Elektrik Carpmasi ve İlk Yardim

Elektrik Çarpması ve ilk yardım

ABD'de her yıl elektrik çarpmasına bağlı yaklaşık 4000 yaralanma ve 1000 ölüm olgusu bildirilmektedir. Ölümlerin çoğu iş yeri kazalarına bağlı gelişmek­tedir. Diğerleri ise ev kazaları ve yıldı­rım düşmesine bağlı ölümlerdir.

Yüksek voltaj elektrik yaralanmaları çok ciddidir. Derin doku harabiyeti ve mortalite; elektriğin voltaj ve rezistansı ile ilgilidir. Ancak dokunun tipi ve ihti­va ettiği su miktarı, elektrik akımının değişken ve direk olması önemlidir. De­ğişken akımlar daha tehlikelidir, çünkü tetanik kontraksiyonlara yol açar. 60 Hertz sıklıktaki değişken akımlar kardi-yak aritmi ve solunum arrestine neden olmaktadır.

Elektrik çarpmaları değişik patoloji­lere neden olur:Yanıklar, kas nekrozları, renal yetmezlik, kırık ve diğer kas-iske-let yaralanmaları, katarakt ve aritmiler (özellikle atrial ve ventriküler fıbrilas-yon, asistoli).

Elektrik çarpmaları olgularının %25'inde nörolojik sekel gelişir. Elden ele veya elden ayağa akımın geçmesi ile spinal kord hasarı olur. Hasar yeri spi-nal korda çok yakınsa veya termal bir yaralanma varsa spinal kord daha çok zarar görür. Düşük voltaj yaralanmala­rında ise segmental atrofıler oluşur. 1000 voltdan daha yüksek elektrik çarp­malarında ise myelopatiler gelişir. Bu ise spinal kordu besleyen arterlerin elektrik akımından dolayı hasarlanma-smdan ileri gelmektedir.

Kafa bölgesinden elektrik çarpması bilinç kaybı ile sonuçlanır. Bilinç geri dönebilirken; kazazedede geçici sağır­lık, körlük, konvülziyon, konfüzyon, sensoryomotor disfonksiyon ve tinnutus gelişebilir. Daha ciddi olgularda sereb-ral ödem ve buna bağlı intrakranial ba­sınç artışı görülür. Elektriğin çarptığı yerde periferik sinir hasarı görülür. Ay­rıca metabolik asidozis, vertebral ve di­ğer kemik kırıkları, hipotansiyon, pul-moner ödem, sepsis, nefropati, gastroin-testinal hemoraji ve nekroz oluşabilir.
Laboratuvar bulguları olarak, sıvı ve elektrolit durumundan emin olmak için elektrolit ve hemotokrite; kas nekrozla­rı için kreatin kinaza, metabolik asido­zis için kan gazı analizine, kırıklar için radyolojik araştırmaya, serebral etkilen­meler için komputerize tomografiye ba­kılmalıdır.

Tedavisinde ilk yapılacak, kazazede­yi elektrik kaynağından uzaklaştırıp gü­venli bir yere almaktır. Pulmoner ve kardiyak arrest varsa ilk önce kardio-pulmoner resüsitasyon yapılır. Sıvı. elektrolit verilir. İdrar alkalinizasyonu yapılır, nefropatiyi engellemek için mannitol ile osmotik diürezis sağlanır. Yanık için yanık ünitesinde tedavi gere­kebilir. Debridman, fasyatomi, greft; kı­rık için stabilizasyon; tetanus ve enfek­siyon proflaksisi; konvülziyon için anti-epileptik tedavi verilmelidir.

Suda Bogulmalar Hakkinda Bilgiler

Suda Boğulmalar Hakkında Bilgiler

Hayat standartının yükselmesi ile irlikte deniz ve diğer suların kıyıların-a yapılan tatiller, kontrolsüz ve bilgi-izce suya girişler suda boğulma sonucu İlimlerin artmasına neden olmaktadır, lkemize ait sağlıklı bir istatistik bilgi e yazık ki yok, fakat ABD'de her yıl ortalama beş-altı bin kişinin boğularak öldüğü bildirilmiştir. Dünya popülasyo-nunda; suda boğulmalar kaza ile ölüm sebeplerinden taşıt kazaları ve yanıklar­dan sonra 3. sırayı almaktadır.

Normalde su altında yüzen bir kişi yüzme sırasında kaslarını çalıştırır. Bu olayda enerji kaynağı oksijenle yanan giukoz olup, sonuçta C02 birikir. Bu C02, beyin omurilik sıvısına (BOS) geçer ve bulbusun üst önyan bölgesinde bulunan solunum kemoreseptörünü uyarır. Bu uyarma, kişiyi soluk almaya zorlar. Yüzen kişi suyun üzerine çıkar. Derin soluk alır ve yüzme böylece sürüp gider. Kişi su üstüne çıkamazsa 2 koruyucu mekanizma gelişir

1. Dalma refleksi 10 sn'de başlar, kalp hızı 30-50/dk olur.
2. Laringospazm, geçici olarak su aspirasyonunu engeller.

Herhangi bir nedenle suyun yüzeyi­ne çıkamayan kişi ise bir süre soluğunu tutar. Değişen süre ile kurtulmak için çaba sarfeder. Bundan sonra bol miktar­da su yutar ve kusar. Bilindiği gibi fa-rinks ve larinksteki su laringospazma yol açar. Bu laringospazm çok kuvvetlidir ve kolaylıkla gevşemez. Başlayan hipoksi giderek artan anoksiye doğru gelişir. Bu asfıksi sonucu bütün kaslar bu arada larinks kasları da gevşer ve glottis açılır. Larinks gevşedikten sonra su akciğerlere büyük bir hızla dolmaya başlar.

Tatlı Suda Boğulma

Larinks gevşedikten sonra büyük bir tatlı su kitlesi akciğerlere hücum eder. Trakea, bronşlar, bronşioller ve alveol-ler su ile dolarlar. Alveol kapillerindeki kanın içinde bulunan elektrolit, protein ve diğer elemanların yarattığı osmotik basınç hiç elektrolit içermeyen tatlı su­yun süratle dolaşıma karışmasını sağlar ve yaklaşık 2 dakika içinde kan volümü iki misline varır. Kandaki elektrolitler, Na, K, Ca, Mg, Cl ve SO/lar kandan al-veollere geçmeye başlarlar. Bu hipervo-lemi aslında kalbin önünde bir engeldir. Santral venöz basınç yükselir. Kalp yet­mezliği gelişir. Tatlı suda boğulmada akciğer alveollerinde çok az su vardır. Oluşan hemodilüsyon sonucu eritrosit­ler su alarak şişerler ve yırtılırlar, Hb ve K+ seruma dökülür. Bu rölatif hiperka-lemi ventriküler fıbrilasyona neden ola­rak kişinin ölümüne yol açar. Kişi resü-site edilirse bu kez kandaki serbest Hb ve parçalanmış eritrosit gövdeleri böb­rek tubuluslarını tıkayarak akut böbrek yetmezliğine neden olur.

Tuzlu Suda Boğulma

Deniz suyu %3.5 karışık tuzlar içerir ve hipertoniktir. Serum osmolalitesinin 310 mMol/L olmasına karşın deniz su­yu osıriblalitesi 1200 mMol/L'dir.

Trakeayı, bronşları, bronşiolleri, al-veolleri dolduran deniz suyu hipertoni-sitesi sonucu alveol kapillerindeki kandan bol miktarda sıvıyı alveol boş­luğuna çeker. Kendisindeki yüksek kon-santrasyonlu Na, K, Mg, Ca, Cl ve S04'ları seruma verir. Kanda hipernatre-mi, hiperkalemi, hipovolemi, akciğer­lerde şişme, ağırlığın çoğalması ve peri-ferik kanamalar oluşur. Deniz suyu hem bu yüksek hipertonisitesi hem de alve-ollerdeki sürfaktanları yıkayıp yapısını bozması sonucu alveol çeperlerinin kol-labe olmasına, duvarlarının bozulması­na ve proteinlerin alveollere geçmesine yol açar.

Sürfaktanların yıkanması ile alveol-ler kollabe olur. İnterstisyel pnömoni, kanda oluşan hipovolemi ekstrasellüler aralıktaki sıvıyı kana çekerek bunu den­gelemeye çalışırsa da bu hipovolemi devam eder. Kalbe venöz dönüş azalır. Kalp debisi düşer. Hiperkalemi ve hi-pernatremi nedeni ile kalp durur ya da ventriküler fıbrilasyona girer.

Akciğerlere dolan su ister tatlı ister tuzlu olsun havanın yerini aldığından dolayı kana hiç 02 geçmemekte, C02 te-mizlenememekte, glukoz 02'sizlikten dolayı C02'e kadar yanmayıp pirüvik ve laktik asit seviyesinde kalmakta ve me-tabolik asidozise sebep olmaktadır. 2.2 ml/kg sıvı aspirasyonu ile 3 dakikada Pa02 60 mmHg'ya iner. Sonuçta kanda 02'nin parsiyel basıncı düşmekte, C02'in parsiyel basıncı yükselmekte, kan pH'ıda azalmaktadır. Tatlı ve tuzlu suda boğulmadaki fıziko-şimik farklılık olayın başlangıcında çok açıkken za­manla eşleşirler.

Sudan çıkarılmış bir kişinin akciğer-lerindeki suyu boşaltmaya kesinlikle gayret edilmemelidir. Aynı şekilde midedeki suyun çıkartılmasına çalışılması da sakıncalıdır. Zira akciğerlere asit su­yun girmesine ve Mendelson sendro-munun gelişmesine neden olabilir.

Suyun ılık ya da soğuk oluşunun su­da boğulmalarda önemi vardır. Soğuk suya dalışta kişi üşür ve titremeye baş­lar. Bu titreme kasların kasılmasına ve bol miktarda 02 tüketimine neden olur. Bol C02 üretilir. O nedenle soğuk suda ölüm ılık suda ölümden daha hızlı geli­şir. Hipoterminin koruyucu etkisi de olabilir. Metabolizmayı düşürür. Beyin metabolizması ve 02 gereksinimi azalır. Laktat birikimi yavaş olur. Nörotrans-mitter salınımı gecikir. Serbest hidroksil radikallerin salınımı azalır. Hipotermik hücre membranlannda daha uzun süreli fiziksel stabilite sağlar. Serebral kan akımı ve serebral metabolizma arasında denge korunur. Hipoksi sonrası iyileş­me daha iyi olur.

Diğer yandan su altı sporlarına me­raklı ve aletsiz dalış yapan yüzücüler hiperventilasyon yaparlar. Soluklarını tutarlar ve dalışa geçerler. Bu durum ol­dukça tehlikeli ve yanlıştır. Çünkü hi­perventilasyon kanın 02 miktarını artır­maz, aslında normal solunumda Hb %97 satüre olup 0.3 mi 02 eriyik halde­dir. Bu durum ventilasyon/perfüzyon farkını ve fizyolojik ölü mesafenin do­ğal bir sonucudur.
Hiperventilasyonda bu değerler değiştirilemez, fakat C02 düzeyi tehlikeli bir şekilde düşer. Bu ki­şiler soluğunu tutmak ve su yutmamak için Valsaha manevrası yaparlar. Yani ağzı kapalı yutkunurlar. Sonuçta kalp debisi düşer. Bu da serebral kan akımı­nın azalmasına neden olur. Yüzen kişi­nin kasları çalışırken hipoksik şartlarda glikozu pirüvik asit, laktik asit düzeyi­ne kadar yakar ve C02 yapımı azalır. Serebral kan akımı bir miktar daha aza­lır. İşte bu serebral hipoksi (anoksi) so­nucu şuur kaybolur. Eğer yüzücü hiper­ventilasyon yapmadan suya dalarsa kandaki normal C02 düzeyine, kasların çalışması sonucu oluşan C02 eklendi­ğinde kan C02 düzeyi yükselir. Bu so­lunumun şimik reseptörlerini uyararak soluk alma isteğini doğurur. Yüzücü su üstüne çıkıp soluk alır. Buna karşın hi-perventilasyon yaparak dalan yüzücüde C02 düzeyi düşüktür ve bilinç kaybı so­luk alma isteğinden daha evvel geldi­ğinden yüzücü soluk alma isteğini duy­madan bilincini kaybeder, bu nedenle su yüzeyine çıkamaz ve boğulur.

Suda Boğulmalarda Acil Tedavi

Suda boğulmalarda tedavi 3 basa­maklıdır:
Olay yerinde
Ambulansta, transportta
Hastanede

Olay yerinde: Sudan çıkarılan kişiye kalbi ister çalışır, ister durmuş olsun ilk yapılacak iş bilinç durumu ve solunu­munu değerlendirmektir.Bilinci kapalı, solunumu olmayan kazazadeye ilk iş ağız ağıza, ağızdan buruna 2 etkin ya­pay solunum yapmak ve yardım çağır­maktır. Ağızdan ağıza yapay solunumda ağıza havayolu koyulabilirse gayet etki­li bir solunum sağlanır. Yalnız bu acil durumda havayolu aramak, el ventilatö-rü için koşuşturmak önemli zamanların boşa harcanmasına neden olacağından gereksizdir. Zaten şuuru kaybolmamış bir kişide ağıza konan havayolu kusma­ya neden olur. Bu asitli sıvı akciğerlere girerek durumu daha da ağırlaştırır. Su­dan çıkarılan kişinin kalbi de durmuşsa yapay solunumla birlikte kalp masajına başlanmalıdır

Ambulans, transportta:
Isı kaybı önlenir, ısıtılır.
Kardiovasküler sistem stabil edilir.
02 verilir, gerekirse entübe edilir.
Servikal yaralanmaya karşı bo­yunluk takılır.

Hastanede: Olanakları bulunan bir kliniğe ulaştırıldığında kişi derhal en­tübe edilmeli ve aralıklı pozitif basınçlı ventilatörle yapay solunuma başlanma­lıdır. Yapay solunum yaptırılırken kan gazları da dikkatle izlenmelidir. Kalbi durmuş ve masajla çalıştırılmış kişiler­de hipoksik metabolizma sonucu gli­koz, pirüvik asit ve laktik asit düzeyine kadar yakılır ve metabolik asidoz olu­şur. Bu asidoz pH değerleri ile izlenme­li, NaHC03 ya da laktat solüsyonları ile tedavi edilmelidir.

Kan ve idrarın tam laboratuvar tet­kikleri yaptırılmalı, tatlı su boğulmala­rında hipervolemi diüretiklerle tedavi edilmeye çalışılmalı, tuzlu su ile boğu­lanlarda görülen hipovolemi, hemokon-santrasyon ve yüksek hemotokrit düze­yi sıvı ve plazma infüze ederek düzeltil­meli, elektrolit dengesine dikkat edil­melidir. Suda boğulanların akciğerlerin­de interstisyel bir pnömoni başlar, bu nedenle antibiyotik başlanmalıdır. Kalp masajı sırasında kalbin cevabını sağla­mak ve etkili olarak çalışmasına yar­dımcı olmak üzere vazopressör ajanlar­dan yararlanılır. Kalbe doğrudan yapıla­cak injeksiyonlardan koronerlere zarar verileceği, pnömotoraks ve mediastini-te, perikardit ve plörite neden olma ola­sılığından dolayı kaçınılmalıdır. Dur­muş kalp tekrar çalıştırıldıktan sonra bi­le mevcut iskemi sonucu yıpranmış ola­cağından kolayca fıbrilasyona girebilir. Bu durumda defibrilatörle devreye gire­rek kalbin normal ritmi sağlanmalıdır. Elektrolit dengesizliği düzeltilmeli, sık aralıklarla K+ incelenmelidir. Hiperkale-minin kalp üzerindeki etkileri CaCl2 ile önlenmeye çalışılmalı. Yüksek düzey­deki K+, iv uygulanan %50 glukoz solüsyonu ve insülin ile normale indiril­meye çalışılmalıdır. Hipoksi ve kalp durması sonucu ve tatlı suda boğulmaya bağlı olarak hipervolemi çoğunlukla be­yin ödemine neden olur. Beyin koruyu­cu tedavi planlanmalıdır.

Sonuç olarak; suda boğulmalarda hi­poksi, hipovolemi veya hipervolemi, asidozis, hipotermi ile mücadele edil­melidir.