Endotelyal Nitrik Oksid Sentaz (Enos)
eNOS Geni
Endotelyal nitrik oksit sentaz geni 7 q 32-7 q terminal (ter) bölgesinde yer alır (Şekil 4). nNOS geni ise 12. kromozomda bulunur. eNOS geni 26 ekson içerir ve yaklaşık olarak 21 kilobazlık genomik DNA’dan oluşur. eNOS genine ait ayrıntılı bilgiler Şekil 4, Tablo 1 ve Tablo 2’de görülmektedir. eNOS geninin kodladığı mRNA 4052 nükleotid içerir ve haploid genomda tek kopya olarak bulunur (16).
eNOS Geni Glu 298-Asp Polimorfizmi ve İlişkisi Kanıtlanmış Hastalıklar
Ateroskleroz: Aterosklerotik plaklarda yapılan direkt NO ölçümü, bu hastalarda eNOS ekspresyonunda ve endojen nitrat sentezinde düşüş olduğunu göstermiştir. Koroner spazm: Anormal eNOS alleli olanlarda koroner spazm anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur
Mİ: Klinik olarak araştırıldığında eNOS mutasyonu açısından homozigot genotipe sahip hastaların şiddetli koroner vazospazm geçirdikleri, bazılarının da yapılan anjiografilerde organik stenoz olmamasına ramen akut Mİ geçirdikleri gözlenmiştir
Kronik Koroner Arter Hastalığı
Stabil Angina Pektoris
Anjina pektoris terimi miyokard iskemisine bağlı semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır. Anjinanın sıklığı, şiddeti ve süresinde önemli değişiklikler olmaksızın haftalarca aynı karakterde ortaya çıkması durumunda bu tablo “stabil anjina = kararlı anjina” olarak adlandırılır. Özellikle miyokard oksijen tüketiminin arttığı durumlarda ortaya çıkar. Çevresel ve duygusal faktörlere bağlı olarak stabil anjinada da bazen semptom karakterinde değişiklik olabilir.
Miyokard iskemi atakları bazan ağrısız olabilir. Bu durum “sessiz iskemi” olarak adlandırılır. Bazı kişilerde iskemi atakları her zaman sessiz olabilirken, aynı kişide anginalı ve sessiz iskemi atakları birlikte de bulunabilir.
Angina pektoris miyokard perfüzyonu ve miyokardın oksijen gereksinimi arasında dengesizlik olduğunda ortaya çıkar. Buna çoğu kez koroner arterlerin ateromatöz daralmaları neden olur. Koroner kan akımının miyokardın egzersiz veya stresle artan oksijen gereksinimini karşılayamaması için koroner arterlerdeki daralmanın en az %50-70 olması gerektiği kabul edilmektedir. Bununla beraber darlığın klinik önemi lümen çapı yanında darlık sayısı ve uzunluğu ile de ilgilidir. Ayrıca özellikle egzantrik darlıklarda lümen çapı sabit olmayıp, koroner tonusundaki değişikliklerden etkilenebilir.
Stabil anginalı hastaların çoğunda prognoz iyidir. Ölümcül olmayan Mİ yılda %2-3, mortalite %2-3 düzeylerindedir (42). Doğal gidiş yoğun risk faktörü modifikasyonu ve yüksek riskli hastalarda revaskülarizasyonla değiştirilebilir. Stabil anginalılarda koroner ateroskleroz çoğu kez yavaş ilerler. Anjiyografik olarak kompleks plaklarda ilerleme olmayanlara göre daha hızlıdır. Ancak hızlı ilerleyiş gösterecek plakların anjiyografik tanı şansı yüksek değildir. Darlık derecesi ile gelişecek kardiyak olaylar arasında da ilişki yoktur
Akut Koroner Sendrom
Akut koroner sendrom (AKS) heterojen bir hasta topluluğunu ifade etmektedir. AKS, koroner arterlerde meydana gelen aktif blokaj sonucu meydana gelir. AKS, stabil olmayan anjina pektoris, ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (Mİ) ve ST elevasyonlu Mİ gibi durumları ifade eder (32). Dünyada bulunan 143 milyon koroner arter hastasının %5-6’lık dilimini AKS nedeniyle hastanelere başvuran kişiler oluşturmaktadır. AKS hastalarının, yaklaşık 2/3’sinde, ST elevasyonsuz Mİ ve anstabil anjina pektoris gözlenirken, sadece 1/3 oranında ST elevasyonlu Mİ gözlenmektedir (33, 34). AKS’u tehlikeli yapan asıl faktör, hasta şikayetlerinin azalması ve iyiye gidiş gözlenmesi sebebi ile taburcu edilen hastaların aslında, orta ve uzun vadede yüksek ölüm riski ile karşı karşıya olmalarıdır. Bu risk şikayetin gözlendiği tarihten itibaren 3-4 yıl sonrasına kadar artarak devam etmektedir. Ölüm oranları AKS şikayetinden 1 ay sonra %1.7 iken, 2 yıl sonra %9.5’dur (33, 34). AKS tanısı konmuş kişilerde %2 oranında ölüm beklenmesine rağmen bu oran %4-5 civarında gerçekleşmektedir.
Akut Koroner Sendrom Patogenezi
Akut koroner sendrom patogenezinde ilk basamak lipid bakımından zengin, ince fibröz tabakaya sahip, kırılgan plakların kopmasıdır. Oluşan kırılgan plaklar X-ışın anjiografisinde ortaya çıkarılamadığı gibi, hastalık oluşumundaki etkileri de stenoz oluşturma yönünde değildir. Kırılmaya çok yatkın olan bu plaklar yerlerinden koparak farklı seviyelerde koroner obstrüksiyona neden olurlar (35, 36, 37). AKS patogenezinin ilk basamağı olan plak oluşumu aterosklerozda olduğu gibi endotelyal fonksiyon bozukluğundan kaynaklanır (36, 36, 37). AKS’da oluşan plaklar, endotel tarafından engellenemeyen inflamatuar infiltrattan oluşur. AKS hastalarınada inflamatuar reaksiyonun sistemik bulguları gözlenebilir. Bu bulgular; dolaşımdaki inflamatuar hücreler (nötrofiller, monositler, lenfositler) ile pro-inflamatuar sitokinlerin (IL-1, IL-6 ve C reaktif protein gibi) artmış konsantrasyonudur (38). Monositler infiltre oldukları alanda aktive olarak, makrofajlara dönüşürler. Makrofajların ve ilerleyen aşamalarda, miyositlerin sitoplazmasında LDL-kolesterol birikimi ile birlikte lipid bakımından zengin plaklar meydana gelir
Plak yerinden koptuğunda, yaralı endotel sağlam olmadığından asetilkolin (Ach) uyarısını alamaz. Ach’ın endoteli uyarabilmesi için endotelin sağlam olması gerekmektedir (26, 37). Bu nedenle, AKS ile hastaneye başvuran hastalara koroner içine Ach verilmesine rağmen, vazodilatasyon elde edilememiştir (37). Ach uyarısını almayan endotel hücreleri NO üretimine geçemezler. NO eksikliğinde, koronerlerde tromboz ve vazokonstürksiyon sınırlanamadığından, akut ve şiddetli göğüs ağrısı ile karakterize olan stabil olmayan angina pektoris veya Mİ meydana geldiği düşünülmektedir
Yaş Faktörü ve Erkek Cinsiyeti : Yaş ilerledikçe AKS riski artar. Erkeklerde ve oral kontraseptif kullanan kadınlarda AKS sıklığı fazladır
Düşük Fiziksel Aktivite : Düzenli yapılan egzersiz, miyokardın O2 ihtiyacını azaltmakta, trigliserid ve LDL- kolesterol düzeyini düşürmekte, HDL-kolesterol düzeyini attırmaktadır.
Sigara Kullanımı : Sigara içimi endotel fonksiyon bozukluğu oluşturarak, LDL-kolesterol oksidasyonunu arttırarak ve HDL-kolesterol düzeyini düşürerek aterotromboz oluşumunda etkili olur
Hipertansiyon : Hipertansiyonu olan kişiler AKS için yüksek risk altındadır (40).
Hiperkolesterolemi ve Hiperlipidemi: Yapılan araştırmalar AKS hastalarının büyük kısmında hiperkolesterolemi ve hiperlipidemi gözlendiğini kanıtlamıştır
Kalıtsal Metabolik Hastalıklar: Kalıtsal metabolik hastalık AKS için bir risk faktörüdür
Geçirilmiş Serebrovasküler Olay: AKS’ li kişilerin % 7’sinin önceden geçirilmiş serebrovasküler olayı bulunmaktadır
