Postoperatif Ağrı Tedavisi
Akut ağrının en sık görülen nedenlerinden birisi olan postoperatif ağrı günümüzde hala yeterince giderilememek-tedir. Postoperatif ağrı pek çok hastanede, gerektiğinde intramüsküler opioid (daha çok "meperidin") enjeksiyonu ile giderilmeye çalışılmaktadır. Analjezik ilaçların kan düzeylerindeki dalgalanmalar, kandaki düzey arttığında sedas-yon veya diğer yan etkilerin oluşmasına, enjeksiyonlar arasında kandaki ilaç düzeyinin düşmesi ise yetersiz analjeziye yol açmaktadır. HKA, günümüzde giderek daha çok popülarite kazanan ve hastanın belli dozlarda analjezik ajanı kullanarak kendi ağrısını gidermesine olanak tanıyan bir yöntemdir. Doktor tarafından uygun şekilde programlanan HKA cihazı hastanın isteği ile kendisine aşırı doz vermeksizin kullanılabilir. HKA, postoperatif ağrı kadar, doğum ağrısı, kanser ağrısı ve kronik ağrıların giderilmesinde kullanılabilir.
Kanser Ağrısı
Kanserli hastaların ilaç kullanımında Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO), "Basamak tedavisi" uygulanmalıdır. Bu prensibe göre birinci basamak olan hastalığın erken evrelerinde, ağrı hafif iken non-opioidler ve adjuvanlar, hastalık ilerlediğinde ve ağrı daha çok şiddetlendiğinde yani ikinci basamakta zayıf opioid analjezikler ve adjuvanlar, hastalık ve ağrı daha da çok ilerlediğinde yani üçüncü basamakta ise güçlü opioidler ve adjuvanlar kullanılmalıdır.
Kanser hastalarında analjezik tedavinin amacı, analjeziyi minimum yan etki ile optimize etmektir. Günümüzde mevcut olan teknikler çoğu hastada yeterli ağrı tedavisi sağlanabilir. Hastalık ilerledikçe birçok hastada ağrı tedavisi ve analjezik gereksinimi değişebilir. Ref-rakter ağrısı olan hastalar ağrı tedavisi konusunda uzmanlaşmış hekimlere yönlendirilmelidirler.
Stimülasyon Nedir, Stimülasyon Yöntemleri
Transkütanöz elektriksel sinir sti-nıülasyonu (TENS): Elektriksel uyaranların ağrı tedavisindeki etki mekanizmaları, 1965 yılında Melzack ve Wall'un tanımladığı Kapı Kontrol Teorisi ve endojen endorfın salgılanmasını artırması olarak açıklanmaktadır. Tek başına veya diğer analjezik yöntemlerle kombine olarak çeşitli ağrıların tedavisinde kullanılır.
Akupunktur: Ağrı tedavisine multi-disipliner yaklaşım içinde önemli bir rol oynayabilir. Bilinen en eski stimülasyon tekniğidir. Etki mekanizmasının TENS'teki gibi olduğu düşünülmektedir.
Spinal kord stimülasyonu: Maliyeti oldukça yüksek olan bu tedavi, başarısız bel cerrahisi (failed back) sendro-mu, vasküler kökenli ağrılar ve nöropa-tik ağrılarda diğer yöntemlerle başarı sağlanamadığı takdirde uygulanır.
Derin beyin stimülasyonu: Peria-duktal gri madde, talamik sensoriel çekirdek veya diğer bazı beyin bölgelerinin elektriksel stimülasyonu özellikle deaferentasyon ağrısında %0-40 arasında yararlı olabilir.
Radyoterapi Psikolojik Yöntemler
Biofeedback, gevşeme eğitimi, kog-nitif davranışsal yöntemler ve hipnoz kullanılan psikolojik yöntemlerdir.
Ağrı giderme amacı ile palyatif radyoterapi özellikle metastatik lokalize kemik ağrılarının giderilmesinde en etkin yöntemlerden birisidir.
Sekonder Analjezikler (Adjuvanlar)
Esas kullanım alanı ağrı dışında olan, günümüzde bazı ağrı sendromla-rında faydalı oldukları bilinen, birbirlerinden çok farklı gruplara ait ilaçların tümünü kapsayan bir kavramdır. Bu ilaçlardan bazıları direkt analjezi sağlayarak, bazıları da analjezik tedaviyi güçlendirerek yarar sağlarlar. Antidep-resanlar, nöroleptikler, kortikosteroid-ler, benzodiazepinler, kafein, antikon-vülzanlar, bifosfonatlar, NMDA antago-nistleri, a-2 agonistler, kalsiyum kanal blokerleri, kolinesteraz inhibitörleri, oral lokal anestezikler, somatostatin, to-pikal ajanlar (EMLA, kapsaisin, kloni-din gibi) bu amaçla kullanılan çeşitli yardımcı ilaçlardır.
Analjeziklerin doğru kullanılması halinde hastaların %70-80inde ağrı tedavisi başarılı olur. Ancak, konvansiyo-nel yöntemler yetersiz kaldığında giri-şimsel teknikler uygulanmalıdır.
Non-Farmakolojik Yöntemler
1. Bölgesel Anestezi Yöntemleri
Ağrı giderilmesinde kullanılan bölgesel anestezik yöntemler diagnostik ve terapötik amaçlarla kullanılırlar. Bunlar epidural steroid enjeksiyonları, santral, sempatik, viseral ve periferik sinir blokları yanında faset ve sakroiliak eklem blokları ve tetik nokta enjeksiyonları gibi girişimlerdir. Kronik ağrı tedavisinde kullanılan diğer girişimsel teknikler ise spinal kord stimülasyonu, kronik intra-tekal tedavi, diskografi, intradiskal elektrotermal tedavi ve vertebroplasti-dir.
Bölgesel anestezik yöntemlerde lokal anestezik, steroid ve nörolitik ajanlar (%50-%95 alkol ve %6-%10 fenol gibi) kullanılır.
Radyofrekans termokoagülasyon (RF): Bu yöntemle harabiyeti planlanan bölgede lezyon çapı ve karakteristiği kontrol edilerek lezyon oluşturabilmek mümkündür. Trigeminal ve sempatik ganglion blokları, faset denervasyonu RF ile yapılabilir.
Santral Bloklar
Epidural bölgeye yerleştirilen ve uzun süreli kullanım için cilt altından geçirilen bir kateterden verilen lokal anestezik, opioid ve diğer bazı ilaçlar veya kombinasyonları ile nispeten uzun süreli ağrı tedavisi yapmak günümüzde oldukça yaygın uygulanan bir yöntemdir. Özellikle diğer yöntemlerle kontrol altına alınamayan, kanserle ilgili olan veya olmayan inatçı ağrılarda bu yöntemlere başvurulur. Hangi yöntemin seçileceğine hastanın beklenen yaşam süresi göz önüne alınarak karar verilir. Kansere bağlı ağrılarda spinal opioid uygulaması için en yaygın kullanılan ilaç morfindir. Morfin ile düşük dozda uzun süreli analjezi sağlamak mümkün olmaktadır. Morfine bağlı kaşıntı, bulantı, kusma, idrar retansiyonu gibi yan etkiler görülebilmektedir. Spinal opioi-de düşük dozda lokal anestezik eklenmesi toksisiteyi artırmaksızın analjezik etkiyi arttırmaktadır. Spinal opioid uygulamasında tolerans gelişimi, diğer uygulama yollarına göre daha geç olmaktadır.
Toleransın kırılmasında klonidin, droperidol gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Opioidlerin santral yoldan uygulanması, analjezinin çok daha az miktarda ilaç ile çok daha etkin olmasını sağlayabilir.
Sempatik Bloklar
Stellat ganglion ve lomber sempatik zincir blokları, CRPS gibi sempatik kökenli ağrıların tanı ve tedavilerinde, çö-liak, splanknik, hipogastrik ve İmpar ganglion blokları viseral ağrılarda etkindirler. Bu blokların başarılı uygulanmasında C-kollu floroskopi ile görüntüleme gerekir.
2. Nöroşirurji Girişimleri
Ağrı giderme amacıyla uygulanan ablatif yöntemler periferik (trigeminal ve glossofaringeal nevraljilerde uygulanan RF lezyonları gibi), spinal kord ile ilgili (ganglionektomi, dorsal root entry zone (DREZ), myelotomi, kordotomi gibi), ve santral (mesensefalotomi, tala-motomi, nükleotomi gibi) girişimlerdir.
Opioid Analjezikler
Opioid analjezikler, morfine benzer özellikleri plan eksojen maddeler ve en-dojen peptidlerdir. SSS'nin farklı bölgelerinde etkilidirler. Opioid reseptörlerine (mü, delta, kappa, epsilon, sigma) bağlanırlar Tolerans ve bağımlılık oluştururlar, tavan etki ve doz sınırı yoktur. Standart opioid ilaç morfindir. Opioid etkiler; analjezi, bulantı, kusma, sedasyon, şuur bulanıklığı, solunum depresyonu, öksürük refleksi supresyonu, pupilla konstriksiyonu, pruritus ve üriner retansiyon gibi etkilere sahiptirler. Ancak, opioidlerin majör organ toksisitesi yoktur.
Opioidler, çok etkin analjezik ilaçlar olmalarına karşın bağımlılık korkusu ve elde etmedeki güçlük nedeniyle yaygın kullanılamamaktadırlar. Opioid kullanımında tolerans, fizik bağımlılık ve psikolojik bağımlılık birbirlerinden farklı kavramlardır.
Tolerans: Bir ilaca karşı olan gereksinimin giderek artması, aynı etkiyi elde edebilmek için daha çok ilaç kullanılması gereğidir.
Fiziksel bağımlılık: Kronik opioid kullanımı sonrasında ilacın aniden kesilmesi ile akut yoksunluk (anksiyete, irritabilite, ateş basması, salgı artışı, ri-nore, terleme, bulantı, kusma, kramplar) bulgularının ortaya çıkması.
Psikolojik bağımlılık: Bir ilacı elde etmek için her türlü yolu deneme, kötüye kullanma.
Opioidlerin oluşturduğu fiziksel bağımlılık, ilaca gerek kalmadığında doz azaltılarak ve sonuçta da ilaç kesilerek tedavi edilebilir. Veriliş yolları oral, bukkal, intramüsküler, intravenöz, sub-kutan, rektal, transdermal, spinal, epi-dural, transmukozal ve hasta kontrollü analjezi (HKA) olarak sayılabilir.
Opioidlerin bağımlılık dışında solunum depresyonu, konstipasyon, bulantı, kusma, sedasyon, konfüzyon öfori, myoklonus, nöbet, idrar retansiyonu, kaşıntı, hipotansiyon, oddi sfınkteri to-nusunun artması, öksürük refleksinin baskılanması, myozis ve müsküler riji-dite gibi yan etkileri vardır.
