Obezite, Oksidatif Stres ve Total Antioksidan Kapasite Nedir
Oksidatif stres, oksidan ve antioksidan sistemler arasındaki dengenin oksidan sistemler lehine bozulması sonucu lipid peroksidasyonu ve diğer etkileri ile hücre hasarına yol açması şeklinde tanımlanabilir. Bu durum birçok hastalığın patogenezinde kritik öneme sahip bir olaydır. Obezite de kronik inflamatuar hastalık olarak tanımlanmıştır.
Yağ dokusundaki adipositler ve çevrelerindeki bağ dokusundan salınan, adipokin veya adipositokin olarak isimlendirilen moleküllerin vücutta kronik inflamasyon ve artmış oksidatif strese yol açacak sinyalleri tetiklediği gösterilmiştir.
Obez bireylerde yapılan çalışmalarda oksidatif stres ve inflamasyon düzeylerinin arttığı gösterilmiş, bunların insülin direnci, tip 2 DM gelişimi, endotelyal disfonksiyon, erken kardiyovasküler hastalık gelişmesinde önemli olduğu vurgulanmıştır.
Obezitede oksidatif stresin artma mekanizmaları
1. Miyokardın iş yükünün artması sonucu respiratuar zincirin iş yükü artar, bunun sonucunda reaktif oksijen molekülleri artar.
2. Vücut kitle indeksinin artması sonucu hücrelere uygulanan basınç artar, inflamatuar sitokinlerin artışı sonucu ROS artar.
3. Vücutta yağ dokusu artışı sonucu buradan inflamatuar sitokinlerin salınımı artar.
4. Diyetle aşırı yağ alımının oksidatif stresi tetiklediği düşünülmektedir. Obez bireylerde yağ dokusunda makrofajların artışı TNF-α ve IL-6 artışına, adiponektin ve IL-10 azalmasına yol açarak inflamasyona neden olur, enflamatuar sitokinlerin artışı serbest radikallerin artışına yol açar (14). Ayrıca süperoksit dismutaz ve glutatyon peroksidaz aktiviteinin düşük olduğu, total antioksidan kapasitenin azaldığı saptanmıştı
Hastaların diyet ve egzersiz tedavisi ile vücut ağırlığının ve yağ dokusunun azalması ile TOS’in (Total Oksidatif Stres) azaldığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır
Probiyotik, Prebiyotik ve Sinbiyotikler Nedir
Probiyotikler yeterli miktarda alındığında insan sağlığına olumlu etki yapan, sindirime dirençli, kolona ulaşarak yaşama kapasitesi olan nonpatojen canlı mikroorganizmalardır. Kolondaki floranın direncini, sayı ve kalitesini olumlu olarak etkiler (20,21). Probiyotik mikroorganizmalar gram-pozitif, fermentatif, zorunlu veya anaerobik yaşayan hareketli olmayan, genellikle laktik asit üreten mikroorganizmalardır. Probiyotiklerin selektif olarak büyüme ve gelişmesini sağlayan, aktivitelerini arttıran bileşenlere prebiyotik adı verilmektedir. İyi bilinen prebiyotik moleküller arasında frukto-oligosakkaritler, galakto-oligosakkaritler, inülin, oligofruktoz, ksilo-oligosakkaritler, asidik oligosakkaritler ve sindirime dirençli nişasta sayılabilir (20-23). Prebiyotiklerin kolonda fermentasyonu sonucu laktat, kısa zincirli yağ asitleri, hidrojen gazı, karbondioksit ve metan gazı oluşur.
Barsak pH’ının düşmesinin olumlu etkisi yanı sıra kolonositlerin beslenmesi ve yenilenmesi de bu yolla olur (22). Ayrıca yağ asitlerinden gelen enerjinin bir kısmı da distal enterosit ve kolonositler tarafından da kullanılarak bu hücrelerin birbirine yaslanma yüzeyleri olan ‘thight junction’larını sıkıştırarak bu aralıktan mikroorganizma, toksin veya allerjik proteinlerin sisteme girişine engel olurlar. Anne sütü, lifli sebze ve meyvelerin birçoğunda prebiyotikler doğal olarak bulunur
Sinbiyotik ise hem probiyotik hem de prebiyotik özellikler taşıyan yani ikisini bir arada bulunduran ürünlerdir (anne sütü, yoğurt, kefir). Probiyotiklerle birlikte yakıtı olan prebiyotikler verildiğinde probiyotiklerin daha uzun süre canlı kalacakları varsayılmaktadır
Probiyotikler; İntestinal bariyer sistemi güçlendirir, besinler ve reseptörler açısından patojen mikroorganizmalarla yarışarak mukozal adezyonlarını ve beslenmelerini önler ve dışkı ile atılmalarını sağlar, antitoksin üretir, sekretuar Ig A salınımını, fagositozu ve B lenfosit yapımını arttırarak immün fonksiyonları güçlendirir, peptidlere karşı duyarlılığı azaltarak atopik hastalıkları ve alerjik koliti önler, karsinojenleri bağlayarak anti-tümör özellik gösterir, lipid emilimini engeller, lipid sentezini azaltır ve kolesterolü metabolize ederek kan lipitlerini azaltır, laktazı aktive ederek laktoz emilimini arttırırlar
Gastrointestinal Mikrobiyotanın Özelliği ve Önemi
İntestinal bariyer esas olarak birbirine sıkı sıkıya bağlanmış olan barsak epitel hücreleri ve bu epitelin üzerini örten barsağın salgıladığı müsin glikoproteinleri, defensinler ve diğer antibakteriyel peptidler veya onarıcı peptidlerden oluşan mukus jelden oluşur (55,56). Gastrointestinal sistem epitel hücreleri ile intestinal mikrobiyotanın (intestinal flora) devamlı temas halinde bulunması konağın barsak gelişimi, beslenmesi, immünitesi ve intestinal epitel homeostazına önemli katkı sağlayan fonksiyonel bir ilişki oluşturur (56).
Gastrointestinal sistemin 300-400 m2’yi bulan geniş mukozal yüzeyi vardır. Karşılaşılan besin antijenleri, patojen mikroorganizmalar ve çevresel ajanlara karşı intestinal epitel bariyeri, mukozal immun sistem ve intestinal mikroflora yardımı ile korur (9).
Barsak mikrobiyotası kalabalık ve heterojen yapıdadır, 500’den fazla farklı mikroorganizma türü içerir, büyük çocuk ve erişkinlerde vücut ağırlığının yaklaşık 1 kg kadarıdır. İntestinal flora her barsakta kalitatif ve kantitatif olarak farklıdır, ayrıca yaş, diyet, genetik ve çevresel faktörler etkiler (9).
Barsaklar intrauterin dönemde sterildir, doğduktan sonra hızlıca kolonize olurlar. 3-4 hafta sonra son halini alır. Mide, duodenum ve jejunumda daha çok orofaringeal orijinli aerobik gram (+) bakteriler bulunur [gr (+) laktobasil ve enterokok]. İleumda bakteriyel konsantrasyon artar, çoğunlukla koliform bakteriler bulunur, dışkının gramı başına 105-109 bakteri bulunmaktadır. İleoçekal kapaktan sonra gram başına daha çok bacteroides, bifidobacteri, clostridium, lactobacillus olmak üzere 109-1012 bakteri bulunur. Aslında bakteriyel mikrobiyotanın GİS’in fizyoloji ve patolojisi üzerine etkisi henüz net anlaşılamamıştır. Barsak flora içeriği aynı insan da değişik zamanlarda farklı içeriğe sahiptir (9,57).
Barsak mikrobiyotasındaki mikrobiyal türlerin çoğu kültürde üretilemez. Mikrobiyal genlerin sayısı insan genlerinin toplam sayısından 100 kat fazladır. Özellikle kolonda ve ince barsak distalinde yerleşen bu mikroflora "Unutulmuş organ" olarak adlandırılacak kadar çok önemli biyolojik aktiviteye sahiptir.
Barsak mikrobiyotasının ana fonksiyonları; barsakta patojen bakterilere karşı savunma, immünite, intestinal mikrovillüs gelişimi, sindirilmeyen fiberlerin fermentasyonu (nişasta, oligosakkaritler gibi), kısa zincirli yağ asidi (SCFA) üretimi (asetat, bütirat, propiyonat), peptid ve proteinlerin anaerobik metabolizması, konjuge safra asitlerinin de-konjugasyonu, okzalat bazlı komplekslerin yıkılması, bazı vitaminlerin sentezi (B12, K, B1, B2, B6, B12, PP, H, pantotenik ve folik asit vitamini), iyon absorbsiyonudur (özellikle kalsiyum, magnezyum ve demir emilimi).
Sindirilmeyen polisakkaritleri sindirerek enerji alımını dengeler. Kolon hücreleri tarafından emilen metabolitler üreterek enerji sağlanmasına yardımcı olur (kısa zincirli yağ asidi) (9,58,59). Barsak mikrobiyotasında bulunan mikroorganizmaların %85’i nonpatojen (yararlı) bakterilerdir, bunların en önemlileri Lactobacillus acidophilus ve Lactobacillus bifidustur. %15’i ise patojen karakterde olup, bunların en önemlileri Candida ve Clostridiumlardır. Barsakta bulunan oksijen miktarı düşük olduğundan anaerob bakterilerin sayısı daha fazladır. Barsak mikrobiyotası bozulduğu zaman patojen mikroorganizmalar hızla ürer. Bu mikroorganizmaların kendileri ve/veya toksinleri hastalık yapmaya başlarlar (58). Sağlıklı bireylerde mikrobiyota da bulunan yararlı ve zararlı bakteriler belli bir denge halindedir. Yapılan çalışmalarda barsak mikrobiyota değişikliklerinin enfeksiyon, enflamatuar ve otoimmün hastalıklara yatkınlığı arttırdığını ortaya koymuştur (22).
Obezitenin İlaç Tedavisi
Çocuklarda antiobezite ilaçları ile güvenilirlik açısından uzun süreli ve kapsamlı çalışma yapılmamıştır. Erişkinlerde kullanılan ana ilaç sınıfları şunlardır:
Yiyecek alımını azaltanlar (mono amin oksidaz inhibitörleri, sempatomimetik ajanlar), enerji tüketimini arttıranlar (efedrin, kafein), yağ alımını inhibe edenler (orlistat). Metformin karaciğerde glukoz üretimini bloke eden ve dokuların insüline olan duyarlılığını arttıran bir ilaçtır, obez çocuklarda metformin tedavisiyle başarılı sonuçlar alınmıştır
Leptin eksikliği olan az sayıdaki hastada leptin tedavisi enerji tüketiminde hızlı bir artış ve kiloda hızlı bir azalma ile sonuçlanmıştır (4). Son zamanlarda obezitenin tedavisinde anti-ghrelin aşısının da alternatif olabileceği düşünülmektedir.
Obezitenin Cerrahi Tedavisi
Çocuklarda cerrahi teknikler komplikasyonları nedeniyle tercih edilmez.
Obezitede cerrahi yaklaşım iki amaçla yapılır. Besinlerle alınan enerjinin azaltılmasına yönelik bariyatrik cerrahide hedef, besinlerin alımını ve gastrointestinal sistemde emilimini azaltmaktır. Bu amaçla bypass, gastroplasti, gastrik bantlama, gastrik balon vb. yöntemler kullanılır. Rekonstrüktif cerrahide ise amaç; vücudun çeşitli bölgelerinde lokalize olmuş mevcut yağ dokularının uzaklaştırılmasıdır
Bu tedavi yöntemlerinden diyet tedavisi, egzersiz tedavisinin aynı anda kullanılması, tedavinin başarısını artırmaktadır (6).
Sonuç olarak; dünyada ve ülkemizde çocuklarda obezite sıklığı artmaktadır. Ülkemizdeki obezite sıklığı ve şiddetinin ABD ve diğer bazı batı ülkeleri kadar yüksek olmamasını bir şans olarak görmeli ve obeziteye yol açan yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi için çok yönlü programlar geliştirilmelidir
Obezite ve Fiziksel Aktivitelerin Önemi
Düzenli fiziksel aktivite, sadece enerji dengesinin düzenlenmesinde değil, obezite ile gelişen sağlık risklerinin ve bu risklere bağlı ölüm hızının azaltılmasında da önemli bir role sahiptir (6). Egzersiz tedavisinin ağırlık kaybını sağlamadaki etkisi halen tartışmalı olsa da, fiziksel aktivitenin yağ dokusu ve karın bölgesindeki yağlanmayı azalttığı, diyet yapıldığında görülebilen kas kütle kayıplarını önlediği kesin olarak kabul edilmektedir. Egzersiz tedavisi ile bireylerin tıbbi beslenme tedavisini destekleyici nitelikte zayıflamaları ve tekrar ağırlık kazanımlarının önlenmesi sağlanmaktadır. Çocuklarda obezitenin önlenmesi ve tedavisi için egzersiz tedavisi bireyin yaşı, cinsiyeti ve mevcut risk faktörlerine göre ayarlanmalıdır.
Egzersiz tedavisinde fiziksel aktivitenin artırılması hedeflenmeli, bireyin egzersiz yapmasını engelleyecek problemler ortadan kaldırılarak egzersizin bireyle uyumu sağlanmalıdır. Her gün normal aktivitesine ek olarak en az 30 dakika orta ve ağır egzersiz hedeflenmelidir. Yürüyüş, yüzme, bisiklet vb. aerobik karakterli bir veya birden fazla aktivite tipine ilgiyi arttırmak, kas yorgunluğu ve eklemleri korumak amaçlı olarak seçilebilir
Davranış Değişikliği Tedavisi
Vücut ağırlığının kontrolünde davranış değişikliği tedavisi, fazla ağırlık kazanımına neden olan beslenme ve fiziksel aktivite ile ilgili olumsuz davranışları olumlu yönde değiştirmeyi veya azaltmayı, olumlu davranışları ise pekiştirerek hayat tarzı haline getirmeyi amaçlayan bir tedavi şeklidir.
