Operatif Vajinal Doğum
Operatif Doğumda Karar Aşaması
Bir doğumda operatif işlemler uygulanmadan önce hastanın antenatal kayıtları, önceki obstetrik anamnezi ve endikasyonun maternal mi yoksa fetal mi olduğu göz önüne alınmalıdır. Operatif doğum işleminin güvenilirliğini arttırmak ve tehlikesini en aza indirebilmek için şu noktalar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
Travayda kollumun açılma hızı: Özellikle ilk evrenin sonlarına doğru kollum saatte 1 cm' den az açılıyorsa bu durum, uterus kontraksiyonlarının yetersiz olduğunu ya da baş ile pelvis arasında bir uyumsuzluk bulunduğunu (sefalopelvik dis-proporsiyon) gösterir. Disproporsiyon mutlak olabilir ya da çocuk başının oksipito-posterior pozisyonda olmasına bağlı olarak gelişebilir. Do-ğumcu travayda oksitosin kullanılıp kullanılmadığını, oksitosin verildiyse ne kadar süre ile uygulandığını, yeterli anestezi yapılıp yapılmadığını ve olası bir fetal distress varlığını göz önüne almalıdır.
Abdominal muayene: Karından dikkkatli bir muayene yapılarak fetusun durumu ve başın ne kadarının abdomenden palpe edilebildiği araştırılır. Muayene, kontraksiyonların ağrılı olması, hi-pogastriumda bir derece hassasiyetin bulunması, mesanenin dolu olması ya da oksiputun posterior pozisyonda olması gibi nedenlerden dolayı bazen güç olabilir.
Vajinal muayene: İlk önce kollumun tam açık olup olmadığına bakılır. Özellikle arka kısımda kollumun kenarı anlaşılamayabileceğinden dolayı kollum, tam açık olmadığı halde yanlışlıkla tam acıkmış gibi değerlendirilebilir. Kemik pelvis de muayene edilerek darlık olup olmadığına bakılır. Özellikle pelvis çıkımı değerlendirilmelidir. Pubis ramuslarının durumu, spina iskiyadikaların belirgin olup olmadığı ve sakrum ile koksiksin öne doğru yaptıkları kon-kavite araştırılması gereken özelliklerdir. Ayrıca promontoryuma ulaşılıp ulaşılmadığı da kaydedilmelidir. Pelvis boşluğunun alt kısımlarının değerlendirilmesi için büyük siyatik çentikler palpe cdı lir. Çocuk başı da muayene edilerek kaput suk sadeneum oluşup oluşmadığına bakılır. Bu arada baş ile spinalar arasındaki ilişki belirlenerek başın ne kadar indiği araştırılır. Sagittal sutura palpe edilerek başın tam ortasında olup olmadığına bakılır. Sagittal sutura merkezden uzaklaşmışsa asink litismus'dan (parietal kemik prezentasyonu) söz edi-lir. Kaput suksadeneum'un çok belirgin olması fon tanellerin tanınmasını güçleştirebilir. Bu durumda palpe edilebilen fontanelin ön fontanel olduğu kabul edilir. Pelvise yerleşimli bir kitlenin de obs-trüksiyona neden olarak doğumu etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Operatif vajinal doğum için herhangi bir kont-rendikasyon bulunmadığı saptandıktan sonra forseps ya da vakum fetal başa uygulanır ve bu sırada diğer kontroller yapılır. İlk traksiyon yapılırken başın ne kadar indiğine dikkat edilir. Traksiyon yapılırken bir zorlukla karşılaşılması durumunda başın mal-pozisyonuna ya da pelvis darlığına bağlı bir disproporsiyon olabileceği akla gelmelidir.
Forseps ya da vakum kullanılarak yapılan operatif vajinal doğumlarda karşılaşılan güçlüklerin çoğu ön ceden yapılan yanlış değerlendirmelere bağlıdır. Örneğin sefalopelvik disproporsiyon tanınamamış olabilir, kollum tam açık olmadığı halde tam acıkmış gibi değerlendirilebilir ya da anestezi yetersiz uygulanmış olabilir. Ayrıca uterusta bulunan bir konstriksiyon hal kası ya da önceden tanısı konamamış bir fetal anomali, başın anormal pozisyonu ya da makrozomi de operatif vajinal doğumun beklenmedik bir şekilde güçleşmesine neden olabilir. Özet olarak zor bir forsepsiı doğumun riskinin doğumcunun deneyimi ile ters orantılı olduğu söylenebilir.
Son olarak vurgulanması gereken nokta travayın ikinci evresinin geri dönülmez, bir olay olarak görülmemesi gerektiğidir. Zamanında verilen bir kararla sezaryene geçilmesi bir çok istenmeyen sonucu önleyebilir.
Epizyotomi Onarımı
Perineal onarım tekniği üç temel cerrahi prensibe dayalıdır
İlgili yapıların tanınması.
İşlem sırasında ölü boşluk bırakılmaması.
Anatomik katların dikkatli bir şekilde karşı karşıya getirilmesi.
Epizyotominin vajinal komponentinin medial tarafı lateral tarafından daha uzundur. Bunun nedeni epizyotomide "bir silindir" yapının kesilmesidir. Bu silindirin bir kenarı pelvis yan duvanna bağlı iken, medial bölümü bir yere tutunmamaktadır. Bu nedenle, epizyotomi onarımında iğne ile geçilirken medial taraftan lateral tarafa göre daha uzun alınmalıdır. Bu sayede vajinal kenarlar, himenal halka ve fourchette anatomiye uygun bir şekilde karşılıklı getirilebilir.
Vajinal Yırtıklar
Bu tür yırtıkların çeşitli tiplerini ve onarım şekillerini açıklamadan önce aşağıdaki noktalara dikkat edilmesi gerekir:
Onarımın cerrahi prensipleri epizyotomidekilerle aynıdır. Vajina ve kollum dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Bir yırtıkta kanamanın saptanmış olması diğer bölgelerin de gözden geçirilmesini engellememelidir. Vajinal yırtıklar perineye kadar ilerlemeyebilir; bu nedenle de dışarıdan görülmeyebilirler. Benzer şekilde, bu yırtıklar rektal mukozanın küçük bir kısmını içine alabilir. İhtiyatlı yapılmamış bir değerlendirme daha sonra vulvada hematoma, vezikal ya da rektal fistule yol açabilir. Bu yırtıklar dokunmayla aşırı ağrı uyandırır. Bu nedenle iyi bir anestezi yapılmalıdır. Bazen genel anestezi bile gerekebilir.
Perine yırtıkları birinci, ikinci ve üçüncü derece yırtıklar olarak üç gruba ayrılır.
Birinci derece perine yırtıkları. Bunlar perine, vulva cildi ve/veya vajina mukozasını içerir. Alttaki yapılar intakt görünür. Bazen, bu tür basit yırtıklarda bile önemli bir kanama odağı olabilir. Bunun sütürle kontrol edilmesi gerekir. Bazen de yırtık periüretral bölgeye uzayabilir; bu durumda kanama yoksa sütür koymak gerekmez. Nadir olarak, periüretral yırtık sonrası di-züriye bağlı idrar retansiyonunu önlemek için kalıcı sonda konması gerekebilir. Labia yırtıkları bir ya da her iki labiumda görülebilir. Bunlar çoğu kez kolayca iyileşir. Yırtık tüm labiumu geçmişse onarım gerekir. Bunun için 3/0 Vicryl ile ciltaltı bir kaç sütür yeterli olabilir. Dikkatli ve titiz bir onarım çok iyi sonuç verir.
İkinci derece perine yırtıkları. Yukarıdakilere ek olarak ikinci derece yırtıklarda, anal sfinkter de dahil olmak üzere perinenin yüzeysel ve derin kasları da olaya katılmıştır. Epizyotomi onarımında anlatılan prensiplere uyulduğunda, özellikle anatomik katların karşı karşıya getirilmesine dikkat edildiğinde bu tür yırtıkların zor gibi görünen onarımı mümkün olur. Anal sfinkterlerın tamiri tek tek Vicryl sütürleri kullanılarak diğer perine kaslarından ayrı olarak yapılmalıdır.
Hatalı açılan bir epizyotomi ilerilere doğru uzayabilir ve düzensizleşebilir. 106-117'de gösterilen olguda doğumcu epızyotomiyi yetersiz açtığı için ikinci derece perine yırtığı oluşmuştur.
Üçüncü derece perine yırtıkları. Bunlarda olaya rektal mukoza da katılmıştır. Bu tabakanın tanınması, yırtığın nereye kadar uzandığının değerlendirilmesi ve yeterli anestezinin sağlanması gerekir. Onarımın vazgeçilmez öğesi düz (plain) katgüt kullanılarak tek tek sütür konmasıdır. Mukoza kenarları rektum lümenine doğru inverte edilmelidir. Rektumun kas tabakası 3/0 Vicryl ile dikkatli bir şekilde onarılmalıdır.
Yenidoğan Resüsitasyonu
Fetal yaşamda akciğerler sıvı ile doludur. Solunumun başlaması için doğumdan sonraki ilk bir kaç dakika içinde akciğerlere bu sıvının yerine hava girmesi gereklidir. Vajinal doğum sırasında ak-ciğerlerdeki sıvının üçte birine yakın kısmı torasik kompresyon sonucu dışarı çıkar. Kalan kısım ise pul-moner lenfatikler ve kapillerlere absorbe olur. Uterus dışı ortamdaki sesler, ısı değişimi, taktil uyaranlar ve umbilikal kordonun kesilmesi ile çoğu kez solunum kendi kendine başlar. İlk bir kaç soluk akciğerleri hava ile doldurur. Gebeliğin 34. haftasından itibaren yeteri kadar yapılan sürfaktan ekspirasyonda alveollerin kol-labe olmasını önleyerek akciğerleri şişkin durumda tutar.
Doğumdan sonra, bebeklerin % 90'ı yardım gerekmeksizin normal olarak soluk alıp vermeye başlarlar. Resüsitasyon gereken bebeklerin % 70'inde, yardım gerekeceği önceden bilinen faktörler bulunmaktadır. Bu tür risklere örnek olarak preterm doğum, fetal distress bulguları (kardiyotokografik belirtiler), amniyotik sıvıda taze mekonyum bulunması, intrauterin gelişme geriliği, çoğul gebelikler, anormal prezentasyon, Rh uygunsuzluğu, ağır maternal se-dasyon ya da anestezi, vakum, forseps uygulamaları ve sezaryenle doğum sayılabilir. Bu gibi durumlarda doğumdan önce çocuk doktoruna haber verilmelidir. Ancak, resüsitasyon gerektiren bebeklerin üçte birinde doğum sorunsuz ve oldukça normal geçmiştir. Bu nedenle doğumda hazır bulunan herkesin çocuk doktoru gelene kadar resüsitasyonu başlatacak kadar bilgi ve beceri sahibi olması gereklidir. (resüsitasyon nedir)
Yenidoğan resüsitasyonu yeni doğan masasında yapılır. Bu masa yenidoğan resüsitasyonu için özel olarak hazırlanmış olup üstte ısıtıcı, kontrollü bir oksijen kaynağı, aspiratör ekipmanı ve bir kronometre içerir. Bu masada ayrıca 30 cm/H20 basıncına ayarlanmış bir valfi olan ambu ile çeşitli boylarda yüz maskesi ve endotrakeal tüpler (2.5, 3.0 ve 3.5 mm), venöz kamiller, arteryel kateterler ve çalışır durumda iki la-ringoskop da bulunur. Nalokson (Neonatal Narcan), sodyum bikarbonat, %0.9' luk sodyum klorür, %10' luk dekstrozun sudaki çözeltisi, l/l000' lik adrenalin ve % 10'luk kalsiyum glukonatın da el altında bulunması gerekir. Doğumdan sorumlu olan ebe ye-nidoğan masasını kontrol etmeli ve eksikleri tamamlamalıdır. Doğumdan bir süre önce de ısıtıcı açılarak masa ısıtılmaya başlanmalıdır.
Bebeğin başı doğduğunda, yüzü silinmeli ve ağzı hafifçe aspire edilerek kan ve sıvı temizlenmelidir. As-pirasyon kateteri boğaza kör bir şekilde sokulmamalıdır. Ağızdan sonra burun aspire edilir. Burun daha önce aspire edilirse bu stimülasyon bebeğin iç çekme refleksini uyararak sekresyonlann akciğerlere kaçmasına neden olabilir. Bebek tamamen doğar doğmaz yenidoğan masasındaki kronometre çalıştırılır.
Bebeğin soğukta kalmasına izin verilmemelidir. Bebek masaya alınır alınmaz ısı kaybını azaltmak için kurulanmalıdır. Islak örtü değiştirilip bebek sıcak ve kuru bir havluya sarılmalıdır. Daha sonra bebeğin kalp atımı, solunumu, rengi ve tonusu değerlendirilir.
APGAR skorlama sistemi: Bebeğin durumu bu puanlama sistemi kullanılarak değerlendirilebilir. Maksimum puan on'dur. Klasik olarak puanlama doğumdan bir ve beş dakika sonra yapılır. Birinci dakika Apgar skoru düşükse aktif resüsitasyon gerektiğini gösterir. Beşinci dakika skorun ise uzun dönem prognoz açısından önemi daha fazladır.
Çoğu olguda bebek doğumdan sonraki ilk dakika içinde kendiliğinden ya da küçük uyaranlarla ve nazal aspirasyon ile soluk almaya başlar. Bebek soluk aldığı halde pembeleşmesi yavaşsa, yüz maskesi ya da "huni" ile oksijen verilir. Bebeğin, soğuk oksijenin ani şekilde hızla yüze doğru tutulmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek üşümesinden kaçınmak gerekir. Bir dakika içinde bebek soluk almaya başlamazsa aktif resüsitasyon uygulanması gerekir.
Operatör yenidoğan entübasyonunda deneyimli değilse endotrakeal tüpün larinkse sokulması amacıyla gereksiz yere zaman kaybedilmemelidir. Entübasyon-da deneyimli biri gelene kadar bebeği maske ve ambu ile ventile etmek çoğu kez yeterlidir.
Ağızda ve burunda kan ya da sıvı bulunmadığından emin olduktan sonra yüze uygun bir maske bebeğin ağzı ve burnunu kapatacak şekilde bastırılır. Maskenin kenarlanndan hava kaçırmamak için sıkıca bastırmak ve maskeyi yüze iyi oturtmak gerekir. Oksijen kaynağına bağlı bir ambu ile ventilasyona başlanır. Bu sırada göğsün inip kalktığı izlenerek ventilasyon tekniğinin yeterli olup olmadığı kontrol edilir.
Anneye doğumdan bir kaç saat önce pethidin (me-peridin) verilmişse bebeğe intramüsküler yoldan na-loksan verilebilir. Bu amaçla uygulanan doz 10 jug/kg' dır. (Termdeki bir bebek için yaklaşık 1.5-2.0 mi ne-onatal Narcan (naloksan)). (Kardiyopulmoner resüsitasyon)
Stetoskopla göğüs dinlenirken dakikadaki kalp atımı sayılır. Kalp atımlarının hızla yükselmesi ve dakikada 100' den fazla olması beklenir. Etkili bir ventilasyona karşın bradikardi sebat ederse ekstemal kalp masajı yapmak gerekebilir. Bebeğin toraksı sıkıca kavranarak her iki elin parmaklan torasik omurlara, başparmaklar da sternuma konur. Göğüs dakikada 100 defa, yaklaşık 1 cm kadar bastırılır.
Bebek basit resüsitasyon önlemlerine yanıt vermemişse derhal çocuk doktorlanndan acil yardım istenmelidir. Resimde görüldüğü gibi entübasyon ve ileri kardiyopulmoner resüsitasyon gerekebilir.
Omuz Distosisi
Bu aşamada travayın ikinci evresinde karşımıza çıkabilecek çok ciddi bir komplikasyondan söz etmek uygun olacaktır. Bu komplikasyon makrozomik bebeklerde, özellikle 4000 g' dan daha ağır olanlarda daha sık görülmektedir. Omuz distosisinin görülme in-sidansı 1000 doğumda 1-2 olup perinatal ve neonatal mortalite oranı % 20, yaşayan bebeklerde brakiyal felç gelişme riski de % 30' dur. Bu durumun ürkütücülüğü, bir çok olguda doğumun normal seyretmesi nedeniyle deneyimi görece az olan kişilerin doğumda bulunması ile ilgilidir. Baş doğana kadar problem gün ışığına çıkmaz. Yüz vulvadan yavaşça doğar, restitüsyon ve dış rotasyon ya oluşmaz ya da çok yavaş gelişir. Doğum kanalı fetal gövde ile dolu olduğu için vajinal muayene sonuç vermez. Bununla birlikte, ön omuz pubis sim-fizinin hemen üstünden palpe edilebilir.
Omuz distosisi geliştiğinde çok hızlı hareket edilmeli ve derhal doğum doktoruna haber verilmelidir. Bu arada hastaya abartılmış litotomi pozisyonu verdirilir; yani bacaklar karına doğru dizlerden iyice kıvrılır. Büyük bir epizyotomi açılır ve bir asistan tarafından pubis üstünden bastırılır. Bu çabalarla beraber çocuğun başının standart bir şekilde çekilmesi sorunu çözebilir. Bunlara karşın omuzlar doğmazsa çocuğun bir klavikülasını kırmak gerekebilir. Bu, hayat kurtarıcı bir manevra olup bisakromiyal çapın azaltılmasını sağlar. Bu amaçla başparmakla ön klaviküla pubik ramusa doğru bastırılır. Neonatal dönemde kemik iyileşmesi hızlı olduğu için kalıcı bir sakatlığa rastlanma olasılığı düşüktür.
Çeşitli doğum kitaplarında vajinadaki omuzu rotasyona uğratıp pubis altından önce arka omuzu doğurtma amacıyla uygulanan bazı manevralar vardır. Bununla beraber, pelviste doğumcunun elinin girebileceği kadar yer olsaydı, omuzlar zaten doğardı! Ayrıca, genel anestezi olmadan bu tür rotasyoner manevraların uygulanması hastayı ağrı şokuna sokabilir. Bu nedenle böyle manevralar genelde etkisizdir ve çoğu kez bebek doğduğunda kaybedilmiş olur.
Epizyotomi Nedir
"Epizyotomi" terimi kelime anlamı ile pudendal veya genital bölgenin kesilmesi demektir. Gerçekte ise bu operasyon perineotomi ya da perinenin insizyonu anlamına gelir. Epizyotomi, vulvanın perine kaslarının çocuğun başı ile aşırı gerilmesini önler. Epizyotomi sayesinde vajina ve perinede düzensiz bir yırtık yerine düzgün kesilmiş, kolay onarılabilen bir keşi elde edilmiş olur.
Ûç tip epizyotomi vardır. Median, posterolateral ve mediolateral. Bunların tümünün işlevinin aynı olmasına karşın komplikasyonlar ve ileride oluşabilecek sekeller her tip epizyotomi için farklıdır. Median epiz-yotomide kan kaybı daha azdır, onarımı daha kolay olup iyileşme sırısında daha az ağrıya neden olur. Bununla birlikte median epizyotomide kesinin rektuma uzaması riski yüksektir. Mediolateral epizyotomi (49) bir çok doğum için en uygun olanıdır. Epizyotomide genellikle makas kullanılmasına karşın, deneyimli ellerde bisturi ile düzgün bir insizyon elde edilebilir. (Epizyotomi bakımı)
Epizyotomi bütün operatif doğumlarda uygulanması şart olan bir işlem değildir. Spontan bir doğumda başın doğumu iyi kontrol edilirse, forseps ya da vakum kullanılsa bile uygun olgularda epizyotomi gerekmeyebilir. Epizyotomi tam zamanında uygulandığında az travmaya yol açar ve tamiri daha kolay olur. Bu nedenle epizyotomi, önde gelen kısım vulvayı gerdiğinde açılmalıdır. Baş iyi bir şekilde kontrol edilmeden doğurtulursa epizyotomiye karşın vajina, perine ve vulvada yırtıklar oluşabilir.
Travayın Üçüncü Evresinde Takip ve Yardım
Travayın üçüncü evresi plasentanın ayrıldığı ve vulvadan çıktığı dönemdir. Bu evre bebek doğduktan sonra başlar ve plasenta ile fetal membranların dışarı çıkması ile son bulur.
Gebelikte plasenta, uterusun içine doğru invaze olmuş destek dokuları ve çok sayıda damarla uterus duvarına yapışmıştır. Plasenta villüsleri 100-150 mi hacmindeki maternal kan havuzunda fonksiyon görür.
Bebeğin doğumundan sonra uterus kavitesinde oluşan ani basınç azalması myometriumda kontraksiyon ve retraksiyonlara neden olur. Bunun sonucunda uterus yüzeyi ile kontrakte olamayan plasenta arasında bir uyumsuzluk oluşur. Plasenta ile uterus arasındaki bağlar koparak uterus venüllerinin açık uçları kapanır. Böylece anneden plasenta villüslerine giden kanın sirkülasyona geri dönmesi engellenir. Burada biriken kan, plasentanın ağırlığını biraz daha arttırarak uterus alt kısımlarına bağlı olan membranların daha kolay ayrılmasına yardımcı olur. Vajinadan bolca kan gelmesi plasentanın ayrılmış olduğunu gösterir. Ayrıca, plasenta uterus üst kısmından aşağılara indikçe fundus yükselmeye başlayarak daha yuvarlak bir görünüm alır; bu, dışarıdan görülebilir. Kordonun uzaması da plasentanın ayrıldığını gösteren bir bulgudur.
Plasenta çıkarken uterus fundusuna masaj yapmaktan ya da uterusu pelvise doğru itmekten kaçınmak gerekir. Bu gibi gereksiz girişimler hastaya ağrı verir, ayrıca akut uterus inversiyonu riskini de arttırmaktadırlar. Kordonu kontrollü bir şekilde çekmek daha güvenilir bir yöntemdir. Burada plasenta, kordona hafif bir traksiyon uygulayarak çekilirken, uterus arkaya ve yukarı doğru (hastanın başı yönünde) sabitlenir.
Plasentanın ayrılması için başvurulan zamansız ve gereksiz manevralar uterusta koordine olmayan kont-raksiyonlara yol açarak kontraksiyon halkası oluşumuna ya da kordonun kopmasına neden olabilir, sonuçta da plasentanın doğumu gecikebilir.
Plasenta çıktıktan sonra tam olarak ayrılmış olup olmadığına bakılır. Umbilikal kordon incelenerek içerdiği damar sayısı kaydedilir. Daha sonra karından uterus palpe edilerek sertliği ve fundusun yüksekliği değerlendirilir.
Spinal Analjezi
Travayın erken dönemlerinde sürekli bir epidural analjezi sağlanmamışsa operatif bir vajinal doğum ya da plasentanın elle ayrılması gerektiğinde spinal blok gerekli olabilir. Spinal blokun etkisi hızlı başlar, ağrı kesici özelliği güçlüdür ve belirgin bir motor blok yapar. Bu durum özellikle rotasyonal forseps kullanımında ve sezaryende avantaj oluşturur.
Çıkımda forseps uygulanacaksa sadece sakral kökleri bloke eden analjezi tercih edilir. Burada analjezi perine derisi ve vajinaya sınırlı olup motor blok ve diğer komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Bu amaçla 0,5 mi hipertonik lignocaine solüsyonu gebe otururken uygulanır ve anne bu pozisyonda 3 dk. tutulur.
Alt spinal blok rotasyonal forseps ve plasentanın elle çıkarılması için yeterli analjezi sağlar. Bu teknikle oluşturulan blok onuncu torasik dermatoma dek yükselir (T 10).
Teknik
Diğer bölgesel bloklarda olduğu gibi steril şartlarda çalışmaya özen gösterilmelidir. Damar yolu açılarak kris-talloid bir sıvı ile yükleme yapılır. Hastaya oturur ya da lateral yatar şekilde pozisyon verdirilir. Hastanın pozisyonu lokal anestezik maddenin yayılımını etkilerse de, blokun sınırlarının önceden belirlenememesi spinal blokun dezavantajlarından birisidir.
İlk olarak üçüncü ya da dördüncü lumbal aralık hizasına cilt altı anestezik verilir. İnce spinal bir iğne (25 G ya da 26 G) kullanılarak postspinal baş ağrıları in-sidansı ve şiddeti azaltılmaya çalışılır. Bu iğnenin çok ince olması nedeniyle 19 G iğne için kullanılan bir mandren de kullanılmalıdır. Ancak mandrenin 2 cm'den fazla sokulmaması gerekir. 19 G iğnenin içinden spinal bir iğne geçirilerek dikkatlice ilerletilir. Li-gamentum flavum geçildiğinde bir dirençle karşılaşılır. Bu andan itibaren iğne yalnızca 1-2 mm daha ilerletilir. Daha sonra stile çekilerek iğnenin subaraknoid alanda olduğundan emin olmak için aspirasyon yapılır. Bu kadar ince bir iğneden beyin-omurilik sıvısı rahatça gelemez. İğneden beyin- omurilik sıvısının gelip gelmediğine bakılmadan lokal anestezik verilmemelidir. Gelen sıvı kanlı ise iğne çıkarılmalı ve ponksiyon başka bir yerden tekrarlanmalıdır. Lokal anestezik enjeksiyonu rahatsızlık verirse sinir kökü ya da omuriliğe zarar vermekten kaçınmak için enjeksiyon derhal durdurulmalıdır.
Komplikasyonlar
Hipotansiyon: Preganglionik sempatik blok nedeniyle oluşur. Preganglionik sempatik blok periferde va-zodilatasyona ve kalbe dönen kan miktarında azalmaya neden olur. Bu durum şiddeti spinal blokun yayıldığı alana bağlı olup beraberinde bradikardi gelişebilir. İstenmeden oluşturulan yüksek bir spinal blok, solunum felcine ve apneye yol açabilir. Bu komplikasyonun tedavisi epidural anestezi konusunda anlatılmıştır.
Postspinal başağrısı: Dural ponksiyon nedeniyle oluşan BOS kaybına bağlı olarak BOS basıncında düşme görülür. Bu da işlem sonrası başağrılarına neden olabilir. Parapleji ve geçici paraestezi gibi nörolojik komplikasyonlar bildirilmişse de bunların görülme sıklığı oldukça azdır. Bu tür komplikasyonlar sinir kökleri ya da omuriliğe verilen mekanik hasar veya kimyasal ya da infeksiyöz araknoidite bağlı olarak gelişir.
Travayın İkinci Evresinde Takip ve Yardım
Travayın ikinci evresi ekspulsif dönem olup serviksin tam açılmasıyla başlar ve çocuk doğuncaya kadar devam eder. Normal spontan bir travayda ikinci evrenin süresi primigravidler için 39 dk, multiparlar için 15 dk' dır (Stewart, 1984). Bu süreler içinde bebeğin doğmaması mutlaka operatif doğumu gerektirmez, ancak fetusun pozisyonu ve pelvise yerleşimi ile ilgili bir sorun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekir. Epidural blok uygulanmış gebelerde baş çıkıma dek geldiği halde annenin ıkınma hissi kısıtlandığı için doğum gecikebilir.
Fetusun pozisyonu tam olarak değerlendiriliyorsa ve baş oksipito-anterior pozisyonda ise ve belirgin bir bos oluşumu yoksa ikinci evrenin bir süre daha devam etmesine izin verilebilir. Fetal kalp atımlarında ciddi deselerasyon ya da hipoksi ve asidoz belirtileri yoksa annenin ıkınmaları gelene kadar beklemenin bir sakıncası yoktur.
İkinci evrede bir saatten fazla beklenmesi söz konusu ise mutlaka deneyimli bir doğumcu tarafından tekrar gözden geçirilmelidir. Bu durum özellikle travayın birinci evresinin son yarısı, yani kollumun 7 cm' den tam açık olana dek geçen süre, üç saatten uzun ise önem kazanmaktadır (Davidsen ve ark., 1976). Bu tür olguların dikkatli bir şekilde yeniden muayene edilmesi ve daha deneyimli bir doğumcuya danışılması gerekir. Bu olay günümüz doğumcularına, kollumun tam açık oluşunun vajinal doğum için geri dönüşü olmayan bir nokta olmadığını gösterir.
