Nozokomiyal Enfeksiyon (Hastane Kaynaklı Enfeksiyon)
Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda, genelde doğal korunma mekanizmalarının hasara uğramaları nedeni ile oldukça sık karşılaşılan ve engellenmesi de o oranda güç olan bir durumdur. Hastalar genellikle ortamdaki ya da diğer hastalardaki mikroorganizmalardan etkilenirler. Yoğun bakını hastalarında kolayca bakteriyemi, pno-moni, intraabdominal enfeksiyon ve sepsis gelişebilir. Enfeksiyona neden olan etkenlerin başında; ventilatörler. üriner kateterler, intravenöz kateterler, endotrakeal tüpler, trakeotomi kanülleri gelir. Yapay solunum için geliştirilmiş olan cihazlar, bizzat kendilerinden kaynaklanan ciddi enfeksiyonlara neden olmaktadırlar. Son yıllarda, yoğun bakımlarda ventilatörlere bağlı olarak geliştiği düşünülen pnömoniler, araştırmalara neden olan en önemli konularından birisi olmuştur. Ventilatörlerdeki nemlendiriciler kontaminasyonda önemli bir etkendir.
İntravenöz kateterlerin sistemik enfeksiyon kaynağı olabileceği 1960'lı yıllarda gösterilmiştir. Özellikle yoğun bakımda kateter bakımının yeterli yapılmadığı olgularda, enfeksiyon insidansı oldukça fazladır. Kateterlerin dikkatle takip edilmesi ve gerektiğinde hemen değiştirilmesi önemlidir. İdrar kateterle-ri, tüm servislerde hastaları hastane enfeksiyonuna yatkın kılan en önemli nedenlerden biridir. Bakteri üremesinin çoğunlukla Gram (-) sepsise yol açtığı bilinmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde nazokomiyal enfeksiyonların bir diğer önemli nedeni, çalışanların hijyen konusundaki aldırmazlıklarıdır. Bir hastadan diğerine geçerken ya da bir uygulamadan diğerine başlarken, ellerin mutlaka yıkanması ve iyice kurulanmasının, ayrıca işlemlerin mutlaka eldiven giyerek yapılmasının bir oranda enfeksiyonu engelleyeceği pek çok araştırma ile ortaya konmuştur.
Sedasyon ve Analjezi Nedir
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda huzursuzluğu önlemek, uykuyu ve ventilatörle senkronize solumayı sağlamak için, hastaların sıklıkla seda-tize edilmeleri ve analjeziklerin kullanılması gerekmektedir. Ağrı ve huzursuzluk, yoğun bakım hastalarının tedavi sürecinde mutlak engellenmesi gerekli olan bir durumdur. Yoğun bakımlarda hastaların sadece tedavilerini değil, onlar için olabilecek en konforlu bakımı sağlayabilmek, yoğun bakım çalışanları için en önemli yaklaşımlardan biridir. Hastaların çoğunun parenteral olarak aldıkları analjezik ajanların yeterliliğinin kontrol edilmesi gerekir. Çünkü, bugün yoğun bakım hastalarında saptanan yetersiz analjezi oranının, bundan 30 yıl öncesine benzer olduğu görülmektedir. Özellikle uyanık olgularda hasta kontrollü analjezi yöntemlerine başvurulabilir. Bu grup ilaçlar, damar yolu ya da epidural yolla verilebilirler. Non-steroid antienflamatuarlar da analjezi amacı ile kullanılmaktadır.
Hasta Kontrollü analjezi
Yoğun bakım olgularında anksiyete oranı oldukça yüksektir ve kontrol altına alınamadığı zaman patolojik boyutlara tırmanabilir.
Yoğun bakımda Sedasyon, hastaların rahatlamasını ve kendini daha iyi hissetmesini sağlayacak bir uygulamadır. Özellikle şuuru açık olan olguların yapay solunum cihazına uyum sağlamasında çok önemli bir yardımcıdır. Ayrıca sedasyon, kişinin yaşama geri döndüğü dönemde yoğun bakım ile ilgili kötü anılarını hatırlamamasında önemli rol oynar ki, bu da kaliteli bir yaşama dönüş için ruhsal yönden önemli bir etkendir. Yoğun bakımlarda benzodiyazepinler, sedasyon için en uygun ajanlar olarak kullanılmaktadırTFakat ne yazık ki, analjezide olduğu gibi anksiyete ve sedasyonda objektif bir skorla-ma ölçümü yoktur, olanların da yeterli olmadığı gözlenmektedir.
Yoğun Bakımda Yapılması Gerekenler ve kvc yoğun bakım
Hastaların yoğun bakım servislerine alınmaları sonrasında mutlak yapılması gereken tıbbi hizmetler vardır. Bunları önem sırasına göre aşağıdaki gibi sıralanabilirler:
Yoğun Bakımda Monitörizasyon
Yoğun bakımlara talep arttıkça, hastaların bakım ve tedavilerinde de daha farklı bakış açıları oluşmuştur ve bu gelişmeler beraberinde hastaların fizyolojik ve patolojik verilerine ulaşmamızı sağlayan monitörizasyon yöntemlerinde de çeşitliliğe neden olmuştur. Tüm branşlarda olduğu gibi bu gelişme, teknolojideki gelişme ile birlikte olmaktadır.
Yoğun bakımlarda; non-invaziv ve invaziv olmak üzere iki türlü monitörizasyon uygulanmaktadır. İnvaziv moni-torizasyonda temel prensip, vücudun bazı bölgelerindeki oldukça spesifik bi-yofiziksel olayları, elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle izlenebilir, ölçülebilir, kaydedilebilir hale getirmektir. Yoğun bakımda hastaların tedavisindeki ilk adım, hemodinamik fonksiyonların kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Hemodinamik monitörizasyon ile bazı parametreler direkt olarak (arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basınçları, kalp debisi gibi) diğer bazı parametreler ise direkt parametrelerden hesaplanarak elde edilir (siste-mik vasküler rezistans, atım hacmi, pulmoner vasküler rezistans gibi)
2. Hipoksemi ve Hiperkapninin Değerlendirilmesi
Yoğun bakım hastalarında, arteriyel kandan alınan örnekle bakılabilen kan gazı analizi son derece önemlidir. Verilmekte olan solunum desteğinin yeterliliğini anlamak için kıymetli bir veridir. Pa02de önemli bir düşme olduğunda hipoksemiden, PaCQ2>46 mmHg ise. hiperkapniden sozedilir. Arteriyel kan tablosu invaziv olduğu gibi non-invaziv de değerlendirilebilir. Bunun için pulse oksimetri kullanılmaktadır
3. Havayolu Kontrolü ve Entübasyon
Solunumu duran ya da yetersiz hale gelen tüm olgularda, havayolunu kontrol altına almak yoğun bakım ünitelerinin en önemli işlemlerindendir. Bu nedenle, bütün yoğun bakım ünitelerinde görev yapmakta olan doktor ve hemşirelerin, yeterli solunumu sağlayacak ve acil havayolu kontrolü yapabilecek şekilde eğitilmiş olmaları gerekir. Havayolu kontrolü ve entübasyon yöntemleri daha önce anlatılmıştır
4. Trakeotomi
Yoğun bakımlarda solunum aygıtı aracılığı ile solutulacak olan olgularda, nazotrakeal aspirasyon ve fizyoterapi ile trakeobronşiyal temizliğe dikkat edilse bile, sekresyonlar temizlenemedi-ğinde ya da akut durumun uzayacağı anlaşıldığında, belli bir süre sonra trakeotomi açılma endikasyonu doğacaktır. Bunun bir başka nedeni ise; endotra-keal tüpün uzun süre kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli komp-likasyonlardır.
Trakeal entübasyon komplikasyonla-rı, çoğu kez tüpün kendisinden ya da kafından kaynaklanır ve kafa ait problemler her zaman daha fazladır. Her ne-kadar son yıllarda kullanıma giren düşük kaf basınçlı tüplerin daha az hasara neden olduğu iddia edilse de, kesin bir korunma söz konusu değildir. Yoğun bakımlarda en tartışmalı konu; trakeotomi kararının ne zaman verileceğidir. Komplikasyonun uzun süreli entübasyonlardan sonra hiç görülmemesine karşın, çok kısa sürede bile görülebilir olması, trakeotomi açma kararında sürenin 24 saat ile 3 hafta arasında değiş-mesine neden olmaktadır. Yoğun bakımlarda, cerrahi trakeotomi uygulamaları yanında özellikle uygun olgularda perkütan krikotirotomi yada perkütan dilatasyonal trakeotomi uygulanmaktadır. Günümüzde oldukça sık uygulanmakta olan perkütan trakeotomi 1976 yılında ilk defa acil olarak uygulanmış ise de, bugün %77 oranında elektif bir girişimdir. Hastalarda uzun süreli mekanik ventilasyona olanak tanır, sekres-yonların atılımında kolaylık sağlar.
5. Mekanik Ventilasyon
Yeterli solunum yapamayan ve me-dikal tedavi ile çözüme ulaşılamayan tüm olgularda, solunum işi yapay olarak sürdürülmelidir. Bu konuda yoğun bakımlarda yapay solunum aygıtları bulunmaktadır (ventilatör, respiratör) ve bunlar solunum yollarında siklik basınç değişiklikleri yaratarak akciğerlere gaz alış-verişini sağlayan aletlerdir. Üç temel prensipte geliştirilmişlerdir:
1- Negatif basınç ventilatörleri
a. Tank Ventilatör
b. Cuirass Ventilatör
2- Pozitif basınçlı ventilatörler
a. Basınç sikluslu
b. Volüm sikluslu
c. Zaman sikluslu
d. Akım sikluslu
3- Yüksek frekanslı ventilatörler
a. Jet ventilatör
b. Ossilatör
Günümüzde, yoğun bakımlarda po-ziîif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır
