Beyin Olumu Hastaligi Bulgulari

Beyin Ölümü Hastalarında Karşılaşılan Diğer Bulgular

Bu bulgular, beyin ölümü gelişen hastalarda nadiren ortaya çıkmaktadır. Ancak, bunların beyin sapı fonksiyonla­rını göstermediği ve beyin ölümü tanısında herhangi bir kuşkuya neden olma­ması gerektiği unutulmamalıdır.
Ekstremitelerin spontan spinal hareketleri (patolojik fleksiyon veya ekstansiyon yanıtı ile karış­tırılmamalıdır)
Solunum benzeri hareketler (o-muz adduksiyonu ve elevasyonu, sırtın yay şeklini alması, tidal vo-lüm oluşturmayan interkostal ge­nişleme)
Terleme, kızarıklık, taşikardi
Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı
Diyabetes insipitusun olmaması (normal ozmolar kontrol meka­nizma)
Derin tendon refleksleri ve üçlü fleksiyon yanıtının alınması
Babinski refleksinin alınması

Beyin Ölümü Tanısını Destekleyen Laboratuar Testler
Beyin ölümü tanısı klinik olarak ko­nur. Tanıda destekleyici testlerin kulla­nılması zorunlu değildir. Ancak klinik testlerin güvenilir bir şekilde uygulana­madığı veya değerlendirilemediği bazı spesifik durumlarda destekleyici testler yararlı olabilir.

Konvansiyonel Anjiografi Willis poligonu veya karotid bifur-kasyonu düzeyinden itibaren ileriye doğru intraserebral kan akımı durmuş­tur. Eksternal karotid sirkülasyonu de­vam eder ve süperior longitudinal sinü­sün doluşu gecikebilir.

Elektroensefalografi (EEG) En az 30 dakika süresince elektriksel aktivitenin olmadığı veya izoelektrik hat bulgusu gösterilmelidir.

Transkraniyal Doppler Ultrasonografi

Kan akımı sinyallerinin olmaması, beyin ölümünü gösterir.
Teknesyum 99 HMPAO ile Radyonüklid Sintigrafi
Beyin ölümünde beyin parankim dokusu izotopu tutmaz (hollow skull fenomeni).

Somatosensoryel Uyarılmış Potansiyeller

Beyin sapı işitsel uyarılmış yanıtla­rının izoelektrik hat olarak gözlenmesi, beyin sapı ölümünü destekler.
Beyin ölümü düşünülen bir hastada öncelikli yaklaşım; iyi bir nörolojik mu­ayene, etyolojinin saptanması ve hasa­rın geri dönüşümsüz olduğunun göste­rilmesi olmalıdır. Bundan sonra, beyin sapı reflekslerinin ve ağrılı uyaranlara karşı motor yanıtların olmadığı, hiper-kapniye rağmen solunumun yokluğu­nun gösterildiği klinik incelemeler ya­pılmalıdır. Nörolojik muayene, tercihen 6 saat ara ile mutlaka tekrarlanmalı ve gerekli görülen durumlarda destekleyici laboratuar testlerden olanaklara, deneyi­me göre en uygun olanları seçilerek uy­gulanmalıdır. Beyin ölümü saptandıktan sonra hastanın ailesine bilgi verilmeli ve hastanın öldüğü kesin bir ifade ile anlatılmalıdır. Transplantasyon için uy­gun olan hastalarda organ bağışı için gerekli girişimler yapılırken, ailesi tara­fından organ bağış izni alınamayan has­taların, ailenin son ziyaretleri için yeter­li bir süre ve ortam sağlanması kaydıyla tüm destek tedavileri ve mekanik ven-tilatör desteği kesilmelidir.

Beyin Olumunde Tani

Beyin Ölümünde Tanı

Beyin ölümü tanısında en önemli nokta, beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybının hiçbir kuşkuya yer bırakmaksızın saptanmasıdır. Beyin ölümü tanısı öncelikle klinik olarak ko­nur.

Tanı İçin Gerekli Önkoşullar

1. Beyin Ölümüne Yol Açan Nedenin Saptanması

Ağır koma durumundaki hastaya, dikkatli bir nörolojik incelemeyi içine alacak şekilde klinik muayene yapılma­lıdır. Anamnez ve muayeneye ek ola­rak, radyolojik görüntüleme yöntemleri (BT, MR gibi) ile genellikle beyin hasarının nedeni saptanabilmektedir. Ancak, komanın etyolojisinin belirlenememesi halinde geri dönüşümlü nedenlerin ge­çerli olabileceği ve beyin ölümü tanısı­na ilişkin bir kuşku oluşabileceği unu­tulmamalıdır.

2. Komanın Geri Dönüşümsüz Olduğunun Gösterilmesi

Klinik tanıda karışıklığa neden ola­bilecek geri dönüşümlü metabolik-en-dokrin bozukluklar, asit/baz dengesiz­likleri ve ciddi elektrolit bozuklukları olan hastalar değerlendirme dışında bı­rakılmalıdır. Beyin ölümü yönünden de­ğerlendirilecek hastalarda hipotermiye bağlı olarak beyin sapı refleksleri deği­şiklik gösterebilir. Bu nedenle rektal ve­ya özofageal olarak da ölçülebilecek vücut iç sıcaklığı, 32°C'nin üzerinde ol­malıdır. Ayrıca şok, nöromüsküler dis-fonksiyona yol açacak nedenler, ilaç en-toksikasyonu ve yüksek dozda sedatif ilaç kullanımı halinde beyin ölümüne yönelik klinik değerlendirme yapılma­malıdır.

Klinik Değerlendirme

Beyin ölümünün üç ana klinik bul­gusu vardır:

1. Koma veya Yanıtsızlık

Beyin ölümü olan kişilerde, spontan veya ağrılı uyaranlara (tırnak yatağı ve­ya supraorbital bölgeye bası) karşı se-rebral motor yanıt alınamaz. Spontan solunum yoktur. Konvülsiyon veya dis-kinezisi olan, dekortike veya deserebre postür alan hastalara beyin ölümü tanısı konulamaz. Ancak beyin ölümü olan az sayıda hastada spinal refleks olarak ka­bul edilen bazı hareketlere rastlanabilir:
Baş veya ekstremitelerde ağrılı uyaran verilmediği halde spontan hareket veya titreme oluşması
Alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri, üçlü fleksör yanıtla­rın olması
Omuzlarda elevasyon ve adduk-siyon, sırtta yaya benzer kıvrıl­ma, interkostal kaslarda tidal volüm oluşturmayan kasılmalar görülmesi
Hasta ventilatörden ayrıldığında baş ve sırtta fleksiyon, birkaç sa­niye süre ile yataktan yükselme ve tekrar yatakta supin pozisyon alma şeklinde tanımlanan "Laza-rus belirtisi"nin ortaya çıkması.
Bu hareketler beyin ölümü kararında kuşkuya yol açmamalı, gerekli görüldü­ğü takdirde beyin ölümü tanısını destekleyici testler uygulanmalıdır.

2. Beyin Sapı Reflekslerinin Olmaması

Pupiller: Beyin ölümü geliştiğin­de, pupiller parlak ışığa yanıt vermez, orta hatta, sabit ve diktedir (4-9 mm). Lokal veya sistemik olarak uygulanan yük­sek doz atropin, skopolamin, sempatomimetikler, dopamin gibi ilaçların pupillerin yanıtını etkile­yebileceğine ve hastaya verilme­miş olmasına dikkat edilmelidir. Maksillofasiyal travma, geçiril­miş göz operasyonlarına bağlı veya doğumsal olan pupil deği­şiklikleri de gözönünde bulundu­rulmalıdır.

Oküler hareketler: Başlıca iki test ile değerlendirilir:

a- Okülosefalik Refleks {doll's eyes): Servikal vertebra hasarı, artrit ve­ya instabilitesi olmayan hastalara uygu­lanmalıdır. Hastanın başı hızlı bir şekil­de orta hattan her iki yana veya çene vertikal yönde hareket ettirilir. Beyin sapı sağlam olan kişilerde, önce başın çevrildiği tarafın tersine doğru göz ha­reketi olur ve ardından gözler yavaş ya­vaş başlangıçtaki pozisyonuna geri dö­ner. Beyin ölümünde orbita içinde göz hareketi olmaz.

b- Okülovestibüler Refleks: Timpa-nik membran sağlam olmak koşulu ile, baş 30" yüksekte iken dış kulak yoluna 50 mi buzlu su ile irrigasyon uygulanır ve 1 dakika beklenir. Beyin sapı fonksi­yonel ise, her iki göz irrige edilen kula­ğa doğru deviye olur. Beyin ölümünde gözler hareket etmez.

Testin güvenilir olması için her iki kulak irrigasyonu arasında 5 dakika sü­re ile beklenmesi gereklidir.
Fasiyal motor ve duyusal yanıtlar a- Kornea refleksi: Beyin ölümünde pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi olmaz.

b- Jaw refleksi: Parmakla çeneye vuru sonucu oluşan çiğneme hareketi, beyin ölümünde görülmez.
c- Supraorbital bölge, tırnak yatağı veya temporomandibular ekleme derin bası uygulandığında yüzde buruşma ha­reketi grimacing yoktur.
Faringeal ve trakeal refleksler
a- Posterior farinks, dil basacağı ile uyarıldıktan sonra öğürme refleksi oluş­maz.
b- Trakeal aspirasyona karşı öksür­me veya bradiaritmi yanıtı gözlenmez.

3. Apne testi

Hiperkapnik uyarıya karşı persistan apne olduğunun gösterilmesi, beyin sa­pı fonksiyon kaybını belirleyen en önemli testtir. Ancak apne testinin yapı­labilmesi için aşağıdaki koşullara uyul­ması gerekir:
Vücut iç sıcaklığı>36,5°C olmalı
Sistolik kan basmcı>90 mmHg olmalı
Diyabetes insipitus varsa düzel­tilmeli ve mümkünse son 6 saat içerisinde pozitif sıvı dengesi sağlanmalı

Daha sora hasta pulse oksimetre ile monitörize edilir ve ventilatörden ayrı­lır. Test sırasında hipoksi gelişmesini önlemek için endotrakeal tüp veya tra-keotomi kanülünden bir kateter aracılığı ile 6 L/dk'dan %100 02 verilir. Yeterli ti-dal volüm oluşturacak abdominal veya torakal hareket olup olmadığı gözlenir. Apne sırasında PaC02'in dakikada 1-3 mmHg yükselmesi nedeniyle 8-10 dakika sonra arteriyel kan gazı örneği alı­nır ve hasta tekrar ventile edilmeye baş­lanır. Eğer PaCO2>60 mmHg olmasına rağmen herhangi bir spontan solunum hareketi gözlenmiyorsa, apne testi pozi­tiftir ve bu sonuç beyin ölümü tanısını destekler. Solunum hareketi gözlenmiş-se apne testi negatiftir.

Apne testi sırasında sistolik kan ba-smcı<90 mmHg olarak ölçülürse veya pulse oksimetre önemli bir oksijen de-satürasyonu gösterirse ve aritmi oluşur­sa, derhal kan gazı için arteriyel kan ör­neği alınarak hasta ventile edilmeye başlanır. Eğer PaC02 60 mmHg'nın üze­rindeyse, apne testi pozitif kabul edilir. PaC02 60 mmHg'dan daha düşükse, destekleyici laboratuar testleri uygula­nır. Klinik testlerin, birbirinden bağım­sız uzman kişiler tarafından 2-24 saat arasında değişen periyodlarla tekrarlan­ması gereklidir.

Aşağıdaki durumlarda klinik olarak beyin ölümü tanısı konulması güçlük oluşturur. Bu durumlarda destekleyici testlere başvurulmalıdır.
1- Ağır fasiyal travma
2- Önceden var olan pupil anomali­leri
3- Toksik düzeyde alınan sedatif ilaçlar, aminoglikozidler, trisiklik anti-depresanlar, antikolinerjikler, antiepi-leptik ilaçlar, kemoterapötik ajanlar ve nöromüsküler blokerler
4- Uyku apnesi veya kronik karbon­dioksit retansiyonu ile sonuçlanan ağır pulmoner hastalıklar

Beyin Olumu Tanisi

Yetişkinlerde Beyin Ölümü Tanısı

Beyin ölümü, korteks ve beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşümsüz bir şekilde kaybı ile sonuçlanan beyin hara-biyetidir. Bu durum genellikle ağır kafa travmaları, yaygın intraserebral hemo-raji veya infarktlara bağlı ortaya çıkar. Bazen de hipoksi veya hipotansiyona yol açarak beyin hasarına neden olan durumlar beyin ölümü ile sonuçlanabi­lir.

Tarihsel gelişime bakıldığında ölüm, hekimler tarafından "somatik ölüm" ve­ya "kardiyak ölüm" olarak da tanımlan­dığı üzere; kalp atımlarının ve solunu­mun kalıcı bir şekilde durması olarak kabul edilmekteydi. Solunumun venti-latörler ile yapay olarak sağlanması, ilaç infüzyonları ile kalp atımlarının sürdürülmesi ve dolaşımın desteklen­mesi gibi ileri medikal yaklaşımların uygulanmasına bağlı olarak beyin ölü­mü gelişmiş bir hasta yaşıyormuş gibi görünebilir. Uzun süreli yapay solunum ve ileri medikal yaklaşımların uygula­nabildiği yoğun bakım ünitelerinin ge­lişmesi ve yaygınlaşması sonucu ölüm, anlık bir olay olmaktan çıkarak bir sü­reç içinde oluşmaya başlamıştır. Ancak, beyin ve beyin sapının ölümünü sapta­mak, hastanın öldüğünü saptamakla eş değerdedir. Kalp atımları süren ve solu­numu yapay olarak sağlanan hastaya beyin ölümü tanısının erkenden konul­ması gerekliliğinin üç önemli nedeni vardır:

1- Henüz fonksiyonlarını sürdürmek­te olan organların transplantasyon amacıyla değerlendirilmesine olanak sağlan­ması

2- Beyin ölümü kesinleşmiş hastanın ailesine sonucun bildirilmesi ve yakın­larının daha fazla yıpranmasının önüne geçilmesi

3- Ülkemizde sayısal olarak yetersiz olan yoğun bakım yataklarının kurtarı-labilecek hastaların tedavisine sunul­ması

Beyin ölümünün ilk kez 1959'da Mollareî tarafından tanımlanmasından sonra, çeşitli ülkeler kurallar oluştura­rak yayınlamaya başlamıştır. Ölümün tanımlaması 1968 yılında yayınlanan "Harvard" bildirisi ile değişerek, beyin ölümü saptanmış hasta ölü olarak kabul edilmiştir.

Türkiye'de, 29.5.1979 tarih ve 2238 sayılı Organ ve Doku Nakli hakkındaki kanunun III. Bölüm 11. maddesi gere­ğince "Tıbbi Ölüm Hali" olarak ifade edilen beyin ölümü; kardiyolog, nöro­log, beyin cerrahı, anesteziyoloji ve rea-nimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanmaktadır. Ayrıca 20 Ağustos 1993 gün ve 21674 sayı ile Resmi Ga-zete'de yayınlanan Organ Nakil Mer­kezleri Yönetmeliği'ne ilave edilen Ek-l'de beyin ölümü kriterleri belirlen­miştir.

Yilan Bocek Akrep Sokmasi Tedavisi

Yılan Sokmaları

Dünyada 2500 cins yılan vardır. Bunlardan 200 tanesi tehlikelidir. Tehli­keleri zehirleri nedeniyle olabildiği gibi ağırlık ve güçleri ile de olabilir. En çok yaz aylarında, Bombay, Hindistan ve ABD'de, erkeklerde, çocuklarda yılan sokmaları olaylarına rastlanılmıştır. Yıl­da 300.000 yılan sokması vakası bildi­rilmektedir. Olguların 1/3'ü zehirli yılan sokmasıdır. Ülkemizde engerek yılanı çoktur. Yılanların önde ve arkada dişleri olanlar olmak üzere 2 türü vardır. Diş­leri önde olanlar insanlar için tehlikeli­dirler. Dişleri arkada olanlar çiğnedik­ten sonra zehirini akıtırlar. Dişler hipo-dermik iğne gibidir. Delik dişin ön yü­züne açılır. Bir grup kasın kasılması ile dişler deriye batırılır. Daha sonra başka bir kas grubunun kasılması ile zehir ke­sesinden zehir akıtılır. Bu nedenle her ışınlan zehirlenmiş sayılmaz.
Yılan zehiri tüm dokuları etkileyen enzimatik kompleks proteinlerdir. Nö-rotoksik, hemorajik, trombojenik, he-molitik ve sitotoksik özellikleri vardır.

Isırılma olayından sonra devamlı ve şiddetli, yanıcı bir ağrı olur. Şişme, ödem ve kanama; ışınlan yerin altında ve üstünde ikişer delik görülür. Kaslar­da fasikülasyon ve seyirmeler olur. Ko­nuşma bozukluğu, bulantı-kusma, sen-kop-koma, terleme, taşikardi, hipotansi­yon, solunum yetersizliği meydana ge­lir.

Tedavi çok çabuk ve vakit geçirme­den dinamik olarak yerine getirilmelidir ve 2 aşamada gerçekleştirilir:

1. Olay yerinde tedavi: Kesinlikle turnike uygulanmamalıdır. Ekstremite yüksekte tutulmalıdır. Işınlan yer yıkanmalıdır. Buz uygulanmalı, analjezik verilmelidir.

2. Hastanede tedavi: Hasta istirahate alınır ve tetanoz aşısı yapılır. İntravenöz hidrokortizon, adrenalin, antihistaminik ve yılan zehiri serumu verilir. Yılan zehiri serumu atlardan elde edilir ve buna karşı duyarlılık araştırılmalıdır. Isırık yerinden eliptoid deri çıkarılır. Ekstremitede şişlik olursa fasiotomi yapılır. Amputasyon dahi gerekebilir.

Akrep Sokmaları

Sıcak aylarda özellikle Güney Doğu bölgemizde sıklıkla görülür. Akrep ısır­maz, fakat kuyruğunu kaldırarak iğnesi ile sokar. Akrep zehiri, nörotoksikdir. Önce lokal etkiler görülür. Yanıcı bir ağrı, şişlik, iğnenin battığı yerin çevre­sinde renksizlik olur. Daha sonra ise sistemik etkiler görülür. Hipoestezi, uyuşukluk, uykuya meyil, konuşma bo­zukluğu, trismus, bulantı-kusma, idrar ve gayta tutamama, konvülziyon, koma, solunum ve dolaşım yetersizliği ve so­nunda ölüm görülebilir.
Olay yerinde proksimale turnike uy­gulanmalı ve 5 dakika sonra turnike açılmalı, derhal hastaneye sevkedilmeli-dir. Antivenin çoğu kez gerekmez. Ama çocuk ve yaşlılarda dikkatli olmak ge­reklidir.

Örümcek Sokmaları

Örümceğin soktuğu yer görülmez ama soktuğu yerde uyuşturucu bir ağrı olur. Işınlan yerde kırmızı bir nokta ve etrafında hafif bir şişme görülür. Karın kaslarında rijidite olur. Bu bulgular 12-48 saat içinde ilerler. Ateş, hipertansi­yon, lökositozis, idrarda albümin ve he-matüri, BOS basıncında artış olur. Te­davisinin ilk planında yapılacak buz tat­bikidir. Böylelikle şişlik engellenir. Asıl etkin tedavi antiserumdur. Bu serum da atlardan elde edilir. Bu nedenle buna karşı duyarlılık araştırılmalıdır. Ana-flaksi tedavisi verilir.Yara yeri eksize edilir.

Böcek Sokmaları

Arı, karınca, sivrisinek, tatarcık, çe-çe sineği, uyuz böceği ve kene sokma­ları bu gruba girer. Bunların sokmaları ağrılı olur. Ölüme bile neden olabilirler. Böcek ne kadar çok sayıda sokarsa, kişi bu zehire karşı allerjikse, yaşlı ve sağlıksızsa ölüm görülme riski yüksektir. Duyarlılarda anaflaktik şok başlıca ölüm nedenidir.

Mümkünse olguda hangi böcek tara­fından sokulduğunu belirlemek gerekir. İğne cilt içindeyse çıkarılmalı,-sokulan yer su, sabun veya antiseptik solüsyon ile iyice temizlenmelidir.Soğuk tatbiki uygulanır. Anaflaktik reaksiyon olmuş­sa steroid, aminofılin, adrenalin yapıl­malıdır.