Mide Kanseri Cerrahi Tedavisi

Mide Kanseri Cerrahi Tedavisi

Mide kanserinin tek tedavisi küratif cerrahi rezeksiyondur. Diğer tedaviler ise cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedaviler ve palyatif tedavilerden oluşan kemoterapi, radyoterapi ve immunoterapidir. Günümüzde evreleme çalışmalarının ve tanı araçlarının gelişmesi ile evrelemenin doğruluğu % 80-% 85’lere ulaşmaktadır. Cerrahi tedavi yapılırken amaç R0 rezeksiyonun sağlanmasıdır. Küratif rezeksiyon peritoneal ve uzak organ metastazı olmayan hastalarda, patolojik metastaz yapmış lenf bezlerinin tamamının, mide piyesi ile birlikte ve temiz cerrahi sınırlarla çıkartılmasıdır. Radikal gastrektomi total ya da eğer temiz cerrahi sınırlar elde edilebiliyorsa distal subtotal gastrektomi şeklinde yapılabilir. Eğer tümörün üst sınırı, büyük kurvatur tarafında sağ ve sol gastroepiploik arter bileşkesi ile küçük kurvatur tarafında kardianın 5cm altından geçen hattın üstünde ise total gastrektomi yapılmalıdır.

Mide Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar

Mide kanseri nedeniyle yapılan rezeksiyonlardan sonra hastaların yaklaşık % 20’sinde değişik komplikasyonlar gelişmektedir. Dikkatli bir ameliyat öncesi hazırlık, ameliyatın teknik prensiplerine özen gösterilmesi ve iyi bir ameliyat sonrası bakım ile mide cerrahisinden sonra görülen komplikasyonların azaltılması mümkündür. Mide kanseri cerrahisi sonrası görülen komplikasyonlar cerrahi komplikasyonlar ve genel komplikasyonlar olarak sınıflandırılabilir.

Ameliyat sonrası dönemde görülen cerrahi komplikasyonlardan en önemlileri kanama, duodenal güdük kaçağı ve anastomoz kaçağıdır. Duodenal güdük kaçağı ameliyat sonrası dönemde mortalite ve morbiditeyi arttıran önemli bir komplikasyondur.

Mide Kanseri Vucuda Nasil Yayilir

Mide Kanseri Vücuda Nasıl Yayılır

Mide kanseri yayılım yolları 1932 yılında Cornett ve Howell tarafından yayınlandığından beri şu şekilde tanımlanmaktadır:

1.Direk Yayılım: Mukozadan başlayan kanser önce submukozayı istila eder, ardından muskuler ve subserozal tutulum gerçekleşir. Özofagus ve duodenuma yayılım bu şekilde oluşmaktadır. Duodenuma yayılım muskuler tabaka ve subserozal lenfatikler yoluyla olur. Özofagusa yayılım ise tüm tabakalar boyunca olabilmekle beraber genellikle submukozal lenfatikler yoluyla olur.

2.Peritoneal Yayılım: Tüm mide duvarı boyunca yayılıp serozaya ulaşan tümörler peritoneal yayılım gösterebilirler. Diffüz tip kanserlerde peritoneal yayılım, intestinal tip’e oranla daha sıktır.

3.Hematojen Yayılım: Uzak organ metastazları bu yolla gelişmektedir. Hematojen yayılım en sık karaciğere olmaktadır. İntestinal tip karsinomlar diffüz tipe oranla daha sık hematojen yolla yayılma eğilimindedirler.

4.Lenfatik Yayılım: Mide kanserlerinde lenfatik yayılım erken dönemde başlar. Mide rezeke edildiğinde lenf nodu metastaz oranı % 50 civarındadır. Kennedy tüm evreleri içeren 1241 hastayı incelediği çalışmasında lenf nodu pozitifliğini % 76,5 olarak bildirmiştir. Özellikle submukozal invazyonun olduğu, 4cm’den büyük ve az diferansiye tümörlerde lenfatik yayılım riski artmaktadır. Obana ve arkadaşları lenf bezi metastazlarını morfolojik açıdan iki alt gruba ayırmışlardır. Lenf bezlerinde emboli tarzında tümör varlığı mevcut ve lenf yollarında henüz kanser hücresi yoksa embolik tip, lenfatik kapillerlerde tümör hücresi var ve lenf bezi çevresindeki yağ dokunun intertisyel alanlarında tümöral yayılım mevcutsa infiltratif tip olarak tanımlamışlardır. Embolik tip metastaz intestinal tip mide kanserlerinde, infiltratif tip metastaz ise diffüz tip mide kanserlerinde daha sık olmaktadır.

Mide Kanserlerinin Mikroskopik Ozellikleri

Mide Kanserlerinin Mikroskopik Özellikleri

Mide mukozasının hücresel çeşitliliği ve tümörlerin önemli bir kısmının intestinal metaplazi zemininde gelişmesi, bu tümörlerin oldukça geniş morfolojik dağılım göstermesine neden olmuştur. WHO mide adenokarsinomlarını dört ana histolojik tipe ayırmaktadır. Ayrıca mide kanserinin boyutu ve invazyon derinliği arttıkça histolojik çeşitliliği de artmaktadır. WHO sınıflamasına göre mide kanserinin patolojik tanısı baskın histolojik özelliğe göre yapılmaktadır. Ancak baskın histolojik özellik, mide kanserinin karışık histolojik şekillerinin gerçek doğasını göstermeyebilir. Mide kanseri histolojik sınıflamasında dikkate alınması gereken diğer bir kavramda displazidir. WHO, 2000 yılında tüm GİS için displazi kavramı yerine ‘intraepitelyal neoplazi’ kavramının kullanılmasının daha uygun olacağını açıklamış ve intraepitelyal neoplazi stromal invazyonun olmadığı lezyon olarak tanımlanmıştır.

WHO sınıflamasına göre tümör ne zaman lamina propria ve submukozayı infiltre ederse invaziv adenokarsinom tanısını almaktadır. Literatür, yüksek dereceli intraepitelyal neoplaziden invaziv mide adenokarsinomu tanısına ilerleme gösteren olguların takiplerini içeren çalışmalar açısından incelendiğinde, çalışmaların çoğunda invaziv karsinomun birkaç ay içinde geliştiği görülmüştür. Bilinen şudur ki, moleküler ve genetik açıdan bakıldığında yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi invaziv karsinomdan çok da farklı değildir.

Mide Kanserinde Tani Yontemleri

Mide Kanserinde Tanı Yöntemleri

Mide kanseri biyolojik olarak hızlı ilerleyen bir hastalıktır ve klinik belirtilerini verdiğinde, genellikle ileri evre hastalık söz konusudur. İleri evre mide kanserinde beş yıllık sağkalım % 10 iken, erken evrede bu oran % 85’ lere ulaşmaktadır. Ancak klinik belirtilerin tipik olmaması ve genellikle fizik muayenenin normal bulunması, mide kanserinin tanınmasını zorlaştırmaktadır. Erken evre kanserde, hastaların büyük çoğunluğu belirti vermemektedir. Özellikle Japonya gibi mide kanseri sıklığı nedeniyle izlem protokolü uygulayan ülkelerde erken mide kanseri, tüm mide kanseri olgularının % 90‘ını kapsarken, bu oranın bizim ülkemizde % 10‘dan daha az olduğu tahmin edilmektedir. Geniş bir seriyi içeren bir çalışmada, erken mide kanseri tanısı konulan hastaların % 80 oranında semptomsuz olduğu bildirilmiştir. Mevcut semptomlar ise dispeptik yakınmalardır.

Yıllarca peptik ülser ile ilgili yakınmaları olan hastalarda baryumlu üst gastrointestinal sistem (GİS) çalışmaları kullanılmıştır. Ancak günümüzde endoskopik yöntemlerle hem lezyonun direkt görülebilmesi, hem de biyopsi alınabilmesi dispepside ilk yöntemin endoskopi olmasına neden olmuştur. Amerikan Cerrahi Derneği'nin çalışmasında endoskopi ve biyopsi ile mide kanserlerinin % 94’üne doğru tanı konma imkanı saptanmıştır. Mide kanseri olabilecek hastalarda evreleme ve değerlendirme için Ulusal Kanser Çalışma Grubu’nun hazırladığı rehberde önerilen ilk basamak çalışmaları, iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yapılması, laboratuar çalışmalarının yapılması (örneğin tam kan sayımı, elektrolitler), göğüs grafisi, karın tomografisi yapılmasıdır. Üst mide kanserleri için göğüs tomografisi yapılması da önerilmektedir. Özofagogastroskopi hem tümörün görülmesi hem de doku tanısı için şarttır.

Mide Kanserinde Endoskopik Tanı

Tümörün büyüklüğünü, yerleşimini, tıkanıklığa yol açıp açmadığını belirlemek için üst GİS endoskopisi yapılır. Bazı seçilmiş hastalarda üst GİS endoskopi lazer ablasyon, stentleme, dilatasyon gibi palyatif işlemlerde de kullanılabilir. Midede malign lezyon varsa ve erken mide kanseri (EMK) düşünülüyorsa Japon Endoskopi Cemiyeti’nin 1962 yılında bildirdiği sınıflamaya göre, ileri evre mide kanseri düşünülüyorsa Borrmann sınıflamasına göre lezyonun tipine karar verilir(Tablo 3).^{(34, 35)} Mide kanserinde endoskopinin tanıdaki duyarlılığı % 94 - % 98 arasında değişir. Ancak endoskopinin skiröz tümörlerde, tümör submukozada yerleştiği ve fibrotik alanlar içerdiği için yalancı negatif sonuç oranları sıktır. Skiröz kanserde endoskopinin duyarlılığı % 33 - % 70 arasında değişmektedir.

Mide Kanserinde Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri

Radyolojik olarak mide kanseri tanısı ilk kez 1960’lı yılarda Japonya’da konmuş, 1970’lerde tümör invazyonunun derinliği gibi kalitatif tanı koydurucu özellikler araştırılmıştır. Dolayısıyla mide tümörünün tanısında kullanılan radyolojik yöntemlerin tam olarak yaygınlaşması 1980’li yılların başında gerçekleşmiştir. 1990‘lı yılların ikinci yarısında multidetektör bilgisayarlı tomografinin (MDBT) icadı ile bilgisayarlı tomografi (BT), geleneksel tarama yöntemleri arasında yüksek etkinliği olan ve gelişmiş görüntü kalitesine sahip bir cihaz haline gelmiştir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri ile sadece lümen içi değerlendirme yapılmakla kalmayıp, komşu dokulara yayılım ve sistemik yayılım açısından çok değerli bilgiler edinilir.

Mide Kanserinde Baryumlu Tetkikler

Yapılan çalışmalar, özellikle mide kanseri olgularında baryumlu incelemelerin tanıda katkısı olan bir yöntem olduğunu göstermiştir. Mide kanserli olgularda özellikle önerilen inceleme şekli ise çift kontrastlı mide–duodenum incelemesidir. Mukoza paternini değerlendirme olanağı sağlayan bu yöntemin tanıda en önemli avantajı, erken dönem lezyonları saptayabilmesidir. Çift kontrastlı mide duodenum tetkiki ile 5mm ve hatta daha küçük polipler radyolojik olarak saptanabilmektedir. İleri evre mide kanseri tanısında ise çift kontrastlı baryum tetkiki ile olguların % 99’unda tümör radyolojik olarak saptanmıştır. Ancak mide kanseri düşündürecek her türlü lezyonda endoskopi ve biyopsi nihai tanı açısından mutlaka uygulanmalıdır.

Mide Kanserinde Bilgisayarlı Tomografi

BT’nin mide lümenini, mide duvarını, ekstramural ve perigastrik alanı direk göstermesi nedeniyle mide kanserlerinin tanı ve evrelemesinde önemli bir rolü vardır. Bununla birlikte duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olabilmesi için incelemenin uygun koşullarda yapılması gerekmektedir.

BT’nin mide kanserini saptamadaki doğruluk oranı % 54 ile % 88 arasında değişmekte, ileri evre olgularda ise bu oran % 95 - % 100’e çıkmaktadır. BT ile erken evre kanserlerin saptanmasında doğruluk oranı % 26 - % 75 arasında değişmektedir.⁽³⁶⁾ Mide kanserlerinde prognoz, hastalığın evresine ve tümörün histolojik derecesine bağlıdır. Evreleme tümör invazyonun derecesine (T), lenf nodu metastazına (N) ve uzak organ metastazına (M) bakılarak yapılmaktadır. Mide kanserli olguların genellikle ileri derecede zayıf olmaları ve buna ikincil perigastrik yağ oranının az olması, imflamasyona ikincil oluşan yapışıklıklar, BT‘de izlenen parsiyel volum etkisi ve KC sol lobu ile midenin BT planına oblik gelmesi sebebiyle T evresinin belirlenmesi BT’de zor olabilmektedir. ^{(36- 38)} BT ile mide kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranı % 42-% 69 arasında değişmektedir. İleri evre mide kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda ise bu oran % 75 - % 80‘e çıkmaktadır.

Klinik olarak, hastaların prognozunun belirlenmesinde N evrelemesi, T evrelemesinden daha önemlidir. BT ile mide kanserinde N evrelemesi doğruluk oranı % 51 ile % 75 arasında değişmektedir. N1 lenf bezleri için % 24, N2 için % 43 duyarlılık bildirilmiştir. Özgüllük ise % 100 bulunmuştur. BT ile N evrelemesi, tümörün yerleşimine göre lenf nodunun yerleşimine bakılarak yapılmaktadır. Metastaz açısından sadece lenf nodunun boyutu değerlendirilmekte olup, 8 mm’den büyük lenf nodları patolojik kabul edilmektedir. BT perigastrik lenf nodlarının gösterilmesinde daha düşük duyarlılığa sahipken, perivasküler lenf nodlarının gösterilmesinde duyarlılığı oldukça yüksektir. Periton metastazları, büyük omentum ya da periton yüzeylerinde kalınlaşma, bağırsak yüzeylerinde düzensizlik ya da asit şeklinde görülür. Asitsiz olgularda milimetrik periton metastazlarının BT ile saptanması olanaksızdır. KC metastazı parankim içinde yuvarlak, hipodens lezyon olarak görülür. Özellikle 1cm'nin üzerindeki KC metastazlarının belirlenmesinde yeni nesil BT'ler % 90 oranında doğru sonuç vermektedir.

EUS’un T evrelemesinde doğruluk oranı % 82-% 92 arasındadır. EUS ile lenf düğümü tutulumunu belirlemedeki doğruluk oranı ise % 50-% 82 arasındadır. Evrelemedeki yüksek doğruluk oranı, maliyetinin düşüklüğü, hastaların radyasyona maruz bırakılmaması avantaj iken; yapan kişiye bağımlı olması, deneyim gerektirmesi, fibrozis veya imflamatuar hücre infiltrasyonunun yanlış biçimde evreyi yükseltmesi ve T₂ tümörlerde göreceli olarak yetersiz kalması ise dezavantajlarıdır.

Laparoskopi ve Laparoskopik Ultrasonografi

Geleneksel tanı araçları ile küratif cerrahi girişim kararı alınan mide kanseri olgularında ameliyat öncesi laparoskopi ve laparoskopik ultrasonografi yapılması durumunda, radikal cerrahiden yararlanabilecek hastaların oranında değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Laparoskopi ile mide ön ve arka duvarı gözden geçilir, seroza tutulumu incelenir. Mide komşuluğunda patolojik lenf bezlerinin varlığı araştırılır. KC yüzeyindeki metastaz odakları gözlenir. Laparoskopinin en önemli yararı küçük periton implantlarının görülmesidir. Laparoskopi sırasında asit saptanırsa sitolojik inceleme için örnek alınabilir. Laparoskopinin tanı etkisini arttırmak amacıyla laparoskopik ultrasonografi kullanılması son yıllarda giderek taraftar bulmaktadır. Laparoskopi ve laparoskopik ultrasonografi geleneksel evreleme yöntemleri ile radikal cerrahi kararı alınmış olan hastaların % 20 ile % 40'ında evre kaymasına yol açarak tedavi programlarında değişikliğe neden olmaktadır.

Midenin Dolasimi ve Beslenmesi

Midenin Dolaşımı ve Beslenmesi

Mide, kan damarları açısından zengin bir organdır. Tüm arterleri çölyak trunkusdan çıkar. Midenin arterleri:

1) Sol mide arteri: Olguların % 90'ında çölyak trunkusdan çıkar, midenin en kalın ar­teridir. Sol mide arteri; alt özofagus, kardia, midenin ön ve arka yüzünü kanlandırır.

2)  Sağ mide arteri: A. hepatika propriyadan bazen de gastroduodenal arterden çıkar. Seyri boyunca ön ve arka dallara ayrılarak duodenum birinci bölümünü, midenin alt kısmının ön ve arka tarafını kanlandırır.

3) Sağ gastroepiploik arter: Gastroduodenal arterin dalıdır. Çıkış yerinden hemen sonra yukarı çıkan pilorik dalını verir ve duodenumun birinci bölümü ile büyük kurvaturun ön ve arka yüzünü kanlandırır.

4) Sol gastroepiploik arter: Dalak arterinden çıkar. Mide korpusunun ön ve arka yüzünü kanlandırır.

5)  Kısa mide arterleri: Dalak arterinin son kısmından çıkan dallardır. Gastrolienal ligaman içinde mideye girerler. Sol mide arteri, inferior frenik arter ve sol gastroepip-loik arterin dalları ile anastomoz yapar. Fundusun büyük kurvatur tarafını ve midenin kardia bölgesini kanlandırır.

6)  Arka mide arteri: Olguların % 10'unda görülebilir. Dalak arterinden ayrılan ve midenin arka tarafından fundusa giden bir daldır.

Midenin venleri genellikle arterlere eşlik eder ve midede arterlere benzer dağılım gösterirler. Midenin venleri: 1) Sağ mide veni: Genellikle portal vene, bazen de superior mezenterik vene dökülür.

Bazı vakalarda koroner ven ile ortaklaşarak portal vene dökülür.

2) Sol mide veni: Ana hepatik arterin önünden genellikle portal vene, bazen de superior mezenterik vene dökülür.

3)  Sağ gastroepiploik ven: % 85 oranında superior mezenterik vene dökülür, nadiren dalak venine de dökülebilir.

4) Sol gastroepiploik ven: Dalak veninin son kısmına dökülür.

5) Kısa mide venleri: Fundus ve midenin kardiyoözofagiyal bölgesinden çıkar ve dalak veninin veya sol gastroepiploik venin dalları ile birleşirler. Bazen de doğrudan doğruya dalağa girerler.

Midenin lenfatik dolaşımı oldukça yaygın ve karışık bir ağa sahiptir. Mukozada başlayan lenfatik damarlar önce submukoza lenfatik ağlarını, sonra adale tabakasını delerek subseroza ağlarını ve serozayı da delerek mide dışı lenf yollarını meydana getirirler. Mide dışı lenf yolları mide arterlerine komşu olarak seyreder. Mide dışı lenfatik kanallar hemen midenin yakın çevresindeki lenf bezlerine, oradan mide arterleri etrafındaki lenf bezlerine, daha sonra çölyak arter ve en sonunda aort çevresindeki lenf bezlerine ulaşır. Lenfatik akım, aort çevresindeki lenf bezlerinden duktus torasikus yolu ile venöz sisteme taşınır.

Midenin inervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur. Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan gelir. Ön vagus kardiaya birkaç dal verdikten sonra hepatik dalını verir ve küçük kurvaturu takip ederek insisura angularise ulaşır. Seyri boyunca mideye dallar verir. Bazen ön vagustan tek bir dal ayrılarak fundusa gider (Grassi'nin kriminal siniri). Arka vagus, midenin arka yüzünde seyreder. Mide arka yüzüne dağılan gastrik dalı ve daha kalın olan çölyak dalı verir. Sempatik sinirler mideye esas itibariyle çölyak pleksusdan, daha az oranda da hepatik pleksus ve frenik pleksusdan gelir. Çölyak pleksus otonom sinir sisteminin en büyük pleksusudur. Mideye ulaşan sinir lifleri serozayı arterlerle birlikte delerek önce midenin adalesi içinde miyenterik (Auerbach) sinir ağını ve bu pleksusdan çıkan sinir lifleri ise midenin submukoza tabakasında submukoza (Meissner) sinir ağını yaparlar. Vaguslar mide hareketlerini ve mide bezlerinin çalışmasını arttırırlar. Sempatik sinirler ise mide hareketlerini inhibe eder fakat pilor sfinkterini aktive ederler.

Midenin Komsulari

Midenin Komşuları 

Midenin etrafındaki organlarla komşuluğu klinik açıdan önemlidir. Diyafragma midenin fundusu ile yakın komşudur. Karaciğer ( KC) midenin sağında olup karaciğerin sol lobu midenin üst-ön yüzü ile temas halinde olacak kadar yakın komşudur. Dalak midenin solunda ve yukarısındadır. Bursa omentalis vasıtasıyla mide arka yüzü pankreasla yakın komşuluk halindedir. Transvers kolon midenin büyük kurvaturu ile komşuluk halindedir. Midenin ön yüzü özellikle alt kısmı, mide dolu iken pariyetal periton ve batın ön duvarı ile komşudur

Mideyi Yerinde Tutan Bağ ve Yapılar

Mideyi yerinde asılı tutan en önemli yapı özofagustur. Bunun dışında mideyi yerinde tutan gastrohepatik, hepatoduodenal, gastrofrenik, gastrolienal ve gastrokolik bağlar periton tarafından oluşturulur. Viseral periton KC’yi ön ve arka yüzden örttükten sonra KC’nin alt kenarı hizasında birleşerek mideye ve duodenumun birinci kıtasına uzanarak hepatogastrik ligamanı ve hepatoduodenal ligamanı oluşturur. Mideye ulaşan periton iki yaprağa ayrılır. Ön yaprak mide ön yüzünü, kardiayı ve abdominal özofagusu, arka yaprak ise midenin sadece arka yüzünü örter. Kardianın ve abdominal özofagusun arka kısmı ise peritonsuzdur. Kardia bölgesini ve abdominal özofagusu ön yüzden örten periton buradan diyafragmaya atlayarak gastrofrenik ligamanı oluşturur. Mide ön ve arka yüzünü örten periton yaprakları büyük kurvaturda birbirine yaklaşır. Büyük kurvaturun üst kısmındaki yapraklar dalağa giderek dalağı sarar ve gastrolienal ligamanı oluşturur. Büyük kurvaturun aşağı kısmındaki periton yaprakları ise transvers kolona uzanarak gastrokolik ligamanı oluşturur.