toplam N x 6.25 = gr/gün -» protein 3. Sübjektif Global Değerlendirme (SGD)
Vücut ağırlığındaki değişmenin saptanması için son altı aydaki kilo kaybı kaydedilir ve kilo kaybı yüzdesi hesaplanır. Hastanın aldığı besinler ve besin alımında yakın zamandaki değişimler bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık gibi gastrointestinal semptomlar, fonksiyonel kapasite değişimi yanısıra fizik muayene bulguları dikkate alınarak hafif, orta, ağır malnütrisyon olarak değerlendirilir Sübjektif global değerlendirme, nütrisyon tedavisinin planlanması ve uygulanmasında klinisyene yardımcı olan kolay ve basit bir yöntemdir.
Bu yöntemlerin hiç biri diğerinden daha üstün değildir. Herbirinin avantaj ve dezavantajı vardır.
Enerji Gereksiniminin Ölçüm ve Hesaplanması
Nütrisyon desteğinde amaç hastanın gereksinimleri doğrultusunda nütriyent-lerin sunulmasıdır.
Enerji Tüketimi
İstirahat Enerji Tüketimi (İET):
Yatak istirahatindeki bir kişinin harcadığı enerji miktarıdır.
Fizik aktiviteye bağlı enerji tüketimi, besinlerin oluşturduğu termogene-zis, stres faktörlerine bağlı enerji tüketiminin toplamıdır.
Enerji gereksiniminin saptanmasında değişik yöntemlerden yararlanılır.
1. İndirekt kalorimetri: Yakıt olarak kullanılan maddelerin metabolize olmaları sırasında kullanılan 02 ve oluşan C02'in ölçülmesi esasına dayanır. Hata payı en az olan yöntemdir.
2. Harris Benedict eşitliği: Bazal enerji tüketimini hesaplamak için kullanılan en yaygın yöntemlerden birisidir.
Erkekler: 66.47 + (13.75xVA) + (5xboy)-(6.76xyaş)
Kadınlar: 65.51 + (9.56xVA) + (1.85xboy)-(4.67xyaş)
VA= vücut ağırlığı (kg)
Boy= santimetre
Yaş= yıl
Elde edilen değer, uygun bir stres faktörü ile çarpılır. Multipl travma, sepsiste bu faktör 1.2-1.5, multipl organ yetmezliğinde 1.5-2.0 arasındadır.
3. Schofield formülü
4. İzotopik metabolik analiz
5. Vücut ağırlığına göre hesaplamak: Metabolik stresi olan hastalarda yeterli enerji alımının en basit ve pratik tahminidir. Günde 25-30 kcal/kg formülüdür.
Aşırı beslenmenin de oksijen tüketiminde artma, C02 üretiminde artma, hi-perglisemi, karaciğer yağlanması, im-mün sistemde bozulma gibi zararlı etkileri vardır. Bu nedenle hastaların nütrisyon destekleri enerji gereksinimlerine göre yapılmalıdır. Hipokalorik nütrisyon, aşırı nütrisyona göre daha az zarar verir
Gıdalarla alınması gereken ve vücudun büyüme ve normal işlevler için sağlanması gereken nütriyentler; karbonhidratlar, proteinler, lipidler, vitaminler, mineral ve eser elementlerdir.
Karbonhidratlar: Meyve, sebze ve tahıllar karbonhidrat kaynaklarıdır. Karbonhidratlar enerji sağlarlar. 1 gr glukoz yandığı zaman 4 kcal enerji verir. Glukoz tüm hücrelerde metabolize edilir. Beyin eritrositler ve kemik iliği hücrelerinin en önemli enerji kaynağıdır. Ketozisin önlenmesi için günde en az 100 g gereklidir. Diyetteki karbonhidrat düzeyi stres sırasında non-protein kalorinin %60-70'ini sağlamalıdır. Gluko-zun vücutta metabolize edilebilmesi için intravenöz verilme hızı 5 mg/kg/dk'yı geçmemelidir. Glukoz ile insülin sekresyonu uyarıldığında, sağlıklı kişilerde 5 mg/kg/dk hız aşılmadıkça kan şekeri 200 mg/dl üzerine çıkmaz. Ancak karbondioksit üretimi artacağından, bunun sorun olabileceği durumlarda örneğin solunum yetmezliğinde glukoz daha yavaş verilmelidir. İnsülin rezistansının oluşabileceği stres gibi durumlarda ve diyabette yüksek konsantrasyonlarda glukoz mutlaka insülin ile birlikte verilmelidir.
Lipidler: Karbonhidratlardan daha fazla enerji sağlarlar. 1 g yağ 9 kcal enerji sağlar. Yüksek enerji vermelerinden dolayı küçük volümlerde yeterli enerji desteği sağlayabilirler. Verilme hızı en fazla 1.0-1.5 g/kg/gün olmalıdır. Ozmolalitesi düşük olduğu için periferik yol ile de kullanılabilirler. Lipidler, non-protein kalorinin %30-40'nı sağlamalıdır. Lipid metabolizması bozuklukları, ciddi hipertrigliseridemi ve ciddi trombositopeni varlığında verilmemelidir.
Proteinler: Metabolik stresi artmış hastalarda protein gereksinimi de artmıştır. Protein katabolizmasını azaltmak için yeterli protein verilmesi esastır. Günlük ihtiyaç 1.2-2.0 g/kg arasında hesaplanmalıdır. Protein verilmesi sırasında mutlaka her 1 g nitrojene karşılık 120-200 kcal enerji verilmelidir. Aşırı protein desteğinin metabolizmayı hızlandırdığı, ateş ve üre oluşumunu artırdığı unutulmamalıdır.
Glutamin, vücutta en bol bulunan aminoasittir ve stres durumlarında yarı-esansiyel olarak kana geçer. İmmun sistem hücreleri ve eritrositler için majör enerji kaynağıdır. Travma sonrası düzeyi hızla azalır. Parenteral veya enteral yol ile kullanılması, barsak mukoza bütünlüğünün sürdürülmesinde yararlıdır. İntravenöz yolla verilen albumin solüsyonunun "Nütrisyon Desteği" anlamında bir yararı yoktur.
Günlük protein gereksiniminin hesaplanması şu şekilde olmalıdır:
1. 2 g/kg x metabolik aktivite faktörü Nonprotein kalori nitrojen oranı 100/1 - 150/1 olmalıdır.
(Nonprotein kalori / 150) x 6.25 (24 saatlik idrar azotu + 4) x 6.25 Vitaminler: Yağda çözünen vitaminler (A, D, E, K) lipoproteinlerin bir parçası olarak lenfatik sistem yoluyla karaciğere gelir ve çeşitli vücut dokularında depolanır. Suda çözünen vitaminler esansiyel enzim sistemlerinin bileşenleridir. Birçoğu enerji metabolizmasını destekleyen reaksiyonlara katılır. Bu vitaminler; C, Folikasit, Tiamin, Ri-boflavin, Vit B6, Vit B12, Niasin, Biotin, Pantotenik asittir.Vücutta depolanmaz ve idrarla küçük miktarlarda atılır. Vitamin eksikliğinin önlenmesi ve normal fizyolojik işlevlerin sürmesi için suda çözünen vitaminlerden her gün belirli bir miktar alınması gerekir, vitamin A yara iyileşmesi ve doku onarımı, vitamin C kollajen sentezi, yara onarımı, B vitaminleri metabolik fonksiyonlar ve karbonhidrat kullanımı, pridoksin protein sentezi, çinko yara onarımı, immün sistem ve protein sentezi, vitamin E antioksidasyon, folik asit, demir, B12 eritrosit sentezi için gereklidir.
Ancak mikronütriyentlerin dozlarına ilişkin kesinleşmiş değerler yoktur. Klinik pratikte özellikle potasyum, magnezyum, çinko, fosfat düzeylerinin normal olması sağlanmalıdır. Selenyum, krom ve molibden gibi eser elementlerin de nütrisyon desteğinde yeri olduğu unutulmamalıdır.
Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyon, 7 gün veya daha uzun açlık, oral alımın en az 7 gün süreli kesileceği ve travma olgularında hemodina-mik stabilite sağlanır sağlanmaz beslenme desteğine başlanmalıdır.
Erişim Yolları
Beslenme desteği; oral, total enteral, total parenteral (TPN), periferik parenteral ve enteral ile parenteral birlikte uygulanabilir.
Nütrisyon Nedir
Nütrisyon, insanlar için yaşamsal bir öneme sahiptir. Her gün fonksiyonel kapasitemizi korumak için yemek yeriz. Bir gün aç kaldığımızda, günün sonuna doğru enerji eksikliği hissederiz. Açlığın yanısıra iş görme kapasitemiz azalır. Kas kitlemizi korumak için metabolizma hızımızı düşürerek ve farklı meta-bolik yolları aktive ederek açlık durumuna uyum sağlarız. Aç bırakılmak zorunda olan hastaların altta yatan hastalıkları nedeniyle metabolizma hızları yavaşlamaz. Bu hastalar proteinleri korumak için adapte olmazlar ve kalori kaynaklarını kullanmazlar.
Nütrisyon desteğinin gecikmesi mal-nütrisyona ve onunla ilişkili komplikas-yonlara yol açabilir. Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkmasına malnütrisyon denir.
Yara enfeksiyonlarında artış, immü-nitede bozulma, hastanede kalma süresinin uzaması, multipl organ disfonksi-yonu ve mortalitede artış, malnütrisyon sonucu ortaya çıkabilecek komplikas-yonlar arasındadır. Hastanede yatan hastalardaki malnütrisyon sıklığı %30-50 arasındadır
Kilo ve boy ölçümünde ihmal, personelin değişmesi, sorumluluğun dağılması, tetkikler nedeniyle hastanın uzun süre aç kalması, hastaların gıda alımını gözlemlemekte ihmal, malnütrisyonlu hastanın ameliyat edilmesi, artan gereksinimlerin anlaşılamaması (sepsis vb), ameliyat sonrasında uzun süre glukoz + tuz kullanımı hastanede yatan hastalardaki malnütrisyonun başlıca nedenleridir.
Pek çok çalışma hastane popülasyo-nundaki malnütrisyon ile morbidite ve mortalite arasındaki ilişkiyi açığa çıkartmıştır. Nütrisyon desteğinin başlıca amacı, açlık ve stres durumlarına sıklıkla eşlik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır.
Hipermetabolik durumlar, hastalığın neden olduğu metabolik olayların hızlanması ile karakterizedir. Vücut ısısının bir derece yükselmesi bazal metabolizmayı %10'un üzerinde artırır. Ciddi yanıklar, sepsis, travma ve yaralanma gibi şiddetli veya uzamış hastalık durumları organizmanın metabolizmasını ve enerji kullanımını etkileyen hipermetabolik stres yanıta yol açar. Kalori alımı azaldığında vücut endojen enerji kaynaklarına yönelir. Vücuttaki karbonhidrat depoları 24 saat süreyle yeterlidir. Karaciğerde glikojen depolan boşaldığı için, beyin enerji kaynağı olan glukoza glukoneogenezis yolu ile ulaşır. Yani kas, protein yıkımı ile elde edilen aminoasitlerden enerji sağlar. Kronik açlıkta protein katabolizması başladıktan sonra vücutta açlığa karşı adaptasyon oluşmaya başlar. Enerji kaynağı olarak glukozdan yağlara doğru bir eğilim oluşurken, metabolizma hızında da yavaşlama ortaya çıkar. Kronik açlıkta yaşamın sürdürülmesi iki şeye bağlıdır.
1. Önceki enerji kaynakları
2. Kalori/protein alımındaki azalmanın hızı. Protein kaybı %10-15 arasında iken organ fonksiyonları bozulur. Kayıp %20-25'e çıktığında organ disfonksiyo-nu şiddetlenir. Enfeksiyon, komplikas-yonlar ve ölüm kaçınılmaz olur.
Açlık ve travmaya metabolik yanıtlar farklıdır
