Nabiz Gecis Zamani

Nabız Geçiş Zamanı

Nabız dalgasının arterin bir bölgesinden diğer bölgesine ulaşması için geçen süreye nabız geçiş zamanı (NGZ) denir (49). Başka bir ifadeyle NGZ, sol ventrikülden çıkan arteriyel nabız dalgasının perifere ulaşması için geçen süre şeklinde de tanımlanabilir. NGZ’yi hesaplamak için en sık kullanılan ölçüm yöntemi ayaktan ayağa (foot-to-foot) olan metottur. Ölçüm noktası olan ayak, dalganın çıkan kolunun keskin olarak yükseldiği ilk noktadır (50). Fotopletismografi (PPG) cihazından yararlanılarak NGZ hesaplanabilir (51). PPG; nabıza bağlı olan cilt kan akımındaki hacim değişikliklerini ölçmeye yarayan optik bir araçtır. PPG, kan oksijen saturasyonu ölçümlerinde, kalp monitorizasyonunda ve periferik vasküler ağacı değerlendirmede yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. NGZ ve nabız dalga hızını (NDH) ölçmek için PPG cihazı yaygın bir şekilde kullanılmaktadırlar (52). Bu yöntemde NGZ, genellikle eş zamanlı olarak yapılan EKG kaydındaki R dalgası ile periferde kaydedilen nabız dalgası arasında geçen sürenin hesaplanmasıyla yapılır. EKG’deki R dalgası tepe noktası ile nabız dalgasının ayak kısmı (foot) arasında geçen süre ölçülerek NGZ elde edilir.

Kan basıncında yükselme damar duvarında sertleşmeye neden olarak NGZ’yi kısaltacaktır. Buna karşıt kan basıncı düştüğünde damar duvarı gevşeyeceğinden NGZ uzayacaktır. Ayrıca yaşlanma, arterioskleroz ve diabetes mellitus gibi faktörler damar duvarında sertleşmeye neden olarak NGZ’yi kısaltırlar).

Nabiz Dalga Hizi Nedir

Nabız Dalgası

Nabız dalgası (ND), kan dolaşımında gözlemlenen kompleks fizyolojik bir olaydır. Kalp sistolü sırasında belli miktarda kan aortaya doğru pompalanır. Pompalanan kan potansiyel enerjinin kinetik enerjiye dönüşmesiyle damarlarda ilerlemektedir.

Nabız dalgasının ilerlemesinden etkilenen arter segmentinde birbirleriyle uyumlu üç adet fenomen gözlenmektedir. Bunlar kan akımı, kan basıncında yükselme ve hacimde artıştır. Kan dolaşımı biyofiziği mekanik bir sistem üstünden açıklanabilir. Bu sistem piston ve içi sıvı dolu elastik bir hortumdan meydana gelmektedir. Piston (kalp modeli) belli miktarda sıvıyı (kan) hortuma (arter modeli) pompalar. Eğer hortumun yapısı sert ise, sıvının tamamı hareket edecektir. Ama hortumun elastik yapısı varsa ancak belli bir miktar sıvı hareket edecektir. Basınç artışıyla birlikte hortumda lokal genişleme olacak ve lokal olarak sıvı birikimi olacaktır. Elastik duvarın genişleyen kısmındaki tansiyon (gerginlik), basınca neden olarak, sıvıyı hortumun diğer kısmına itecektir. Aynı şekilde hortum genişleyecek ve basınç artacaktır. Bu süreç hortum boyunun sonuna kadar devam eder. Tanımlanan süreç hortum boyunca ilerleyen nabız dalgası şeklindedir.

İlerleyen dalga perifere doğru ilerler ve burada kaybolmaz fakat santral vasküler sisteme doğru geri yansır. Retrograd ilerleme sonucunda tekrar kan basıncında yükselme olur ve sabit dalga oluşur. İleri (forward) dalga ile yansıyan dalga arasındaki etkileşim sonucunda aortik nabız dalgası ortaya çıkar. Bu oluşan son dalga vasküler sistemde ilerler ve periferde nabız olarak algılanır. Bu iki komponent farklı faktörlerden etkilenmektedir. İleri doğru olan (forward) dalga ventrikül fonksiyonu ve aortanın elastik özelliğinden etkilenirken, yansıyan (retrograd) dalga ise bütün vasküler ağacın elastik özelliğinden etilenir.

Nabız Dalga Hızı

Kardiyovasküler fizyolojide arteryal sertlik anahtar faktördür. Arteryal sistemin sertliğini değerlendirmek için kullanılan nabız dalga hızı ölçümü (NDH), invazif olmayan basit bir yöntemdir (13). NDH arteryal nabız dalgasının kalbin kanı aortaya pomplamasıyla oluşan ve arteryal sisteme doğru ilerleyen dalganın hızı olarak tanımlanır. Birbirlerine belli uzaklıktaki iki arter (karotis-femoral, brakiyal-radiyal arterler gibi) bölgesi üzerindeki cilt üzerine yerleştirilmiş iki ultrason ya da basınca duyarlı algılayıcılar arasındaki ölçülen mesafe (metre), iki nabız dalgası arasında ayaktan-ayağa ölçülen nabız geçiş zamanına (saniye) bölünmesiyle NDH hesaplanır (54,55). PPG yönteminde ise NGZ ölçme noktası ile suprasternal çentik arasındaki mesafenin saptanan NGZ’ye bölünmesi ile NDH hesaplanabilmektedir. Bu yöntemde EKG’deki R dalgası piki ile nabız dalga ayağı arasındaki hesaplanan süre nabız geçiş zamanı olarak kabul edilir.

Damar ile ilişkili elastikiyet katsayısı, duvar kalınlığı, damar çapı ve kan yoğunluğu gibi parametrelerle Moens ve Korteveg formülü kullanılarak NDH hesaplanabilir. Ancak bu parametreleri canlı bir dokuda değerlendirmek zordur. Moens ve Korteveg formülüne göre NDH; arter duvar kalınlığı ve elastik modül katsayısının karakökü ile doğru, arteryal lümen yarıçapı ve kan yoğunluğunun karekökü ile ters orantılıdır. Bu eşitliğe göre diğer faktörler sabit kalmasına rağmen damar çapı azalırsa (sempatik-vazokonstriktor etki) NDH artar.

Tilt Masa Testi Nedir Nasil Yapilir

Tilt Masa Testi Nedir

Tilt masa testi 1980’lerin sonunda kullanılmaya başlanmıştır. Bu testin amacı senkop veya presenkop semptomlarını provoke etmektir. Bu testte dikey pozisyona getirilmeye karşı iki tipte yanıt oluşur: (a) Yetersiz sempatik tonus ve baroreseptör fonksiyonuna bağlı hipotansiyon (masa kaldırıldıktan hemen sonra oluşur) ve (b) nörokardiyojenik mekanizmayı gösteren geç başlangıçlı (birkaç dakika sonra) hipotansiyon ve senkop.

Tilt masa testi nasıl yapılır

On dakika boyunca 60-80 derece dikey pozisyonda tutmaya karşılık gelişen normal cevap, sistolik kan basıncında geçici bir düşme (5-15 mm/Hg), diyastolik kan basıncında yükselme (5-10 mm/Hg), ve kalp hızında artış (10-15/dakika ) şeklindedir. Ani ve dirençli bir şekilde sistolik kan basıncında 20-30 mm/Hg’dan fazla, diyastolik kan basıncında 10 mm/Hg’dan fazla düşme olması, kalp hızının düşmesi veya artmaması anormal kabul edilir. Bu bulgular sıklıkla baygınlık ve bazen senkop ile bağlantılıdır. Bazı durumlarda, tartışmalı olmasına rağmen izoproterenol (1-5 mg/dk 30 dakika boyunca baş yukarıya tilt yapıldığında) infüzyonu hipotansiyon (ve senkop) yaptırmak için tek başına yapılan standart tilt masa testinden daha etkili olabilir.

Tilt masa testi sırasında gecikmiş bayılmanın varlığı yalnızca nörokardiyojenik bayılmaya karşı bir eğilimin göstergesidir. Bu yüzden testi tekrarlamak gerekir. Daha önce bayılmamış kişilerin bir kısmında test sırasında baygınlık oluştuğu için bu mekanizma ile son bayılma atağınının açıklanması tartışılmaz bir kanıt olarak ele alınmamalıdır.

Otonom Sinir Sistemi Degerlendirmesi

Otonom Sinir Sistemi Değerlendirmesi

Otonom sinir sistemini değerlendiren testler, nörolojik sistemi değerlendiren testlerden sayıca daha fazladır. Bu testlerin çoğu yatak başında kolayca uygulanabilir. Fakat bu testleri uygulamak kolay olmasına rağmen bunları her hasta için değerlendirmek zor olabilir. Bundan dolayı hekimler, kolayca yapacakları ve güvenecekleri testler geliştirmişlerdir. Bu testler; nöroloji için periferik sudomotor testler, kardiyoloji için kan basıncı ve kalp hızı ölçümü, endokrinoloji için dolaşımdaki katekolaminler ve renin seviyesi, oftalmoloji için pupiller testler, farmakoloji için ilaç testleri ile hipersensiviteyi ve otonomik fonksiyonların uyarımını gösteren testler olabilir. Bu kadar çeşitli diagnostik yaklaşımlara rağmen sıklıkla hastanın tanısı ve tedavisi konusunda çoğunlukla konsensus sağlanmıştır.

Otonomik testler yapılmadan önce, alkol, kafein ve nikotin alımı en az 3 saat (tercihen 12 saat) önce kesilmelidir. Antikolinerjik özelliği olan ilaçlar (antidepresanlar, antihistaminikler), adrenerjik antagonistler (beta blokerler), sempatomimetik ilaçlar, parasempatomimetikler ve sıvı dağılımını değiştiren ilaçlar (diüretikler, fludrokortizon) kesilmelidir. Ayrıca, hasta test öncesinde dinlendirilmeli ve test sırasında rahat olmalıdır. Elastik çorap gibi sıkı elbiseler çıkarılmalıdır.

Kan Damarlarinin Norojenik Kontrolu

Kan Damarlarının Nörojenik Kontrolü

Dolaşım sisteminde damar çapı 250^m ve altında olan kalın duvarlı muskuler küçük arterler ve arterioller, periferik vasküler dirençten sorumludurlar. Normalde bu damarlarda intrinsik (myojenik tonus) ve ekstrinsik faktörler (nörotransmitterler, hormonlar, otokoidler, metabolitler) tarafından belirlenen fonksiyonel konstriksiyon (vazomotor tonus) durumu mevcuttur. Myojenik tonus, arteriol düz kasının özelliği olup, diğer etkenlerden bağımsız olarak vasküler direnç kontrolünün, ekstrinsik faktörler tarafından sağlanmasında referanstır. Bu faktörler arasındaki kompleks ilişkiler, farklı organlarda değişik fizyolojik durumlarda, dolaşım sisteminin kan akımını arttırıp veya azaltmasını belirler. Sempatik nöronların ateşleme oranındaki artışı ile birlikte damar duvarındaki düz kaslardaki kontraksiyon sonucu vazokonstriksiyon oluşur. Semptaik nöronların ateşleme frekansındaki azalma sonucu, damar duvarındaki düz kaslarda gevşeme oluşur. Damar içindeki kan basıncının etkisiyle damar duvarını dışa doğru itmesine bağlı olarak damar çapında artış oluşur. Dolayısıyla, sempatik sistemin kendisi tek başına damarlar üzerinde zıt etkiler göstermektedir.

Vasküler tonusun normal regülasyonunda, nörojen kontrol santral rol oynamaktadır. Normal insan veya hayvanlarda a adrenerjik reseptörlerin farmakolojik blokajı veya cerrahi sempatektomisi sonrasında arterial kan basıncında 50 mm/Hg’lık düşme oluşmaktadır. Nörojen mekanizmaların vasküler tonusu bazal seviyede tutmaya olan katkısı bu açıdan önemlidir. Vasküler tonusu kontrol eden sempatik sistem vücudun değişen ihtiyaçlarına göre kan akışını bir bölgeden diğer bölgeye yönlendirebilir. Acil durumlarda, stres veya egzersiz sırasında sempatik sistem öncelikli olarak kalp ve iskelet kasını besleyen damarlarda vazodilatasyon yapar. Böyle bir durumda, sempatik sistem gastrointestinal sistem ve üriner sisteme giden arterlerde de vazokonstriksiyon oluşturur.

Dolaşım sistemi homeostazının sürdürülmesi açısından, daha az önemli ve daha az belirgin olan venöz kapasitenin nörojen mekanizmalarla regülasyonudur. Nörojen mekanizmalar, venöz kas tonusunu kontrol ederek, sistemik dolaşımda volüm dağılımını kontrol ederler. Böylece kalbe olan venöz kan dönüşü düzenlenerek kardiyak çıkış regüle edilir. Vücuttaki kanın büyük çoğunluğu (yaklaşık % 70) venlerde ve venüllerde bulunmaktadır. Düz kaslar, venöz sistem duvarının çoğunu kaplamaktadır. Sempatik uyarı venöz sistemde venokonstriksiyon yaparak venöz kan volümünü etkileyerek arteriyel sistemdeki homeostazın sürdürülmesine katkıda bulunur.

Sonuç olarak, nörojen mekanizmalar noradrenerjik terminaller aracılığıyla ağırlıklı olarak vazokonstriktör etkiler göstermesine rağmen, nörojen mekanizmaların sınırlı olduğu bölgelerde ise esas olarak vazodilatatör etki göstermektedir. Buna örnek olarak kraniyal ve sakral parasempatik sistemle inerve olan bölgeler verilebilir.

Parasempatik Sinir Sistemi

Parasempatik Sinir Sistemi

Parasempatik sistem sempatik sistemden daha küçüktür ve kranyal ve sakral bölümden oluşmaktadır. Pupillaya konstriksiyon, kalp hızında ve iletiminde yavaşlama, bronkokonstriksiyon, peristaltizmde artış, sfinkterlerde gevşeme ve bezlerde salgı artışı ile karakterize etkileri vardır. Pelvik komponenti mesanede internal sfinkterinde inhibisyon detrusor kasında ise uyarıcı etkisi vardır. Pregangliyonik lifleri sempatik pregangliyonik liflerden daha uzundur. Fakat postgangliyonik lifleri sempatik postgangliyonik liflerden daha kısadır.

Parasempatik etki

Kranyal bölümde parasempatik lifler okulomotor (III), fasyal (VII), glossofarengial (IX) ve vagus (X) sinirleri ile taşınırlar. Vagus siniri parasempatik sistemin en büyük ve en geniş dağılan komponentidir. Parasempatik liflerin yaklaşık % 75 kadarını vagus siniri oluşturmaktadır (17). Kranyal III., VII., ve IX. Sinirlerle gelen parasempatik lifler dört gangliyona gelir.

Okulomotor sinirle gelen pregangliyonik lifler siliyer gangliyonda   sinaps  yapar. Postgangliyonik lifler siliyer ve sfinkter pupilla kasını innerve eder.

Fasyal sinirle gelen pregangliyonik lifler sfenopalatin       gangliyonda      sinaps  yapar. Postgangliyonik lifler lakrimal, nazal ve farengeal bezleri innerve eder. Fasyal sinirle gelen pregangliyonik lifler submandibular      gangliyonda      sinaps  yapar.

Postgangliyonik lifleri submandibular ve sublingual salgı bezi ve oral ve farengeal bezleri innerve eder. Glossofarengial sinirle gelen pregangliyonik lifler otik    gangliyonda      sinaps  yapar. Postgangliyonik lifleri parotid salgı bezini innerve eder.

Toraks, abdomen ve pelvisin parasempatik innervasyonu vagus ve pelvik splanknik sinirlerle olur. Anterior ve posterior vagal turunkuslar splenik fleksuraya kadar olan bölgeye kadar uzanmaktadır (9). Kalp, akciğerler, özefagus, mide, ince barsağın tamamı, kolonun proksimal yarısını, karaciğer, safra kesesi, pankreas, böbrekler ve üreterlerin üst bölümlerini vagal sinirler innerve etmektedir. Pelvik splanknik sinirler (S2, S3, S4) hipogastrik ve pelvik pleksusa geçerler. Hipogastrik postgangliyonik lifler splenik fleksuranın distalini besler. Pelvik pleksustan köken alan postgangliyonik lifler pelvik viserayı besler. Mesane ve anal sfinkteri geveşeterek miksiyon ve defekasyona yardımcı olurlar.

Otonom Sinir Sistemi ve Genel Organizasyonu

Otonom Sinir Sisteminin Genel Organizasyonu

Otonom sinir sistemi başlıca spinal kord, beyin sapı ve hipotalamusta lokalize olan merkezler tarafından aktive edilir. Ayrıca, serebral korteksin çeşitli bölümleri, özellikle limbik sistem, alt merkezlere sinyaller göndererek, otonom sinir sisteminin kontrolünü etkileyebilir.

Otonom sinir sistemi sıklıkla viseral refleksler yolu ile etki gösterir. Yani, viseral organlardan gelen bilinç dışı duyusal iletiler otonomik gangliyona, beyin sapına veya hipotalamusa ulaşır ve daha sonra viseral organın aktivitesini kontrol eden bilinç dışı uygun refleks yanıtın ortaya çıkmasını sağlar.

Eferent otonomik sinyaller vücudun değişik organlarına otonom sinir sisteminin iki ana alt bölümü olan sempatik ve parasempatik sinir sistemi aracılığıyla iletilir. Ancak bazı yazarlar, gastrointestinal sistemi innerve eden enterik sinir sistemini otonom sinir sisteminden ayrı bir bölüm olarak sınıflandırmışlardır.

Sempatik ve parasempatik sistem inerve ettikleri yapılar üzerinde genellikle adrenerjik veya kolinerjik sonlandırmalarla birbirlerine zıt etkiler gösterirler. Sempatik sistem vücudu „savaş veya kaç’ için hazırlar. Parasempatik sistem ise vücudun vejetatif fonksiyonlarını kontrol eder. Ayrıca iskemi gibi viseral duyuları alan afferent liflerde parasempatik sistemde mevcuttur.