Kemik Tumorlerinde Biyopsi

Kemik Tümörlerinde Biyopsi

Hastanın hikayesi, fizik muayenesi, laboratuar, radyolojik ve gerektiğinde sintigrafik tetkiklerinden elde edilen verilerle oluşturulan ön tanının kesin teyiti biyopsi ile yapılır. Bu aşamada kesin tanı koyduracak miktarda yeterli doku almak önemlidir.

Kemik tümörlerinde biyopsi ileride yapılacak tedavilere etki etmesi bakımından bir plan çerçevesinde yapılması gereken önemli bir girişimdir. Bu nedenle biyopsi öncesi hasta mutlaka patoloji ile konsülte edilmelidir. Bu aşamada patolog isteği özel değerlendirme yöntemlerine yönelik biyopsi materyalinin miktar ve gerekli saklama koşulları hakkında cerrahı bilgilendirir.

Biyopsi, hastanın uzvuna ve yaşam süresine doğrudan etki edecek potansiyel riskler taşır. Bu nedenle biyopsi çok dikkatli planlanmalıdır. Kötü planlanmış biyopsi tanı ve tedavide gecikmelere yol açtığı gibi özellikle ekstremite kurtarıcı cerrahinin uygulanmasını engelleyebilir. Özellikle rezeksiyon aşamasında planlanan cerrahi insizyon dışında uygulanması hastanın ekstremitesinin amputasyonuna neden olabilir

Bu nedenledir ki biyopsilerin asıl tedavinin yapılacağı merkezde tedaviyi gerçekleştirecek ekip tarafından uygulanması gerekir.

Biyopsiyi bir tanı aracından çok mevcut tanımızı teyit amacıyla kullanmak gerekir. Dolayısıyla tüm klinik tetkikler ve görüntüleme testlerinin tamamlanmasını takiben muhtemel cerrahi yaklaşımı düşünerek yapılacak insizyon sahası içinde uygulanmalıdır. Biyopsi invazif bir girişim olup mümkün olduğunca dokuya en az zarar verecek ve tümör hücrelerinin kontaminasyonunun en alt düzeyde olduğu teknikleri öncelikle tercih etmek; cerrahi esnasında bu kontamine biyopsi yolunun güvenli bir şekilde, herhangi bir doku grefti veya flebine ihtiyaç olmadan çıkartılmasına imkan sağlamalıdır. Bu anlamda; biyopsiler kapalı ve açık teknikle uygulanabilir. Açık biyopsiler; eksizyonel ve insizyonel biyopsiler olarak ikiye ayrılırken kapalı biyopsiler arasında ince iğne, tru-cut (Kor biyopsi) ve trokar biyopsisi yer alır.

Biyopsi planlamasında ilk olarak ince iğne biyopsilerinin kullanmak takibinde doku tiplendirmesi için yeterli olmaması durumunda basamak basamak diğer biyopsi alternatiflerini uygulamak; tümör-sağlam doku kontaminasyonunun en aza indirilmesi açısından uygundur. Açık biyopsiler nörovasküler yapılardan uzak, ekstremite aksına mutlaka paralel, en kısa insizyonlarla (tercihen cerrahın parmağının insizyondan içeri girerek tümörü palpe edecek kısalıkta olmalıdır), direkt olarak lezyonun üzerinden cilt fleplerini ekarte ederken aşırı traksiyondan kaçınarak, doğrudan tek bir kas yapısının içinden uygulanmalıdır. Biyopsi esnasında kanama miktarını azaltmak için turnike kullanılmalıdır. Tümör dokusunun çevre dokulara ve proksimale yayılımını önlemek için esmark kullanılanımından kaçınmalıdır. Biyopsi sahasını kapatırken sıvı sızmasını engelleyecek sütur teknikleri ile derin dokular kapatıldıktan sonra cilt insizyonu; insizyon hattına yakın dikişlerle kapatılmalıdır. Biyopsi sahasına dren koymaktan kesinlikle kaçınılmalıdır.

http://zehirlenme.blogspot.com

Kemik Sintigrafisi Nedir

Kemik Sintigrafisi Nedir

Kemik sintigrafileri teşhis ve evrelendirmelerde faydalanılan önemli bir tanı aşamasıdır. Kemik tümörlerinde tümörün aktivitesini göstermede kemik sintigrafisi son derece duyarlıdır. Sintigrafide radyofarmasötik ajan olan teknesyum 99m metilen difosfat (Tc99m-MDP) kullanılır. Sintigrafide lezyonun ve çevresindeki kemik dokunun metabolik aktivitesini saptandığı için kemik içinde metabolik aktiviteyi arttıran her türlü neden aktivite artışı olarak görülecektir. Dolayısıyla sintigrafi her ne kadar duyarlılığı yüksek olan bir tarama yöntemi olsa da özgüllüğü düşüktür.

Kemik tümörlerinin incelemesinde kullanılan yöntem üç fazlı kemik sintigrafileridir. Üç fazlı incelemede ilk faz arter kan akımıdır. Bu faz tümörün hemodinamisi ve vaskülaritesi hakkında bilgi verir. Đkinci faz kan havuzu fazıdır. Bu ilk fazın bitiminden üçüncü ve beşinci dakikalarda elde edilen kısa süreli bir görüntüdür ve ekstravasküler alan ve yumuşak dokunun tanımlanmasında kullanılır. Enjekte edilen maddenin %60 kadarı birinci saatin sonunda kemik tarafından tutulur ve tutulmayan maddenin atılımı için bir süre beklenir. Üçüncü saatin sonunda tüm vücut taraması yapılır ve ardından statik görüntüler elde edilir. Kemik tümörlerinde üç eksenli olarak tümör sınırlarının değerlendirilmesi için radyonükleid tomografi olarak değerlendirilebilecek Spect görüntüler alınabilir.

Üç fazlı kemik sintigrafisinde malign tümörler üç fazda da benign tümörlere oranla radyonükleid tutar. Bu durumun istinaları arasında osteoid osteoma yer alır ki bu tümörde sintigrafide çok yoğun bir tutulum olmasına rağmen benign karakterdedir. Bu durumun karşıtı olarak malign bir tümör olan multipl myelomanın sintigrafik olarak tutulumu çok azdır. Bu nedenle normal bir kemik sintigrafisi primer tümörün benign olduğu göstermek bakımından faydalıdır (72). Ancak benign/malign ayrımı yaparken özellikle klinik değerlendirme gereklidir.

Kemik tümörlerinde sintigrafinin en önemli faydaları arasında; tümörün kanlanmasının araştırılması, lokal yayılımının değerlendirilmesi, bilinmeyen ve skip metastazların tespiti, nükslerin belirlenmesi ve tedavi yanıtın gösterilmesi yer alır. Bilhassa, ameliyat sonrası dönemde cerrahiye bağlı radyonükleid tutulumların değerlendirilmesinde sintigrafinin hasta kliniği ve radyolojisi ile değerlendirilmesi önemlidir.

Biyolojik rekonstrüksiyonların değerlendirilmesinde üç fazlı sintigrafi kullanılabilir. Distraksiyon osteogenezinde konsolidasyonun değerlendirilmesi ve vasküler pediküllü otogreftlerle biyolojik rekonstrüksiyon uyguladığımız olgularda cerrahi sonrasında vasküler pedikülün fonksiyonlarınını kemik sintigrafisiyle değerlendirmek mümkündür (73). Sintigrafide otogreftte radyonükleid maddenin havuzlanması otogreft vasküler pedikülünün çalıştığını gösterir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Anjiografi Nedir

Anjiografi Nedir

Anjiografi kemik ve yumuşak doku tümörlerinin vasküler yapısını gösteren bir yöntemdir. Bazı seçilmiş hasta gruplarında uygulanacak; selektif embolizasyonda, kompleks vertebral cerrahide, tümör tarafında etkilenmiş vasküler alanların ve cerrahinin planlanmada ve damarlı fibular transplantasyonlarında bazı merkezlerce kullanılmaktadır. Son yıllarda; özellikle vasküler fibula rekonstrüksiyonları öncesinde rutin angiografinin yan etkilerinin olduğuna yönelik araştırmalar mevcuttur (69). Yan etkilerinden dolayı günümüzde anjiografinin yerini anjioMRG ve anjio-tomografi yöntemleri almıştır. Özellikle damarlı otogreftler planlandığında, multislice anjio-tomografi ile yapılacak incelemelerin üç boyutlu reformat görüntülerin; verici sahada üç boyutlu vasküler yapının ve kemik yapının bir arada gösterilmesi, alıcı sahada ise vasküler yapının tümör ve normal kemik yapısı ile olan ilişkisinin gösterilmesi ile biyolojik rekonstrüksiyon planlanmasına yönelik katkısı büyüktür.

Laboratuar Testleri

Laboratuar testlerinin ortopedik onkolojide tanıya özgüllükleri sınırlıdır. Periferik kanın serolojik, biyokimyasal ve immunolojik değerlendirilmesinin kemik ve yumuşak doku tümörlerinin teşhis ve evrelenmesinde sınırlı değeri vardır. Multipl myelomada tanısal olan protein elektroforezi bu konudaki tek örnektir.

Kemik enfeksiyonları, Ewing sarkom, kemik lenfoması, multipl myeloma, histiyositoz, lösemi ve metastatik kemik tümörlerinde artmış sedimentasyon hızı klinik ayırıcı tanılarda ve başlangıç aşamasındaki taramalarda klinik önemi vardır.

Plazma hücreli disklazilerdeki monoklonal protein bandlarının tespiti, nöroblastoma bağlı metastazlarda katekolamin metabolitleri, hiperparatiroidizme bağlı osteoliziste serum paratiroid hormonun artışı ve serum kalsiyum düzeyleri bu hastalıkların teşhislerinde önem taşır. Paratiroid hormon artışının tespiti radyolojik ve klinik görünümü dev hücreli kemik tümörü ve metastatik tümörlere çok benzeyen paratiroid adenomu veya karsinomuna bağlı Brown tümörün ayırıcı tanısında tanısal değeri mevcuttur . Özellikle kemik döngüsünde osteoblastik aktivitenin göstergesi olan serum alkalen fosfataz düzeyleri osteosarkom ve artmış serum laktat dehidrogenaz düzeyleri Ewing sarkomun takip ve teşhisinde önem taşır. Alkalen fosfataz yüksekliği metastatik osteosarkom ve kemiğin Paget hastalığının takibinde de önemlidir.

http://zehirlenme.blogspot.com