Agri Tedavisi ve İlaclari

Ağrı Tedavisi ve İlaclari

Ağrı tedavisinde kullanılan farmako­lojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları şöyle özetleyebiliriz:

Farmakolojik Yöntemler

Ağrı tedavisinde kullanılan farmako­lojik yöntemler tedavinin esasını teşkil ederler ve genellikle analjezik kullanı­mını içerirler. Ancak, ağrıyı geçirmek için klasik analjezik tedavi her zaman yeterli olmaz. Örn. Kemik ağrılarında Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ) ve opioidler etkin iken, deafe-rentasyon ağrısında trisiklik antidepre-sanlar etkin olur. Enfeksiyona bağlı ağ­rılarda antibiyotik, gastrointestinal spazmlarda antikolinerjik, konstipas-yonda laksatif, arteriyel iskemide vaso-dilatör kullanmak nedene yönelik ola­rak ağrıyı geçirir.

Analjezikler periferik ve santral et­kili olabilirler. Periferik etkili analjezik­ler NSAİİ olarak da isimlendirilirler Bunlar zayıf analjeziklerdir. Santral etkili analjezikler güçlü analje­zikler olup, opioid ilaçlar bu gruptan­dırlar.

Non-steroid Antiinflamatuar İlaçlar

Non-opioid analjezikler, analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkilidir­ler. Bazıları (metamizol, parasetamol) sadece antipiretik+analjezik etkilidirler. Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkindir­ler. Periferik etkili analjeziklerde tavan etki vardır. İlacın dozunu belli bir sevi­yenin üzerinde arttırmak analjezik etki­yi kuvvetlendirmez, etkinin süresini uzatabilir ama yan etkileri mutlaka artı­rır. Opioidlerde olduğu gibi tolerans ve bağımlılık yoktur.

NSAİİ, esas olarak periferik etkili ilaçlardır. Bazı santral etkileri de mev­cuttur. Etkilerini prostoglandin sente­zinde rol alan siklooksijenaz (COX) en­zimini inhibe ederek oluştururlar. Son yıllarda proinflamatuar sitokinler ve bü­yüme faktörleri ile indüklenen bir siklo­oksijenaz formunun (COX-2) bulunması prostoglandinlerin fizyolojik ve pato-fizyolojik rollerinin daha iyi anlaşılma­sını sağlamıştır. NSAİİ her iki enzim formunu da değişik düzeylerde inhibe ederler. Son çalışmalar NSAİİ'larm COX seçiciliğini saptama yönünde yo­ğunlaşmıştır. Ancak seçicilik tam olma­yıp, görecelidir. Plazma yarılanma öm­rü, proteine bağlanma, optik izomer varlığı gibi farmakokinetik özellikleri tedavide farklı yanıtlar alınmasına ne­den olur. Parasetamol, aspirin, metami­zol ve diğer NSAİİ, hafif ve orta de­receli ağrıyı tedavi etmek için tek başı­na veya opioidler gibi diğer analjezik­lerle veya epidural, periferik sinir bloğu gibi tekniklerle birlikte yaygın şekilde kullanılan nonopioid analjeziklerdir.

NSAİİ'nın Yan Etkileri NSAİİ opioidlerde olduğu gibi tole­rans ve bağımlılık oluşturmamakla bir­ikte toksisite profilleri önemlidir. Gas­trointestinal kanama ve perforasyon en sık görülen komplikasyondur. İleri yaş (>60), peptik ülser hikayesi, steroid, al­kol ve multipl NSAİİ kullanımı risk faktörü oluşturur. Diğer sistemler üzeri­ne olan yan etkiler renal, hematolojik ve hepatik etkileri içerir. Renal toksisite %6-18, hepatik toksisite %3 oranında bildirilmiştir. Aspirin, tromboksan A2'nin sentezini durdurarak cerrahi gi­rişimlerde sorun yaratır. Diğer NSAİİ'ların antitrombositik etkisi ilaç vücutta olduğunda sorun yaratırken as­pirinin girişimden 10 gün önce kesilme­si gerekir. Risk çok büyük olmamakla birlikte, granülositoz ve aplastik anemi riskinden dolayı fenilbutazon, aktif me-taboliti oksifenbutazon ve metamizol bazı ülkelerde tedaviden çekilmiş veya kısa süreli uygulamalar için ayrılmıştır.

Klinik Kullanım

NSAİİ lardan bazıları daha çok anal­jezik (parasetamol, ibuprofen, etodolak, ketorolak, dipiron), bazıları antiinfla-matuar (indometazin, tolmetin), diğer bazıları da hem analjezik hem antiinfla-matuar (diklofenak, naproksen) olarak kullanılırlar. Parasetamol gastrointesti-nal yan etkileri olmaması, trombosit fonksiyonlarını etkilememesi ve diğer NSAİİ ile çapraz duyarlık göstermeme­si nedeni ile çok kullanılan bir ajandır. Son yıllarda yan etki profillerinin azlığı nedeni ile COX-2 inhibitörleri tedavide yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Hangi ajanın uygun olduğu konusunda se­çim hastanın daha önceki deneyimleri­ne, klinisyenin deneyimlerine, ekono­mik durum ve ilacın alınma sıklığı ve yan etkilerine göre yapılmalıdır.

Santral ve Periferik Sensitizasyon

Periferik sensitizasyon

Cerrahi girişim sonrası oluşan ağrı­lar periferik doku harabiyetine bağlıdır­lar. Sonuçta oluşan inflamasyon, nosi-septörlerin hipersensitivitesine yol açar. Periferde oluşan ağrılı uyaranın oluştur­duğu inflamatuar sürecin bir parçası olarak, zarar gören bölgelerde makrofaj, lenfosit ve mast hücrelerinden oluşan intrasellüler maddeler salgılanır. Nosi-septif uyaranın kendisi de nörojenik bir inflamasyon yanıtı oluşturur ve P mad­desi, nörokinin A, kalsitonin gene rela-ted peptid (CGRP) salgılanmasına yol açar. Bu peptidlerin salgılanması sen-soryal ve sempatik sinir liflerinde uya­rılmada değişikliğe, vazodilatasyona, plazma proteinlerinin ekstravazasyonu-na ve inflamatuar hücrelerin çeşitli kim­yasal mediatörler salgılamasına yol açar. K+, serotonin, P maddesi, nitrik oksit, siklooksijenaz ve lipooksijenaz yollarındaki inflamatuar mediatörlerin salgılanması yüksek eşik değerdeki no-siseptörleri uyararak periferik sensiti­zasyon meydana getirirler. Sensitizas-yondan sonra düşük şiddetteki mekanik uyaranlar normalde ağrıya yol açmaz­ken, ağrılı olarak algılanmaya başlarlar. Yaralanma bölgesinde sıcak uyarana karşı yanıtta da, artış görülür.

Santral sensitizasyon

Doku yaralanmasının bir sonucu olarak, santral sinir sisteminde de du­yarlık oluşabilir ve bu başlatan nosisep-tif uyaran geçtiği halde devam edebilir. Doku yaralanmasını takiben, C-lifı no-siseptörleri aktive olurlar ve aksiyon potansiyelleri spinal korda iletilir. Bu spinal terminallereki sinapsların güçlen­mesine neden olur ve arka boynuz nö­ronlarında belirli bir uyarana yanıtın şiddeti artar, süresi de uzar. Sonuçta ar­ka boynuz hücreleri, önceki sınırlarının dışındaki uyaranlara da yanıt vermeye başlarlar. Ek olarak, yanıt oluşturmak için gerekli eşik de düşer. Biz bunu kli­nikte primer hiperaljezi (ağrılı uyaranın olduğu bölgede duyarlık artışı) ve se-kunder hiperaljezi (çevre dokuda duyar­lık artışı) olarak görürüz.

Noropeptid Nedir

Nöropeptid Nedir

Somatosensoriel informasyonun ile­timinde rol oynayan çeşitli nöropeptid­ler, nörotransmitterlerin hızlı başlayan ve çabuk sonlanan etkilerinin aksine olarak, serbestleştiklerinde daha göre­celi ve uzun bir etkiye sahiptirler.

Somatosensoriel sistemdeki eksita-tuar nöropeptidler, substans P ve nöro-kinin A'dır. Bu peptidler özellikle pri-mer afferent liflerde konsantre olmakla birlikte spinal arka boynuz ve talamu-sun intrinsik nöronlarında da bulunabi­lirler.

Spinal düzeylerdeki inhibitör nöro­peptidler, somatostatin, enkefalin ve muhtemelen dinorfın'dir. Bu peptidler hem arka boynuzun intrinsik nöronla­rında, hem de çeşitli beyin-sapı nukle-uslarından arka boynuza inen liflerde bulunurlar. Talamik düzeylerde, inhibi­tör nöropeptidler, asandan antinosiseptif yollarda bulunan endorfinleri de içerir. Opioid peptidlerin reseptör tipleri so­matosensoriel sistemin bütün düzeyle­rinde ve reseptörleridir.

Son zamanlarda opioid reseptörleri­nin periferde de bulundukları gösteril­miştir. Periferik opioid reseptörler yara­lanmamış normal dokuda bulunmazlar ancak zarar görmüş dokuda dakikalar ve saatler içinde ortaya çıkarlar. Stere-ospesifık oldukları ve nalokson ile anta-gonize edildikleri gözlenmiştir.