Radyoterapi ve Kemoradyoterapi Sonrasi Yutma

Radyoterapi veya Kemoradyoterapi Sonrası Yutma Fonksiyonu

RT tek başına ya da KT ile birlikte son 20 yıldır en çok tercih edilen kanser tedavi yöntemidir. RT yönteminde temel hedef tedavi dışında organ korumasının sağlanmasıdır. Buna rağmen tedavi sonrası yutma fonksiyonu her zaman normal düzeylerde olamamaktadır. RT sonrası aspirasyon görülme sıklığı % 5-89 arasında değişmektedir. Bu hastaların % 22-42’sinde sessiz aspirasyon görülmektedir.

KRT ile tedavi edilen BBK’lı hastalarda yutma fonksiyonuyla ilgili çalışmalar hem erken, hem de geç dönem etkilerine odaklanmaktadır. Literatürde tedavi sonrası bir yıl boyunca oluşan fonksiyonel anormalliklere dikkat çekilmektedir. Farklı bölgelere KRT alan hastaların % 50’sinden daha fazlasında; anteroposterior dil hareketinde, dil kuvvetinde, dil retraksiyonunda, epiglot inversiyonunda azalma, oral kalıntıda artma, larengeal elevasyonda yavaşlama veya azalma, farengeal konstrüktör kasların motilitesinde bozukluk, farengeal kalıntıda artma, yutma refleksinde ve larengeal vestibül kapanışında gecikme olduğu görülmüştür.

RT’nin kas dokusuna nasıl etki ettiği ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır. RT sonrası kas dokusunda yıllar içinde değişiklikler meydana gelir. RT sonrası kas dokusu kollajen deposu haline gelir. Moleküler biyolojisinde, RT ışınının normal hücrelerde serbest radikaller salınmasına yol açması vardır. Hücrede en çok bulunan element sudur. Bu yüzden RT sonrası en çok ortaya çıkan hidroksil radikallerdir. Bu hücre DNA’sı ile etkileşime girer ve transforming growth factor beta 1 (TGF-ß1) üretimine sebep olur. TGF-ß1 doku büyümesinde ve hücre onarımında görev alan bir peptid yapıdır. TGF-ß1’nin aktivasyonu kollajen üretilmesini ve yıkılmasının baskılanmasını sağlar. Bu da skar formasyonuna, kanlanmanın ve normal doku oksijenlenmesinin azalmasına yol açar (64). Hyalin ile birlikte fibriler kollajen demetleri kas hücrelerinin yerini alır. Şiş halde anormal fibroblast ve değişik şekilli lobüle hücreler RT almış yüzeyi kaplar. Bu değişiklikler normal kas hücresi kaybını gösterir. Böylece yumuşak dokunun sertleşmesi ile kas kuvvetinde azalma başlar. Böylece ışın alan dokularda fibrozis dediğimiz problem ortaya çıkar. Fibrozis dil, dil kökü, farinks ve larinksin hareketliliğinde kısıtlanmaya yol açar. Bu nedenle primer tümörün yerine bağlı olmaksızın hastalarda tedavi sonrası görülen yutma bozuklukları benzerlik gösterir. Nazofarengeal kanser nedeniyle tedavi alan hastalarda primer tümörün yeri nazal kaviteyle sınırlı olmasına rağmen hem oral faz, hem de farengeal faz problemleri ile karşılaşılmaktadır. Orofarinks kanseri olan hastalarda farengeal motilite bozukluklarının yanı sıra larengeal motilite problemlerinin gelişmesi beklenmektedir. Larinks kanserleri sonrasında ise kemoradyoterapi sonrası larengeal elevasyonda azalmaya ek olarak oral hazırlık ve oral iletim fazlarında zorluk, vallekula ve piriform sinüslerde kalıntı ortaya çıkmaktadır.

KRT tedavisi sonrası erken dönemde görülen etkiler tedavi sonrası birinci yılın sonunda fonksiyonel geri dönüşle birlikte azalmaktadır. Bazen yutma disfonksiyonu tedavi bitiminden yıllar sonra da görülmeye devam eder, etkili yutma sağlanamaz. Özellikle farinkse prematür bolus akışıyla sonuçlanan azalmış dil kontrolü, dil kökü retraksiyonu, farengeal kontraksiyon, larengeal elevasyon, larengeal vestibül ve gerçek vokal kord kapanışı, epiglot fonksiyonu, vallekula ve priform sinüslerde kalıntıda artma gerçekleşir.

Bazı yöntemlerle normal doku ve yutma fonksiyonun üzerinde tedavilerin yarattığı yan etkiler azaltılmaya çalışılmaktadır. Örneğin; orofarinks veya hipofarinks lezyonları ile ilgili yapılan bir çalışmada farklı dozlarda RT ile tedavi edilen iki grup hastada azaltılmış dozaj ile tedavi sonrası (4-12 aylar) odnofaji, aspirasyon ve gastrostomi kullanımında belirgin azalma olduğu bulunmuştur (10). Işın yoğunluğunun modüle edilmesini içeren ‘’Intensity Modulated Radiation Therapy’’ (IMRT) uygulamaları tedaviye bağlı oluşan yan etkilerin azaltılmasında kullanılan diğer bir yöntemdir. IMRT ile hedeflenen radyasyon dozu tümöre direkt olarak verilebilirken normal dokulara etki eden radyasyon miktarı azaltılabilir. IMRT uygulaması sonrası parotis bezindeki hasarın diğer uygulamalara oranla daha az olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda salya salımının daha yeterli ve ağız kuruluğunun daha az olduğu gösterilmiştir. IMRT’nin yutma fonksiyonuna etkisini araştıran diğer bir çalışmada doku ayırma teknikleriyle hastalarda daha az yutma bozukluğu olduğu belirtilmiştir. Bu hastalarda tüple beslenme zamanında belirgin azalma, oral alımda artış, farengeal kalıntıda azalma ve daha iyi orofarengeal yutma etkinliği görülmüştür. IMRT uygulamalarıyla özellikle farengeal konstrüktörler, supraglottik ve glottik larinks üzerine uygulanan dozun azaltılmasına çalışılmaktadır . Böylece RT sonrası etkili epiglot inversiyonu, larengeal elevasyon elde edilmekte ve aspirasyon engellenmektedir.

Tedavi sonrası yutma bozukluğu için primer sebep olan fibrozis dışında KRT’nin yutma fonksiyonu üzerinde farklı yan etkileri de vardır.

Mukozit, RT sırasında sık karşılaşılan yan etkilerinden biridir. Mukozit eritem ve ülseratif lezyonlarla karakterize mukozanın yaralanmasıdır. Radyasyon alanındaki dokularla limitlidir. Bukkal ve labial mukoza, dilin ön ve yan yüzeyleri, ağız tabanı ve yumuşak damak gibi nonkeratinize dokular diğer dokulardan daha fazla etkilenir.

Fazla doz KT ile birlikte sindirim yolunun diğer alanları da etkilenebilir. Konvansiyonel RT alan hastalarda % 90, kemoradyoterapi alan hastalarda ise % 97’ye yakın oranda mukozit ile karşılaşılmaktadır. RT bittikten 2-6 hafta sonra mukozit genel olarak azalır.

Mukozitin en önemli göstergesi ağrıdır. Özellikle mukozitin başlangıç evresinde gerçekleşen ülserasyonlar acı hissi ile beraber hastanın yutma yeteneğini etkiler. Mukozit şiddeti ile gastrostrostomi insidansı ve kilo kaybı arasında belirgin korelasyon olduğu belirtilmektedir.

Salya akışında azalma RT’nin ikincil yan etkilerindendir. Tükrük bezleri RT’ye hassastır. Bu bezleri içeren RT uygulamalarında uygulanan doza bağlı olarak salya akışında azalma gerçekleşmektedir (49,80). Azalmış salya akışı ile yutma fonksiyonu arasındaki ilişki net olmamakla birlikte ağız kuruluğu yaşayan hastalarda besinin algılanmasında zorluk, yemekle birlikte su alınımı isteğinde artış, ağız veya boğazda besin takılması hissi ve tat duyusunda farklılık gözlenmektedir.

Trismus(ağız açıklık miktarında azalma) RT sonrası çiğneme kaslarının hasarı ve fibrozisi ile ilişkilendirilmiştir. Bu durumun oluşumunda fibroblastların anormal artışının önemli olduğu, ek olarak RT veya cerrahi nedeniyle skar oluşumu, sinir hasarı veya bunların kombinasyonlarının da etki edebileceği belirtilmiştir. İlerleyen dönemde mandibular hareketlilik azalmasına bağlı hem kaslar hem da temporomandibular eklemde dejenerasyon meydana gelmektedir. Trismus olarak nitelendirilen bu durum beslenme bozukluklarına yol açtığı için hastalarda kilo kaybı görülür (82). Trismus ile birlikte çiğneme zorlaşır, lokma taşınmasında problem ile birlikte kalıntıda artma oluşur. Bu da potansiyel aspirasyon riskine sebep olur. Ayrıca trismus oral hijyen ve dental problemlere sebep olur. Sosyal ortamda yeme isteğinin azalması ile de sosyal izolasyon ve yaşam kalitesinde azalma ortaya çıkar.

Bas ve Boyun Kanseri Tedavisi Sonrasi

Baş Boyun Kanserleri Tedavisi Sonrası Yutma Bozukluğu

BBK; cerrahi, RT, KT veya bu modalitelerin kombinasyonlarıyla tedavi edilirler. BBK’da tedavi yaklaşımları yutmanın herhangi bir aşamasını etkileyen nöromusküler ve duyusal hasara yol açar.

Yutma bozukluğunun şiddeti ve tipi, tümörün yeri ve boyutuna, katılan dokulara ve kullanılan tedavi yaklaşımına göre değişir

Baş Boyun Kanserinde Cerrahi Sonrası Yutma Fonksiyonu

Cerrahi sonrası yutma bozukluğunun tipi ve derecesi; tümörün lokalizasyonu ve evresine, cerrahi rezeksiyonun uzanışına ve cerrahi rekonstrüksiyonun doğasına bağlı olarak değişir. Genel olarak rezeksiyon genişledikçe yutma bozukluğu da artar. Rezeksiyonun derecesi lokma formasyonu, lokma transferi ve havayolu koruması için önemlidir.

Dil rezeksiyonunun yutma fonksiyonu üzerine etkisi ile ilgili literatürde birçok çalışma bulunmaktadır. Dilin bir kısmının alındığı hastalarda oral hazırlık fazında uzama, oral geçiş zamanında yavaşlama, oral ve farengeal kalıntıda artmayla karakterize yutma fonksiyonunda bozulma gözlenmiştir (27). Dil rezeksiyon miktarı arttıkça yutma fonksiyonu kötüleşir. Mesela total glossektomiye giden hastalarda artan besin kalıntısı yutma sonrası aspirasyon için risk oluşturmaktadır.

Dil kökü rezeksiyonlarında yutma fonksiyonunda ciddi bozukluklar görülür. Oral ve farengeal geçiş zamanı uzar, oral ve farengeal bölgede kalıntı izlenir. Orofarengeal yutma etkinliği azalır (25,28). Dil kökü rezeksiyonu % 25’in üzerine çıktığında yutma refleksinin tetiklenmesinde gecikme, farengeal kalıntı miktarında artma buna bağlı olarakta aspirasyon riskinde artma olduğu gösterilmiştir .

Bazı orofarengeal yapıların cerrahi olarak çıkarılmasının yutma üzerindeki etkisi daha azdır. Ağız tabanı rezeksiyonlarında geniohyoid veya myolohyoid kaslar etkilenmediği sürece yutma daha az etkilenir (29). Bu hastalar daha çok hyolarengeal elevasyonda azalma ve piriform sinüslerde kalıntı problemi yaşarlar. Bu yutma sonrası aspirasyon riskini oluşturan en önemli faktörlerden biridir.

Bazı tümörler alveolar bölge veya mandibulaya infiltre olur ve hastalık kontrolü için rezeksiyonları gerekebilir. Eğer infiltrasyon alveolar bölge ile limitliyse mandibulanın bir kenarının rezeksiyonu gerekebilir. Mandibular arkın devamlılığı korunabileceği için yutma fonksiyonu üzerine negatif etkisi az olur. Daha yaygın tümörlerde ise segmental mandibula rezeksiyonu gerekebilir. Rekonstrüksiyon olmadan yapılan segmental mandibula rezeksiyonunda oral kalıntı ve çiğneme probleminin eşlik ettiği orofarengeal yutma etkinliğinde belirgin bozukluk görülür

Larinks kanserleri tüm vücut kanserlerinin % 2-5’ni, BBK’nın ise % 25’ini oluşturmaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı kayıtları incelendiginde 1999 yılı verilerine göre larinks kanserinin tüm kanserlerin % 5,62’sini oluşturduğu görülmektedir. Larinks kanserleri en sık 5–7 dekadlar arasında görülmekte olup erkek/kadın oranı 5/1- 20/1 arasında değişmektedir (32-34). Cerrahi tedavide primer tümör rezeksiyonu (larenjektomiler) ile birlikte bölgesel lenf nodlarının çıkarılması (boyun diseksiyonları) esastır. Erken evre glottik kanserlerde lenf nodu diseksiyonu gerekmez. Larinks kanserlerinde tümörün yerleşimi ve evresine göre farklı cerrahi tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Büyük ve ilerlemiş lezyonlarda total larenjektomi daha çok tercih edilirken, organ korumanın mümkün olduğu hastalarda supraglottik larenjektomi ve hemilarenjektomi gibi parsiyel larenjektomi prosedürleri kullanılmaktadır. Tüm tedavi seçeneklerde amaç normal larengeal fonksiyonun sağlanmasıdır.

Supraglottik larenjektomi epiglot, aryepiglottik foldlar veya yalancı vokal kordları içeren (gerçek vokal kord katılımı yok) lezyonlarda tercih edilen standart cerrahi yaklaşımıdır. Supraglottik larenjektomi aynı zamanda horizontal larenjektomi olarak da adlandırılır (35,36). Klasik supraglottik cerrahi yöntemi hyoidin çıkarılmasını da içerir. Bazı durumlarda hyoidin korunması ile postoperatif yutma fonksiyonuna yardım edilebilmektedir. Supraglottik larenjektomili hastalarda havayolu koruma mekanizmasını sağlayan önemli yapılar çıkarıldığı için aspirasyon riski oldukça yüksektir (35,37,38). Bazı çalışmalarda yutma esnasındaki aspirasyon oranlarının % 74’e ulaştığı rapor edilmiştir. Supraglottik yapıların rezeksiyonunu kompanse etmede dil kökü ve artenoid kartilajların rolü büyüktür. Supraglottik larenjektomi sonrası dil kökü ile artenoidlerin temasını iyi başarabilen hastalarda havayoluna besin girişi engellenir (37). Eğer supraglottik larenjektomide rezeksiyon dil kökü veya artenoid kartilajlara uzanırsa, potansiyel kompansasyon mekanizmaları ortadan kalktığı için yutma sırasındaki aspirasyon riski daha da artar (39).

Hemilarenjektomi (vertikal parsiyel larenjektomi) tek taraflı gerçek vokal kordu içeren tümörlerde uygulanır. Bu rezeksiyon tek taraf yalancı vokal kord, ventrikül ve gerçek vokal kordu içerir (36,40). Hemilarenjektomili hastalar daha az aspirasyon riskine sahiptir ve supraglottik larenjektomilere göre daha erken normal yutmayı başarıp oral alıma geçerler (41). Eğer rezeksiyon arkaya doğru artenoidleri içerecek şekilde uzanırsa havayolu kapanışının önemli bir komponenti etkilenmiş olacağı için aspirasyon riski artar (42). Yapılan çalışmalarda bu durumda % 91’e uzanan aspirasyon oranları gösterilmiştir (38).

Total larenjektomi ciddi larengeal karsinomalarda uygulanan primer tedavi yaklaşımıdır. Genel olarak trakeözefagal fistül olmadıkça aspirasyon riski yoktur (38,43). Bununla birlikte bu hastalarda yutma fonksiyonu esnasında farklı zorluklar ortaya çıkar. Faringoözefagal segmentte düşük dinlenme basıncı, yutma sonrası düşük tepe basıncı, yutmada diskoordinasyon, lokma üzerine olan negatif basıncın azalması, farengeal temizleme kuvveti ve kas kuvvet imbalansında azalma şeklinde problemlerle karşılaşılabilir.

Total larenjektomili hastalar tipik olarak bolus iletimini başarabilmek için normalden daha fazla basınç yaratmak zorunda kalırlar. Yeterli dil kökü hareketi bu basıncı oluşturmada önemlidir. Kemoradyoterapi de uygulandıysa dil kökü retraksiyonu daha da azaldığı için problem aşılması güçleşir.

Bas Boyun Kanserlerinde Yutma Bozuklugu

Baş Boyun Kanserlerinde Yutma Bozukluğu

BBK’da tanı, tedavi süreci ve sonrasında farklı derecelerde yutma problemleri oluşmaktadır. Hastaların birçoğunda yutma bozukluğu kanserin tanımlanmasını sağlayan önemli semptomlardan biridir. Tedavi öncesi dönemde kanserli dokunun yarattığı etki yutmayı güçleştirir. Tedavi süreci ve sonrasında ise yapılan uygulamalara sekonder olarak yutma bozukluğu ortaya çıkabilir. Kanser hastalarında yutma problemlerini daha iyi tanımlayabilmek ve uygulanan tedavi seçeneklerinin yutma fonksiyonu üzerindeki etkilerini anlayabilmek için normal yutma ve özelliklerinin bilinmesi gereklidir.

Normal yutma, besinin ağızdan mideye kadar geçişini içeren kompleks bir süreçtir. Bu süreç hem istemli, hem de refleksif aktivitelerden oluşmaktadır.

Güvenli ve etkili yutmanın gerçekleşmesinde 25 çift kas, 5 kranial sinir, beyin sapı

ve diğer üst merkezler görev almaktadır.

Yutma fonksiyonel olarak dört fazda incelenmektedir;

1) Oral hazırlık fazı: Dudak kapanışı ile başlayan besin kabulünün gerçekleştiği fazdır. Dilin yukarı ve arka hareketi besinin ağzın orta kısmına iletilmesini sağlar. Bu hareketle oral faza geçilmiş olur.

2) Oral faz: Besin çiğnenerek lokma haline getirilir. Bu fazda dilin elevasyonu, dil-damak teması ve dilin geriye doğru hareketi yutmanın gerçekleşmesinde kilit rol üstlenir. Böylece lokma arkaya doğru iletilir. Lokma palatoglossal arklar seviyesine geldiğinde yutma refleksi tetiklenir ve farengeal faza geçilmiş olur.

3) Farengeal faz: Bu fazda önemli birçok aktivite gerçekleşir. Yutma refleksinin tetiklenmesi ile beraber yumuşak damak eleve olur ve lokmanın nazal boşluğa geçişi engellenir. Gerçek ve yalancı vokal kordlar kapanır, larinks öne ve yukarı, aritenoidler içe doğru hareket eder, epiglot aşağı düşer böylelikle havayolu koruma mekanizması tamamlanır. Bu esnada üst özefagal sfinkter (ÜÖS) gevşer. Farengeal fazda oluşan tüm bu olaylar besin miktarı ve yoğunluğuna bağlı değişir. Genel olarak bir saniye içerisinde gerçekleşir

4) Özefagal faz: Besinin özafagusa geçtiği fazdır. Özafagal fazda besin birincil ve ikincil peristaltik dalgalarla mideye doğru ilerletilir. Bu faz besinin özefagustan temizlenmesi ile sona erer. Yutma süreci içerisinde önemli birçok fizyolojik olay meydana gelmektedir.

BBK’da yutma fizyolojisinde meydana gelen değişikliklere uygulanacak adaptasyonları öğrenmede belirleyici olan anahtar mekanizmaların bilinmesi çok önemlidir. Yutmada anahtar mekanizmalar;

Havayolu koruma mekanizması: Havayolu korunmasında önemli 3 temel hareket bulunmaktadır. Gerçek ve yalancı vokal kordların kapanışı, aritenoidlerin içe doğru yer değiştirmesi, epiglotun aşağı doğru hareketi ile havayolu kapanışı sağlanır. Basınç ve iletim mekanizması: Lokmanın ilerletilmesinde basınç çok önemlidir. İlk başta basınç dil ile sonra dil kökü, farengeal duvarlar ve en son özefagal kontraksiyonlarla sağlanmaktadır

BBK’da kanserli dokuya yapılan tedavi seçenekleri ile bu yapılar arasındaki ilişki büyük oranda bozulmaktadır. Cerrahi sonrası eksik anatomik yapılar ya da RT, KT gibi ajanlar nedeniyle histolojik yapısını kaybetmiş, fonksiyonelliği azalmış yapıların yutma gibi üst düzey koordinasyon gerektiren bir fonksiyonu başarabilmeleri güçleşmektedir. Anatomik yapıların ve fizyolojik olayların iyi bilinmesi ile hastalarda gerekli tedavi ya da kompanse edici yaklaşımların planlanması mümkün olabilecektir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com