Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Teknikleri

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Ekipmanı ve Teknikleri

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler, solunuma hava yoluna basınçlı gaz vererek katkıda bulunurlar, bu şekilde transpulmoner basınç artar ve akciğerler şişer. Arkasından oluşan ekshalasyon akciğerlerin elastik tepki gücü (elastik recoil) ve bazen de ekspiratuar adalelerin aktif kasılma gücü katkısı ile olur. İMV ve NPPV arasındaki temel fark, NPPV’de gazın bir maske ile verilmesidir. NPPV’nin açık solunum devresi, ağızdan veya maske etrafından hava kaçakları oluşmasına izin verir. Bu nedenle, NPPV’nin başarılı olabilmesi için, ventilatör sistemi bu hava kaçaklarını etkili bir şekilde kompanse edebilmeli, konforlu ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalıdır.

Ara bağlantı (interface): Ventilatör borularını yüze bağlayan parçalardır, bunlar NPPV esnasında basınçlı gazın üst hava yoluna girmesini kolaylaştırır. Mevcut ara bağlantılar arasında, nazal ve oronazal maskeler ve ağız parçaları sayılabilir.

Nasal maskeler: Standart nazal maske, üçgen veya koni şeklinde, şeffaf, plastik, burna tam oturan ve yumuşak bir basınçla hava akımı oluşturan bir aygıttır. Standart nazal maske hava akımı oluştururken, burun köprüsü üzerinde oluşan basınca bağlı ciltte irritasyon, kızarıklık, bazen de ülserasyonlar oluşabilir. Bu komplikasyonu azaltmak için alın destekleri kullanılabilir. Maskeyi yerinde tutmaya yarayan elastik bantlar da hasta konforu açısından önemlidir ve değişik şekilde olanları mevcuttur. Bant, cinsine göre ara bağlantıya 2-5 noktadan bağlanabilir. Çok noktadan bağlantı stabiliteyi arttırmaktadır. “Velkro” bağlantılı bantlar popülerdir ve bantla elastik kepin birleştirildiği bağlantılar kaymayı ve düğümlenmeyi azalttığı için hastalar tarafından tercih edilmektedir.

Başka bir nazal ara bağlantı da burun yastığıdır, bunlar yumuşak lastik veya silikondan yapılır ve burnun üzerine oturur. Burun köprüsünde basınç oluşturmadığından, standart maske kullanırken burnunda ülserasyon gelişen kimselerde faydalıdır. Kütlesi daha küçük olduğundan klostrofobik bazı hastalar tarafından da tercih edilmektedir.

Oronazal maskeler: Oronazal ya da tüm yüz maskesi burnu ve ağzı aynı anda kaplar. Genellikle ASY’de kullanılır, ancak kronik uygulamalarda da faydalı olabilir. ASY’de NPPV’yi araştıran çalışmaların yarısında oronazal maske kullanılmıştır. Kronik kullanımda, hastalar burnun ve ağzın aynı anda kapatılmasına itiraz edebilirler, aynı zamanda ventilatör bozulduğunda veya elektrik kesildiğinde maskeyi çıkartamayacak durumda olan hastalarda asfiksi riski vardır. Oronazal maske yemeyi, konuşmayı ve ekspektorasyonu etkiler, klostrofobik reaksiyonlar görülebilir, nazal maskeye kıyasla aspirasyon ve yeniden soluma riski daha fazladır. Bunun yanında nazal maske soluması esnasında ağzından çok kaçak olan kişilerde oronazal maske tercih edilir. Oronazal maskelerdeki son gelişmeler, daha iyi yüze oturmasına izin vermekte, bazılarında da cihaz bozulduğunda bantlar hemen çözülebilmekte ve antiasfiksi valfleri devreye girip yeniden solumayı önleyebilmektedir. Bu gelişmeler oronazal maskelerin kronik hasta grubunda kullanımını da arttırmaktadır. Şeffaf plastikten yapılmış yeni bir maske de, yüzü çepeçevre sarıp yüz oluşumları üzerinde direkt basıncı engelleyebilmektedir. Oldukça konforlu, ancak pahalı olan bu maskede yeniden soluma (rebreathing) da fazla olmakta ve karbondioksit atılımı nispeten az olmaktadır. Ayrıca, bütün kafayı boyundan itibaren içine alan, miğfer denilen yeni maskeler de kullanıma girmiştir.

Nazal veya oronazal maskenin etkinliği, stabil hiperkapnik veya restriktif torasik hastalığı olan 26 hastada kontrollü bir şekilde araştırılmıştır. Nazal maske daha konforlu bulunmuş, ancak muhtemelen hava kaçağı daha fazla olduğu için parsiyel karbondioksit basıncını (PaCO2) düşürmede daha az etkili olmuştur. Bu sonuç, birçok uzmanın inandığı, akut durumlarda oronazal maskenin tercih edilmesi inancını desteklemektedir. Dispneik hastalar ağızdan solurlar ve nazal maske kullanımında hava kaçağı artıp verimlilik düşer. Ancak her iki maske kullanıldığında da alınan verimlilik sonuçları birbirine yakındır.

Ağız parçaları: Ağız parçaları günde 24 saate kadar kronik solunum yetmezlikli hastalara destek vermek için 1960’lı yıllardan beri kullanılmaktadır. Ağız parçasının basit ve ucuz olma avantajı vardır. Özel, hastaya göre üretilen ağız parçaları da bazı merkezlerde bulunmaktadır. Vital kapasitesi çok düşük çok sayıda nöromusküler hastada, bu ara bağlantı kullanılmaktadır. Nazal burun kaçağı olabilmekte, ancak tidal volüm arttırılarak veya burun delikleri kapatılarak bunun önüne geçilebilmektedir. Ağız parçası sayesinde bazı tetraplejik hastalar trakeostomiden NPPV’ye geçebilmişlerdir. Başarılı bir NIMV servisi verebilmek için mümkün olduğu kadar çeşitli maskeyi bulundurmak şarttır, değişik yüz şekillerinde farklı maskeler ile verim alınabilmektedir.

Solunum Yetmezligi ve Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Solunum Yetmezliği Tedavisinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Kullanımı

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Tarihçesi

Noninvaziv mekanik ventilasyon, endotrakeal entübasyon olmaksızın uygulanan mekanik ventilasyondur (15). İlk kez 150 yıl kadar önce negatif basınçlı ventilatörlerin prototipi olan tank ventilatörlerin kullanımından sonra birçok noninvaziv ventilatör tipi geliştirilmiştir. 1920-1950’ler arasında polio epidemileri nedeni ile çelik akciğer gibi tank ventilatörler mekanik ventilatuar desteğin temelini oluştururken, 1960’larda akut solunum yetmezliğinin (ASY) tedavisinde invaziv mekanik ventilasyon (İMV) tercih edilen tedavi yaklaşımı olmuştur. NIMV’ler esas olarak da negatif basınçlı tipleri 1980’lerin başına kadar kronik solunum yetmezliğinin (KSY) tedavisinde sporadik olarak kullanılmaya devam edilmişlerdir. 1980’lerin sonunda nasal pozitif basınçlı ventilasyonun, KSY’lerde özellikle de Uyku Apne Sendromu’nun tedavisinde kullanılmaya başlaması ile NIMV solunum yetmezliğinde tercih edilen ventilatuar destek formlarından olmuştur.

Acik Kalp Ameliyati Sonrasi Solunum Problemleri

Açık Kalp Ameliyatı Sonrası Solunum Problemleri

Açık kalp cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyon solunum problemleridir ve en sık rastlanılan morbidite nedenidir. Sternotomi ve özellikle torakotomi sonrası hissedilen ağrı, hastanın derin nefes alma ve öksürme eforunu ciddi düzeyde azaltır. Göğüs drenleri sebebiyle duyulan ağrı da hastanın normal solunum fonksiyonlarını etkiler. Frenik sinir zedelenmesi, diyafragmatik disfonksiyona neden olur.

Kalp akciğer makinesi kullanılan kardiyak cerrahi girişimler sonrası yaklaşık %70 oranında görülen atelektazi, en sık rastlanılan pulmoner komplikasyondur. KAM kullanımı sırasında akciğerler genellikle perfüze edilmez ve kollabe olmalarına müsaade edilir. Akciğerler reekspanse edildiğinde değişik derecede atelektazi kalır. Mikroskopik olabileceği gibi daha sık orta düzeyde (subsegmental ya da segmental) atelektazi görülmesi mümkündür. Atelektazilerin büyük bölümü sol alt lobta gelişir. Sebebi kardiyovasküler cerrahi sırasında kompresyona maruz kalması, körlemesine yapılan aspirasyonlarda sıklıkla sağ ana bronşa girilmesi ve sol intermamariyan arter preparasyonu sırasında sıklıkla sol plevranın açılmasıdır. KAM kullanımı sonrası sürfaktan düzeylerinde değişiklik belirlenmiştir.

Torakotomi sonrası akciğer ve toraks duvar kompliyansı ciddi düzeyde azalır. Maksimum düşüş postoperatif 3. gündür ve 6. güne dek azalarak devam eder. Göğüs duvarı mekaniğindeki bu değişiklikler zorlu ekspiratuvar volüm birinci saniye (FEV1) ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) de etkiler. FEV1’deki değişiklikler 6 hafta devam edebilir. Akım ve hacimlerdeki bu değişikliklere ek olarak azalmış inspiratuvar güç ve koordinasyonsuz toraks ekspansiyonu da görülür. Tüm bunların sonucu olarak solunum sayısı artar, tidal volüm azalır. Atelektazi ve akciğer hacmindeki azalma sonucu V/Q dengesi bozulur ve şanta sebep olur. Fizyolojik şantlar ve alveoloarteriyel O₂ farkı artar (3). Kliniğe arteriyel parsiyel O₂ basıncı (PaO₂) ve hemoglobin (Hb) satürasyonunun düşmesi şeklinde yansır. KAM kullanımı sonrası akciğer sıvısında artış olduğuna dair ciddi bir kanıt yoktur. Artmış kapiller geçirgenlik genellikle artmış kardiyak dolum basınçlarına bağlı gelişir.

Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem nadir görülen, ancak mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Altta yatan sebep pulmoner kapiller geçirgenlikteki artıştır. Artmış kapiller geçirgenlik sonucunda pulmoner interstisyuma ve alveoler boşluğa sıvı ve protein geçişi olur. Klinik görünüşü kardiyojenik pulmoner ödem gibidir. Solunum zorluğu, hipoksi, akciğer kompliyansında azalma, solunum seslerini dinlemekle yaygın krepitan raller ve akciğer röntgeninde yaygın infitrasyon gözlenir. Ancak kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde sol atriyal basınç düşüktür.

Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem gelişiminde çeşitli sebepler öne sürülmektedir. KAM kullanımı sırasında meydana gelen lökosit reaksiyonları, endotoksinler, protamin reaksiyonu, oksijenatörün neden olduğu reaksiyonlar ve taze donmuş plazma kullanılması neden olarak öngörülmektedir. Kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde allerjik reaksiyonları azaltmak için epinefrin intravenöz olarak verilmelidir. Ayrıca mekanik ventilasyon esnasında PEEP uygulanmasının da tedavide önemi vardır. Bronkospazm varlığında bronkodilatör ajanlar kullanılmalıdır.

Açık kalp cerrahisi sonrasında sık olmamakla birlikte bronkospazm da gelişebilmektedir. Ağır bronkospazmın en önemli sebebi KAM kullanımı sırasında aktive olan C5a anaflatoksinidir. Ameliyat sonrası dönemde meydana gelen bronkospazmın nedenleri; pulmoner ödem, manüplasyon nedeniyle daha önceden var olan bronkospastik hastalığın agrevasyonu, sekresyonlar, soğuk anestezik gaz, hassas kişilerde beta bloker ilaç kullanımı ve allerjik reaksiyonlardır. Öncelikle kalp yetmezliği olmadığı saptanmalı ve sonrasında inhalasyonla beta2 agonistler ve/veya inhaler kolinerjik ajanlar denenmelidir. Bunların yanı sıra sekresyonlar da temizlenm elidir. Tek bir bronkodilatör ajanın yetersiz olduğu durumlarda iki grup birlikte kullanılmalıdır. Daha da rezistan vakalarda kısa süreli sistemik steroid ve intravenöz aminofilin kullanılması gerekir. Aminofilin bronkodilatör etkisi yanı sıra orta derecede diüretik etki, santral etkili solunum stimülasyonu ve pulmoner basıncı düşürücü etki de gösterir. Ancak diğer yandan da aritmojenik ve kronotropik etkisi de vardır

Acik Kalp Ameliyati Nasil Yapilir

Açık Kalp Ameliyatı Nasıl Yapılır

Kalp akciğer makinesi, ilk olarak 1950’li yıllarda başarılı klinik kullanımından sonra kalp cerrahisindeki büyük atılımın temel dayanağı olmuştur. KAM, vücudun diğer organlarına karbondioksitten arındırılmış ve oksijenlendirilmiş kan gönderilmesini sağlayarak kalbin ve akciğerin görevlerini üstlenir ve ameliyat sırasında kalp ve akciğerin durdurulmasına olanak verir.

Kanın, KAM ile karbondioksitten arındırılarak ve oksijenlendirilerek vücudun diğer organlarına pompalanması suretiyle kalp ve akciğerin devre dışı bırakılmasına kardiopulmoner bypass, bu yöntem kullanılarak yapılan kalp ameliyatlarına açık kalp ameliyatı denir.

Kalp akciğer makinesinin, kalp ameliyatlarının yapılmasına olanak veren faydalı özelliklerinin yanında bazı olumsuz özellikleri de vardır ve birçok organ yan etkilere maruz kalır. Bu nedenle, açık kalp ameliyatı geçirecek hastalar olası riskleri saptamak için ameliyat öncesi ayrıntılı bir incelemeden geçirilir.

İlk başarılı açık kalp operasyonu 1953 yılında John Gibbon tarafından yapılmış ve atriyal septal defekt (ASD) onarımı gerçekleştirilmiştir. KAM ile açık kalp cerrahisinin yaygınlaşması ise 1960 yıllarından sonra olmuştur.

İnhale Nitrik Oksit

İnhale Nitrik Oksit (NO)

Endoteliyal kaynaklı düz kas relaksasyonu, vazodilatasyon ve sağ-sol şantı azaltıcı etkisi olan nitrik oksit (NO) inhalasyon yolu ile uygulandığında sistemik vazodilatasyon yapmaksızın pulmoner arter basıncını azaltılır. ARDS tedavisinde, inhaler NO tedavisinin akciğer kanlanmasını artırarak oksijenizasyonu artıracağı düşünüldü, ancak yayınlanan altı randomize kontrollü çalışmanın Cochrane meta-analizinde bu tedavi yönteminin ilk 24 saatte geçici olarak oksijenlenmeyi iyileştirdiğini, 48 saat sonrasında etkisinin kaybolduğu, mortalite oranlarını iyileştirmediği gösterildi.

Ekstrakorporeal yaşam tedavisi (ECLS)

İlk olarak 1972’de Hill ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir. Amaç akciğeri istirahate alarak toparlanma süresince oksijen alımının membran oksijenizasyonu ile sağlamaktır.

Uygulamada iki ayrı teknik söz konusudur.

Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO): Yüksek akımlı venoarteriyel By pass kullanılır.

Ekstrakorporeal CO2 removal /(ECCO2R): Düşük akımlı veno-venöz bypass kullanarak oksijenizasyon yanında CO2 de atılımı sağlanır.

Yapılan iki çalışmada ağır ARDS de yaşam oranını %46-66 olarak belirtilmiştir [74, 75]. Buna karşılık ECMO uygulanarak yapılan iki prospektif, randomize çalışmada ise kontrol grubuna kıyasla klinik sonuçlarda herhangi bir fark olmadığı göstermiştir.

Likid Ventilasyon

Oksijen taşıyabilen, düşük yüzey gerilimli bir sıvı olan Perfluorokarbon (PFC) kullanılır. PFC akciğerlere doldurularak hasta ventile edilir. Sürfaktan gibi alveoler kollapsı önler ve O2 diffüzyonunu artırır. Statik kompliyansı ve sağ-sol şantı azatlığı gözlenmiştir. Ancak mortalite ve yoğun bakımda kalış süresini etkisi tam bilinmemektedir, daha geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç vardır.

Aktive Protein C

ARDS gelişen hastalarda, ağır sepsis ve septik şok önemli bir nedendir. Sepsise bağlı hiperkoagülasyon, trombin oluşumunun azaltılması, fibrinolizin uyarılmasını sağlayarak etki gösteren rekombinant aktive protein C (drotrecogin alfa) ile ağır sepsis ve organ yetmezlikli hastalarda birinci ay mortalite de anlamlı azalma sağlandığı bildirilmiştir.

Surfaktan Replasman Tedavisi

ARDS ve Sürfaktan Replasman Tedavisi

Alveoler yüzey gerilimini azaltan ve akciğer kompliyansını artıran sürfaktanın instilasyon yolu ile verilmesiyle geçici oksijenasyon düzelmeleri bildirilmiştir. Sürfaktan yeni doğan sıkıntılı solunum sendromu tedavisinde kullanımı ile alınan başarılı sonuçlar cesaret verse de, ARDS de kullanımı ile olumlu sonuç alınmamıştır ve tedavide yeri yoktur. Ancak LV veya nitrik oksit inhalasyonu gibi tedavilerle kombine edilerek fizyolojik etkisi arttığı görülmüş ise de yinede mortalite ve MV süresi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.

High Frenquency Oscillatory Ventilation (HFO)

Daha düşük tidal volüm(1-5 mL), yüksek frekanslı(60-300/dk) bu ventilasyon şeklinin, hastanın oksijenlenmesini hızla artırdığı gibi ventilatöre bağlı akciğer hasarını da ciddi ölçüde azaltabileceği düşünüldü. Daha düşük tidal volümler ile yüksek frekanslı bu ventilasyon şeklinin, hastanın oksijenlenmesini hızla artırdığı gibi ventilatöre bağlı akciğer hasarını da ciddi ölçüde azaltabileceği düşünüldü. İlk yayınlanan orta ölçekli randomize araştırmada klasik ventilasyon ile karşılaştırıldığında güvenlik açısından bir avantaj sağlamadığı gibi mortaliteyi de etkilemediği gösterildi. İkinci yayınlanan 61 ARDS’li olgulu araştırmada da sağkalıma katkısı olmadığı görüldü.

ARDS ve Steroid Tedavisi

ARDS ve Steroid Tedavisi

ARDS Network metilprednizolon tedavisinin inatçı veya geç dönem ARDS tedavisindeki potansiyel rolü için geniş çaplı çalışmasını tamamlamıştır. 180 hastanın alındığı bu çalışmada 60 günlük süre içinde mortalite oranını değiştirmediği görülmüştür. Hatta yüksek doz steroid tedavisi alan hastalarda 14 günden sonraki mortalite oranlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. Steroid alan grupta ventilatörden ayrı geçen sürede küçük bir artış gözlenmiştir. Ancak hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi üzerine bir etkisi saptanmamıştır. Steroid alan hasta grubunda nöromuskuler komplikasyon sayısında artış gözlenmiştir.

Mekanik Ventilasyon MV Nedir

Mekanik Ventilasyon (MV) Nedir

Mekanik ventilasyon (MV), solunum yetmezliği gelişen bu olgularda şüphesiz en önemli tedavi yöntemidir. ARDS-ALI’li olgularda MV tedavisi oldukça zordur. ARDS’de mekanik ventilasyonun amacı altta yatan neden tedavi edilene ve akciğerler iyileşene kadar minimal komplikasyonla yeterli oksijenizasyonu sağlayarak destek tedavisi vermektir.

Hastanın oksijenlenmesini sağlamakta klasik ventilasyon yöntemleri yeterli olmamakla beraber kırk seneye yakın süredir yeni teknikler geliştirilmektedir, ne yazık ki bu tedavi yöntemlerinin faydaları olduğu gibi komplikasyonları da vardır. Bunlar klasik olarak yüksek basınçtan (barotravma) veya yüksek volümden (volotravma) kaynaklanan pnömotoraks, bronko-alveoler fistül-rüptür gibi makroskopik komplikasyonlardır. Mekanik ventilatöre karşı solumaya bağlı barotravma riskini azaltmak için öncelikle hasta iyi sedatize, gerekirse kürarize edilmelidir. ARDS bilinen en ciddi restriktif sendromdur. Akciğer kompliyansının çok düşük olması nedeni ile ventilatör ayarlarının klasik ventilasyondan farklı olması gereklidir. Araştırmalarda, hastanın akciğerlerine en çok zarar veren yöntemin yüksek basınçlarda uygulanan MV olduğu kanıtlanmıştır. Bu nedenle havayolu basıncının kontrolü esas alınmalıdır. Doğal olarak en uygun ventilasyon modları da basınç kontrollü modlardır. Bu modda, mekanik ventilatör, havayollarına uyguladığı akışı kontrol altında tutar ve havayollarında oluşan basıncın kullanıcı tarafından belirlenmiş basınç seviyesini geçmemesini sağlar. Aynı zamanda, ekspirasyon sonunda da kullanıcı tarafından belirlenmiş PEEP seviyesinin altına inmeyecek şekilde ekspiratuar valfi kontrol eder.

ARDS-ALI’li olgularda alveollerin etrafındaki parankim dokusu infiltre olduğundan havalandırılabilir akciğer volümü ciddi ölçüde azalmıştır. Ancak tüm akciğer alanları homojen şekilde hasarlanmamıştır. Bazı bölgelerde konsolidasyon ve nekroz oluşabildiği gibi bazı bölgeler ise hiç etkilenmemiştir. Bu iki ekstrem durum arasında orta düzeyde etkilenen bölgeler çoğunluktadır ve gaz alışverişi de aynı oranda, lezyonların ciddiyetine paralel olarak etkilenmiştir. Konsolidasyon alanlarındaki alveoller, gaz alışverişindeki işlevselliklerini yitirmişlerdir. Orta düzeyde etkilenmiş bölgelerde genellikle alveoller kollabe olmuş ve rekrüte edilerek açılabilir, gaz alışverişine tekrar kazandırılabilir durumdadırlar. 10-15 ml/kg tidal volümün ile uygulanan klasik mekanik ventilasyon yöntemleri bu akciğerler için uygun değildir. Alveol ve kapiller yüzeylerinin mekanik strese maruz kalmaları sonucu alveollerin aşırı gerilmesine ve yırtılmasına yol açarak enflamatuar yanıtın uzamasına neden olur [38]. Uygun olmayan ventilasyon akciğerlerde yeni enflamatuar süreç başlatabileceği gibi, mevcut enflamasyonu artırarak uzak organ disfonksiyonuna neden olabilir [39]. Sinsi seyreden, mikroskopik düzeyde de novo meydana gelen ve biotravma adı verilen bu yeni komplikasyonun, mekanik ventilatörden çok, mekanik ventilatörlerin uygunsuz ve yetersiz kullanımlarından kaynaklandığı artık bilinmektedir. İlk olarak Dreyfuss ve arkadaşları tarafından MV’e bağlı gelişen ALI-ARDS olarak bahsedilen [40], sonraki yıllarda VILI (Ventilator Induced/Associated Lung Injury, ventilatör ilişkili akciğer hasarı) olarak tanımlanan bu komplikasyonun, yüksek Vt (tidal volüm) ile ventile olan hastalarda daha sıklıkla meydana geldiği ve mortaliteyi yükselttiği belirtildi. Yüksek Vt ile ventile olan olgularda ve in-vitro çalışmalarda, alveollerin gerilmesine bağlı olarak, alveol endotelinin IL-8 salgıladığını, alveol makrofajlarının MIP-2 salgılaması sonucu lökosit infiltrasyonuna yol açtığını, VILI gelişen olguların kan örneklerinde yüksek düzeyde TNF-alfa reseptörü olduğunu ve bu reseptör düzeyinin mortalite ile orant ılı olduğunu [43] yayınlandı. Enflamatuar hasar gelişmiş akciğerleri tedavi etmeye çalışırken daha çok hasara yol açılabileceğinin görülmesi, yoğun bakım ortamında yeni sorgulamaları da beraberinde getirdi. Nitekim, yeni bir Uluslararası Konsensüs Konferansı ile 1999 yılında VILI tanımı benimsendi  ve tüm bu bulgular, yeni ventilasyon stratejilerinin geliştirilmesinin kaçınılmaz olduğunu gösterdi.

1998 yılında Amato ve arkadaşları dört ayrı metodla ventile ettikleri ARDS olgularında akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi ile solutulan (düşük tidal volüm) grupta mortalite oranlarının daha düşük olduğunu yayınladıklarında çok önemli bir adım atıldığı fark edildi. Daha kapsamlı bir araştırma için ARDSnet’i oluşturan 11 kuruluş tarafından yapılan ARMA çalışmasında yüksek Vt (12 ml/Kg) ile düşük Vt (6 ml/Kg) stratejileri karşılaştırıldı. ARMA araştırmasının ara analizinde düşük tidal volüm ile ventile edilen olgularda daha düşük mortalite (% 31,0 ve % 39,8) tespit edilmesi üzerine araştırma erken sonlandırıldı [46]. En son olarak Parsons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada düşük tidal volüm ile ventile edilen ARDS’li olgularda kan IL-6 ve IL-8 düzeylerinin hızla düştüğünün gözlemlenmesi düşük tidal volüm ile ventilasyonun gerekliliğini ve önemi bir kez daha kanıtlamış oldu. Birkaç takip eden patogenez ile ilgili çalışmada ise ALI ve ARDS tanısı olan hastaların düşük tidal volüm stratejisi ile ventile edilmesinin plazma enflamatuar mediatör düzeylerini (IL-6, IL-8, soluble TNF reseptör 1 ve 2) ve sürfaktan protein D, alveoler tip 2 epitel hücre yapımını azalttığı gözlendi.

VILI oluşmasında alveollerin gerilmesi kadar tamamen kapanıp tekrar açılmasının, genel olarak kullanılan tabiri ile “kollaps” olduktan sonra yeniden “recruit” olmasının da önemli rol oynadığının tespiti üzerine, akciğerlerin açık tutulması stratejisi genel kabul gördü. Önceden atelektazileri önlemek amacıyla kullanılan PEEP (Positif End Expiratory Pressure, Pozitif Ekspirasyon Sonu Basınç) artık alveollerin açık tutulmasını amaçlayan stratejinin bir parçası oldu. ARDS Network grubunun bir çalışmasında düşük Vt ile solutulan hastaların PEEP düzeylerinin artırılmasının klinik sonuçları daha da iyileştirdiği, akciğer hasarının daha az geliştiği, mortaliteyi azalttığı ve ventilatörden ayrı geçirilen gün sayısını ve ventilatöre bağlı kalma süresini azalttığı gösterilmiştir. Bu durum PEEP uygulanması ile alveollerin tamamen kapanmasının engellenerek kazanılmış alveollerin açık kalmasına, gaz alışverişinde efektif hale gelmesine, ayrıca alveollerin kollabe olup tekrar açılmalarından kaynaklanan enflamatuar reaksiyon engellenmesine bağlanmıştır. PEEP değeri toplam havayolu basıncının bir parçasıdır. (Ptot = PEEP + Pinsp) Barotravma riskini azaltmak amacı ile maksimum basınç seviyesinin 35 cmH2O’yu geçmemesini hedef olarak belirlediğimizden; PEEP ne kadar yüksek olursa, havayollarında akışa bağlı gelişen inspiratuar basınç (Pinsp) orantılı olarak düşecektir ve dolayısı ile oluşan Vt azalacaktır. Bu nedenle PEEP düzeyi iyi belirlenmelidir. Bu durum ideal PEEP düzeyi kavramını gündeme getirmiş ve “İdeal PEEP” basınç-volüm (P/V) eğrisinin statik olarak çizimi ile elde edilir. P/V eğrisi çok düşük akışla ve küçük basamaklarla basınç artışı sağlanarak elde edilen eğridir. Akut akciğer hasarlı olgularda bu eğri sigmoid şeklindedir. Hasarlı akciğerlerin değişik volümlerde farklı kompliyans değerleri olduğunu gösteren bu eğride, alt ve üst infleksiyon noktaları vardır. Alt infleksiyon noktasına kadar olan kısımda alveoller açılır. Üst infleksiyon noktasından sonra ise basınç artışına rağmen volüm artışı azdır ve alveollerin aşırı gerilmeye başladığını gösteren kısımdır Bu iki noktaların arasında tüm alveollerin açık olması nedeniyle lineer olarak seyreden eğrinin eğimi en iyi kompliyans değeridir. Alt infleksiyon noktası basınç değeri birçok uzman tarafından “ideal PEEP” değeri olarak kabul edilmiştir.

Akut Akciger Hasari ve ARDS Tedavisi

Akut Akciğer Hasarı ve ARDS Tedavisi

Akut akciğer hasarı ve ARDS tedavisinde etkinliği kesin olarak gösterilmiş bir yöntem bulunmamaktadır. Tedavi amaçları üç grupta toplanmaktadır: Akut akciğer hasarına yol açan nedenin tedavisi, kardiyorespiratuar desteğin sağlanması ve akciğer hasarına yönelik hedef tedavilerin uygulanması. Yeterli gaz değişiminin sağlanmasına yönelik MV tedavileri, farmakolojik ve destek tedaviler ALI/ARDS tedavisinin temel taşlarıdır.

Altta Yatan Hastalığın Tedavisi

ALI ve ARDS tanılı hastanın başlangıç tedavisinde, olayı başlatan nedenin erken tanımlanması ve tedavisi önemli bir yere sahiptir. Bakteriyel ya da oportinistik enfeksiyonlara bağlı pnömonisi olan, akciğer dışı bilier, peritoneal ya da üriner enfeksiyonu olan hastalara spesifik antimikrobiyal ajanların başlanması gereklidir. Etiyolojisi belli olmayan sepsis, SIRS, septik şok bulunan hastalara ise geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavinin ampirik başlanması önerilir. İntraabdominal kaynaklı sepsis durumunda ise erken uygun cerrahi müdahalenin yapılması sonuçların daha iyi olmasını sağlamakta ve sağ kalım şansını artırmaktadır. Aspirasyon, pankreatit, toksik gaz inhalasyonu, masif transfüzyona bağlı gelişen ALI ve ARDS durumunda, olayın tekrarlanmasının engellenmesi ve optimal destek tedavilerinin sağlanması dışında ek tedavi gerektirmemektedir.

Uygun Sıvı Replasmanı, Vazopressör Desteği, Kan transfüzyonu

ALI ve ARDS tedavisindeki sıvı rejiminde amaç kardiyak debi, kan volümü ve oksijen sunumunu optimal seviyede tutacak en düşük PCWP’yi sağlamaktır. Akut akciğer hasarı tablosunda olan hastalarda hem sıvı resüstasyonuna kılavuzluk etmesi, hem de vazo-aktif ilaçların ve diğer tedavilerin aksatılmadan verilebilmesi için en kısa zamanda santral venöz kateter takılmalıdır. Akciğer ödemi oluşmaması için santral venöz kateter takılmalıdır. Akciğer ödemi oluşmaması için santral venöz basınç takip edilmelidir. Akciğer ödemi bir basınç problemidir ve Akut akciğer hasarı olan hastalarda kapiller permeabilitenin enflamatuar hasar ile artışı dışında pulmoner yatakta hidrostatik basıncın 18 mm-Hg üzerine çıkması ile de gelişebilir. ARDS de intravasküler hidrostatik basıncın azaltılması pulmoner ödemde azalma sağlar. Sıvı kısıtlaması ve intravenöz diüretikler (furosemid) ile hidrostatik basınç düzeyi etkin bir şekilde azaltılabilir. Pulmoner ödemin azaltılması ile birlikte gaz değişiminde düzelme sağlanır. Serum albumin düzeyinin düşük olması pulmoner ödemin kötüleşmesine neden olarak prognozun olumsuz etkilemektedir. Albumin replasmanı ile birlikte diüretik kullanılması ARDS de kullanılan bir yaklaşımdır. Yeterli dolaşımın sağlanmasına izin verecek düzeyde sıvı kısıtlaması yapılması, diüretik verilmesi ve albumin replasmanı yapılmasının ALI/ARDS de mortalite ve morbiditeyi azatlığını düşündüren sonuçlar vardır.

ARDS Network ALI/ARDS’li hastalarda optimal sıvı replasmanın değerlendirildiği 1000 kişilik büyük bir çalışma yapmıştır. Çalışma sonunda konservatif sıvı tedavisinin mortaliteyi ve ventilatöre bağlı geçirilen süreyi azatlığı görülmüştür. Ayraca bu çalışmada optimal sıvı replasmanı için hangi tip vasküler basınç takibinin monitörize edilmesinin daha uygun olduğu araştırılmıştır. PCWP monitörizasyonun, CVP monitörizasyonuna göre mortalite, yoğun bakımda kalış süresi, ventilatörden ayrılma süresi karşılaştırıldığında üstün olmadığı görülmüştür [34]. Ancak yine de intravasküler sıvı miktarının, optimal sıvı desteği miktarının net değerlendirilemediği ve ek organ yetmezliklerinin geliştiği hastalarda sıvı desteği ve vazo aktif, vazopressör desteği dozlarının düzenlenmesi için PCWP takibi yapılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir.

Diğer yandan intravasküler volüm ileri derecede azaltılırsa kardiyak output ve dokulara oksijen dağılımı olumsuz etkilenebilir. Bu nedenle yeterli doku perfüzyonun sağlanması için optimal sıvı resusitasyonu için hedefler belirlenmiştir.

Optimal sıvı resüstasyonu için hedefler

-Ortalama arter basıncı> 70 mm-Hg

-İdrar çıkışı > 0,5 ml/kg/saat

-Santral venöz basınç (CVP) : 8-12 mm-Hg

-PCWP: 14-18 mm-Hg

-Santral venöz O2 Satürasyonu> % 70

Kolloid sıvılar ve kristaloidler arasında üstünlük gösterilememiş olsa da, ekstrasellüler kompartmanda dağılımında farklılar olması nedeni ile aynı etkiyi göstermesi için kolloidlere göre 3 kat daha fazla miktarda kristaloid replasmanı gereklidir ve kristaloidlerin daha fazla ödem oluşturma potansiyeli mevcuttur. Bu nedenle kolloid sıvılar daha fazla tercih edilmektedir. Sıvı replasmanı ile belirtilen hedeflere ulaşılamaz ise hastalara vazo-aktif (dobutamin) ve vazopressör (dopamin, noradrenalin, adrenalin) desteği başlanmalıdır. Yan etkileri nedeni ile adrenalin ilk tercih edilen ajan olmamalıdır. Ayrıca hematokrit düzeyi <% 30, Hemoglobin >10 olan hastalara da eritrosit replasmanı yapılmalıdır.

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulamasi

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Uygulanması

Noninvaziv mekanik ventilasyona başlamadan önce herhangi bir kontrendikasyon olmadığı kontrol edilir. NIMV sırasında hasta kooperasyonu ve uyumu şarttır. Bu yüzden tedaviye başlamadan önce, hastaya gerekli açıklamalar yapılarak ve emosyonel destek verilerek hasta kooperasyonun artırılması şarttır. İlk olarak kullanılacak maske düşük basınçlarla (örneğin; PS: 5 cmH₂O, PEEP: 2 cmH₂O) ve hava kaçağını önleyecek minimum baskıyla yüze elle oturtulur. Bu şekilde, hasta maskenin solunumuna yardımcı olduğunu görebilir. Hastanın maskeye alıştığı ve kooperasyonunun sağlandığı an, maske elastik bantlar kullanılarak başa tesbit edilir. Yüze, özellikle burun kemerinde oluşabilecek bası yaralarını önlemek için bantların sıkılığı uygun şekilde ayarlanır (tipik olarak iki parmağın fazla zorlanmadan bantların altına sokulabilmesi gerekir). Hasta tolere ettiği derecede, PS ve PEEP basınçları artırılır (KOAH’lı hastalarda kullanılan ortalama değerler; PS: 10 cmH₂O, PEEP: 5 cmH2O). Hastalara genelde sedasyon uygulanması tavsiye edilmez (aspirasyon, solunumu baskılama ve solunum arresti riskleri), ancak gerektiği halde haloperidol tercih edilir.

Noninvaziv mekanik ventilatörün, hastanın tüm inspirasyonlarını desteklediği ve maske kenarından kaçakların minimum düzeyde olduğu görülmelidir. Bu şekilde desteklenen hastanın göğüs ekspansiyonunun arttığı, oskültasyonla akciğerlerin daha iyi havalandığı, yardımcı solunum kas kullanımının ve solunum hızının azaldığı görülür. İlk yarım ila bir saat içerisinde kan gazlarında objektif bir düzelme kaydedilmelidir. Aksi taktirde, mekanik ventilasyonun amaçlarına ulaşmadığı düşünülür. NIMV doğru uygulandığı halde ve uygun medikal tedaviye rağmen, yarım ila bir saat içerisinde objektif bir iyileşmenin olmadığı hastalar gecikmeden entübe edilmeli ve İMV’ye bağlanmalıdır.

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Yan Etkileri

Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Yan Etki ve Komplikasyonları

Noninvaziv mekanik ventilasyon, seçilmiş hastalarda uygun şekilde kullanıldığında genellikle iyi tolere edilir. En sık görülen komplikasyonlar, maske, hava akımı ve uygulanan pozitif basınç ile ilgilidir. Maske basısına bağlı olarak oluşan burun sırtında ülserasyonda, maske bağının gerginliğini azaltmak, maske ile burun sırtı arasına yapay deri yerleştirmek ya da nasal yastıkçık gibi başka bir maske tipine geçmek gereklidir. Maskeden hava kaçağına bağlı olarak oluşan konjunktiva irritasyonu, aşırı basınca bağlı olarak kulak ve sinüs ağrıları oluşabilir. Bu durumlarda maske-yüz uyumunu yeniden değerlendirmek ve inspirasyon basıncını hastanın tolere edebileceği bir düzeye indirmek gereklidir. Yüksek hava akımının neden olduğu burun ve ağız kuruluğu genellikle ağızdan hava kaçağı olduğunu düşündürür, bu durumda nasal serum fizyolojik ve yumuşatıcıların yanı sıra ısıtılmış nemlendiricinin de kullanılması gereklidir. Özellikle akut tabloda hava kaçağı NIMV’nin başarısız olmasına neden olabilir. Bu durumda çene bantı uygulanabilir ya da daha iyi tolere edebileceği başka bir maske kullanılır. Nasal maske kullanılıyorsa hastaya ağzını kapalı tutması söylenir. Gastrik distansiyon gelişen hastalarda, midede biriken havanın boşaltılması için kısa süreli nasogastrik sonda takılması gerekebilir veya NIMV’ye ara verildiğinde hastanın mobilizasyonu etkili olabilir. Basınçlar daha düşük olduğundan hipotansiyon, barotravma, kardiyak atım volümünde azalma gibi major komplikasyonlar İMV’ye göre daha nadir görülür. Bu komplikasyonların görülme sıklığı %5’in altındadır. Bu durumda da basınçların azaltılması gerekebilir.

Akut solunum yetmezliğinin tedavisinde NIMV’nin rolü son yıllarda iyice aydınlatılmıştır. NIMV, KOAH akut atağında entübasyon oranlarını, mortaliteyi ve yoğun bakım ünitesinde yatış süresini azaltmaktadır ve bu nedenle bu hastalarda solunum desteği gerektiğinde ilk seçenek olmalıdır. Ayrıca, akut kardiyojenik pulmoner ödem ve immünsüpresif hastalarda ASY’de ve spontan solunum denemeleri başarısız olan KOAH hastalarında weaningde kullanılmasını destekleyen kanıtlar güçlüdür. Astım atağı, postoperatif solunum yetmezliği, ekstübasyon yetmezliği, hipoksemik solunum yetmezliği veya entübasyonu istenmeyen hastalarda, NIMV uygulanmasını destekleyen kanıtlar ise kuvvetli olmadıklarından, seçilmiş hastalarda dikkatli bir şekilde NIMV başarısızlık riski unutulmadan uygulanmalıdır.

Noninvaziv mekanik ventilasyon başarısı için önemli faktörler; uygun hasta seçimi, erken başlanması, rahat ve uygun bir maske seçimi ve hastanın yakından takibidir. NIMV’nin entübasyonun yerine değil entübasyonu önlemek için uygulanan bir tedavi yöntemi olduğu ve NIMV için uygun hasta olmayanlarda ve NIMV’nin başarısız olması durumunda entübasyon geciktirilmemesi gerektiği unutulmamalıdır.

Tuberkuloz ve Psikososyal Sorunlar

Tüberküloz ve Psikososyal Sorunlar

Birey bio-psiko-sosyal-manevi bütünlüğü içinde yaşar. Hemşirelik bakımının en temel kavramlarından biri bütüncül (holistik) yaklaşımdır. Bu yaklaşım bio-psiko- sosyal-manevi boyutun birbiri ile etkileşim içinde olduğunu ve bir boyuta ilişkin eksik bakım verildiğinde bireyin sağlık durumunun bozulacağını bilmeyi gerektirmektedir. Örneğin ağrı yaşayan bireyde yalnızlık, depresyon, ümitsizlik gibi çeşitli bio-psiko- sosyal-manevi sorunlar ortaya çıkmakta ve bu sorunlar nedeniyle bireyin algıladığı ağrı daha da artmaktadır.

Hasta olma bireyde pek çok nedenle fiziksel ve psikolojik değişikliklere neden olabilmektedir. Hastalık döneminde birey birçok bilinmeyen ile karşılaşabilir. Birey yalnızlık, korku, kendi yaşantısını kontrol edememe, acı duyma, ateş, bulantı, kusma gibi semptomları yaşama endişesi duyar ve beden bilincinin bozulması, duygusal yoksunluk gibi sorunlar yaşayabilir.

Ciddi bir sağlık sorunu ortaya çıktığında, birey önce şok yaşar. Bu dönemde birey gerçeklerden uzak, mantık dışı düşünce ve hareketler içindedir ve durumu inkar eder. Hastalar hastalıklarına karşı; kızgınlık, öfke, pazarlık, kuşku, sorgulama, önemsenmeme, yalnızlık, regresyon ve bağımlılık, utanç ve suçluluk duyguları, korku ve depresyon yaşar.

Bireyin hastalığa karşı tutumu yaş, kişilik yapısı, duygusal durumu, inançları, aile yapısı ve aile içindeki rolü, toplumdaki rolü, önceki sağlık durumu, sağlık ve hastalık anlayışı, geldiği kültürel çevre, geçmiş hastalık deneyimleri, tıp ve teknoloji konusundaki bilgileri, yaşadığı toplum, ev ve iş çevresi gibi faktörlerden etkilenir.

Hastalık biyopsikososyal bütünlüğü tehdit eden ve gelecekte yalnız kalma korkusu yaşatan gerçek bir yaşantıdır. Hastalığın algılanışı bireyin; değer yargıları, gereksinimleri ve korkusuna göre değişir. Kişi hastalık ile yeni bir rol kazanır buna “hasta rolü” denir.

Hastalık bireyin otonomisini, yeterliliğini, bağımsızlığını, üstlendiği rolü yerine getirmesini ve özbenlik saygısını tehdit eden bir durumdur. Hastalık durumunda da bireyin bağımsızlığının yani bireyselliğinin etkilenmesiyle sosyal grup bütünlüğü bozulur. Bu bireyler sosyal yalnızlık nedeniyle acı çekebilir, yalnız kalabilir ve bazen intihara varan depresyonlar görülebilir.

Buchda, yalnızlığı “önemli derecede bir hastalığı olan bireylerde hem akut hastalık hem de hastaneye yatmaktan kaynaklanan sıklıkla gözden kaçan psikososyal bir problem” olarak tanımlamıştır.

Hastalıkta bireyin, ailenin geleceği önemli olduğundan hem fiziksel hem psikolojik hastalık korkusu her gelişimsel dönemde yalnızlığa neden olur. Hastalık organ veya vücutta işlev kaybına ve ağrıya neden olur. Ağrı hastaya göre yalnızlığın nedeni olabilir; hastanın aktivitesi kısıtlanır, bedensel işlevleri kendi kontrolünün dışına çıkabilir ve bu durumlar yalnızlığa yol açabilir. Literatürde fiziksel hastalıklar ve uzun süre başkalarından izole olmayı gerektiren hastalıklar ile yalnızlık arasındaki ilişkinin yüksek olduğu belirtilmiştir.

Hemşire bireyde bu tepkilerin oluşabileceğini, bunların nedenlerini ve uygun yaklaşım içinde olması gerektiğini ve ayrıca hastalık nedeniyle yaşanan duygu ve dönemlerde saplantılar olduğunda da Psikolog/Psikiyatrist yardımı alınması gerektiğinin bilincinde olmalıdır.

Yanlizligin Tanimi ve Siniflandirilmasi

Yalnızlığın Tanımı ve Sınıflandırması

Yalnızlık evrenseldir. Yaş, cinsiyet, ırk, sınıf ayrımı olmaksızın her birey yaşamlarının bir kesitinde yalnızlık yaşayabilmektedir.

Öz’ ün aktardığına göre; Maustakos “Yalnız olmak; o kadar güçlü ve derin hissedilir, o kadar ürkütücü bir değişikliktir ki o anda başka bir şeyi algılamaya, başka bir duyguyu hissetmeye yer yoktur demektedir” demiştir. Öte yandan yalnızlık duygusu güçlülük ve dayanıklılık gerektirir, insana kendini fark ettirir, kim olduğunu ne istediğini, başkalarıyla olan ilişkilerinin anlamını sorgular. Böylece bireyin büyümesini, olgunlaşmasını, başkalarıyla olumlu ve anlamlı ilişkiler kurmasını sağlar.

Yalnızlık genel olarak “sosyal ilişkilerdeki yoksunluk ve yetersizlikten kaynaklanan, bireyi pek memnun etmeyen, psikolojik bir durum” olarak tanımlanmaktadır.

Sullivan yalnızlığı kişiler arası yakınlık gereksiniminin yetersiz olarak karşılanması sonucu ortaya çıkan, oldukça rahatsız edici ve hoş olmayan bir deneyim olarak tanımlamaktadır.

Sadler’ e göre yalnızlık; birey için önemli bir kişinin kaybı sonucunda yaşanan yada başkalarından uzaklaşma duygusunun eşlik ettiği rahatsız edici bir duygu durumudur.

Öz’ ün aktardığına göre; Rook ise yalnızlığı; “bireyin başkaları tarafından anlaşılmadığını ve reddedildiğini hissettiğinde, başkalarından uzaklaşıp yabancılaştığında ya da sosyal bütünleşme ve duygusal yakınlık sağlayan etkinliklerde uygun sosyal eşlerin bulunmayışı ile ortaya çıkan bir duygusal rahatsızlık durumudur” olarak tanımlamıştır.

Peplau yalnızlığı yapayalnızlık, tek başınalık ve yalnızlık olarak ele almıştır. Öz’ ün aktardığına göre; Peplau yalnızlığın gelişiminde üç önemli faktörden söz eder.

Yalnızlığı Hazırlayıcı Faktörler: Bireysel özellikler, sosyal ilişkiler, ekonomik durum ve kültürel özellikler bireyin yalnızlığa olan duyarlılığını etkiler.

Yalnızlığı Ortaya çıkarıcı Faktörler: Boşanma, ayrılık, kayıp, yeni bir iş, farklı bir şehre taşınma ya da herhangi bir hastalık yalnızlığın ortaya çıkmasına neden olabilir.

Bilişsel Faktörler: Bireyin yalnızlığı yaşama biçimi, sosyal ilişkileri ve bu ilişkilerden beklentileri, yalnızlığın nedenlerine yönelik düşünceleri gibi özellikler yalnızlığın yaşanmasında ve gelişiminde etkilidir.

Yalnizligin Ozellikleri ve İslevleri

Yalnızlığın Özellikleri ve İşlevleri

Yalnızlık bireyin bütün kaynaklarını içeren insan yaşamının bir boyutu, bireye özgü bir şeydir. Yalnızlık, güç sabır ve devam ettirme ister, kişiye dünyanın çıplaklığını hissettirir. Yalnızlık deneyimi kişinin kendi içine bakmasına yardım işlevine sahiptir. Bu işlev kişinin büyümesi, olgunlaşması ve diğerlerinden elde ettiği daha derin ve yaşamsal bir duygudur Yalnızlık uzun dönemde pozitif fonksiyonlara sahip olabileceği gibi negatif etkilere de sahiptir. Hemşireyi ilgilendiren kısmı ise yalnızlığın potansiyel hareketsizleştirme kısmı olan yalnızlık anksiyetesi ve varoluşsal yalnızlıktır

Varoluşsal yalnızlık, hastalık tehdidi ve psikolojik kaynaklı olmak üzere iki ana kısımdan oluşmaktadır. Hastalık tehdidi, biyolojik bütünlüğü tehdit ederek gerçek bir deneyim olup, kısmi ya da yaşamın kendisini kaybetmeyi içerebilmektedir. Hastalık, güvenli ve bildik durumdan ayrılıktır^,

Psikolojik kaynaklı varoluşsal yalnızlık, kişinin diğerlerinden ayrıldığında meydana gelir. Bu ayrılık üç kısmı içerir. Diğer insanlarla olan ilişkilerden ayrılık, vücudundan ayrılık, kendinden ve diğer fikirlerinden ayrılığı kapsamaktadır.

Yalnızlık anksiyetesi, yalnız kalma korkusunu anlatır. Hasta sadece bilinmeyeni yaşaması gerektiğini anlar. Yalnızlık endişesi ortamda yalnızlık korkusu ve gelecekte de yalnız kalma korkusunu içermektedir. Hastalar yalnızlık anksiyetesini yenmek için ilişki kurmaya çalışır. Bunu doğrudan ya da gruplar aracılığıyla ortaya koyabilir

Depresyon (Cokkunluk) Nedir

Depresyon (Çökkünlük) Nedir

Çökkünlük derin üzüntülü, bazen de hem üzüntülü, hem bunaltılı bir duygudurumla birlikte düşünce, konuşma, devinim ve fizyolojik işlevlerde yavaşlama, durgunlaşma ve bunların yanı sıra değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile belirli bir sendromdur. Bu sendrom hastalık tablosu birçok ruhsal ya da ruhsal olmayan hastalıkla görülebilir. Bu nedenle birincil ve ikincil olmak üzere iki ana kümede ele alınması yaygınlaşmıştır.

Birincil Çökkünlükler: bedensel ya da başka bir ruhsal hastalığa bağlı olmaksızın ortaya çıkan ruhsal çökkünlüklerdir.

İkincil Çökkünlükler: Bedensel ya da başka bir ruhsal hastalığa ikincil olarak ortaya çıkan çökkünlük durumlarıdır. Asıl hastalığın yarattığı psikososyal etkenleri, korkular, endişeler, çaresizlik duyguları sonucu gelişen ve asıl hastalığa eklenen bir ikinci hastalıktır (comorbidity).

Tanımlama gereği aslında gerçek ikincil çökkünlük tüberküloz gibi enfeksiyon hastalıklarında görülen ve doğrudan doğruya beyin işlevlerinin etkilenmesi ile ortaya çıkan çökkünlükler olması gerekir. Hangi tür olursa olsun, depresyonun sağaltımı ve olası sonuçları göz önünde tutulmalı, asıl hastalığın sağaltımı yanı sıra depresyonun da önemli bir sorun olduğu unutulmamalıdır.

Aksel ve arkadaşlarının tüberküloz tanısı ile yatan, özgeçmişlerinde düzensiz tüberküloz tedavisi aldığı öğrenilen 100 hastaya düzensiz tedavi almalarının nedenlerinin sorulduğu çalışmalarında, depresyonu en sık neden olarak belirtmişlerdir ve hastalara tıbbi destek yanında eğitim, psikolojik ve sosyal destek gerekliliğini vurgulamışlardır.

Depresyonu olan hastanın tedavisi, hastalığın şiddetine göre hastanede yatırılarak veya ayaktan izlemle yapılmaktadır. Fiziksel hastalık nedeniyle hastanede yatanlarda depresyonun tanınması ve ekip yaklaşımıyla ele alınması oldukça önemlidir. Depresyonu olan hastaların tedavisinde psikolojik ve biyolojik tedaviler uygulanmaktadır.

Depresyonu olan hastanın hemşirelik bakımı depresyonu önleme, tanıma, tedavi ve bakımında rol almayı içermektedir. Hemşirenin hastada görülebilecek depresyon belirti ve bulgularını belirlemeye yönelik olarak yapması gerekenler şunlardır;

Genel görünüm ve davranışları sıkıntılı, tedirgin, üzüntülü görünüş, yüz ifadesi ve beden duruşu vardır, hareketler yavaş ve kendine bakımı yetersizdir.

Konuşma alçak sesli, yavaş konuşma, çok ağır depresyonda hiç konuşmama, yanıt vermede isteksizlik, cevap vermeme vardır.

Duygulanım üzüntü, acı, karamsarlık, anksiyete, isteksizlik, duygulanım azalması zevk alamama. Özellikle sabah bulantısı, kendini dinlenmemiş hissetme. Bilinç açık, algı bozukluğu, unutkanlıktan ve zamanın hiç geçmemesinden yakınma olabilir.

Düşünme yavaş, içeriğinde pişmanlık, kendini eleştirme, suçlama, umutsuzluk ve olumsuzluk vardır. Değersizlik düşünceleri, küçüklük sanrıları, cezalandırılma beklentileri, intihar düşünceleri gelişebilir.

Hareketler yavaş, çok ağır anksiyetesi olanlarda yerinde duramama, aşırı hareketlilik olabilir.

Enerji azlığı, güçsüzlük, halsizlik, konstipasyon, uyku ve yeme isteğinde azalma/artma.

Depresyonu olan hastanın bakımında hemşirelik yaklaşımları;

Hastanın depresyonun farkında olup olmadığını değerlendirmek,

Hasta ve yakınlarını depresyonun stres, kayıp, beyin biyokimyasında değişim, genetik nedenlerle ortaya çıkabilecek psikolojik bir hastalık olduğu, tedavi edilebilir olduğu konusunda bilgilendirmek,

Hastanın kullandığı antidepresanların depresyon belirtilerini nasıl etkilediğini, yan etkilerini, yan etkileriyle nasıl baş edeceğini, ilacını önerilen doz ve zamanda almasını öğretmek,

Hastanın önemli yaşam kararları almasını erteletmek, ağır depresyondayken hastanın sorumluluklarını azaltmak, öz bakımına ilişkin sorumluluk alması konusunda cesaretlendirmek,

Bulunduğu ortamın iyi düzenlenmiş olması ve hastanın kolayca öğrenebileceği rutinleri içeren bir ortam olmasını sağlamak,

Hastayı duygularını tanımlaması için desteklemek, olumsuz duygu ve düşünceleri üzerinde çalışmak, olumlu düşüncelerine olumlu geribildirim vermek, ümit duygusunu arttıran manevi destekleri kullanmasını sağlamak,

Hastanın kendine zarar verme ve intihar riski olup olmadığını değerlendirmek, hasta yakınlarını bu konuda bilgilendirmek, hastanın güvenini sağlamak olmalıdır.

Kucuk Hucreli Akciger Kanserinin Tedavisi

Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi Yaklaşımları

KHAK erken metastaz yapan, çok agresif seyreden histolojik tiptir. Yaygın evrede tedavisiz sağkalım süresi ortalama 1-3 aydır. Kombine kemoterapiler ile yanıt oranı %80’lere ulaşmaktadır. Tedavi ile; sınırlı evre hastalarda yaşam süresi ortalama 14­16 aya, ileri evre hastalarda ise bu süre 8-11 aya uzayabilmektedir. Ancak uzun dönem sağkalım oldukça düşüktür. Beş yıllık sağkalım yaklaşık %4 civarındadır.

Sınırlı hastalıkta tedavi; kemoterapi ve eş zamanlı radyoterapi olmalıdır. Eş zamanlı radyoterapi hem lokal kontrolü sağlar hem de yaşam süresini uzatır. Ancak hastanın performansının iyi olması ve kilo kaybının olmaması gerekir. Standart KT; Cisplatin (80-100mg/m2; 1. gün) ve Etoposit (100mg/m2 1-3.gün) kombinasyonudur. Doz arttırılarak yapılan kemoterapi cevap oranını arttırır, ancak toksisiteye bağlı erken ölüm oranı da artmakta ve uzun süreli yaşama katkı sağlamadığı kabul edilmektedir. Sadece KT alan olgularda %50-90 oranında lokal nüks izlenmektedir. Verilecek RT; tümörlü akciğeri, mediasteni ve supraklaviküler alanı kapsamalıdır. Total RT dozu en az 50 Gy’ dir.

Yaygın hastalıkta tedavi; KHAK’nin kemoterapi yanıtı oldukça iyi olduğundan KT mutlaka verilmelidir. KT’ye ek olarak metastazlara palyatif RT önerilmektedir. Özellikle beyin ve kemik metastazı ışınlanmalıdır. Eteposid ve cisplatin kombinasyonu ilk seçilecek KT ilaçlarıdır. Cisplatin yerine carboplatin kullanma eğilimi gittikçe artmaktadır. Carboplatinin böbrek ve mukozal yan etkileri cisplatine göre daha az ancak miyelosüpresif yan etkisi daha fazladır.

Tedaviye tam yanıt alınan olgularda toraks radyoterapisi palyatif amaçlı kullanılabilir. Tedavi süresi daha önceleri 12-18 ay olarak yapılmakta iken günümüzde 4-6 aylık tedavi yeterli bulunulmaktadır. Tedaviye bağlı gelişen ölümler daha çok ileri yaş, kötü performans durumu ve yüksek LDH düzeyi ile ilşkili bulunmaktadır.

Yeni tedavi protokolleri olarak; paclitaksel, gemsitabin, bendamustin, topotecan, irinotecan gibi ilaçlar kullanılmakta olup ancak bunların standart tedaviye üstünlüğü gösterilmemiştir ve bu ilaçlarla tedavi daha pahalıdır.

Akciger Kanserinde Tani Yontemleri

Akciğer Kanserinde Tanı Yöntemleri

Direkt Radyoloji

Radyolojik görüntülemenin ana amacı; tümörün görüntülenmesi ve operabilite olasılığının değerlendirilmesidir. İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer grafisidir. Postero-anterior akciğer grafisinde (PAAG); belirgin lezyonlar net bir şekilde seçilebileceği gibi bazı olgularda lezyonlar gözden kaçabilmektedir. Küçük nodüllerin saptanmasında duyarlılığı oldukça düşüktür. Öyleki 2 cm den küçük lezyonların yarıdan fazlası gözden kaçabilmektedir. Standart PAAG ile boyutu ortalama 3 cm olan lezyonlar rahatlıkla görülebilir. Ayrıca lezyona eşlik eden atelektazi, postobstrüktif pnömoni, kot erozyonu, plevra sıvısı ve mediastinal lenfadenopati (LAP) gibi indirekt bulgular hakkında bilgi edinilebilir.

Bilgisayarlı Tomografi

Özellikle Akciğer kanserinin evrelendirilmesinde en sık seçilen görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir (BT). Soliter pulmoner nodüllerin tespitinde ise PAAG’ne göre daha duyarlı bir yöntemdir. Standart akciğer radyografisi ile saptanan nodül büyüklüğü 3 cm iken düşük doz spiral bilgisayarlı tomografi (BT) ile saptanan akciğer kanserli olgularda ortalama nodül büyüklüğü 1,5 cm’dir. BT ile ayrıca nodülün çapı, şekli, kenar yapısı, kalsifikasyon içerip içermemesi, dansitesi, büyüme hızı gibi benign-malign ayırımında kullanılabilecek özelliklere ulaşılabilir

Lenfadenopati değerlendirmesinde, BT’de genelde lenf bezi çapının 1 cm’nin üzerinde olması patolojik olarak kabul edilmektedir. Ancak küçük çaplı lenf bezleri metastatik olabileceği gibi, oldukça büyük çaplarda lenf bezleri benign olabilmektedir. Özellikle obstrüktif pnömoni ile birlikte olan primer tümörlerde patolojik boyuttaki mediastinal lenf bezlerinin reaktif olabileceği gözardı edilmemelidir. Lenf bezi için BT ile kalsifik olan lenf bezleri dışında, benign-malign ayrımı yapılamamaktadır. Kalsifik lenf bezleri ise genellikle (osteosarkom gibi metastazlar dışında) benign natürdedir.

Mediastinal invazyon; BT ile mediasten invazyon % 60 ile 90 arasında değişen oranlarda doğru sonuçla gösterilebilmektedir. Tümör ile mediasten arasında temasın 3 cm’den fazla olması veya tümörün 180 dereceden daha fazla mediastene dayanması, kitle ile mediasten arasında yağ planlarının izlenememesi, kitlenin mediastene doğru belirgin kitle etkisi oluşturması, kitle komşuluğundaki perikard ve plevrada kalınlaşmanın mevcudiyeti, kitlenin aortayı 90 dereceden fazla çevrelemesi bilgisayarlı toraks tomografisinde mediastinal invazyonu gösteren bulgulardır.

Göğüs duvarı invazyonu kriterleri ise BT’de; kitle ile plevra arası temasın 3 cm’den daha fazla olması, tümör ile göğüs duvarı arasında geniş açı olması, eşlik eden plevra kalınlaşması ve plevra çekintisi olması olarak tarif edilmektedir.

BT ile plevra tutulumu ve uzak metastazlar hakkında da bilgi sahibi olunabilir. Plevra kalınlaşması ve plevra sıvısı; plevra tutulumunun önemli göstergeleridir. Beyin, karaciğer, sürrenal bezler, kemikler, karşı akciğer (hematojen ve/veya lenfanjitik yolla) ve böbrekler; akciğer kanserinin en sık metastaz yaptığı organlar olup BT ile bu bölgeleri değerlendirmek mümkündür.

Viral Enfeksiyonlar ve Akciger Kanseri

Viral Enfeksiyonlar ve Akciger Kanseri

Akciğer kanseri ile human papilloma virüs (HPV) arasındaki ilişki son dönemlerde üzerinde pek çok araştırma yapmaya neden olmuştur. İnsanların % 50’sinden fazlası yaşamları boyunca HPV ile enfekte olmaktadır. HPV insan vücudunda daha çok; cilt, müköz membranların epitellerini enfekte eder. Spesifik HPV türleri; serviks, penis, anüs, vajina, vulvanın displazi ve skuamöz hücreli karsinomu ile ilişkilidir. Bronkopulmoner karsinom ile ilişkili onkojenik HPV türleri; tip16, 18, 31, 33 ve 35 ile daha nadir olarak da tip 6 ve 11’dir. HPV’nin Bronkopulmoner karsinoma neden olma oranları ülkeden ülkeye % 0-100 arasında değişmektedir. En yüksek oranlar Japonya, Çin, Tayvan, Yunanistan ve Finlandiya’dır. HPV infeksiyonunun esas hedefleri yüzeysel skuamoz hücrelerdir. HPV üzerindeki erken protein (E) infeksiyon gelisiminde önemli rol oynar. HPV ile ilişkili kanser gelişiminin p53 inaktivasyonu ile ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir. HPV E6 proteini; p53 geninde degradasyonuna neden olurken, E7 proteini de retinoblastom proteinine bağlanır. Bu şekilde tümör süpresör etkinin inaktivasyonuna bağlı malign transformasyon geliştiği düşünülmektedir. Akciğer skuamöz hücreli karsinomu ile HPV arasındaki ilişkinin yanı sıra, Japonya’da yapılan bir çalısmada akciğer adenoskuamöz karsinomalı 23 hastanın % 78’inde HPV DNA (+)’liği de gösterilmiştir.

Kadinlarda Hormon ve Akciger Kanseri

Kadınlarda Hormon ve Akciğer Kanseri

Cinsiyetler arasındaki biyolojik farklılığın en belirgin olanı hormonal değişikliklerdir. Erkeklerle karşılaştırıldığında; kadınlarda akciğer kanseri oranında artış ve tütünün zararlı etkilerine karşı artmış olan hassasiyette seks hormonlarının rolünün olabileceği savunulmaktadır. En önemli seks hormonu olan östrojenin akciğer kanseri oluşumu üzerindeki etkileri net olmamakla birlikte DNA adduktları oluşturmak sureti ile direkt karsinojen etki gösterme ya da tümör büyüme faktör , endoteliyal büyüme faktör gibi normal hücre bölünmesini akciğer neoplazmına çevirebildiği bilinen büyüme faktörü genlerini aktive ederek indirekt yolla kanser oluşmasına neden olabileceği düşünülmektedir.

Hormon replasman tedavisinin de akciğer kanseri üzerindeki etkileri tartışmalıdır. Taioli ve Wynder yaptıkları çalışmada erken yaşta menopoza giren kadınlarda adenokarsinom riskinin azaldığını, östrojen tedavisinin adenokarsinom riskini artırdığını belirtmişler. Ayrıca östrojen tedavisi, sigara ve adenokarsinom gelişimi arasında pozitif bir bağlantı bulmuşlar. Bu durumu östrojenin, karsinogenezin “promotion” fazıyla ilgili bir faktör olduğunu savunarak açıklamışlar. Ayrıca başka bir çalışmada da östrojen replasman tedavisinin adenokarsinom gelişme riskini anlamlı derecede arttırdığı gösterilmiştir. Kaliforniya’da yapılan bir çalışmada ise postmenopozal hormon tedavisi kullanan kadın olgularda akciğer kanseri gelişme riski araştırılmış ancak istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır.

Koroner Akim ve Sigara

Koroner Akım ve Sigara

Sigara kullanımı, koroner arter hastalığı riskini iki kat arttıran bir risk faktörüdür. Çalışmalar koroner arter hastalığında akut sigara maruziyetinin koroner akım hızını %7 azalttığını, koroner rezistansı %10 arttırdığını göstermiştir. Benzer durumun sadece koroner arter hastalarında olmadığı, sağlıklı bireylerde de sigara içimi ile koroner akım hızlarının aniden azaldığı bilinmektedir. Sigara içimi ile vazodilatasyon kapasitesindeki bu hızlı azalma klinikte, özellikle koroner arter hastalığı için risk faktörü olan kişilerde ani miyokard iskemisi ihtimalini ortaya çıkarmaktadır. Sigaranın koroner akım hızları üzerindeki kronik etkisi için sonuçlar hala tartışmalıdır. Bazı çalışmalar sigara kullanan kişilerde mikrovasküler fonksiyonlarda azalma ve koroner vazomotor tonusta değişiklikler bildirirken, diğerleri bazal koroner akım rezervinin sigara kullanan ve kullanmayanlarda benzer olduğunu öne sürmüşlerdir. KAR ölçümünde kullanılan standart yöntemlerin girişimsel ve pahalı, TTDE’nin ise oldukça yeni olması nedeniyle bu konudaki çalışmalar sınırlı sayıdadır. Veri tabanlarında sigara bırakılması ile KAR değişiklikleri ilişkisi hakkkında yapılmış herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.

Koroner Akim Olcumu Nedir

Koroner Akım Ölçümü Nedir

Sağlıklı koroner arterler, miyokardın oksijen talebine göre koroner kan akımını dört-altı kata kadar arttırabilme özelliğine sahiptirler. Bu durum diyastol sırasında kanlanan koroner arterlerin vazodilatasyon ile vasküler direnci azaltabilme kapasitesi sayesinde gerçekleşir. Koroner akım hızı değişiklikleri, yüksek talebin olduğu akım hızı ile istirahat akım hızı farkı ile değerlendirilen parametrelerdir.

Koroner akım rezervi (KAR) epikardiyal koroner arter hastalığında olduğu gibi diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, kardiyomiyopati ve sendrom X’de görülen ve epikardiyal damarların anjiografik olarak normal olduğu halde koroner mikrosirkülasyonun etkilendiği durumlarda da bozulmaktadır.

Koroner Akım Ölçümü ve Kinik Kullanımı

Koroner akım rezervi (KAR), altın standart olarak, koroner arter kateterizasyonu sırasında koroner akım hızının, Doppler akım teli kullanılarak, istirahatte ölçülen değeri ile dipridamol, dobutamin veya adenozin gibi farmakolojik stres ajanlarının infüzyonu sonrası ölçülen değerinin kıyaslanması yoluyla elde edilir. Girişimsel olan bu değerlendirmede, koroner darlığın distalinde, indüklenmiş hiperemi sonrası ortalama akım hızının, istirahat ortalama akım hızına oranı hesaplanmaktadır.

Fakat kateterizasyonun girişimsel bir metod olması ve potansiyel komplikasyonları nedeniyle rutin klinik kullanımı kısıtlıdır. Bunun yanında KAR ölçümü için; miyokard perfüzyon sintigrafisi, magnetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografisi ve transözofajiyal ekokardiyografi gibi daha az girişimsel yöntemler de mevcuttur. Ancak bu yöntemlerin de maliyet, radyasyon maruziyeti, ulaşılabilirlik gibi sorunları mevcuttur. Günümüzde, transtorasik Doppler ekokardiyografi (TTDE), KAR ölçümünde, günden güne artan bir klinik öneme sahip olmaya başlamıştır. Distal sol ön inen koroner arterin göğüs duvarına olan yakınlığı bu segment için transtorasik yaklaşım ile KAR değerlendirmesini mümkün kılmaktadır. Ancak değerlendirmeyi etkileyebilecek daha distal darlıklar ve görüntüleme artefaktları bu yöntemin kullanılabilirliğini kısıtlayabilir. Taşikardi, kan basıncı yüksekliği, önyük artışı gibi durumlar koroner akım hızı ölçüm duyarlılığını azaltabilir. Altın standart olarak kabul edilen girişimsel intrakoroner yöntemle elde edilen ölçümler transtorasik Doppler ekokardiyografi sonuçları ile korelasyon göstermektedir. Bu yöntem sol ön inen koroner arter darlığını %87-92 duyarlılık ve 74%-90 özgüllükle saptamaya olanak tanımıştır.

Çalışmalar, sınırda anjiyografik koroner darlığı olan hastalarda revaskülarizasyon ihtiyacının belirlenmesinde, gelecek kardiyovasküler olayların öngörülmesinde ve tekrar hedef damar revaskülarizasyon ihtiyacının saptanmasında bu yöntemin kullanılabileceğini göstermektedir. Koroner stent uygulanan hastalarda, girişim sonrası altı ay takipte olumsuz klinik olayları öngörmede en güçlü belirteç olarak kabul edilmektedir.