Sıvı Elektrolit Dengesi Bozuklukları ve Dengesizlikleri
Preoperatif Değerlendirme
Hastanın bilinç durumu, aldığı ve çıkardığı sıvı miktarı, oturur ve yatar pozisyondaki kan basıncı, kalp hızı, cilt turgoru, idrar miktarının dikkatlice sorgulanması intravasküler sıvı volümü ve elektrolit değişiklikleri hakkında oldukça detaylı bilgi sağlar. Serum elektrolitleri ve bazen de serum ozmolalitesinin ölçülmesi gerekir. Hücredışı sıvının volümü, konsantrasyonu ve kompozisyonu intraoperatif sıvı ve elektrolit tedavisini yönlendirir.
Volüm ve Sıvı elektrolit dengesi
Hücredışı sıvı volümü, en iyi yatak başında belirlenir. Anestezik teknik ve ilaçların hemen hemen hepsi hücredışı sıvı volümü defısiti bulunan olgularda belirgin dolaşım depresyonuna neden olurlar. Kan basıncı normal olsa bile, ta-şikardi ve müköz membranların kuruluğu orta derecede volüm defısitini gösterir. Bu tip volüm defısiti; preoperatif dönemde oral alımın kısıtlanması gereken incelemeler yapılan olgularda (örn; tanısal radyolojik girişimler) veya çeşitli laboratuar testler için çok kan alınan olgularda gelişebilir.
Ortostatik hipotansiyonun saptanma-sı intravasküler volüm defısitinin daha ciddi boyutta olduğunu gösterir. Hasta yatar pozisyonda iken oturduğu veya ayağa kalktığı zaman sistolik kan basıncı 20 mmHg'dan daha fazla düşerse, sıvı olarak vücut ağırlığının %6-8'i kadar volüm defısiti vardır. Ancak, ortostatik hipotansiyonun ayırıcı tanısında kalp hızının gözlenmesi oldukça önemlidir.
Volüm defisitine bağlı ortostatik hipotansiyon meydana geldiği zaman kom-pahzasyon mekanizması ile kalp hızı artar. Kan basıncı düşmesine rağmen kalp hızında artma olmazsa otonom sinir sisteminin nonfonksiyone olduğu (örn; an-tihipertansif ilaç kullanımına bağlı) düşünülmelidir.
Hücredışı volüm defısitinin ağır olduğu hallerde idrar çıkışını daha iyi mo-nitorize etmek için mesane kateterizas-yonu gerekir. Saatlik idrar çıkışındaki belirgin azalma ya da hiç idrar çıkmaması ciddi hücredışı volüm defısitini gösterir.
Konsantrasyon ve sıvı elektrolit dengesizliği
Hücredışı volümünün konsantrasyonu geniş anlamda toplam vücut suyu içeriklerinin konsantrasyonunu yansıtır. Hücredışı sıvısının yani plazmanın normal ozmolaritesi 285-295 mOsm/L'dir.
Vücuttan elektrolit kaybı olmadan sadece su kaybı olduğu zaman, serum sodyumu ve serum ozmolaritesi yükselir. Bu durum genellikle su alımının kısıtlı olduğu hallerde ya da yüksek ateş veya yanıkh olgularda olduğu gibi aşırı su kaybı durumunda gelişir ve hipovole-mik hipernatremi olarak tanımlanır.
Vücutta normalden daha fazla su varsa, serum sodyum konsantrasyonu ve serum ozmolaritesi düşer. Elektrolitten zengin sıvı kayıplarının olduğu (kusma, diyare, fıstül drenajı gibi) olgularda, sadece su ile replasman yapılırsa hipervolemik hiponatremi tablosu gelişebilir. Bu nedenle ringer laktat gibi elektrolitten zengin kristalloid solüsyonlarla replasman yapılmalıdır. Bu durum, su alımının aşırı olduğu veya vücuttan suyun atılamadığı durumlarda da açığa çıkar (örn; transüretral prostat rezeksiyonu sırasında veya intravas-küler volüm defısitinin %5 Dektroz ile tedavi edilmesi halinde). Normovolemik hiponatremi ise, su alımının normal sürdüğü ancak sodyum alımının kısıtlandığı ve böbreklerin sodyumu tutamadığı durumlarda gelişir.
Kompozisyon ve Sıvı elektrolit tedavisi ppt
Hücredışı sıvının kompozisyonunu çeşitli elektrolitlerin varlığı belirler. Vücudun sıvı kompartmanları arasında elektrolitlerin dağılımı farklıdır. Hücredışı sıvılarda ana katyon sodyum iken, hücreiçi sıvıda ana katyon potasyumdur. Uyarılabilir hücrelerin elektro fizyolojisi hücreiçi ve hücredışı sodyum, potasyum ve kalsiyum konsantrasyonuna bağlıdır.
Hipernatremi; serum sodyum konsantrasyonunun >J45 mEq/L olmasıdır. Genellikle total vücut sodyumu fazla değil, vücudun total su içeriği azalmıştır. Renal patolojilerde olduğu gibi böbrek fonksiyon bozuklukları, karaciğer sirozu ve konjestif kalp yetmezliğinde total vücut sodyumu artabilir
Sıvı İhtiyacı
Dış ortam ile vücut ve vücudun değişik kompartmanları arasında devamlı sıvı ve madde alış-verişi olmasına karşın; vücut sıvıları rölatif olarak sabit kalır. Normal ortalama günlük su alımı 2000-2500 mL'dir. Su başlıca iki önemli kaynaktan sağlanır.
1. Katı (500-700 mL) yada sıvı (800-1500 mL) gıdalarla alınan su
2. Karbonhidratların oksidasyonu sonucu sentezlenen su (200 mL).
Günlük su kaybı ise, sensibl (idrar, gaita, ter) ve insensibl (solunum ve deri yoluyla) olarak toplam 2500 mL kadardır. Böbreklerle 1500 mL, solunum ve deri yoluyla 600-900 mL, gaita ile 100 mL sıvı kaybı gerçekleşir. Metabolizma sonucunda oluşan asidik ve hidrojen ürünlerin atılması için gerekli olan minimal idrar volümü 500-800 mL'dir
Hücredışı ve içi sıvı volümlerinde belirgin değişmeye neden olabilen bazı faktörler, sıvı alımı, dehidratasyon, değişik içerikli solüsyonların intravenöz infüzyonu, gastrointestinal yoldan çok miktarda sıvı kaybı ve terle ya da böbrek yolu ile anormal miktarda sıvı kayıplarıdır.
Hücreiçi ve dışı volüm değişikliklerinin anlaşılabilmesi ve başlanması gereken etkin tedavinin seçilebilmesi için şu ana prensipler akılda tutulmalıdır:
1. Su, hücre zarlarından çabuk geçtiği için; bir kompartmandaki değişiklikten birkaç dakika sonra hücreiçi ve dışı sıvılarının ozmolaritesi hemen tamamen eşitlenir.
2. Hücre zarı birçok maddeye karşı hemen hiç geçirgen olmadığı için; hücredışı ve hücreiçi sıvılarındaki ozmol sayısı, hücredışı kompartmana solut ilavesi ya da bu kompartmandan solut kaybı olmadıkça sabit kalır.
Sıvı dengesi kontrolü
Plazma ozmolaritesinin kontrolü, hi-potalamustaki ozmoreseptörler tarafından sağlanır. Plazma ozmolaritesinin artması bu ozmoreseptörleri uyararak antidiüretik hormon (ADH) salınımına yol açarken, kan volümünün %5-10 oranında azalması ve kan basıncının düşmesi ile karotid baroreseptörler ve atriyumdaki gerilme reseptörleri uyarı-larak ADH sekresyonunu uyarabilirler. Ağrı, stres ve hipoksi de ADH salınımına yol açar. Kan basıncındaki düşme aynı zamanda böbreklerden renin ve an-jiotensin II salınımına yol açarak hipo-talamustaki susuzluk merkezini uyarır. Susama, hiperozmolarite ve hipematre-miye karşı ana savunma mekanizması olmakla birlikte sadece bilinci açık ol gularda etkindir.
İntrasellüler (Hücreiçi) Sıvı
Vücut ağırlığının %40'ını, vücut sıvısının ise 2/3'nü oluşturur. Başlıca katyonları; potasyum (K+) ve magnezyum (Mg++), anyonları; fosfat (P04) ve proteinlerdir. Çok az Na+ ve bikarbonat (HC03)içerir. Hücre zarı içindeki sıvının volüm ve bileşimini sabit tutmaya çalışır. Membrandaki adenozin tri-fosfat (ATP)'a bağımlı iyon pompaları ile Na+ dışarı atılmaya K++ içerde tutulmaya çalışılır. Bu pompalar 3 Na+ artarken, 2 K+ tutar. Tiöylece hücre içi hiperozmolar olmaktan korunur. İskemi ve hipokside ATP bağımlı Na-K pompasının çalışmaması ile hücre şişmesi görülür.
Ekstrasellüler (Hücredışı) Sıvı
Vücut ağırlığının %20'sini, vücut suyunun 1/3'ini oluşturur. Başlıca katyonu Na+, anyonları CT ve HCOVdır, Çok az kalsiyum (Ca++), K+, Mg++ içerir (Tablo 1). Vücut ağırlığının %15'ini oluşturan interstisyel sıvı (hücreler arası) ile yine %5'ini oluşturan intravasküler sıvı (plazma) olmak üzere başlıca iki alt bölümü vardır. İnterstisyel sıvı da, fonksiyonel (%30-hücreler ve kapiller mem-branlar arasındaki) ve nonfonksiyonel (%10-serebrospinal sıvı, bağ dokusu sıvısı ve eklem içi sıvılar) olarak iki bölümdür.
