Anestezi Oncesi Hazirlik

Anestezi Öncesi Hazırlık ve Anestezi İndüksiyonu

Ameliyathaneye gelen hastalarda standart olarak anestezi indüksiyonu öncesi EKG ile kalp hızı ve ritmi, pulse oksimetre ile periferik 02 satürasyonu, non-invaziv olarak kan basıncı monitö-rize edilir. Hastanın medikal durumuna göre bazen invaziv monitörizasyonun (arteriyel kateter, santral venöz kateter, pulmoner arter kateteri gibi) da anestezi indüksiyonundan önce yapılması gerek­li olabilir. Örneğin serebral iskemi riski olan hastada arteriyel kateter, elektif aort cerrahisi yapılacak hastada santral venöz kateter indüksiyondan önce yerleştirilmelidir. Ayrıca postoperatif dönemde yakın izlem gerektirecek ol­gularda önceden yoğun bakım ünitesin­de yatak ayrılmalıdır.

Anestezi indüksiyonu, anestezinin en hareketli dönemlerinden biridir. Ve­rilen ilaçlar sonucu tüm yaşamsal fonk­siyonları anestezist tarafından izlenen ve kontrol edilen, bilinçsiz ve refleks­leri baskılanmış bir hasta ile karşı karşı­ya kalınır. Hasta açısından bakıldığında, bu dönem hastanın anestezi uygulaması ile ilgili hatırlayacağı tek dönemdir. Bu nedenle ameliyathane ortamı gürültüsüz ve sakin olmalı, hasta mümkün oldu­ğunca rahat ettirilmelidir.

İndüksiyona başlamadan önce anes-tezistin kullanacağı ve gerek duyabile­ceği ilaçlar hazır, anestezi makinası, di­ğer araç-gereçler ve malzemeler kontrol edilmiş, çalışır durumda olmalıdır. Anesteziste yardımcı olacak bir elema­nın bulunması da yararlı olacaktır. İn-düksiyon için hasta supin, ekstremitele-ri nötral anatomik pozisyonda olmalıdır. Başın altına ince bir yastık yerleştirilir. Anestezi indüksiyonu, hastaya yüz mas­kesi ile 02 verilirken iv yoldan kısa etki süreli hipnotik bir ajanla sağlanır. Bilin­cin kaybolması ile inhalasyon ve/veya diğer iv ilaçlar ek olarak verilir. Bu sıra­da hastanın spontan solunumu yüzeyelleşir veya apne gelişebilir. Yüz maskesi ile %100 O2, verilerek hastanın solunu­mu desteklenir veya solutulur.

Hasta çocuk ise, havayolundaki bir sorun nedeni ile spontan solunumun ko­runması gerekli ise veya damar yolu açılamıyorsa indüksiyon inhalasyon yo­luyla da gerçekleştirilir. İnhalasyon anestezisi preoksijenizasyon sonrası dü­şük konsantrasyonda başlanıp, 3-4 daki­kada bir arttırarak veya tek nefes tekni­ği ile sağlanır. Bu amaçla havayolu irri-tasyonu yapmayan ve keskin kokulu ol­mayan halotan veya sevofluran tercih edilir. Bazı ilaçların intramüsküler, rek-tal, transdermal, bukkal yol gibi diğer verilim yollan genellikle çocuklarda ve­ya damaryolu açılamayan erişkinlerde anestezi indüksiyonuna hazırlık ve sedasyon için kullanılabilir.

Anestezi İdamesi

Anestezinin idame dönemi, yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra cerrahi girişimin başladığı ve cerrahinin sonuna kadar sürdürüldüğü dönemdir. Anestezist bu dönemde, hastanın homeostazisini (yaşamsal fonksiyonları, vücut sıcaklığı, volüm ve koagülasyon durumu) ve yeterli anestezi derinliğini sürdürmekle yükümlüdür. Bunun için önceden havayolu kontrol yöntemi, solunum şekli ve uygulanacak anestezi yönteminin belirlenmiş olması gerekli­dir.

Anestezi altındaki hastanın havayo­lu, yüz maskesi, oral/nazal havayolu, la-ringeal maske ve endotrakeal tüp yer­leştirilerek sağlanabilir. Cerrahi girişi­min tipi ve süresi, hastanın durumu, ve­rilen pozisyon ve kullanılacak ilaçlara göre hastanın solunum şekli (spontan, asiste veya kontrole solunum gibi) be­lirlenir.

Endotrakeal entübasyon yapılacaksa kas gevşetici ilaçlardan yararlanılır. Kas gevşetici ilaç yapılmadan yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlandığı mutlaka kontrol edilmelidir. Laringos-kopi ve entübasyon sırasında hipertan­siyon ve taşikardi ile kendini gösteren sempatik cevapla karşılanabileceği unu­tulmamalıdır. Kontrole solunumun ge­rekli olduğu durumlarda endotrakeal entübasyon sonrası genellikle mekanik ventilatörlerden yararlanılır. Sağlıklı ki­şilerde tidal volüm 10-12 ml/kg, solu­num sayısı 8-12 /dk şeklinde ayarlanır. Ventilasyonu değerlendirmek üzere has­tanın gözlenmesi ve solunum seslerinin oskültasyonunun yanısıra anestezi ma-kinasındaki rezervuar balon, havayolu basınçları ve monitörler (kapnograf, pulse oksimetre) de sürekli olarak izlen­melidir.

Anestezi indüksiyonu ve havayolu kontrolü sağlandıktan sonra hastaya cerrahi girişim için uygun pozisyon ve­rilir. Pozisyon verilirken hastanın hava­yolu, ventilasyon ve hernodinamik de­ğişiklikler yakından izlenmelidir. Baş, boyun ve ekstremiteler uygun şekilde desteklenip bası ve doku hasarından ko­runmalıdır.

Anestezi idamesinde genellikle %50-60 oranında N20 ile %50-40 ora­nında oksijen verilir. Bu kombinasyona volatil anestezik (0.3-0.5 MAC) ve mi­nimal dozda opioid eklenmesi ile hasta­nın spontan solunumunun devamı sağ­lanabilir. Kontrole solunumun gerekli olduğu durumlarda bu ilaçlara bir kas gevşetici ajanın eklenmesi sonucu elde edilen balans anestezi tekniği en sık kullanılan tekniktir. İntravenöz aneste-zikler ve opiodlerin tekrarlanan bolus dozları veya sürekli infüzyon şeklinde verilmesi ile alternatif olarak TIVA da uygulanabilir. Kardiyak anestezide ise orta veya yüksek doz opioid anestezisi (N20, kas gevşetici ve minimal dozda hipnotik) hernodinamik stabiliteyi ko­ruması açısından kullanılan bir diğer yöntemdir.

Bu dönemde ayrıca hastanın volüm durumu değerlendirilerek sıvı gereksi­niminin karşılanması ve kayıpların sıvı veya kan verilerek yerine konması anestezistin yükümlülüğündedir.

Ayılma Dönemi

Bu dönem cerahi girişimin sonunda başlar ve anestezi altındaki hastanın tekrar tamamen uyanık, cevap verir, ko­ruyucu refleksleri geri dönmüş ve kas gücünün tam geri dönmüş duruma gel­mesiyle sonuçlanır.

Cerrahi girişimin bitimine yakın anestezik gazların konsantrasyonları düşürülerek vaporizatör kapatılır. %100 02 ile ventilasyona geçilir. Hasta genel­likle supin pozisyona getirilir. Kas gev-şetici kullanılmışsa kalan etkisi neostig-min-atropin ile revers edilir. Kısa bir süre sonra hastanın spontan solunumu başlar ve bilinci açılır ve koruyucu ref­leksleri geri döner.

Ekstübasyon öncesi hastanın,
bilinci açık,
solunumu ve oksijenasyonu ye­terli,
hemodinamisi stabil,
kas gücü tam olmalı
basit sözlü emirlere uyabilmelidir.
Ekstübasyon için uygun koşullar sağlandığında %100 02 soluyan hasta­nın önce ağız içi aspire edilir. Gerekli ise trakeobronşial aspirasyon da yapıl­dıktan sonra hasta ekstübe edilir. Trake­obronşial aspirasyon ve ekstübasyon öncesi ve sonrasında hastaya 02 veril­melidir.

Yüzeyel anestezi durumunda ekstü­basyon, irritasyon sonucu havayolu ref­lekslerinin uyarılmasına, laringospazm ve bronkospazma yol açabilir. Bazı du­rumlarda (örn; ciddi astım, orta kulak operasyonu, bazı göz operasyonları, in-guinal herniorafi gibi) istenmeyen bu reaksiyonlardan kaçınmak amacıyla hasta daha anestezi altındayken (2. ev­rede) ekstübasyon gerçekleştirilebilir. Uzun süreli cerrahi girişim (>6 saat), hipotermi, oral kavitede geniş cerrahi girişim gibi bazı durumlarda ise hasta­nın postoperatif dönemde bir süre entü-be kalması gerekebilir.

Ekstübasyon sonrası bir süre gözle­nen hastanın hemodinamik stabilitesi devam ediyor, solunum ve oksijenasyo­nu yeterli ise ayılma odasına alınır. Eks­tübasyon sonrası uyarıların kalkması sonucu hastanın tekrar uyuyabileceği ve havayolunun obstrükte olabileceği akıl­da tutulmalıdır.

Hasta ayılma odasına anestezist re-fakatında götürülmeli ve burada en az 30 dakika daha gözlenmelidir. Bu süre­yi hastanın durumu ve cerrahi girişimin özellikleri belirler. Bu dönemin özellik­leri ve karşılaşılabilecek sorunlar ayrın­tılı olarak ilgili bölümde ele alınmıştır. Hastanın ayılma odasından çıkarılması­na anestezist karar vermelidir. Posto­peratif erken dönemde yatan hastanın tekrar ziyareti anestezistin uygulamayı değerlendirmesi açısından (örn; hasta­nın memnuniyeti veya gelişen sorunlar gibi) fayda sağlayacaktır.

Genel Anestezi Uygulamasi

Genel Anestezi Uygulaması

Genel anestezinin amacı amnezi, analjezi ve psişik-somatik reaksiyonları baskılayarak uygun cerrahi koşullar sağlamanın yanısıra, hastanın sağlığını ve güvenliğini devam ettirmektir. Cer­rahi girişim geçirecek bir hastada genel anestezi uygulaması konusunda kesin sınırlamalar bulunmamakla birlikte bazı ilkelerin dikkate alınması yarar sağlaya­caktır. Genel anestezinin tercih edilebi­leceği durumlar,
Bebekler ve küçük çocuklar
Geniş kapsamlı, uzun süreli ve özelliği olan cerrahi girişimler
Mental bozukluğu olan hastalar
Rejyonal anestezinin uygun ve yeterli olmadığı girişimler
Antikoagülan tedavi alan hastalar
Israrla genel anestezi isteyen has­talardır. (Bölgesel Anestezi)
Perioperatif yaklaşım, yani operas­yon öncesi, sırası ve sonrası yaklaşım hastanın medikal durumu, cerrahi girişi­min tipi ve uygulama şekline göre deği­şiklik gösterir. Anestezist açısından ba­kıldığında, genel anestezi alacak bir hastaya yaklaşım 4 dönemde ele alına­bilir.

Anestezi Hakkında Bilgi

Operasyon Öncesi Değerlendirme ve Medikasyon

Anestezistin sorumluluğu, cerrahi girişimden en az bir gün önce hastanın değerlendirilmesi ve uygun premedi-kasyonun verilmesi ile başlar. Anamnez ve fizik muayenenin ardından operas­yon öncesinde hasta ile ilgili özellikler ve son değişiklikler gözden geçirilip öğrenilmelidir (tetkik sonuçları, konsül­tasyon ve kullandığı ilaçlar gibi). Anes­teziyi verecek anestezist tarafından mutlaka havayolu değerlendirmesi (Mallampati sınıfı, tiromental mesafe, baş-boyun hareketliliği gibi) yapılmalı­dır.

Elektif cerrahi girişim planlanan hastalar anestezi öncesi aç olmalıdır. Uzamış açlık süresi, ciddi hastalık, hemoraji, ateş, kusma, diüretik kullanımı veya preoperatif bar­sak hazırlığı gerektiren durumlarda hipovolemi söz konusu olabileceği akılda tutulmalıdır. Anestezi indüksiyonundan önce yeterli hidrasyonun sağlanmasına önem verilmelidir. Hesaplanan sıvı açı­ğının en azından yarısı indüksiyondan önce verilmiş olmalıdır. Damaryolu açı­lırken yerleştirilecek iv kateterin geniş­liği ve sayısı hastanın ve cerrahi girişi­min tipine göre belirlenir. Sıvı ve kan kaybı beklenen veya sürekli ilaç infüz-yonu gerekli olacak hastalarda sırasıyla 16-14 G kateter tercih edilmeli ve ikinci bir iv yol daha açılmalıdır.

Preoperatif dönem, özellikle anestezisti ile görüşememiş hastalarda anksi-yetenin en fazla olduğu dönemdir. Bu nedenle hastanın yaşı, genel durumu ve hastaneden çıkış süresine göre premedi-kasyon uygulanması yararlı olacaktır. Genellikle benzodiazepin ve/veya opioid grubu ilaçlar tercih edilir. Ayrıca as-pirasyon riski yüksek olgularda (trav­ma, gebelik, geçirilmiş gastrik operas­yon, reflü anamnezi, morbid obezite ve­ya aç olmama) mide asiditesini nötralize edecek ve mide sıvısını azaltacak ilaçlar da verilebilir.

Genel Anestezi Yontemleri ve Teknikleri

Genel Anestezi Yöntemleri ve Anestezi Teknikleri

Anestezi uygulaması genel anestezi ve rejyonal anestezi olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Genel anestezi yöntemleri ise inhalasyon, intravenöz veya her iki­sinin kombine edildiği dengeli anestezi şeklinde sınıflandırılır. Sedasyon ve analjezi uygulaması, intravenöz aneste­zinin bir alt grubudur.

İnhalasyon Anestezisi

Azot protoksit (N20) ve volatil anes-teziklerin kullanıldığı uygulamadır. Total Inhalation Anesthesia veya TINA, bu yönteme verilen bir diğer addır. Sevofluranın tek vital kapasite solunu­mu ile indüksiyon olanağı sağlaması so­nucu Volatile Induction and Maintanen-ce Anesthesia veya kısaca VIMA, hem anestezi indüksiyonu hem de idamesi­nin inhalasyon anestezikleri ile gerçek­leştirildiği yöntem olarak uygulamaya girmiştir.

İntravenöz Anestezi

İntravenöz anesteziklerin tek başına veya genellikle N20 ile birlikte kullanıl­dığı uygulama şeklidir. Butirofenonla-rın opioidle (droperidol ve fentanil) birlikte kullanıldığı Nörolept anestezi ve ketaminle oluşturulan Dissosiyatif anestezi intravenöz anestezinin ilk örnekleri olmuşlardır. Propofol, alfenta-nil gibi hızlı ve kısa süre etkili ilaçların kullanıma girmesi Total Intravenous Anesthesia veya kısaca TIVA'nın gün­celliğini korumasını sağlamıştır.

Tanı veya tedavi amacıyla yapılan girişimlerde hastalara uygulanan sedasyon ve analjezi de intravenöz anestezi­nin bir alt grubu olarak değerlendirilir. Amaç analjezi ve uyandırılabilir düzey­de sedasyon ile hastaların rahat etmesi­ni sağlamaktır. Bir anestezist tarafından hastanın yaşamsal fonksiyonlarının iz­lenmesinin yanısıra gereğinde analjezi ve sedasyon uygulaması ile de, Moni-tored Anesthesia Çare (MAC) kavramı ortaya çıkmıştır.

Genel Anestezi Ders Notları

Dengeli Anestezi

Genel anestezi uygulaması sırasında inhalasyon ve intravenöz yolla verilen ilaçların birlikte kullanıldığı yöntemdir. İnhalasyon anestezisine opioid eklen­mesi (örn; izofluran, N20 ve 02 anes­tezine fentanilin eklenmesi) veya intra­venöz anestezinin (örn; propofol + opi­oid ile gerçekleştirilen TIVA'nın) N20 veya volatil anestezikle kombine edil­mesi şeklinde uygulanabilir. Birkaç anestezik ilacın bu şekilde birlikte kul­lanımı, tek tek ilaçların gereksinimini azaltacak ve istenmeyen bazı etkilerin daha az görülmesini sağlayacaktır.

Kombine Anestezi

Rejyonal ve genel anestezinin bir­likte kullanımını tanımlayan anestezi yöntemidir. Rejyonal anestezi, vücudun belirli bir bölgesinde, sinir iletiminin ilaçlarla belirli bir süre durdurulması ile oluşturulan anestezi şeklidir.

Epidural veya spinal anestezi, plek-sus bloğu, infıltrasyon anestezisi gibi rejyonal anestezi yöntemleri yukarıda bahsedilen her tür genel anestezi yönte­mi ile kombine edilebilir. Bu şekil uy­gulamanın sağladığı en önemli yarar, kullanılacak genel anestezik ilaçların daha düşük dozlarına gerek duyulması nedeniyle daha az yan etkinin ortaya çıkmasıdır.

Anestezi Nasil Yapilir

Anestezi Nasıl Yapılır

Genel Anestezinin Evreleri ve Klinik Bulguları

Genel anestezinin güvenli bir şekil­de uygulanması ve cerrahi girişim için uygun koşulların oluşturulabilmesi için yeterli anestezi derinliğinin sağlanması şarttır. Anestezi derinliği, uygulama süresince klinik belirtilerin ve cerrahi uyarının neden olduğu yanıtların yakın­dan gözlenmesi ile değerlendirilir. Bu nedenle anestezistin anestezi derinliği ile ilgili belirtiler, bunları değerlendir­me yöntemleri ve anestezik ilaçların etkinliği konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekir.

Anestezi derinliği ilk kez Plombey ve Snow tarafından tanımlanmış olmak­la birlikte, Guedel 1937'de eter aneste­zisi sırasında gözlenen değişikliklere göre genel anestezi evrelerini geniş kapsamlı bir şekilde 4 evrede tanımla­mıştır. Anestezi Ppt

1. Amnezi ve Analjezi Evresi

Anestezi indüksiyonu ile başlar ve bilinç kaybına kadar sürer. İstemli hareketler yavaşlar. Pupiller hafif dilate olur. Kan basıncı ve kalp atım hızında artış gözlenir. Amnezi ve analjezi gelişir.

2. Deliryum Evresi

Büinç ve istemli reaksiyonlar kay­bolur. Çevreden gelecek hoş olmayan uyarılar nedeniyle eksitasyon ve istem­siz reaksiyonlar gözlenebilir. Kas tonu-su artışı, solunum düzensizliği, pupil dilatasyonu, hipertansiyon ve taşikardi hatta soluk tutma, laringospazm, kus­ma, istemsiz hareketler ve aritmi görü­lebilir. Göz küreleri deviye olur.

3. Cerrahi Anestezi Evresi

Bu evrenin başında solunum düzenli hale gelir. Göz küresi santrale döner ve pupiller küçülür. Anestezinin derinliği arttıkça koruyucu refleksler baskılanır, tüm kaslarda paralizi oluşur. Bu evre solunum durumu, dolaşım bulguları, bazı refleksler, pupil ve göz kürelerinin durumuna göre 4 basamağa ayrılır. So­lunumun durması, pupillerin dilate ve ışığa reaksiyonsuz hale gelmesi ile bu evre sonlanır

4. Medüller Depresyon Evresi

Solunum durur. Kaslar gevşek, pupiller iyice dilatedir. Refleks aktivite tamamen kaybolmuştur. Kardiyovaskü-ler kollaps gelişir. Aşırı dozaj sonucu gözlenir.

Tek bir inhalasyon anesteziğinin kul­lanımı ile oluşan bu belirtiler anestezi derinliğini değerlendirmeyi oldukça ko­laylaştırmaktadır. Ancak zaman içeri­sinde potent inhalasyon anestezikleri, opioidler, intravenöz anestezikler ve kas gevşeticilerin kullanıma girmesi, anes­tezi derinliğinin değerlendirilmesini zorlaştırmıştır. Adı geçen evrelere ait özellikler modern anesteziklerle kısmen gözlenmekte, aynı düzen ve derinlikte izlenmemektedir. Günümüzde pratik önemini yitirmiş olsa bile Guedel'in ta­nımladığı bu evrelendirmenin bilinme­si, hastaların uyanıklık durumundan anesteziye geçişini tanımlamada yarar sağlar.

Anestezi yeterli derinliğe ulaştığında zararlı uyaranların (örn; cerrahi uyarı) yol açacağı refleks yanıtları ve klinik bulguları baskılar. (Anestezi Tez)

Uygulama sırasında anestezinin yü-zeyel veya fazla derin olmasından kaçı­nılmalıdır. Yüzeyel anestezi somatik ve otonomik refleksleri yeteri kadar baskı-layamadığı için zararlı olabilmektedir. Özellikle kardiyak hasta gibi rezervleri sınırlı hastalarda tehlikeli durumlara yol açacaktır. Fazla derin anestezi ise ya­şamsal fonksiyonları deprese ettiğinden koma ve ölüme neden olabilmektedir. Günümüzde daha çok kirpik ve kornea refleksleri, pupil büyüklüğü ve ışığa re­aksiyonu, göz kürelerinin hareketi, göz yaşarması, kan basıncı, nabız, solunum sayısı, derinliği, düzeni, cilt insizyonu-na kardiyovasküer ve solunumsal yanıt, terleme, iskelet kası tonusu, yutkunma, trakeal çekilme, diyagrafmatik solunu­mun durumu, akciğerlerin esnekliği gibi klinik belirtiler değerlendirilerek anestezi derinliğine karar verilmektedir. Bu­rada en önemli ölçüt cerrahi kesinin bu belirtilerde yol açtığı değişikliklerdir.
Bahsedilen klinik değerlendirmenin yanısıra günlük uygulamada henüz yay­gınlaşmamış daha ileri izlem yöntemle­ri de vardır. Bunlardan bazıları,

Elektroensefalografı
Bispektral indeks
Uyarılmış potansiyel teknikleri
Alt özofageal kontraktilitedir.