Prostat Anatomisi
Erişkinde fibromüsküler bir stroma içinde 30-50 adet tubuloalveolar gland içeren sekretuar bir organdır. 16-32 adet kanal ile verimontanumun iki yanından prostatik üretraya açılır. Prostat bezinin ortalama boyutları, transvers olarak 3.5 cm vertikal ve anteroposterior eksenlerde 2.5 cm olarak ölçülmüştür. Ağırlığı 18 gr kadardır.
Kısmen glandüler ve kısmen fibromusküler yapı olarak erkek üretrasını sarar. Bu konik şekilli bez, mesane boynu ile devamlılığa sahiptir. Apeksi inferiordadır ve ürogenital diyaframın superior fasiyasının üstünde uzanır. Prostat bezi, posterior, anterior ve iki inferolateral olmak üzere dört yüzeye sahiptir. Posterior yüzeyi transvers olarak yassılaşmış ve önünde uzandığı rektum ampullasından kendi kapsülü ve Denonvillers fasiyası ile ayrılmıştır. Posterior yüzeyin üst sınırı ise vezikoprostatik bileşkedir. Anterior yüzeyi dar ve konvekstir. Apeksten tabana dek uzanır. Aradaki zengin ven pleksusu ve gevşek yağ dokusu nedeniyle simfizis pubisin 2 cm gerisindedir. Apekste puboprostatik ligamen ile pubik kemiğe tutunur. Üretra, prostat cismini önden arkaya delerek geçer ve prostat apeksinin anterosuperiorundan çıkar. İnferolateral yüzü çıkıntılıdır. Levatör ani kasının anterior parçası ile ilişkilidir.
Prostat, fibröz dokudan oluşan diğer bir fasiya ile çevrilidir. Prostat kapsülü glandın periferinde yoğunlaşan fibromüsküler stromadan oluşur.
İç yapısı; yaklaşık %30’u müsküler doku , kalanı glandüler epitelden oluşmuştur. Glandüler elemanın duktusları ve asinileri kolumnar epitelle döşelidir. Prostatik duktuslar, prostatik üretranın posterioruna drene olurlar. Glandüler element primer olarak posterior ve lateral ölümlerdedir. Anterior segment ise fibromüsküler yapıdadır. McNeal 1968 ‘de glandüler elemanları santral zon, periferik zon ve transizyonel zon olmak üzere üç, nonlandüler yapıları ise anterior fibromuskuler stroma ve preprostatik sfinkter olmak üzere iki bölgeye ayırmıştır.
Anterior Fibromüsküler Stroma: Stroma tüm prostat dokusunun %30’unu oluşturan ve özellikle anteriorda yer alan bir dokudur. Detrüsör kasından köken alır ve prostatın ön yüzünü tamamiyle kaplar.
Preprostatik Sfinkter: Prostatik üretrayı tümü ile saran düz kas sfinkteridir.
Santral Zon:Glandüler yapılardan oluşur, verumontanumun arkasında üretrayı saracak biçimde yerleşmiştir.
Transizyonel zon: Distal ve proksimal üretranın birleşim yerinde, üretranın hemen çevresinde yer alan küçük bir glandüler elemandan oluşmuştur. Benign prostat hiperplazisinin köken aldığı zondur.
Periferik Zon: Glandüler yapıları içeren prostatın en büyük bölümüdür. Prostat karsinomu sıklıkla bu zondan gelişir.
Prostat Sinirleri
Prostatın sinirleri inferior hipogastrik pleksustan gelir. Prostat, otonomik sinir sisteminin her ikisinden de zengin sinir dağılımına sahiptir. Sempatikler tümüyle sekretuardır. Fakat bazıları preprostatik sfinkteride inerve ederler. Parasempatikler ise prostatın müsküler stromasına dağılırlar ve direkt olarak mesane kasları ile devam ederler, bu sayede preprostatik üretra için esas üriner sfinkterik fonksiyonu sağlar
Erektil Disfonksiyon Cerrahi Tedavisi
Penil revaskülarizasyon: Bu cerrahinin amacı kavernoz cisimlere giden kan miktarını arttırarak spontan fizyolojik ereksiyonların elde edilmesi ve oksijenasyonu arttırarak kavernoz cisimler içindeki düz kas yapısını korumaktır. Bu sonuç, her ne kadar erektil disfonksiyonlu hastalarda tedavi hedefi isede doğru hasta seçimi ve başarı oranları açısından tartışmalı bir girişimdir. Revaskülarizasyon ameliyatları penil protez öncesi son seçenek olarak uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir.
Penil revaskülarizasyonla ilgili ilk çalışma 1972 yılında Michal ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. İnferior epigastrik arter ile korpus kavernozum arasında direkt bir anastomoz oluşturmuştur. Postoperatif şant trombozu ve priapizm geliştiği için bırakılmıştır.
Dorsal penil arter ile kavernoz arterin her ikisi de pudental arterden köken almaktadır. Bu anatomik ilişki Michal 2 prosedürünün temelini oluşturmuş olup 1980 yılında inferior epigastrik arterle dorsal penil arter arasında uç yan anastomoz yapılmıştır ve %56 oranında başarı sağlanmıştır.
Goldstein ise 1988’de pelvik travmaya sekonder erektil disfonksiyon gelişen, internal pudental veya penil arterde lokalize obstruksiyonları bulunan genç hastalarda aynı teknikle %80 oranında başarı bildirmiştir
Virag ve arkadaşları, inferior epigastrik arter ile derin dorsal ven arasında uç uca anastomoz tekniğini uygulamışlardır. Bu operasyon ile %49 hastada normal ereksiyon, %20 hastada ise erektil fonksiyonlarda düzelme bildirmişlerdir
Daha sonra bu tekniğin 8 ayrı modifikasyonu geliştirilmiştir. Bu modifikasyonlar kavernöz cisme direkt anastomoz içermeyenler (Virag1-3, Furlow-Fisher, Lewis) ve içerenler Carmignani ve arkadaşları, inferior epigastrik arter ile çapraz dorsal arterin uç uca anastomozu ve distal kısmın karşı taraf dorsal arteriyle uç-yan anastomoz tekniğini geliştirmişlerdir.
Değişik teknikler kullanılarak son 5-10 yılda yayınlanan serilerin uzun dönem takipleri sonucunda başarı oranları %25-80 arasında bildirilmiştir.
Komplikasyonları: En sık bildirilen komplikasyon glans hiperemisidir. Diğer sık komplikasyonlar ise, vasküler anastomozun hematomu, trombozu ve enfeksiyondur.
Kavernozal Erektil Disfonksiyonda Cerrahi Tedavi Yöntemleri:
Günümüzde kavernozal erektil disfonksiyon, geçmişte ise venöz kaçak veya veno-okluzif disfonksiyonolarak adlandırılan penil venöz sistemi ilgilendiren patolojilerin tedavisi son yıllarda büyük değişiklik göstermiştir.
Lue yaptığı işlemde, inguinoskrotal insizyon ile penis kökünün 1.5 cm lateralinden, skrotal rafeden başlayan ve laterale uzayan 4 cm’lik insizyon yapıldıktan sonra, penis şaftından invajine etmiş. Suspansuar ligaman pubik kemiğe yapışma noktasından ayırmış ve Buck fasiyasını açarak derin dorsal ven ve dallarını ortaya koymuş. Tüm emisser ve sirkumfleks dalları 4-0 ipek ile bağlamış. Ardından derin dorsal ven proksimalini 2-0 ipek ile bağlayıp diseke etmiş ve distalde glansın 1 cm uzağına kadar rezeke etmiş. Daha sonra Buck fasiyası derin yaprağı açılarak krural venler ortaya konulmuş ve 4-0 ipek ile bağlanmış. Bu işlemlerden sonra suspansuar ligaman 2-0 ipek sütür ile pubik kemiğe dikilmiş ve cilt kapatılmış.
Penil vasküler cerrahi sonrası en sık izlenen komplikasyon penil ödemdir. Ancak 1-2 hafta içinde kaybolur.
Erektil Disfonksiyon Cerrahi Dışı Tedavisi
Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Hastanın yaşam tarzını değiştirilmesi ile (düzenli egzersiz, sigara ve alkolü bırakmak, sağlıklı diyet) elde edilecek yararı belirlemek oldukça güç olmasına rağmen, hasta bu yönde mutlaka cesaretlendirilmelidir.
Tavşan deneylerinde yüksek kolesterol içeren diyetin kavernoz düz kas hücresinde oluşturduğu yıkıcı etkilerin, diyetin normale dönmesiyle gerilediği gösterilmiştir.
ED patofizyolojisi aterosklerotik koroner ve periferik vasküler hastalıklar ile örtüşmektedir. ED riski sigara içenler ve içmeyenler arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olmasına rağmen , sigara içenlerde ED ile ilişkili hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Medikasyonları Değiştirmek: Eğer bir hasta ilaç kullanımı sonrası disfonksiyon tanımlıyorsa, bunun istek kaybı mı, ED mi, yoksa erken/ geç boşalma mı olduğunu belirlemek gerekir. Pek çok durumda ilacı değiştirmek en uygulanabilir tedavidir. Antihipertansif ilaçlar kan akımını düşürürler ve ereksiyon üzerindeki yan etkilerin buna bağlı olduğu düşünülmektedir. Non spesifik beta-blokörlerin, klinik olarak ereksiyon üzerinde ciddi yan etkileri vardır. Meinhart ve arkadaşları, beta blokaj ile alfa 1 vazokonstriktör antagonizmde azalma olduğunu ve periferal dokularda sempatik- parasempatik dengenin anti- erektil yönde bozulduğunu öne sürmüşlerdir. Metil dopa ve rezerpin gibi eskiden kullanılan antihipertansifler santral baskılayıcı etkileri nedeniyle yüksek oranda seksüel disfonksiyona yol açmaktadır. Tiyazid diüretiği kullananlarda, ED şikayeti sık gözlenirken, spironolakton ise testesteron sentezinde bozulmaya yol açmaktadır. Çoğu hastada, kalsiyum kanal blokörleri ve anjiyotensin konverting enzim inhibitörlerine geçilerek risk en aza indirilmektedir. Dokzasozin kullanımında plasebo ile karşılaştırıldığında ED insidansının azalmış olduğu saptanmıştır.
Antidepresan kullanımına bağlı ED yakınmaları olan hastalarda nokturnal ereksiyonları destekleyen trazodon tedavisinin faydalı olduğu gösterilmiştir. Selektif seratonin geri alım inhibitörlerinin kullanımı, depresyonun tedavisinde daha etkili olduğu ve yan etki insidanslarının daha az olması sebebiyle, trisiklik antidepresanlara ve monoamin oksidaz inhibitörlerine göre daha sık tercih edilmektedir.
Pelvik Taban Kas Egzersizleri: Orta derece venöz kaçak hastalarında gerçekçi bir alternatif olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Psikoseksüel Tedavi: Seks terapisi, bir grup organik ED hastasında etkili olabilirken, medikal ya da cerrahi tedaviler de bazen psikolojik ED tedavisinde etkin seçenekler olabilmektedir.
Hormonal Tedaviler: Tiroid, adrenal, pituiter ya da hipotalamik bozuklukları olan hastaların öncelikle endokrinolog tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Ürolog, ED yakınması olan yaşlı erkeklerde, yaş ile oluşan testesteron azalmasının sonucunda oluşan hipogonadizm semptomları açısından uyanık olmalıdır. ED ve hipogonadal durumu belgelenmiş bir hastada, androjen tedavisi başlanmalıdır. Tedavi 2-3 ay devam ettirilmelidir. Transdermal olarak günümüzde 3 preperat bulunmaktadır. Oral testesteron preparatları ise karaciğerden ilk geçiş etkisi ile metabolize oldukları için büyük oranda inaktif hale gelmektedir.
Testesteron tedavisinin muhtemel yan etkileri ise; eritrositoz, eritrosit kitlesinde artış ile kardiyovasküler yan etkilerin artması, tromboksan A2 ile trombosit agregasyonunda artış, gizli prostat kanseri olan hastalarda kanserin alevlenme riskidir.
Oral Ajanlar
Yohimbin: Yohim ağacının kabuğundan elde edilen bir alfa 2 adrenerjik antagonisttir. Santral olarak seksüel davranışı uyarır. Bunu, presinaptik otoreseptörleri bloke ederek, adrenerjik reseptör aktivitesini, seratonin ve dopamin transmisyonunu arttırarak gerçekleştirir.
Trazadon: Nadir priapizm insidansı olan sıkça reçetelenen bir antidepresandır. Pek çok klinik çalışmada noktürnal penil ereksiyonlar üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.
Apomorfin: Seksüel arzu üzerinde, rat modelinde iyi bilinen olumlu etkileri olan, intratekal ve subkutan uygulama ile esneme ve ereksiyon sağlayan bir ajandır. İnsanlarda seksüel istek için gerekli proerektil sinyalleri uyaran bir D1/D2 dopaminerjik agonisttir.
Sildenafil sitrat: Ereksiyonun hücre içi ikincil habercisi olan cGMP’nin yıkımından sorumlu enzim olan fosfodiesteraz 5(PDE5) seçici bir inhibitördür. Nitrik oksit, vasküler düz kasa girdiğinde cGTP’den cGMP oluşumuna yol açan enzim olan guanilat siklazı uyarır. Hücre içi ikincil haberci olan cGMP ise hücre içindeki kalsiyumu ya hücre dışına ya da sarkoplazmik retikuluma pompalıyarak düz kas gevşemesine yol açar. PGE1 ise hücre içi kalsiyumu azaltan benzer bir ikinci haberci olan Camp üzerinden etkir. Bu ikincil habercilerin yıkımı fosfodiesterazlar ile olur. Sildenafil, fosfodiesteraz inhibisyonu ile cGMP yıkımını önleyerek, nitrik oksitin düz kas üzerindeki doğal etkisini arttırır. Etkisini son organda gösteren ve seksüel uyarı ile oluşan doğal yanıtı kolaylaştıran bir oral ajandır.
Erektil Disfonksiyon Nedir
Psikojenik Erektil Disfonksiyon
Henüz tanı yöntemleri fazla gelişmemişken ED’nin % 90 sebebinin psikojenik olduğuna inanılırdı. Bu durum ED’nun mikst bir olay olduğu anlaşılmasına kadar devam etti. Seksüel davranışlar ve penil ereksiyon hipotalamus, limbik sistem ve korteks tarafından kontrol edilir. Bundan dolayı uyarıcı yada inhibe edici mesajlar ereksiyonu kolaylaştırmak veya engellemek için spinal ereksiyon merkezlerine aktarılabilir. Psikojenik disfonksiyonda ereksiyonun inhibisyonunu açıklayan iki olası mekanizma ileri sürülmüştür.
a-Normal suprasakral inhibisyonun aşırılığı şeklinde beynin spinal ereksiyon merkezini direkt inhibe etmesi
b-Penis düz kas tonusunu arttırarak, ereksiyon için gerekli gevşemeyi engelleyen aşırı sempatik deşarj ya da yükselmiş katekolamin düzeyleri
Klinik olarak, serum noradrenalinin psikojenik ED olanlarda, normal kontrol yada vaskülojenik ED’u olanlara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Nörojenik Erektil Disfonksiyon
Ereksiyon nörovasküler bir olay olduğundan beyni, spinal kordu, kavernöz ve pudental sinirleri, terminal arteriollerdeki ve kavernöz düz kaslardaki reseptörleri etkileyen herhangi bir hastalık ya da fonksiyon bozukluğu erektil disfonksiyona yol açabilir.
Medial preoptik alan, paraventriküler nukleus ve hipokampüs penil ereksiyon ve seksüel dürtü için önemli integrasyon merkezleri olarak görülür. Bu bölgeleri etkileyen Parkinson hastalığı, inme, ensefalit veya temporal lob epilepsisi gibi patolojik durumlar sıklıkla erektil disfonksiyonla birliktedir. Parkinson hastalığında oluşan etkiler dopaminerjik yollardaki dengesizlik sonucu gelişir. Ayrıca tümör, demans, Alzheimer hastalığı, Shy-Drager sendromu ve travma erektil disfonksiyonun eşlik ettiği diğer önemli beyin lezyonlarıdır. (erektil disfonksiyon ilaçları)
Spinal kord travmalı hastalarda erektil fonksiyonun derecesi büyük ölçüde spinal lezyonun niteliği, yeri ve yaygınlığına bağlıdır. Spinal kordun üst motor nöron komplet lezyonlarında refleks ereksiyon %95 oranında korunurken, alt motor nöron komplet lezyonlarında ise sadece %25 oranında ereksiyon sağlanabilir. Refleks ereksiyonun korunmasında sakral parasempatik sinirlerin büyük önemi vardır. Spinal seviyedeki spina bifida, disk hernisi, syringomyeli, tansvers myelit ve multiple skleroz gibi patolojik durumlar ereksiyonu etkilemektedir.
Pelvik organlarla kavernöz sinirler arasındaki yakın ilişki bu bölgeye uygulanacak cerrahi girişimler neticesinde impotans ile sonuçlanabilecektir.
Endokrinolojik Erektil Disfonksiyon
İmpotansı olanlarda hipogonadizm sık rastlanan bir durumdur. Erkek üreme sistemi ve sekonder seks karakterlerinin gelişmesi androjenlerin etkisi altında olmaktadır. Libido ve seksüel davranışlar üzerinde oldukça etkilidir.
Granata ve arkadaşları 1997 de, nokturnal ereksiyon ile testesteron seviyesi arasındaki ilişki araştırılmış ve testesteron eşik değerinin 200 ng/ml olması gerektiğini bulmuşlardır (51). Mills ve arkadaşları 1994 de ratlarda kastrasyonun arteriyel akımı azalttığını, venöz kaçak oluşturduğunu ve kavernöz sinir uyarısına erektil yanıtı yaklaşık yarı yarıya azalttığını göstermiştir.
Hipotalamo- hipofizer aksdaki bir bozukluk hipogonadizime yol açabilir. Bu durum konjenital olabileceği gibi tümör yada travmaya sekonder de olabilir.
İster hipofiz adenomu, isterse ilaçlara bağlı gelişen hiperprolaktinemi hem üreme hemde seksüel fonksiyon bozukluğuna yol açar. Hiperprolaktinemide serum testesteron seviyelerinin düşük oluşu, yüksek prolaktin seviyelerinin gonadotropin-salgılatıcı hormon sekresyonunu baskılamasına bağlı gözükmektedir.
Erektil disfonksiyon hem hipoptroidi hemde hipertroidi ile birlikte olabilir. Hipertroidi sıklıkla dolaşımdaki östrojen seviyesi artışına bağlı olabilecek libido azlığı ile ve daha nadir olarak ta erektil disfonksiyonla birliktedir. Hipotroidide ise prolaktin seviyesi yüksekliği ve testesteron düşüklüğü vardır.
Diabetes mellitus her nekadar en yaygın görülen endokrinolojik hastalık ise de hormon eksikliğinden ziyade, daha çok vasküler, endotelyal, nörolojik ve psikolojik komplikasyonları nedeniyle erektil disfonksiyona yol açar.
Arteriyojenik Erektil Disfonksiyon
Hipogastrik-kavernöz- heliksin arter dallanmasında aterosklerotik ya da travmatik tıkanıklık yapan arteriyel hastalıklar, sinüzoidal boşluklara perfüzyon basıncını ve arteriyel kan akımını azaltarak, maksimum ereksiyona kadar geçen zamanı uzatır ve erekte penisin rijiditesini azaltır. Michal ve Ruzbarsky 1980 yılında koroner arter hastalığı ve ED’nin başlangıç yaşı ve insidansı arasında paralellik olduğunu gösterdiler.
Arteriyel yetmezlikle yaygın görülen risk faktörleri hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara içiciliği, dibetes mellitus, perineal veya pelvik künt travma ve pelvik radyasyondur.
Diabetik ve yaşlı erkeklerin kavernöz arterlerinde intimal proliferasyon, kalsifikasyon ve lümen stenozu ile fibrotik lezyon insidansının yüksek olduğunu bildirilmiştir.
Ereksiyon Nedir
Ereksiyon ve Detümesansın Hemodinamisi ve Mekanizması
Korpus kavernozumlar: Penil erektil doku, özelliklede kavernöz düz kaslarla, arteriol ve arter duvarlarınındüz kasları, erektil süreçte esas rolü oynar. Flask durumda, düz kaslar kontraktedir, beslenme amacı ile sadece az miktarda arteriyel akıma izin verir. Flask penis orta derecede kontrakte durumdadır.
Seksüel uyarı kavernöz sinir terminallerinden nörotransmiterlerin salınımını uyarır. Bu durum düz kasların gevşemesine ve sırasıyla şu olaylara sebep olur.
a-Hem diastolik, hem de sistolik fazlarda artmış kan akımıyla arteriyol ve arterlerde genişleme
b-Gelen kanın genişleyen sinüsoidlerde hapsedilmesi
c-Subtunikal venüler pleksusların tunika albuginea ve periferal sinusoidler arasına sıkışması, venöz dönüşte azalma
d-Tunikanın kapasitesine kadar genişlemesi, böylece iç sirkuler ve dış longitudinal tabakalar arasındaki emisser venlerde dolaşımın daha da azalarak venöz dönüşün minimuma inmesi
e-İntrakavernöz basınçta yükselme(100 mmHg civarında devam ettirilir) sonucu penisin erektil duruma geçmesi(ful ereksiyon fazı)
f-İskiokavernöz adelelerin kasılması ile basınçta daha da yükselme (intrakavernöz basınç sistolik kan basıncının çok üstüne çıkar) (rijid ereksiyon)
g-Ejekulasyondan veya erotik uyarının kesilmesinden sonra sempatik tonik salınımlar geri döner ve sinüsoidler ve arteriyoller etrafında düz kasların kontraksiyonuna yol açar. Bu etkinlikle arteryel akımını flask düzeylere indirir, sinüzoidal mesafelerden büyük miktarlarda kanı dışarı atar ve venöz kanalları açar. Penis gevşek durumdaki uzunluk ve genişliğine geri döner. (detümesans fazı)
Ereksiyonun böylece sinüsoidal gevşeme, arteriyel genişleme ve venöz sıkışmayı içerdiğini söyleyebiliriz.
Corpus spongizum ve glans penis: Ereksiyonda, arteriyel akım aynı şekilde artar; bununla birlikte, korpus spongiozum ve glanstaki basınç tunikanın özelliğinden dolayı venöz tıkanmanın minimal olması nedeni ile korpus kavernozumlardakinin sadece üçte biri ile yarısı arasındadır.
Penis Anatomisi ve Penis Hakkında Bilgiler
Penis, bir çift kavernöz cisim ve bir adet spongioz cisimden oluşur. Dıştan içe doğru deri, süperfisiyal tabaka, tela subfasiyalis, buck fasiyası ve tunika albuginea tabakası vardır. Deri, distalde glans penisin üzerine katlanarak sünnet derisini oluşturur ve koronaya yapışır.
Buck fasiyası dorsalde her iki korpus kavernozumu çevrelerken, ventralde lifleri bölünerek korpus spongiozumuda çevreler. Proksimalde Buck fasiyasının lifleri yukarıda rektus kası kılıfının elastik ve kollajen liflerinden oluşan uzantılar ile birleşerek penisin fundiform ligamanını; distalde pubisten gelen lifler ile birleşerek penisin suspansuar ligamanını oluşturur. Daha derinde ise, Buck fasiyası perinede tunika albuginea ile birleşir ve erektil dokunun kas yapısına kadar uzanır.
Distalde ise koronada glans penisin tabanı ile birleşir. Tunika albuginea, korpus kavernozumu saran çoğu kollajen liflerden oluşan dayanıklı bir yapı olup iki tabakadan oluşur. İç tabaka sirküler olarak kavernozal dokuyu çevreler ve bu tabakadan çıkan lifler, kavernoz doku içine radiyal olarak dağılır ve erektil dokuyu ve septumu destekleyen sütunları oluşturur. Dış tunika tabakası ise, longitudinal yapıda olup, glans penisten proksimal kruraya uzanır ve saat 5 ve7 hizası dışında inferior pubik ramusa yapışır. Tunikanın bu radiyal dağılımı, korpus spongiyozumda ereksiyon sırasındaki basınç, korpus kavernozumdaki basınçtan düşük olmaktadır. Emisser venler tunikanın iç ve dış tabakası arasında kısa bir mesafe seyrettikten sonra, dış tabakayı oblik bir biçimde delerek çıkarlar. Bu şekilde, tunikanın dış tabakası ereksiyon esnasında venleri sıkıştırarak katkı sağlarlar. Dorsal arterin dalları ise , daha dik açı ile tunikayı geçerler ve periarteriyel fibröz kılıfla sarılıdırlar.
Korpus kavernozumlar; proksimalde iskiopubik ramusun altında ayrık olarak bulunurlar ve pubisin penil hilum bölgesinde birleşerek penis şaftını oluştururlar. Her iki korpus kavernozum bir septumla birbirinden ayrılır. Bu septumun distaldeki gevşek yapısı sebebiyle, her iki kavernoz cisim içindeki vasküler yapılar birbiri ile yakın temas halindedir. Korpus kavenozumlar, çeperi endotel ile kaplı, birbiri ile bağlantılı sinüslerden oluşur. Bu sinüsler merkezde daha geniş, periferde daha dardır ve makroskobik olarak penise süngerimsi görünüm kazandırırlar. Sinüzoidlerin etrafı elastik liflerle çevrili trabeküler düz kas, kollajen ve gevşek gözenekli doku yapısındadır. Düz kas lifleri, erektil dokuya çapraz bir şekilde dağılır ve terminal kavernozal sinir lifleri ve heliksin arterler ile yakın ilişki halindedirler.
Korpus spongiozum, korpus kavernozumların ventralide lokalizedir. Penisin bulbusundan sonra, distale doğru incelir ve sonunda genişliyerek şapka şeklini alır. Bu bülüm glans penis olarak adlandırılır. Penis koronası glans tabanını, penis şaftından ayırır. Yapısı genel olarak korpus kavernozuma benzerdir. Fakat korpus spongiozumun sinüzoidleri daha geniştir ve tunikası daha incedir ve tunikası sadece sirküler liflerden oluşur.
Üretra, bulber ve glanüler segmentte geniş çapa sahip iken, dış mea en dar noktasını oluşturur. Proksimalde çok katlı yassı epitelyumla, distalde ise çok katlı skuamöz epitelle örtülüdür. Mukozada çok sayıda, küçük mukus salgılayan litre bezleri bulunur.
Kortikosteroidler
B ve T lenfositler, endotelyal hücreler ve makrofajlar üzerindeki etkileriyle inflamasyon ve bağışıklığı güçlü baskılarlar. Organ naklinde en önemli etkileri; nükleer faktör aracılığıyla olan IL-1,2,3,6 ve IFN-alfa ve diğerlerinin transkripsiyonunu engellemeleridir. Yüksek doz steroidler ise, T ve B lenfositlerinde programlanmış hücre ölümünü aktive ederler. Sıklıkla nakil günü veya öncesine başlanarak birkaç gün yüksek dozda verildikten sonra, doz zaman içinde azaltılarak idame tedavisine devam edilir. Yüksek doz steroidler hala sınırda, hafif veya orta derecede hücresel organ reddi tedavisinin temelini oluştururlar. Osteoporoz, hipertansiyon, hiperlipidemi, yara iyileşmesinin bozulması, insülin direnci ve diyabet gelişimi, katarakt, çocuklarda büyüme gerilemesine neden olurlar. Özellikle uzun süreli kullanımda fazla sayıda yan etkileri tespit edilmişir. Çoğu klinisyen prednizolonun primer immun baskılayıcı tedaviye mutlaka eklenmesi gereken bir ilaç olduğunu düşünmektedir. Steroid kullanımının kesilmesi sonrasında oluşan çekilme riski de birlikte kullanılan immun baskılayıcı tedaviye, immunolojik riske, etnik kökene ve transplantasyon sonrası geçen süreye bağlıdır. Zamanla rejeksiyon riski azalsa da potansiyel yararlanım, kullanım süresi uzadıkça daha az belirgin hale gelmektedir. Özetle steroid tedavisi perioperatif ve erken posttransplant dönemde standarttır. Kalsinörin inhibitörleri ve MPA’larala birlikte kullanılan steroidlerin 3- 12 ay sonra kesilmesinin güvenli olduğuna dair artan sayıda kanıtlar vardır.
Antikorlar
Bu ilaçlar anti-timosit globulin, OKT3 ve son zamanlarda anti-CD52 antikorlar(Campath1-H) ’dan oluşur. Graft rejeksiyon oranları indüksiyon tedavisiyle oldukça düşüktür. Ancak bu indüksiyon tedavileriyle birlikte post-operatif opportunistik enfeksiyon ve kanser, özellikle transplantasyon sonrası lenfoproliferatif hastalık riski artmaktadır. Hastalar tedavi öncesinde bu riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Düşük riskli, ilk kez transplant olmuş hastalarda rutin kullanılmamalıdırlar. Bu grupta yüksek affiniteli iki ilaç olan daklizumab ve basiliksimab kullanılır. Nakil sonrası dönemde kısa süreli kullanılırlar ve akut hücresel rejeksiyonu % 40’a yakın azalttıklarına dair çalışmalar vardır. Etkileri eşit miktardadır ve karşılaştırma çalışmaları yapılmamıştır. Daha yüksek rejeksiyon oranları belirtilse de erken steroid kesilmesine olanak sağlayabilirler. Daha önemlisi CNI dozunda azalmaya imkan tanıyarak eksiksiz yararlanımı ve renal fonksiyonu sağlayabilirler.
Siklosporin Nedir
Siklosporin immunofilin ailesinden bir hücre içi proteindir. Kalsinörinle, siklofiline bağlanarak kompleks oluşturur. Mikroemülsiyon (CsA-ME, neoral) daha iyi bir farmakokinetik yapıyan sahiptir ve önceki formül olan sandimumu kullanan hastalarla karşılştırıldığında daha kabul edilebilir olduğu görülmüştür. En önemlisi absorpsiyon eğrisi altında kalan alanı sandimmumdan daha geniştir ve bu etkinliği azaltmadan dozun azaltılabilmesine olanak sağlar. CsA-Me tedavisi posttransplant ilk yılda azalmış rejeksiyon oranları sağlamaktadır. Ancak CsA-ME kritik doz ayarlanması gereken bir ilaçtır ve uygulama sırasında ağır toksisite, etkisizlik görülebilir.
Siklosporin hiperkolesterolemi, dişeti hipertrofisi, kabızlık, hirşutizm ve akneye yol açar. Sürekli monitörizasyonu gereklidir. İlaç verildikten sonraki 2. saatteki düzeyi takip edilir.
Takrolimus Nedir
Siklosporinden daha güçlü bir immunsupresiftir. Başka bir immunofilin olan FK506 bağlayıcı protein 12’e bağlanarak kalsinörini, siklosporine göre daha güçlü inhibe eder. Ancak kullanımıyla diyabetes mellitus, tremor ve baş ağrısı gibi nörolojik yan etkiler, saç dökülmesi, diyare, bulantı, kusma gibi yan etkiler, hipomagnesemi görülebilir. Mikfenolat ile kombine edilerek polyoma nefritis isimli aşırı baskılama durumuna yol açabilir.
Tüm takrolimus formülleri efektif rejeksiyon proflaksisi sağlar ve siklosporine yakın sonuçlar verir. Terapotik indeksi dardır ve ilaç etkileşim riski yüksektir.
Renal fonksiyon takrolimus kullanımında daha iyi gözükse de istatistiksel olarak belirgin sonuçlara ulaşılamamıştır. Bazı çalışmalar rejeksiyon proflaksisinde takrolimusun daha faydalı olduğunu iddia etse de hasta ve graft survine katkısı tam olarak gösterilememiştir. Spesifik yan etkilerin görülmesi durumunda kalsinörin inhibitörü değiştirilmesi iyi bir seçenektir.
Her iki ilaç da çeşitli sitokinler (interlökin -2, interferon gama, TNF-alfa) ve birlikte uyarıcı molekül CD40 ligand transkripsiyonunu içeren aynı lenfosit sinyalizasyon yolağıyla etkileşerek hareket ederler.
Günde iki kez kullanılırlar. Serum ve tam kandan düzeyleri takip edilir. İkinci saatte bakılan siklosporin düzeyleri, ilacın etkinliğini belirlemede daha güvenlidir.
Renal transplantasyon Nedir
Alıcılarında görülen bakteriyel kaynaklı idrar yolu enfeksiyonları
Renal transplantasyon yapılan hastaların operasyondan itibaren karşılaştıkları en önemli komplikasyonlardan biri idrar yolu enfeksiyonlarıdır. İlk altı ayda yaklaşık % 30 hastada görülürler. Çoğu gram-negatif bakteriyemi ve transplant pyelonefritidir. Ancak profilaktik olarak TMP-SMX ve florokinolon kullanımı bu komplikasyonları önemli derecede elimine etmiştir. Proflaksiye rağmen idrar yolu enfeksiyonu görülen hastalar mesane boşalmasında yetersizlik veya trakt obstrüksiyonu gibi fonksiyonel veya yapısal bozukluklar açısından değerlendirilmelidirler. Nakil sonrası 6. aydan sonra ise enfeksiyon sıklığı toplumdakine benzer olup idrar yolunda anomalisi olan veya kateterizasyon uygulanan hastalarda sıktır. Bu hasta grubunda antimikrobiyal tedavi 6. aydan sonrasında da devam ettirilebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu belirtileri
Transplantasyon sonrası ilk üç ayda idrar yolu enfeksiyonları ve relapsları sıktır. Ancak fistül ve obstrüksiyon benzeri komplikasyonlar yoksa pyelonefrit ve bakteriyemi görülme riski düşüktür, antibiyotiklere yanıt iyidir.
Bakteriyel kaynaklı idrar yolu enfeksiyonlarının risk faktörleri
Alıcıda görülen idrar yolu enfeksiyonun en önemli nedenlerinden biri nakil edilen böbrekte enfeksiyon varlığıdır. Vericide idrar yolu enfeksiyonu olup olmadığı mutlaka detaylı olarak değerlendirilmelidir. Kadavra böbreğinin veninden gelen sızıntıdan ve böbreğin muhafaza edildiği steril torbadaki sıvıdan kültür gönderilmelidir.
Mesaneye konan kateterler ve üreterik stentler üroepitelyum üzerindeki glikozaminoglikan tabakaya hasar verebilir. Bu yabancı cisimler etrafında mikroorganizmaların yerleşebileceği bir mukus biyofilm tabakası oluşur.
Renal transplantasyon yapılan hastaların bazılarında masif enfektif VUR, polikistik hastalık, enfekte taşlar ve özellikle diyabetik hastalarda papiller nekroz görülebilir. Ayrıca nöropatik mesane disfonksiyonu, intravezikal obstrüksiyon, azalmış mesane kompliyansı, rezidüel idrar ve buna bağlı VUR’u olan, transplantasyon yapıldıktan sonra temiz aralıklı kateterizasyon yapması gereken özellikle çocuk hastaların sıklığı artmıştır. Üriner diversiyon, mesane augmentasyonu ve substititsyonu yapılabilecek bu hastalarda bakteriüri sıktır ve antibiyotik tedavisi gereklidir.
Bakteriyel kaynaklı idrar yolu enfeksiyonlarının graft üzerine etkileri (gebelikte idrar yolu enfeksiyonu)
İdrar yolu enfeksiyonları graft yetmezliğine yol açabilir. Reflu nedeniyle pyelonefrit ve parankimal skar oluşabileceği düşünülse de günümüzde çoğu cerrah üreter anastomozu sırasında antireflu mekanizması oluşturmak için özel bir teknik uygulamamaktadır.
Sitokinlerin, tümör nekroz faktör benzeri büyüme faktörlerin ve serbest radikallerin etkisiyle de enfeksiyonlar graft yetmezliğine neden olur. CMV enfeksiyonu için zemin oluşturarak akut transplant rejeksiyonuna yol açabilirler. Rejeksiyon ve enfeksiyonun birbirinden ayrılması güç olabilir.
Bakteriyel kaynaklı idrar yolu enfeksiyonu tedavisi
Tedavide yaklaşım nakil yapılmamış hastalardaki gibidir ve 10-14 günlük kür uygulanır. Antibiyoterapi hastanın ihtiyacına göre parankime daha iyi penetre olabilen veya mukozal etkisi daha güçlü olan ilaçlar seçilerek planlanır. Florokinolonlar genellikle etkilidir.
Transplantasyon sonrası ilk altı ayda görülen asemptomatik bakteriürilerin tedavisi yararlıdır. Bu hastalar cerrahi komplikasyonlar açısından araştırılmalıdır. TMP-SMX idrar yolu enfeksiyonlarının, Pneumocystis carinii pnömonilerinin ve diğer fırsatçı mikroorganizmaların enfeksiyonlarının önlenmesinde etkili olduğundan çoğu klinik tarafından tercih edilmektedir. Transplantasyon sonrası ilk 6 ayda, enfeksiyonun daha semptomatik geçmesi ve rejeksiyon riskinin yüksek olması nedeniyle düşük doz ko-trimaksazol önerilmektedir. Düşük dozda verildiğinde siklosporinle birlikte kullanımı nedeniyle oluşan yan etkileri görülmeyecektir.
Transplant böbreğin bir segmenti veya tamamında arteryel hasara bağlı beslenme bozukluğu yada infarkt varsa beslenemeyen ölü dokuda kommensal mikroorganizma kolonizasyonu görülebilir. Enfeksiyonun eradikasyonu için böbreği tamamının ya da ilgili segmentin çıkartılması gereklidir
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Gelişen teknolojinin cerrahi tıp bilimlerine sunduğu en güzel hediye şüphesiz laparoskopidir. Laparoskopik kolesistektomi ile cerrahi bilimlerde kendine değişmez bir yer edinen laparoskopi, Clayman’in 1991 yılında ilk laparoskopik nefrektomiyi tanımlamasından itibaren giderek ürolojik cerrahinin de değişmez bir parçası olmuştur (7). Özellikle son 10 yılda renal kanser tedavisinde laparoskopik olarak çok önemli mesafe kaydedilmiştir.
Laparoskopik radikal nefrektominin (LRN), gelişmesiyle birlikte 3 değişik teknik ortaya çıkmıştır. Bu teknikler, transperitoneal (TP), retroperitoneal (RP) ve el yardımlı (EY) tekniklerdir. Her yaklaşımın kendine göre avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Bu nedenle genellikle hangi tekniğin seçileceği konusunda en önemli kriter cerrahın kendi tecrübesidir.
Transperitoneal LRN
TP-LRN, tipik olarak 3 veya 4 porttan uygulanır (48). İntraperitoneal giriş ve CO2 insüflasyonu, Veress iğnesi yardımıyla veya açık Hasson tekniği ile yapılabilir. Bazı cerrahlar tüm vakalarında Hasson tekniğini tercih etmekle beraber bu yöntem daha çok, önceden geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü bulunan hastalarda adezyonlar nedeniyle kullanılmalıdır. Pnömoperitoneum sağlandıktan sonra direkt görüş altında diğer portlar yerleştirilir ve operasyona başlanır. Retroperitoneal olarak yerleştiklerinden böbreklere ulaşmadan önce devrilmesi gereken bazı organlar mevcuttur.
Sol tarafta, kolon, Toldt çizgisi boyunca insize edilir ve mediale devrilir . Aynı şekilde splenokolik ligaman da insize edilerek dalak uzaklaştırılır. Aort seviyesindeki renal hilusa ister direkt olarak ister psoas kası boyunca böbreğin alt polü kaldırılarak ulaşılabilir. Bu aşamda üreterin asılması da faydalı olabilir (Resim 1B). Renal hilus diseke edilerek renal arter ve ven ayrı ayrı mümkün olduğunca serbestlenir. Bu aşamadan sonra renal vasküler yapılar tek tek veya en-blok klipslenerek kesilir. Bu işlem için günümüzde en sık olarak Weck klipler veya EndoGIA stapler kullanılır. Eğer endike ise adrenal gland vaskülaritesi korunarak eksize edilebilir. Takiben üreter klipslenerek kesilir. Böbrek tamamen mobilize edilerek spesimen çıkarma torbası ile çıkarılır.
Sağ tarafta, karaciğeri retrakte etmek için ek bir port kullanılabilir. Posterior periton, karaciğerin hemen altından insize edilir, hepatokolik ligaman kesilerek VCI’ a ve renal hilusa ulaşılır. Duodenumun medializasyonu gerekebilir.
Transperitoneal yaklaşımın en önemli avantajı, cerrah için tanıdık anatomik oluşumların rahat ulaşılabilir olmasıdır. Ek olarak peritoneal boşluk güvenli trokar girişini sağlayacak kadar genişleyebilir ve daha büyük spesimenlerin kolayca elde edilmesine imkan tanır. Ancak, intraabdominal cerrahi geçirmiş olan hastalarda barsak ve omental yapışıklıkların çok olması TP yaklaşımı zorlaştırmaktadır. TP yöntemin bir diğer dezavantajı ise böbreğe ulaşmak için kolonun medialize edilmesi gerekliliğidir ki bu işlem esnasında kolon yaralanmaları görülebilir. İntraabdominal yağına fazla olması nedeniyle obez hastalarda TP yaklaşım zordur.
Küçük Böbrek Tümörlerinin Tedavisi
Küçük İlerlemiş Hastalıkta Cerrahi Tedavi
7 cm’den büyük ve lokal invaziv eğilimi olan tümörlerin malign olma açısından yüksek potansiyele sahip oldukları bilinmektedir. RHK’nin %5-10’unda venöz sisteme trombüs şeklinde yayılım gösterdikleri ve bazen VCI boyunca sağ atriuma kadar çıkabildikleri görülmektedir. Lokal ilerlemiş RHK’de radikal cerrahi endikedir. Lokal ilerlemiş tümörler tipik olarak radikal nefrektomi ile tedavi edilirler. Bu prosedürde böbreğin komşu yapılarla birlikte en-blok olarak çıkarılması, bölgesel vasküler yapıların geçici olarak oklüzyonu, izolasyonu ve gerekirse venöz trombektomi yapılması gerekmektedir.
Cerrahi sonrası rekürrens için risk faktörleri, tümörün patolojik evre ve derecesidir ancak hastanın performans statüsü ve tümöre bağlı semptomlar da bu konuda etkilidir. Bir çok adjuvan sistemik tedaviler, örneğin; immünoterapötik ajanlar, radyoterapi ve hormonal tedavi denenmiş ancak randomize çalışmalarda hiç birinin faydası gösterilememiştir. Rezeke edilmiş olan renal kitlelerde standart yaklaşım gözlemdir.
Metastatik hastalığın varlığında radikal nefrektomi, (debulking veya sitoredüktif cerrahi olarak adlandırılır) entegre bir tedavi yönteminin bir parçası olarak düşünülmelidir. Radikal nefrektominin bu tip hastalardaki faydası bazı faz III çalışmalar ile gösterilmiştir (40-42). Bu faydanın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu konudaki hipotezler; sitoredüktif cerrahinin tümör tetikleyici büyüme faktörlerini ve immünsüpresif sitokinleri ortadan kaldırdığına yöneliktir ancak kesin veri bulunmamaktadır. Bir başka hipotez ise debulking cerrahinin toplam tümör yükünü azalttığını ve mortaliteye yol açacak akümüle tümör yükünün oluşmasını geciktirdiği yönündedir.
Her ne kadar sitoredüktif cerrahi bazı metastatik RHK’li hastalarda fayda sağlasa da, küratif değildir. Sitoredüktif cerrahiden en fazla fayda görecek olan RHK’li hasta grubu; toplam tümör yükünün %75’den fazlasının böbrekte olduğu, uygun kardiyak ve pulmoner fonksiyonlu, iyi performans statülü ve santral sinir sistemi ve karaciğer metastazı olmayan hastalardır. Sitoredüktif cerrahiye uygunluğu belirleyen bir diğer faktör ise tümörün vital yapılara olan yakınlığı, renal hilus tutulumu ve diğer komplike edici faktörlerdir.
Sınırlı metastatik hastalığa sahip olan hastalarda metastazektomi düşünülebilir ancak bu hastalar RHK’li hastaların çok az bir kısmını oluştururlar (%2-3). Hastalığın tanısıyla metastaz gelişmesi arasındaki zaman farkının uzun olması ve soliter metastatik odak, metastazektomi açısından uygun seçim kriterlerini oluştururlar. Bu özellikleri taşıyan hastalarda metastatektomi ile %30 oranında 5 yıllık sağ kalım sağlanabilir.
Metastatik Hastalıkta Sistemik Tedavi
Herhangi bir cerrahi tedavi şansı olmayan metastatik RHK’li hastalar için sistemik tedavi uygulanabilir. Her ne kadar metastatik hastalık için bir çok tedavi ajanı tanımlanmış olsa da bir çoğunda uzun süreli tedavi edici etki sağlanamamaktadır. Genel olarak, şu anda metastatik RHK tedavisinde kemoterapinin rolünün olmadığı söylenebilir
İmmünoterapi
İnterleukin-2 (IL-2) ve interferon (IFN) günümüzde metastatik RHK’de tedavide umutla kullanılan ajanlardır. Etkinlikleri konusunda halen görüş ayrılığı mevcuttur. Geniş kapsamlı randomize çalışmaların sonucunda IFN-alfa’nın medroksiprogesteron asetat ve vinblastin’e göre sağ kalımı arttırdığı tespit edilmiştir Cochrane analizlerinden birinin sonuçlarına göre de IFN kullanımı desteklenmektedir. Bu çalışmaların ışığında, metastatik RHK’nin tedavisinde yeni ajanların değerlendirilmesi için sadece IFN standart karşılaştırma ajanı haline gelmiştir denebilir. Düşük doz IL-2 ve IFN kombinasyonu, yanıt oranlarını ve progresyonsuz sağ kalım oranlarını, bu ajanların tek tek kullanıldığı tedavi rejimlerine göre daha fazla arttırmaktadır. Ancak genel sağkalım kombinasyon tedavisinden etkilenmemektedir.
İYE: İdrar Yolu Enfeksiyonu
İdrar Kaçırma
Renal Hücreli Kanser
Böbrek Tümörlerinin Tedavisi
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Renal Transplantasyon
Siklosporin ve Takrolimus
Kortikosteroidler ve Antikorlar
Penis Anatomisi
Erektil Disfonksiyon
Erektil Disfonksiyon Cerrahi Tedavisi
Prostat Anatomisi
Testislerde Androjen Üretimi
Adrenal Androjenler
Prostat Kanseri
Prostat Kanseri Evreleri
Çocuklarda Böbrek Taşı
Kalsiyum Taşları
Böbrek Anatomisi
Böbrek Taşı Kırma ESWL
Mesane Anatomisi
Grade 1-2-3
Sistoskopi ve Mesane Tümörü
Radyolojik Görüntüleme İntravenöz pyelografi
Erken Boşalma ve Çözüm Önerisi
Üriner Sistem Taş Hastalığı
Üreter Taş Tedavisi
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
Erektil Disfonksiyon Tedavisi
Böbrek Taşı Nasıl Oluşur
Postmenopozal Tedavisi
Laparaskopi Nedir
İdrar Yapma ve Kontinans Mekanizması
İdrar Kaçırma ve İdrar Tutamama
İdrar Tutamama Tedavisi
Non-Seminom Germ Hücreli Tümör
Böbrek Kanseri Tedavisi
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz Komplikasyonları
Hipospadias
Hipospadias Tedavisi
İnfertilite
Varikosel
Lipid peroksidasyonu ve İskemi İle İlişkisi
Etiketler: Uroloji Hastalıkları
