Osteoporotik Kırıklar
Osteoporotik kırıklar, yaşlı nüfusta mortalitenin, morbiditenin ve sakatlığın temel nedenlerinden biridir. Dünya nüfusunun sürekli yaşlanmasına bağlı olarak sıklığı ve ciddiyeti artan osteoporoz, dünya çapında güncelliğini koruyan sosyoekonomik bir sorundur (68). Kalça, omurga ve önkol kırıkları, osteoporotik kırıklar için klasik kırık alanları olarak kabul edilmektedir. Hemen hemen tüm kırık tipleri kemiğin niteliğindeki ve niceliğindeki azalmaya bağlı olarak artar. Kemiğin travmaya karşı dayanıklılığını sağlayan bu özellikleri ile KMY arasında %75 ile %90’a varan ilişki vardır (121). Kemik geometrisi, mikromimari ve büyüklük gibi diğer etkenler de kemik dayanıklılığını etkiler. KMY ölçümümde kullanılan DEXA, az dozda radyasyon kullanması, tekrar kullanılabilir olması, tam, uygun ve güvenli olarak ölçüm değerleri sağlaması nedeniyle sık kullanılan bir ölçüm yöntemidir. KMY’nda SS’daki her 1 değer düşüşünde kırık riski 1,5-3 kat artmaktadır (121, 131, 269). Osteoporotik kırıkların genel özelliği düşük enerjili travmalar, yani oturma yüksekliği ve daha az yükseklikten düşme sonrası ya da belirgin travma olmadan oluşmasıdır. 50 yaşındaki kadınlarda hayat boyu herhangi bir osteoporotik kırık görülme riski %40-%50 arasında iken bu oran erkeklerde %13-%22 arasındadır (68, 121, 269). Kuzey Amerika’da 50 yaşındaki beyaz kadınlarda yaşam boyu kalça kırığı riski %17.5, omurga kırığı riski %15.6 ve distal ön kol kırığı riski ise %16.0 bulunmuştur (269). Aynı yaş grubundaki erkeklerde ise yaşam boyu riskler sırası ile %6,%5 ve %3’tür.
Ekonomik yönden incelendiğinde, 2000 yılında Avrupa’da osteoporoz için yapılan tıbbi harcamaların toplamı 36.3 milyar €’dur. Yapılan hesaplamalara göre 2050 yılında maliyetin 76.8 milyar €’yu bulması tahmin edilmektedir. Kalça kırığı sayısının 2050 yılında 7.3 milyondan 21.3 milyona çıkacağı ve toplam maliyetinin 100 milyar €’yu bulacağı hesaplanmaktadır (68). 50 yaş ve üzerindeki nüfusun %55’ini oluşturan yaklaşık olarak 44 milyon Amerikalı erkek ve kadının kırıklara sebep olabilecek osteoporozu ya da düşük kemik yoğunluğu vardır. 2005 yılında, osteoporoz ile ilgili kırıkların ABD’ne olan maliyeti 17 milyar $ olarak hesaplanmıştır.
Osteoporoz ve osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin tanımlanması ile risk altındaki hastalar belirlenebilir ve kırıklar başta olmak üzere oluşacak diğer komplikasyonlar önlenebilir
Kalça ve omurga kırıkları en önemli kırık tipleridir. Omurga kırıkları, kronik sırt ağrısına, şekil bozukluklarına, işlevsel kısıtlamalara, hastanede bakım gereksiniminde ve ölüm riskinde artışa sebep olur. Ciddi sırt ağrıları ve yükseklik kaybı görülür. Günlük normal aktivitelerde yetersizlik, kendine olan saygısında azalma, psikolojik durumda ve kişisel bakımda bozulmalar oluşur.
Post-menopozal dönemdeki tüm kadınlarda östrojen eksikliği olduğu halde yalnızca bir kısmında osteoporoz ve buna bağlı kırık gelişir. Burada rol oynayan asıl etkenler düşük doruk kemik kitlesi ve kemik niteliğinde, mikromimari yapısında meydana gelen değişikliklerdir. Doruk kemik kitlesi büyüme ile erişilebilen en yüksek kemik kitlesi olarak tanımlanır. Artan yaşla birlikte kemik kaybı sonucunda oluşabilecek kırıklara karşı direnci belirleyen önemli etkendir. Doruk kemik kitlesine erişme yaşı en erken 17-18, en geç 35 yaş olarak bildirilmektedir. Her iki cinsiyette de tüm kemik kitlesinin %85 ile %90’ı 20 yaşına kadar şekillenmektedir (17). Doruk kemik kitlesi, genetik, hormonlar, beslenme, normal pubertal gelişim, gebelik, laktasyon ve egzersiz gibi faktörlerden etkilenir.
Hayat boyu kemik kitlesindeki değişimler üç farklı dönemde meydana gelmektedir. Bunlardan ikisi her iki cinsiyette de izlenirken biri yalnızca kadınlarda izlenmektedir. İlk süreç doruk kemik kitlesine ulaşmayı sağlar. Doruk kemik kitlesi hem endokondral büyüme plaklarının mineralizasyonuyla sağlanan doğrusal büyüme hem de periosteal appozisyon ile sağlanan radial büyüme neticesinde artar. Yaklaşık 20 yaşında büyüme plaklarının kapanmasından sonra radial büyüme 10-15 yıl daha devam eder.
İkinci süreç yaşa bağlı olarak gelişen yavaş hızdaki kemik kaybını içerir. Bu süreç kortikal kemik dokusunda 40 yaş civarında başlarken süngerimsi kemikte 5-10 yıl daha erken başlamaktadır. Yavaş hızdaki kemik kaybı her iki cinsiyette de benzerdir. Üçüncü süreç ise kadınlarda östrojen yetersizliğine bağlı olarak gelişen post-menopozal dönemdeki artmış geçici kemik kaybıdır. Bu süreç aynı zamanda yavaş hızdaki kemik kaybı süreci ile çakışmakta ve süngerimsi kemikte daha belirgin kemik kaybı ile sonuçlanmaktadır (213).
Kemik döngüsünün temel belirleyicisi, kemik yapım ve yıkımının beraber gerçekleştiği ve kemik yeniden yapılanma birimi adı verilen işlevsel yapılardır. Tüm yaşam boyunca kemikte sürekli bir yapım ve yıkım vardır. Yaşa bağlı yavaş kemik kaybı sürecinde osteoklastların normal işlevlerine karşın osteoblast aktivitesinde azalma izlenir. Oysa ki post-menopozal hızlanmış kemik kaybı döneminde osteoblast aktivitesindeki azalmaya ek olarak osteoklastların aktiviteleri, sayıları ve yaşam süreleri artar ve sonuçta kemik döngü hızı artar. Bu süreç süngerimsi kemikte belirgin yapısal bozulma ile sonuçlanır (213).
Bu dönemlerle ilişkili olarak iki farklı kırık tipi izlenir. İlk kırık tipi daha çok süngerimsi kemikten zengin distal ön kol ve omurgalarda izlenir. Bu kırıklar özellikle post-menopozal dönemdeki kadınlarda ve 65 yaşa kadar sıklığı artarak devam eder. İkinci kırık tipinde, süngerimsi ve kortikal kemik benzer oranda etkilenmekte ve özellikle kalça, proksimal humerus ve tibiada izlenmektedir. Bu tip kırıkların sıklığı yaşla birlikte yavaş oranda artış gösterir (213).
Kemik niteliği, niceliği ve geometrisi osteoporoz gelişimi ile kırık oluşumunda en önemli etkenlerdir. Kemik niteliği kavramı, kemiğin materyal özelliklerini ve yapısal gücünü tanımlar (154).
Kemik niceliği ise kemik mineral yoğunluğunu ifade eden kavramdır. Kemik dokusunun gücünün, %75-90’ını kemik mineral yoğunluğu, %10-15’ini ise kemik niteliği oluşturmaktadır (154).
Kemik geometrisi kollajen dizilimini ve hidroksiapatit kristal özelliklerini içeren moleküler geometri, süngerimsi yapının mikrogeometrisi ve kemiğin şekli ve büyüklüğüne bağlı olan makrogeometri kavramlarından oluşur (154).
Kalça kırığı osteoporozun en ciddi ve ekonomik olarak en önemli komplikasyonudur. Kalça kırığı geçirmiş olan hastaların %4’ü henüz hastanede iken, %30’u ise 1 yıl içinde yaşamlarını kaybederler. Hayatta kalanların %10 kadarında ise kırıktan sonraki 1 yıl içinde yatağa bağımlılık söz konusu olup, bağımsızlıklarında ve yaşam niteliklerinde bozulma olur (10, 67, 70, 85, 112). Her iki cinsiyette de yaşla birlikte kalça kırığı görülme sıklığı artar. 35 yaş altında kadınlarda 2/100000 kişi-yıl olan oran 85 yaş ve üzerinde 3032/100000 kişi-yıl’a yükselir. Benzer biçimde erkeklerdeki oranlar sırası ile 4/100000 ve 1909/100000’dir (121). Osteoporoza bağlı omurga kırığı geçiren kadınların yaklaşık %20’si 1 yıl içinde yeni bir omurga kırığı geçirir. Geçirilen herbir omurga kırığı ise kalça kırığı riskini 2.4 kat arttırmaktadır (70). Kalça kırığı sonrası 5 yıllık ölüm oranı %82’dir ve ölümlerin çoğu kırık sonrası ilk 6 ayda gerçekleşmektedir.
İlerlemiş yaş KMY’den bağımsız olarak her iki cinste kalça kırığı gelişme riskini arttırır. Kadınlarda kalça kırıklarının %80’i 70 yaşından sonra olurken, erkeklerde %50’si 70 yaşından sonra olur (10, 67). Kırık riskinin yaşla artmasının nedeni, proksimal femur bölgesindeki KMY’nun azalması ve yaşla birlikte düşme oranlarının ve eşlik eden diğer sistemlerdeki bozuklukların artmasıdır (68).
1990 yılında dünya çapında 1.66 milyon kalça kırığı meydana gelmiştir ve bunların %72’si kadınlarda izlenmiştir. 50 yaş ve üzerinde kalça kırığı görülme sıklığı kadınlarda erkeklere göre yaklaşık olarak 2 kat daha fazladır (10, 47, 70). Bu durum kadınların düşük kemik kitlesine sahip olmaları, menopoz nedeniyle kemik yoğunluklarının daha az olması, düşme sıklıklarının daha yüksek olması ve erkeklere oranla beklenen yaşam sürelerinin daha uzun olması ile açıklanabilir (10). Ancak ölüm oranları erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha yüksektir (24, 65, 68). Çünkü, erkeklerde ikincil osteoporoz daha sık izlenmekte, mevcut ek bozukluklara ve kırığa bağlı olarak daha ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir
Beyaz ırkta, hem erkek hem de kadınlarda kalça kırığı görülme sıklığı beyaz olmayanlara göre daha yüksektir. Sarı ırkta, kalça kırığı görülme sıklığı siyah ırka göre daha düşüktür. 50 yaş üzerinde beyaz kadınlarda hayat boyu kalça kırığı görülme riski %17 iken siyahi kadınlarda bu oran %6’dır. Bu oran beyaz erkekler %5-6 iken siyahi erkeklerde %3’tür.
Kalça kırığı görülme sıklığı kırsal nüfusta kentsel nüfusa göre daha düşük izlenmektedir (230). Kentsel nüfustaki bu yüksek oranlar temelde, beslenme yetersizliğine bağlı düşük Ca ve vit D alımına, sedanter yaşam, daha fazla alkol ve sigara kullanımına, eşlik eden tıbbi sorunların daha fazla oluşuna ve çevresel kirliliğin neden olduğu düşük kemik kütlesine bağlıdır (10).
Eğitim, barınma yeri, düzenli gelir ve meslek sahibi olma olarak tanımlanabilen sosyoekonomik düzey, hem erkekler hem de kadınlar için toplam yaşam süresinin belirlenmesinde önemlidir. Yapılan bir çalışmada, osteoporoza bağlı kalça kırığının her iki cinsiyette de genel olarak düşük sosyoekonomik düzeye sahip nüfusta daha sık olduğu bulunmuştur (122).
Yapılan çalışmalara göre eğitim düzeyi ile kalça kırığı riski arasındaki ilişki tartışmaya açıktır.
Evlenmemiş olmak yüksek kalça kırığı riski ile ilişkilidir. Yapılan bir çalışmada boşanmış, dul ya da hiç evlenmemiş kadınların yüksek kalça kırığı riskine sahip oldukları rapor edilmiştir (76).
İnme, kalça kırıkları için önemli bir risk faktörüdür. İnme sonrası hemiplejinin neden olduğu hareketsizlik nedeniyle osteoporoz hızlı bir biçimde gelişir. Sonuç olarak, hareketsizlik ile ilişkili olarak kemik kitlesi, kas gücü ve postural stabilite azalır, düşme riski artar. Aslında inme sonrası hastaların yaklaşık olarak %40’ında ilk 1 yıl içinde düşme öyküsü mevcuttur. İnme nedenli olarak hastanede tedavi gören 50-54 yaş grubundaki erkek ve kadınlarda genel nüfusa oranla kalça kırığı gelişme riski 8-12 kat daha fazladır.
Hipertiroidizm öyküsü bulunan kadınlarda kalça kırığı riski 2 kat daha fazladır. Ayrıca, 65 yaş ve üzeri kadınlarda TSH seviyesi düşük olanlarda kalça kırığı riski, TSH seviyesi normal olan kadınlara göre 3 kat daha fazladır (56).
DM, orta yaşlı kadınlarda kalça kırığı riskini 3 kat arttırırken erkeklerde 6 kat arttırır (107).Yapılan diğer bir çalışmada, tip I DM olan hastalarda kalça kırığı riski genel nüfusa göre 12 kat daha fazla iken, tip II DM olan hastalarda 1.7 kat daha fazladır. Ek olarak tip II diabette uzamış hastalık süresi artmış kalça kırığı riski ile ilişkilidir.
Yüksek diastolik kan basıncı ve istirahatteki yüksek nabız sayısı erkeklerde trokanterik kalça kırığı riskini arttırmaktadır (107). Aynı zamanda istirahatteki yüksek nabız sayısı, 65 yaş üzerindeki kadınlarda kalça kırığı riskini arttıran önemli bir risk faktörüdür.
Yüksek serum lipid düzeyleri erkeklerde servikal kalça kırığı riskini arttırırken, yüksek serum kolesterol düzeyleri kadınlarda azalmış kalça kırığı riski ile ilişkilidir (107).
Çeşitli çalışmalarda menopoz sonrası başlanan uzun dönem hormon yerine koyma sağaltımının, osteoporotik kırıklara karşı koruyucu etkisinin olduğu gösterilmiştir (56, 220). 50 ile 79 yaşları arasındaki 161,809 sağlıklı menopoz sonrası dönemdeki kadın ile yapılan yaklaşık 5 yıllık bir çalışmada, progesteron ile birlikte kullanılan östrojenin kalça kırığı insidansını %34 azalttığı gösterilmiştir (220). Diğer bir çalışmada da östrojen tedavisinin kalça kırığı riskini %30-%40 azalttığı rapor edilmiştir (247).
Antiepileptik ilaç kullanımı kalça kırığı riskini önemli derecede arttırır (56). Ancak yapılan çalışmalarda antiepileptik ilaç kullanımı ile düşük kemik kitlesi arasında doğrudan ilişki bulunamamış olup, artmış kalça kırığı riskinin bozulmuş nöromusküler işlevlere bağlı olduğu öngörülmüştür (56). Benzer biçimde uzun süre benzodiazepin kullanınının kalça kırığı riskini arttırmaktadır. Bu nedenle yaşlı kadınlarda bu ilaçların kullanımından kaçınılması önerilmiştir (56).
Birçok çalışma, osteoporoz ile ilişkili herhangi tip bir kırığın, sonraki kalça kırığı riskini arttıran bir uyarıcı olduğunu belirmiştir. Artan risk doğrudan kemik kitlesi ile ilişkili değildir. Önceki kırık öyküsü, artmış düşme riskinden ya da dansitometre ile belirlenmemiş azalan kemik gücü ile ilişkili olabilir (56). Önceki omurga kırığı kalça kırığı riskini 2 kat arttırırken, ilk kalça kırığı sonraki kalça kırığı riskini 6 kat arttırır (147). Distal radial kırık sonrası göreceli kalça kırığı riski kadınlarda 1.2-1.8 kat artarken, erkeklerde 6 kat artar (149). Proksimal humeral kırık sonrası relatif kalça kırığı riski 1.5-2.5 kat artar (149). Hayatın erken dönemlerindeki kırık hikayesi, kırık riskinde yaklaşık olarak 5 kat artışa neden olur
Kalça kırığı için aile öyküsünün varlığı temel risk faktörüdür. Özellikle 80 yaşından önce kalça kırığı geçirmiş annesi olan kadınlardaki kalça kırığı riski, aile öyküsü olmayan kadınlara göre 2 kat artmıştır (56). Diğer maternal kırık tipleri kalça kırığı riskini arttırmaz ve risk vücut ağırlığı, boy ve kemik kitlesinden bağımsızdır
Az sayıdaki çalışma menstrual geçmiş ve kalça kırığı arasındaki ilişkiyi değerlendirmiştir. Yapılan bir çalışmada erken menopoz kalça kırığı için risk faktörü olarak kabul edilirken, diğer bir çalışmada geç menopoz ve artmış menstruel döngü uzunluğunun kalça kırığı riskini arttırdığı bildirilmiştir (51, 56). Her zaman düzensiz menstruel döngüleri olan kadınlarda kalça kırığı riski, ara sıra düzensiz olan ya da hep düzenli menstruel döngüleri olan kadınlara göre artmış bulunmuştur.
Emzirme, annelerde orta derecede kemik kitlesinde azalmaya neden olmasına karşın, yapılan çalışmalar gelecekteki kalça kırığı riskini arttırmadığını göstermiştir.
Kalça kırığı için yeni tanıtılan risk faktörü boy uzunluğudur. Uzun boylu kadınlar, belki de daha fazla düşme eğiliminde olduklarından, artmış kalça kırığı riskine sahiptirler. Ayrıca, artmış kalça kırığı riski ile ilişkili olarak, uzun kalça-vücut ekseni uzunluğu (büyük trokanter ile iç pelvik halkanın kenarı arasındaki mesafe) mevcuttur. Ancak, boy uzunluğunun kalça kırığı riskini arttırmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.
Düşük vücut ağırlığı ve bununla ilişkili olarak düşük yağ deposu, kadınlar arasında kalça kırığı için temel risk faktörüdür. Kilo alımı kadınlarda kalça kırığı riskini azaltırken, kilo kaybı bu riski arttırır. Birçok çalışmada, kalça kırığı olan hastaların kontrol grubuna göre düşük ağırlıkları mevcuttur ve kalça kırığı ile beden-kitle indeksi arasında ters orantı vardır. Ancak ortalamanın üzerindeki beden-kitle indeksinin, normal değerlerdeki beden-kitle indeksine göre kalça kırığı açısından daha fazla koruma sağlamadığı ve obesitenin kalça kırığı için koruyucu bir etken olarak düşünülmemesi gerekir. Nitekim, kilo kaybında olduğu kadar aşırı kilo alımında da kalça kırığı riskinin arttığı bildirilmiştir.
Çocukluk çağındaki vücut ağırlığının, yetişkin dönemdeki kemik kitlesi ile bağlantılı olduğuna dair kanıtlar vardır (50). Çocukluk çağı boyunca düşük ağırlık ve kısa boya sahip olan çocuklar, ileriki yaşamlarında artmış kalça kırığı riski altındadırlar (49).
Uzun bir yaşam süreci boyunca yüksek oranda alkol tüketimi, kalça kırığı riskini arttıran önemli bir etkendir. Az miktarda alınan alkolün kalça kırığı riskini arttırmadığı (56, 127) dahası kalça kırığı riskini azalttığına dair çalışmalar mevcuttur (7).
Sigara kullanımı hem kadınlarda hem de erkeklerde kalça kırığı riskini arttıran bir etkendir. Sigarayı bırakmak ise kalça kırığı riskini azaltmaktadır (56).
Yüksek kafein alımı azalmış kemik kitlesi ile ilişkili olsa da kalça kırığı üzerine olan etkisi kesin değildir (254). Bazı çalışmalar kalça kırığı riskini arttırdığını (171, 210) bazıları ise riskin artmadığını rapor etmişlerdir.
Yapılan çalışmalar, fiziksel aktivitenin kalça kırığı riskini azaltırken sedanter yaşamın bu riski arttırdığını göstermiştir. Femur boyun bölgesindeki düşük kemik dansitesine ek olarak azalmış kuadriseps gücünün ve yetersiz güçteki spinal kaslara bağlı olarak artmış vücut eğiminin düşmeye bağlı kalça kırığı gelişiminde temel etkenler olduğu belirtilmiştir (180). Yüksek düzeydeki fiziksel aktivite kalça kırığı riskinde daha fazla bir azalma sağlamamaktadır (107). Kalça kırığı riski ile fiziksel aktivite arasında ters orantılı bir ilişki olduğu belirtilmiştir.
Güneş ışığı ile karşılaşma kalça kırığına karşı önemli koruyucu etkiler sağlamaktadır. Bu etkiler temel olarak güneş ışığı ve D vitamininin kemik metabolizması üzerindeki olumlu etkilerine bağlanmaktadır (127). Kalça kırığı görülme sıklığı ile ilgili olarak bildirilen mevsimsel değişiklikler, aslında kış aylarında vit.D sentezindeki azalmaya bağlıdır (70).
Ca ve vit.D desteği, osteoporoza karşı besinsel bir müdahale sağlar. Klinik çalışmalar sonucunda varılan görüş birliğine göre, yaşlı kadınlar, kırık riskinin ve yaş ile ilişkili kemik kaybının azaltılmasında, Ca ve vit.D’nin birlikte kullanılmasından fayda görmektedirler (177, 275). Çoğu çalışma, özellikle Ca alımı azalmış yaşlı kadınlarda iskeletin çeşitli bölgelerindeki kemik kaybını azaltan, arttırılmış Ca alımı üzerinde durmaktadır.
Toksik düzeyde alınan vit.A, iskelet sisteminde yan etkilere sebep olmaktadır. Vit.A’nın kemik doku üzerindeki en önemli etkisi, yüksek dozlarda alındığında vit.D ile antagonist yönde rol oynayabilmesidir (77). Yapılan çalışmada günlük 1500 ug.’dan daha fazla retinol alan kadınlarda, kalça bölgesindeki KMY’nun %10 azaldığı ve kalça kırığı riskinin 2 kat arttığı gösterilmiştir (168).
Kalça kırığı riski ile diyetle alınan protein arasındaki ilişki tam değildir. Hayvansal kaynaklı proteinlere dayalı gıda alımının kalça kırığı riskini azalttığını gösteren çalışmalar olduğu gibi, aksine yüksek oranda hayvansal ve bitkisel protein alımının kalça kırığı riskini arttırdığını rapor eden çalışmalar da vardır (171, 238). Bitkisel kaynaklı protein alımının ise kalça kırığına karşı koruyucu bir etkisi yok gibi görünmektedir.
Düşmeler, yaşlılarda ölüme neden olan en sık yaralanma biçimidir (12). Belirgin işlevsel azalmaya, yatağa bağımlılıkta %40 artmaya ve sosyal harcamalarda artışa sebep olmaktadır (12). Kalça kırıklarının yaklaşık olarak %90-%95’i düşme sonucu meydana gelmektedir (279). Özellikle kişisel etkenler ön plandadır (Tablo 2.6.). Ancak tüm düşmeler kalça kırığı ile sonuçlanmaz. Yaşlı kadınlarda tüm düşme olaylarının sadece %1’inde kalça kırığı görülür (68). Düşme sıklığı yaş ile birlikte artmaktadır. 65 yaşındaki kadın ve erkeklerin yıllık düşme sıklığı %30 iken bu oran 80 yaş ve üzerinde %50’ye çıkmaktadır (279). Kemiğin niteliğinden başka, kırıklar, düşmenin enerjisine ve çarpma noktasının kalçanın üzerinde veya yakınında olup olmamasına da bağlı olabilir. Yaşlı insanlarda kalça kırığı riskini arttıran düşmeler, genellikle düşük hızda ve alçak mesafeden kalça üzerine oturma ile oluşmaktadır (68, 213). Diğer taraftan çevrelerinde hızlı bir biçimde hareket edebilen orta yaştaki kişiler sıklıkla kolları üzerine düşerler ve humerus ya da distal önkol kırık riskini arttırırlar. Humerus kırıklarının yaklaşık %75’i ve distal önkol kırıklarının %95’i düşme sonucu oluşmaktadır. İlginç olarak omurga kırıklarının yalnızca %25’i düşme sonucu oluşmaktadır (68). Bu kırıklar genellikle yoğun abdominal ve spinal kas hareketlerinin sık olduğu eviçi aktiviteler sırasında, özellikle azalmış omurga kemik kitlesi ve oluşan kompresyon kuvvetleri sonucu meydana gelir. Ayrıca ilerlemiş yaşa bağlı olarak yetersiz vücut koordinasyonu ve yavaşlamış refleksler, yaşlılarda düşmeye olan eğilimi arttırır (213).
http://zehirlenme.blogspot.com
