Enurezis Nokturna Tedavisi Nedir

Enürezis Nedir, Enürezis Nokturna Tedavisi

Beş yaşından sonra uyurken altını ıslatma enürezis olarak kabul edilir. Enürezis tanısı konulmadan önce, gündüzle ilgili bir semptomun eşlik edip etmediğinden emin olunmalıdır. Enürezis tek başına ise monosemptomatik enürezis denir. Enürezise eşlik eden işeme bozukluğu yakınmaları varsa polisemptomatik enürezisten bahsedilir. Bu durum işeme bozukluğu grubuna dahil edilir. Hasta tanı anına kadar 6 aydan uzun süre kuru kalmamışsa birincil enürezis denmektedir. En az 6 ay süre ile kuru kalmışsa ikincil enürezis olarak tanımlanır.

Monosemptomatik enürezis nokturnanın etiyolojisinde gelişimsel gecikme kusurları, uyku ile ilişkili faktörler, Antidiüretik Hormon (ADH) salınımındaki anormallikler ve nokturnal idrar oluşumu, genetik sebepler, davranışsal     nedenler,     nörolojik     ve     psikolojik     sebepler     olabileceği bildirilmektedir. Bu nedenler ile ilişkili olarak enürezis gelişiminde nokturnal poliüri, azalmış fonksiyonel mesane kapasitesi ve uyanma güçlüğü gibi birbiriyle de ilişkili üç temel faktörün rol oynadığı öne sürülmüştür. Bu üç farklı patofizyolojik mekanizmanın tek tek veya birlikte oluşturdukları etkiyle enürezisin meydana geldiği düşünülmektedir.

Cocuklarda İseme Bozuklugu Siniflandirmasi

Çocuklarda İşeme Bozukluğu ve Sınıflandırması

2011 yılında güncellenen Avrupa Çocuk Ürolojisi Topluluğu (ESPU) kılavuzuna göre işeme bozukluğu dolum evresi bozuklukları ve boşaltım evresi bozuklukları olmak üzere iki ana gruba ayrılır.

Dolum Evresi Bozuklukları

Aşırı Etkin Mesane (AEM)

Çocuk hastalarda AEM klinik olarak sık ve ani idrar yapma epizodlarının varlığı, pelvik taban kaslarının kasılması ve tutma manevraları ile kendini gösterir (32). Aşırı etkin mesanede görülen semptomlar mesane dolum fazında ani detrüsör kasılmaları sonucu oluşur. Detrüsör kasılmaları istemli pelvik taban kasları ve üriner sfinkter kontraksiyonlarınca engellenmeye çalışılır, amaç işemeyi geciktirmek ve ıslanmayı azaltmaktır. Bu çocukların mesanelerinin fonksiyonel kapasiteleri yaşıtlarına göre azalmıştır. İşeme fazı genellikle normal olmakla birlikte işeme esnasında detrüsör kontraksiyonları çok güçlü olabilir. Akım hızı en hızlıya ulaşarak aniden düşer. Çocuklar genellikle ıslatmayı azaltmak için sıvı alımını kısıtlarlar. Bu nedenle ilk başta idrar kaçırma olmayabilir (1, 2). Aşırı etkin mesanesi olan çocukların bir kısmı kontraksiyonlar sırasında suprapubik ve perineal ağrı hissedebilirler.

Az Etkin Mesane (AZEM)

Az  etkin   mesane   terimi   günümüzde   tembel   mesane   teriminin   yerine kullanılmaktadır.     Detrüsörün     kasılma     gücünün     azalması     nedeniyle mesanenin boşalmasının uzaması veya normal zaman içerisinde mesanenin tam boşaltılamaması söz konusudur. Hastalarda tipik olarak tuvalet eğitimi sonrasında    ve    puberte    öncesinde    çeşitli    şekillerde    damlatma    görülür.    Bu çocuklar detrüsör kontraksiyonları yetersiz olduğu için seyrek işerler ve işediklerinde de mesanelerini tam boşaltamazlar. Büyük miktarda rezidüel idrarla birlikte İYE sık görülür. Üroflowmetride kesintili işeme paterni görülür. Ürodinamik olarak mesane normalden geniştir. İşeme için yardımcı tek kas abdominal kasdır.

Ertelenmiş İşeme

Gündüz idrar kaçırması olan çocuklar işemeyi ertelemek için tutma manevraları yaparlar. Bu hastalara tanı koyarken iyi bir gözlem gerekmektedir. Psikolojik ve davranışsal bozuklukların da eşlik edebileceği gözönünde tutulmalıdır.

Boşaltım Evresi Bozuklukları

Disfonksiyonel işeme

İşeme esnasında pelvik taban ve üriner sfinkterin tam gevşeyememesi söz konusudur. Dolum fazında bozukluk yoktur. İşeme sırasında gevşek halde olması gereken pelvik taban kasları ve sfinkterde aktivite artışı olur. Çocuk bu direnci yenmek için detrüsör basıncını arttırır ve karın ön duvarı kaslarını kullanır. İdrar akım hızı artar, akım zamanı uzar, rezidüel idrar kalır ve bu hastalarda enfeksiyon sık görülür. (2) Bu terim ÜF-EMG’de stakato işeme paterni ve/veya pozitif EMG aktivitesi görülmeden veya invaziv ürodinami ile kanıtlanmadan kullanılmaz.

Sınıflandırılamayan Durumlar

Kahkaha İnkontinansı

Kız çocuklarda sadece kıkırdama ya da kahkaha sırasında ortaya çıkan idrar kaçırma durumudur. Pelvik taban kaslarını yeterince kullanamadıkları düşünülmektedir. Stres inkontinansından farkı kahkaha sırasında mesanedeki idrarın tümünün boşalması söz konusudur.

Stres İnkontinansı

Değişik nedenlerle artmış karın içi basıncı ile az miktarda idrar kaçırmadır. İşemeyi geciktiren, tuvalete zamanında gitmeyen ve AEM’li çocuklardaki inkontinans ile karıştırılmamalıdır. Çocuklarda çok nadir görülür

Vaginal Reflü İnkontinansı

Prepubertal dönemdeki kız çocuklarında normal işemeden sonra orta miktarda idrar kaçırmanın görülmesine vajinal reflü inkontinansı denir. Alt üriner sistem semptomları ile bir ilişkisi yoktur. Labiaların işeme sırasında kapalı kalması nedeniyle vajina alt kısmında idrar birikmektedir. Buna bağlı olarak mesane tam boşalamamakta, ayağa kalkınca kaçırma meydana gelmekte ve hasta tekrar işeme ihtiyacı duymaktadır. İşeme sırasında ki pozisyon bozukluğu ile ilişkilidir. Genellikle şişman kız çocuklarında görülmektedir. Bacaklarına işeme şikayeti olan çocuklarda vajinal reflüden şüphelenilmelidir. Ayrıca labial füzyon fizik muayene sırasında dışlanmalıdır. Hastalara tuvalet esnasında idrarını yaptıktan sonra hemen kalkmaması ve labialarını ayırarak tekrar idrarını yapması söylenir.

Hinman Sendromu (Nonnörojenik nörojen mesane)

Altta yatan nörolojik bozukluk olmamasına rağmen nörojen mesane bulgularının bulunmasıdır. Hinman tarafından tanımlanmıştır ve işeme bozukluğunun en ağır formudur. İşeme sırasında dış üretra sfinkterinin uygunsuz olarak istemli kasılması, detrüsör aşırı aktivitesi, takiben detrüsör-sfinkter dissinerjisi (DSD) ve detrüsör dekompanzasyonu ile karakterizedir. Erkek çocuklarda daha sık görülmektedir (35). Radyolojik olarak kalın, trabeküle mesane duvarı, VÜR (%50) ve reflü nefropatisi bulguları gösterilebilir. Tedavide temiz aralıklı kateterizasyon (TAK), psikoterapi, biyogeribildirim, antibiyotik, antikolinerjikler etkili olmaktadır .

Ochoa Sendromu

Urofasial sendrom olarak da adlandırılır. Kromozom 10q23-q24 de yer alan HPSE2 geni ile ilişkilidir. Otozomal resesif kalıtım gösterir (37). İdrar kaçırma ile birlikte İYE, hidronefroz, VÜR, konstipasyon ve çocuk ağlarken gülüyor gibi görülmesine neden olan özel bir yüz görünümü vardır. Tedavi konstipasyonun tedavisi, biyogeribildirim ve TAK uygulanmasıdır

Cocuklarda İdrar Kacirmasi

Çocuklarda İdrar Kaçırması

İdrar kaçırma (İnkontinans): İdrar kaçırmanın      kontrol edilememesidir. Devamlı veya aralıklı olabilir.

Aciliyet   (Urgency):  Acilen   işeme   isteği   anlamına   gelmektedir.   Bu çocuklar idrarını tutmak için bacaklarını birleştirirler.

Gece idrar yapma (Noktüri): İşeme hissi ile çocuğun uyanmasıdır.

İşeme Fazı Semptomları

Hesitensi: İşemeyi     başlatmada     güçlük     veya     çocuklarda     işemeyi başlatmadan önce bekleme durumu olarak tanımlanmaktadır.

Ikınma:  Çocuğun işemeye başlamak  ve işemeyi sürdürmek için karın içi basıncını arttırmasıdır.

Zayıf Akım: İdrarın zayıf bir akımla yapılmasıdır.

Kesik Kesik İşeme: İdrarın sürekli değil birbirinden ayrı bölümler halinde yapılmasıdır. Bu semptom tüm yaş gruplarında görülebilir. Ikınma ile beraber değilse üç yaşına kadar normal kabul edilir.

Diğer Semptomlar

Tam olarak boşalmama hissi / inkomplet boşalma hissi: İdrarın yetersiz boşaltılma duygusunu ifade eder. Küçük çocuklar tam olarak ifade edemeyebilir.

İşeme sonrası damlama: İşeme bittikten sonra idrarın istemsiz bir şekilde damlamasıdır. Vaginal reflüye bağlı idrar kaçırma bu semptomla karşımıza çıkabilir.

Alt üriner sistem ağrısı: Çocukluk döneminde alt üriner sistem ağrıları tam olarak lokalize edilemediğinden hasta tarafından tanımlanması zordur.

İnkontinansı engellemeye yönelik kontrol manevraları: İşemeyi erteleme veya sıkışma hissini baskılama amacıyla yapılan hareketlerdir. Çocuklar bu hareketleri bilinçli veya farkında olmadan gerçekleştirmektedir. Ebeveynler tarafından net bir şekilde izlenebilir. Manevralar genel olarak ayak başparmağı üzerinde durma, bacaklarını çapraz yaparak üretrayı sıkıştırmak (vincent reveransı), ayak topuğunu perineye basacak şekilde yere çömelme şeklindedir.

Cocuklarda İdrar Yolu Hastaliklari

Çocuklarda İdrar Yolu Hastalıkları

Çocuklardaki alt üriner sistem işlev bozuklukları nörojenik ve nörojenik olmayan şeklinde 2 gruba ayrılır. Ayrıca ekstrofi-epispadyas kompleksi, üreterosel, ektopik üreter ve posterior üretral valv gibi anatomik bozukluklar da alt üriner sistem işlev bozukluğuna yol açan önemli patolojilerdir.

Nörojenik grup altında en sık görülen patoloji nöral tüp defektleridir (27). Komplet ya da parsiyel sakral agenezi, ürogenital sinus ya da kloakal anomaliler, kaudal regresyon sendromları ile seyreden lumbo-sakral patolojiler, travmalar, medulla spinalise bası yapan tümörler, serebral palsi gibi bir takım nörolojik hastalıklar da alt üriner sistem işlev bozukluğuna neden olabilir.

Çocukalrda İşeme Bozukluğu

Uluslararası Çocuk Kontinans Topluluğu (ICCS) tarafından işeme bozukluğu teriminin organik nedenler dışlandıktan sonra çocuklardaki işlevsel idrar kaçırma problemlerini bir araya toplamak için kullanılması önerilmektedir. Bu topluluk gündüz yakınmalarını esas alarak sınıflama yapmaktadır. Enürezis uykuda idrar kaçırmadır ve bu sınıflamaya dahil değildir.

İşeme bozukluğu, mesane - sfinkter kompleksinin eksik ya da gecikmiş olgunlaşmasının bir ifadesi olarak düşünülmektedir. Elimizde kesin veriler bulunmamasına karşın, işeme bozukluğu sıklığı giderek artmaktadır. Modern yaşam tarzıyla birlikte tuvalet alışkanlıklarında meydana gelen değişiklikler ve yüksek hijyen standartlarına özen gösterilmeye çalışılması bu artıştan sorumlu tutulmaktadır.

İşeme bozukluğu semptomları

İşeme bozukluğu sıkışma, damlatma, idrar kaçırma, zayıf akım, kararsız akım, idrar yolu enfeksiyonu gibi alt idrar yoluna ait bulgularla kendini gösterir. Yakınmalar depolama ve işeme fazı semptomları olmak üzere ikiye ayrılmıştır

Depolama Fazı Semptomları

Azalmış veya Artmış İşeme Sıklığı:  Günlük normal işeme sayısı 5-7 arasındadır. Çocuğun    tekrarlayan    şekilde  günde    sekiz    veya    daha    fazla sayıda    işemesi    artmış    işeme    sıklığı,    dört  veya    daha    az    sayıda    işemesi azalmış işeme sıklığı olarak tanımlanır.

Cocuklarda İdrar Yolu ve İseme Kontrolu

Çocuklarda İdrar Yolu ve İşeme Kontrolü

Geleneksel olarak, işemenin yeni doğanlarda ve süt çocuklarında basit spinal kord refleksi tarafından, yüksek nöral merkezlerin çok az yardımıyla ya da hiç yardımı olmaksızın, oluşturulduğuna; mesane boşaltma refleksinin istemli inhibisyonuna erişkinlikte olan progresif bir olgunlaşma ile ulaşıldığına inanılırdı. Ancak son çalışmalarda işemenin doğumdan itibaren üst merkezler tarafından yönetildiği gösterilmiştir. İşeme esnasında mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma olmakta ve yenidoğan uyanmaktadır.

Normal süt çocuğu (0-2 yaş) mesaneleriyle yapılan ürodinamik çalışmalar çocukların mesane fonksiyonlarının erişkinlerden çok farklı olduğunu göstermiştir. Hayatın ilk 2-3 yılında progresif olarak infantil kontrolsüz işeme alışkanlığından daha kontrollü, sosyal bilinçli ve istemli işemeye geçilir; bu da aktif bir öğrenme süreciyle yani tam çalışan bir sinir sistemiyle mümkündür.

Doğal mesane gelişimi temel olarak birbirine paralel olarak gelişen üç olaya bağlıdır.

1.. Yeterli rezervuar olarak hizmet etmesi için mesane kapasitesi artmalıdır. Yenidoğanda mesane kapasitesi 30-60 ml’dir ve puberteye kadar her yıl ortalama 30 ml artar.

2.  İşemenin kararlı bir şekilde başlatılması ve bitirilmesine izin vermesi için periüretral çizgili kas sfinkteri üzerine istemli kontrol olmalıdır. Genellikle 3 yaş civarında bu durum sağlanmaktadır.

3.  Detrüsör kontraksiyonunun istemli olarak başlatılabilmesi ya da durdurulabilmesi için çocukta detrüsör kasını kontrol eden spinal refleks üzerinde kontrol gelişmelidir.

Mesane depo kapasitesindeki değişikliklere ek olarak işemenin progresif olgunlaşması aşağıdaki değişiklikleri de gerektirir.

1. İşeme Sıklığı: Anne karnındaki ilk işeme 9-12.haftalar arasında olmaktadır. Gebeliğin 3. döneminde bir fetüs günde ortalama 30 defa işer (18). Doğumdan hemen sonraki ilk günlerde işeme sıklığı çok azdır. İlk işeme 12-24 saatte olur. İlk 1 haftadan sonra işeme sıklığı artar ve 2-4 hafta arasında saatte 1 defa olur. 1-6 ay arasında sıklık azalmaya başlar. 6-12 ay arasında günde ortalama 12 ‘ye, 2-3 yaşlarında ise 8-10’a düşer. İşeme sıklığındaki bu düşüş vücut kitlesindeki artışla beraber mesane hacmindeki artmayla     ilgilidir.     Mesane     hacmindeki     artış     idrar     üretimindeki artıştan oransal olarak daha büyük olduğu için işeme sıklığı azalır. 12 yaşında işeme paterni bir erişkinle hemen hemen aynıdır ve günde 5-7 defaya denk gelir.

2.  İşenen Hacim: Yaşla birlikte işenen hacim de artmaktadır. Yapılan birçok çalışmada çocuklarda yaşa göre ve cinsiyet farkı olmadan işenebilecek hacmin (Fonksiyonel Mesane Kapasitesi) doğru bir şekilde hesaplanabileceği gösterilmiştir.

Süt çocukları için olan formül şu şekildedir:

ml cinsinden mesane kapasitesi=38+2.5 x ay yaşı (20)

Daha büyük çocuklarda ise Koff formülü:

ml cinsinden mesane kapasitesi=(yıl yaşı+2)x30 (21)

ya da Hjalma formülü:

ml cinsinden mesane kapasitesi=30+(yıl yaşıx30) (22) sıkça kullanılır.

3.  Boşaltma Etkinliği: Sağlıklı yenidoğanların yaklaşık %30 unda detrüsör – sfinkter arasındaki uyumsuzluk nedeniyle kesintili işeme görülür. İşemelerin yarısından fazlasında mesane tam olarak boşaltılamaz ve rezidüel idrar kalır (23). Tuvalet eğitimiyle birlikte sağlıklı bir çocukta mesanede 5ml’ den daha fazla rezidüel idrar kalmamalıdır.

4.  İşeme Sırasında Detrüsör Basıncı: Süt çocuklarında işeme sırasındaki maksimum detrüsör basıncı (PdetMAX) yetişkinlerden daha yüksektir. Maksimum detrüsör basıncı erkek çocuklarda daha yüksektir (Erkek çocuklarda 66cm/su, kız çocuklarda 57 cm/su)(24). Yaşla birlikte PdetMAX giderek azalarak kadınlarda <30 30-50="" cm="" erkeklerde="" olur.="" span="" su="">

İşeme fonksiyonundaki olgunlaşmanın son basamaklarına 3-4 yaşlarında ulaşılır. Aynı embriyojenik kökenden (endoderm) kaynaklanan, aynı anatomik bölgede yer alan (pelvis) ve aynı innervasyona sahip olan (sakral pelvik pleksus) genitoüriner ve gastrointestinal sistem aynı yaş dönemlerinde olgunlaşmalarını tamamlarlar (25). Bireysel ve kültürel değişkenlikler gözlenebilmekle birlikte sırası ile gündüz barsak kontrolü, gece barsak kontrolü, gündüz işeme kontrolü ve gece işeme kontrolü gerçekleşir. Tuvalet eğitiminin tamamlanma oranları 2 yaşında % 25, 2.5 yaşında % 85 ve 3 yaşında % 98 olarak bildirilmektedir (26). Çocuk artık işeme refleksini durdurmayı,başka bir zamana yani sosyal olarak en uygun yer ve zamana ertelemeyi, istemli olarak işemeyi başlatma yeteneğini kazanır. İdrar tutma ve istemli işeme yeteneğinin kazanılması elbette davranışçı öğrenmeye de bağlıdır ve tuvalet eğitimi bu konu üzerinde çok etkilidir.

Mesanenin Gorevleri ve Alt Uriner Sistem

Mesanenin Görevleri ve Alt Üriner Sistem

Mesanenin iki temel görevi bulunmaktadır;

1. Düşük basınçta idrar kaçışı olmadan idrar depolamak

2. Gevşeyen      mesane      boynundan      periyodik      olarak      idrar      çıkışını sağlamak

Mesanenin en önemli görevi doluyken bile idrarın düşük basınçta depolanmasını sağlamaktır. Normal mesane fonksiyonu için merkezi ve periferal sinir sistemlerinin tam bir uyumu gerekmektedir. Genel olarak mesane doluşuyla ilgili afferent bilginin, sempatik ve parasempatik sisteme ait viseral afferent liflerle lumbar ve sakral spinal kordda yer alan nöronlara, daha sonra da periakuaduktal gri maddeye (PAG) iletildiği kabul görmektedir. İdrar depolanması sırasında PAG, ponsda yer alan lateral (L) bölge olarak adlandırılan alana veri sağlar. Buradan çıkan uyarılar da üretral sfinkterin ve ilişkili kasların kontraksiyonuna yol açarak üretral kapanma basıncının artmasına ve kontinans sağlanmasına neden olur (14). Fizyolojik mesane dolumu sırasında idrar volümü artarken intravezikal basınçta artış minimal veya sıfırdır. Dolum kritik basınca ulaştığında detrüsörün kasılması sempatik sistem ile durdurulur. Mesane idrar ile dolarken intravezikal basınç 15-20 cmH2O’ya ulaşınca çıkan uyarılar ile afferent lifler sakral spinal kordda sinaps yapar, buradan çıkan uyarılar dorsomedial ponsta, Pontin İşeme Merkezi (PİM)’ ni uyarır. Sonrasında parasempatik nöronlar uyarılarak intravezikal basınçta artışa, üretral sfinkterde gevşemeye ve idrar akışına neden olur. İşeme refleksinin kontrolü, frontal serebral korteks ve pons arasındaki bağlantılar ile olur. Eksternal üretral sfinkterin istemli kontrolü, frontal korteks ile spinal kordaki pudental nükleusu birbirine bağlayan kortikospinal yollar aracılığı ile gerçekleşir.

Alt Uriner Sistem Embriyolojisi ve Anatomisi

Alt Üriner Sistem Embriyolojisi

Mesane ve üretra barsak endoderminin posterior kısmından gelişir. Rektal tüp ve ürogenital sistemin ortak son noktası kloakadır. Dört-altıncı haftalar arasında ürorektal septum kloakayı ventralde primer ürogenital sinüs (ÜGS) ve dorsalde rektum olmak üzere ikiye ayırır. Mesane ve üretranın pelvik dalı primer ürogenital sinüsten, üretranın kaudal kısmı ise son ürogenital sinüsten köken alır. Ürorektal septum kloakal membranı ürogenital membran ve anal membran olmak üzere ikiye bölmektedir. Bu iki membran atrofiye giderek intestinal ve ürogenital açıklıkları meydana getirir

Alt Üriner Sistem Anatomisi 

Temel işlevi idrar biriktirmek olan mesane detrüsör ve trigon olmak üzere iki farklı yapıdan oluşur. Detrüsörün birbirlerini serbestçe çaprazlayan düz kas demetleri, mesane boynunda dairesel özellik alarak fonksiyonel bir sfinkter özelliği kazanır. Trigon, üreterlerin giriş deliklerinden mesane boynuna uzanır. Derin trigon detrüsör düz kasının, yüzeyel trigon ise üreter kaslarının uzantısıdır. 

Kadında üretra yaklaşık 4 cm olup, içte uzunlamasına bir düz kas katmanı ve dışta sfinkter özelliği yaratan dairesel bir düz kas katmanı içerir. Daha uzun olan erkek üretrasının mesane boynundan ürogenital diaframa kadar olan bölümü posterior üretra, diaframdan meatusa kadar olan bölümü anterior üretra, arada kalan kısım ise membranöz üretra adını alır.

İç sfinkter mesaneden uzanan sirküler düz kas lifleri ile bağ dokusundan oluşur. Aslında gerçek bir anatomik sfinkter olmayıp, mesane boynu ile proksimal üretranın birleşim yeridir. Düz kas lifleri submukozal olarak üretra boyunca uzanır ve dış sfinkter yapısına katılır. Dış sfinkter (rabdosfinkter) istemli kontrol altında olan çizgili kas liflerinden oluşur. Dış sfinkter kadında üretranın 2/3 proksimalini çevrelerken, erkekte membranöz üretrada dairesel bir çizgili kas bandı biçimindedir.

Kadında üretra, vajina ve rektum, erkekte üretra ve rektum ürogenital diyaframdaki açıklıklardan dışarı açılırlar. Bu diyafram m.transversus perinei superfisiyalis, m.bulbocavernosus, m.ischiocavernosus, m.perinei profundus, m.levator ani kaslarından, bu kasların fasyalarından ve aradaki bağ dokularından meydana gelir. Ikınma öksürük gibi intraabdominal basıncın arttığı durumlarda diyaframdaki kasların kasılması ile intraüretral basınç arttırılarak kontinans sağlanmış olur.