Çocuklarda Yanık Tedavisi
Çocukluk çağında kazalardan dolayı meydana gelen ölümlerin ana nedenlerinden biri olan yanıklar, otomobil kazalarından sonra ikinci sırayı alır.
Bu nedenle acil bölümlere başvuran çocuklann büyük bir bölümünü yanık olgulan oluşturur. Bu hastalann yansında geçici aktivite kısıtlaması gerekirken, dörtte biri iyileşme döneminde yatağa bağımlıdır.
Cilt ve deride meydana gelen travmanın en ciddi şekli olan yanık yaraları her yaşta görülmesine karşın; beş yaş altındaki çocuklarda oluşan yanıklar, tüm pediatrik yanıklann %70'ini oluşturur.
Yanıklar; sıcak likitler, sıcak objeler, güçlü kimyasal maddeler, ateş, güneş, radyasyon, buhar ve elektrik akımı ile oluşan yaralardır.
Oyun çocukları genellikle sıcak su, çay, kahve, tavadan dökülen yağ, yemek ve banyo musluklarındaki sıcak su; daha büyük çocuklar ise sıklıkla evdeki ısıtıcılar, gaz ya da kibritle oynarken elbiselerini veya çevreyi tutuşturarak yanarlar.
Çocuklarda Yanık Yaralarının Sıklığı ve Nedenleri Aşağıdaki Sırayı İzler
1. Kaynar su yanıkları yanıkların %40-50'sini,
2. Kızgın yağ yanıkları yanıkların %20-30'unu,
3. Kimyasal ajanlar ve elektrik akımı yanıkları ise kalan kısmını oluşturur.
Çocuklarda üst extremiteler en sık yanan bölgelerdir (%71), bunu baş ve boyun yanıkları (%52) izler. Yanık günlük hayatta genellikle "termik" nedenlerle, çoğunlukla evin içinde ve çevresinde çocuğun ilgisini çeken objelerle birlikte, özellikle dikkatsizlik ve ihmal sonucu ortaya çıkmaktadır. Aile içinde sorunların olduğu, çocuğun yeteri kadar gözlenemediği bir ortam yanık sıklığını arttırır. Bazen yanıklar çocuk istismarının sonucu olarak da karşımıza çıkabilir. ABD'de 2.000.000'u aşan yanık olayının olduğu, her gün yaklaşık 5.000 çocuğun yanık nedeni ile hastaneye yatırıldığı bildirilmektedir. Ülkemiz için çocuk yanık vakalarına yönelik istatistiki veriler yetersizdir.
Yanıklarda tıbbı tanı ve tedavi; yanan vücut bölgesinin yüzdesi, yanığın yeri ve derinliğinde odaklaşır. Acil ilk yardım çok önemlidir.
Acil İlkyardım
1. Yanma olayı durdurulur.
2. Yanıklı çocuk alevli ve dumanlı alandan uzaklaştırılır, yanmış giysileri keserek çıkarılır ve yanık alanı temiz ise steril bir örtü ile kapatılır.
3. Yaşamı sıkıntıya sokan durumlar için ilk uygulama yapılır (Kalp - Akciğer).
4. Hiç birşey sürülmez.
Yanık küçük veya hafıfse yanan yer buz, soğuk su veya sabunlu su ile yıkanır, yanan kısım 15 dakika kadar soğuk suya batı-rılır, (3. derece yanıklara su değdirilmez, enfeksiyon olabilir) üzeri steril gazlı bezle kapanır. Yoksa temiz çarşaf ve benzeri temiz kumaşla örtülür. Yanık ellerde ise parmak aralarına temiz gazlı bez konulup el sarılır ve yükseltilir. Karın ve göğüs geniş yanıklarında steril vazelinli geniş gazlı bez veya alimünyum yaprakları kullanılır.
5. En kısa sürede en yakın sağlık merkezine, varsa yanık tedavisi yapan hastaneye gönderilir.
Acil Bölümde Birincil Tanılama
Yanan hastanın bakımında hekimin vereceği önceliklerle ilgili karar yanık genişliğine, yanan vücut yüzey alanına, yanık tipine, ilişkili yaralanmalara, komplikasyon yaratan tıbbi ve sosyal sorunlara ve geçici tedavinin yapılma durumuna göre konur . İlk acil bakım hastanın yaralanma bölgesinden çıkarılmasını, kimyasal ya da zararlı maddelerden temizlenmesini ve giyeceklerin çıkarılmasını içerir. Sonraki öncelik hava yolunun açılmasıdır; üst solunum yolu yanık hasarına çok duyarlıdır, subglottik aralık daha fazla korunur. Başlangıçta birkaç hasar bulgusu ortaya çıkabilir, ancak nazal yüz yanıkları kılların ya da kaşların hafifçe yanması ve orofarinksteki akut inftamasyon inhalasyon yanığını düşündürmelidir. Duman inhalasyonu kar-bonmonoksit toksisitesi ile ilişkili olabilir; hipoksi ya da inhalas-yon şüphesi varsa % 100 oksijen verilmelidir. Ses boğukluğu da supraglottik hasar ile uyumludur, tnhalasyon yanığı olan bazı çocuklarda endoskopi yapılması, yapay havayolu oluşturulması ve mekanik solunum uygulanması gerekir.
Hafif Yanıklarda Acil Bakım
Yanan bölge yumuşak bir sabun ya da steril serum fizyolojik ile temizlenir, debride edilerek üzeri eğer gerekli ise tülgra ile kapatılır.
Antiseptik veya antimikrobiyal pomatlar kullanılabilir.
El ve ayaklardaki yanıklar, deformiteleri önlemek amacı ile ate-le alınır, parmak aralan açılarak desteklenir.
Tetanoz antitoksini gerekirse uygulanır.
Pansuman yapılır.
Ağır Yanıklarda Acil Bakım
Solunum sürdürülür.
Sıvı tedavisi uygulanır.
Analjezik ve sedatifler verilir.
Yanık bölgesinin bakımı sağlanır. Bakım; yarayı açık bırakma, sararak kapatma, debride etmektir.
Prognoz; bilinçli tedavi ve bakım kadar, yanığın derinliği ve genişliği, hastanın genel durumu, yaşı ve ortaya çıkabilecek kompli-kasyonlara bağlıdır. Yanığın meydana getirdiği değişiklikler vücudun diğer sistemleri ve organlarını etkileyebilir.
Bu durumda acil bakım etkin bir mücadeleyi gerektirir.
Yanık sonucu vücuttan sıvı kaybı ve vücudun atmosfere açık olması nedeni ile enfeksiyon olasılığı artar. Kayıp yüzdesi yetişkinlerde geleneksel Wallace'in 9'lar kuralına göre hesaplanır ve kayıp yüzdesine göre kabaca sıvı replasmanı yapılır.
Çocuklar için bu hesap yetişkinlerden farklı olarak vücut oranları ve yaşa göre değişir. Çocuklar için Lund-Browder tablosu kullanılır.
Yanık derinliği ise üç bölümde incelenir. Yanığın vücuda etkileri ve klinik bulguları yanığın derecesine bağlıdır.
Yanık tedavisi ve rehabilitasyonu son derece önemlidir ve birçok yanık komplikasyonunun tanımlanması, yaranın ve çocuk istismarı ya da ihmali şüphesi açısından nedenin değerlendirilmesini kapsar.
Yanık Bakımı ve Sıcak Su Yanık Tedavisi
Bu bölümde bakım gereksinimlerinin çeşitliliğini kolaylaştırmak amacı ile yanık bakımı üç dönemde ele alınacaktır.
Acil dönem (Canlandırcı dönem); ilk 72 saati içerir.
Akut dönem: İyileşme greft meydana gelene kadar geçen 72 saati içerir.
Rehabilitasyon dönemi-, greft sonrasıdır. Bakımın dönemler halinde işlenmesi hemşirelik gereksinimlerinin çeşitliliğini kolaylaştınr.
Acil Dönem
Çocuklarda toplam vücut yüzey alanının % 12'sini geçen yanık olduğunda şok görülür. Aynı bölge yanığında, çocuk hastalardaki fizyolojik sekeller erişkinlere göre çok daha ağırdır. Yanıklara bağlı mor-talite oranı çocuklarda erişkinlere göre anlamlı derecede fazla olduğundan, ağır yanığı olan çocukta ilk tanılama yapılırken canlandırma girişimleri konusunda erken karar verilmesi gerekir. Canlandırma aşamasındaki acil bakım beş temel alanı içerir. Bunlar; sıvı kaybını yerine koymak, pulmoner bakım, enfeksiyonu önlemek, fonksiyon-lann korunması, bilgi ve açıklamalarla hasta ve ailesinin anksiyetesi-ni azaltmak ve normale yakın kozmetik sonuç elde etmektir.
Yanık yarasının yüzde (%) olarak hesaplanması, geçmiş tıbbi kayıtları içine alan ayrıntılı bir hikaye; olası komplikasyonların önceden algılanması ve bakımın planlanmasında acil bakım ekibine yardımcı olur. Örneğin; kapalı bir alanda yanık oluşmuş, çocuk du
man inhale etmiş, aynı zamanda astım hikayesi de var ise bu durum olası solunum sorunlarına neden olur.
Yanık sonucu gelişen hematolojik kriz; eğer orak hücre hastalığı hikayesi de var ise ek olarak pıhtılaşma zorluklarını da ortaya çıkarır. Burada orak hücre hastalığı hematolojik krize pıhtılaşma güçlüğünü eklemiştir. Aynı zamanda herhangi bir ilaç veya yiyecek allerjisinin hikayeside ayrı bir önem taşır. Al-lerjik reaksiyon durumunda diğer komplikasyonların teşhis ve tedavisi zor olabilir. (yanık izi tedavisi)
Acil dönemde solunum komplikasyonlarının tanı ve tedavisi çok önemlidir. İlk muayenede yapılacak en önemli işlev hava yolunun açıklığını kontrol etmektir. Acil ve akut dönemler arasında temel bir ilişki vardır.
Akut respiratuvar distresin genel bulguları (hırıltı, dispne, solunum oranında artış, bronkospazmlar) yanıklı çocuklarda hızlı ve aşırı derecede gelişir. Aynı zamanda distresin geç bulguları da izlenmelidir.
Respiratuvar Sorunları Olan Bir Çocukta Acil Bakıra
1. Solunumun özelliğinde ve derinliğinde görülen değişikliklerin gözlenmesi,
2. Öksürmenin cesaretlendirilmesi, derin nefes alma ve atelektazi-yi önlemek için pozisyon değiştirilmesi,
3. Solunum egzersizlerinin yaptırılması,
4.Endotrakial tüpler veya trakeostomili hastaların bakımında aspirasyonun uygun yöntemlerle steril teknikle uygulanmasını içerir.
5. Acil dönemde karşımıza çıkabilecek önemli bir olay da "yanık şoku" dur. Başarılı acil bakım, yeterli canlandırmada beklenen cevap, sıvı tedavisine bağlıdır. (el yanık tedavisi)
Yeterli Canlandırmada Beklenen Bulgular
Akut mide dilatasyonunun yokluğu,
Santral Venöz Basınç (SVB)'ın 12 mmHg altına düşmesi,
100-140 /dak. normal yükseklikte nabız atım oranı,
20-50 ml/saat, idrar miktan,
Duyusal tepkiyi içerir.
Acil bakım ekibi bu bulguların varlığında çocuğun sıvı tedavisine yanıt verdiğini anlar. Yetersiz sıvı tedavisinde beklenen kompli-kasyonlar artar.
Yanıklı çocukta başlangıçtaki sıvı ve elektrolit desteği çok önemlidir. Birinci öncelik dolaşımdaki kan volümünün yerine intravanöz sıvı verilerek idame sıvı ve elektrolit gereksiniminin karşılanması olup, devam etmekte olan yanık kayıplannın yerine konması da amaçlanır. Canlandırma ve devam eden kayıplar için gereken sıvı miktarı 4 ml/kg/% yanan vücut yüzey alanı olarak hesaplanır. Bu sıvı kapiller sızıntı ile ilişkili "üçüncü aralık" kayıplarını yerine koymak için düzenlenir. Birinci gün laktatlı Ringer solüsyonu infüzyo-nu yapılmalıdır; idrar debisi >1 ml/kg/st olmalıdır. Hesaplanan yanık gereksiniminin yarısı hastaneye yattıktan sonra ilk 8 saat boyunca verilir, kalan sıvı gereksinimi sonraki 16 saate bölünür. İkinci 24 saat boyunca, bu tedavinin yerini içinde %25 normal şalin ve %5 albümin bulunan (0.5 ml/kg/% yanık alanı; 6-8 saatte) dekstrozlu sıvı alır.
Aseptik teknik ve dikkatli bir bakımla hasta enfeksiyonlardan korunur. İlk yanık döneminin hemen sonrasında (3-4 hafta) doku nakline kadar (büyük yanıklı hastalarda % 15-20) özel izolasyon teknikleri kullanılır. Özel yanık bakım ünitelerinde bakım verilmelidir. (hafif yanık tedavisi)
Yanık yarasındaki enfeksiyon kontrolü yarayı temizleme ile başlar. Yüzeye bulaşanlan kaldırmak için povidon iyod içeren bir solüsyon kullanılarak yanmamış alanlara kadar tüm yanıklar steril tekniklerle temizlenir. Kabarcıklara dokunulmaz, patlatılmaz ve esneterek buruşturulmaz. Yabancı maddeleri çıkarttıktan hemen sonra seçilen tedavi şekli ile birlikte belirlenen bakım gereksiz kontami-nasyonu önler. Yanık yaralarında enfeksiyonu önlemek için hekim tarafından önerilen tetanoz profılaksisi yapılır. İlk haftada ortaya çıkabilen erken streptokokal enfeksiyon kontrolünü sağlayan (kısa süreli proflaktik penisilin gibi) ilaçlar kullanılabilir.
Fonksiyonların korunması bu dönemden rehabilitasyon dönemine kadar önemlidir. Uygun pozisyonlar verilir. Kolllar vücuttan 90° (doksan derece) dışarıda, bacaklar düz fleksiyonda ve ayaklarda 90°'lik açılarda ve dizlerden az bükülmüş düz pozisyonda olmalıdır.
Boyun yanığı olan hastalarda ise, baş hafif hiperekstansiyon-da tutulur. Yanık kulakları kapsıyorsa, basınç nekrozu oluşturan yastık ve diğer objelerin basıncı ortadan kaldırılır. Hasta sık sık çevrilir.
Yanık ekstremitelerin kaldırılması, ilerlemiş doku nekrozu ile sonuçlanan dolaşım bozukluğu ve artan ödemden dolayı doku kaybının daha fazla olmasını önler. Gözlerin enfeksiyondan korunmasını sağlamak için önlem alınmalıdır (serum fizyolojikle yıkama, an-tibiyotikli göz pomadı).
Ağn, bilinmeyen ve kalan korku izi (olayın şokuna bağlı) çocuğun düşüncesindeki en önemli özelliklerdir. Bu dönemde ailenin desteği çok önemlidir. Çocuğun yanında ailesinin olmasına olasılık dahilinde izin ve destek verilmelidir. Aile ölümden, şekil bozukluğundan veya çocuğun sakat kalmasından korkar ve kazaya neden olmaktan dolayı suçluluk duyarlar. Ailenin bakıma katkısı alınarak güven verilir (lazer yanık tedavisi)
Akut Dönem
Akut dönemde enfeksiyon kontrolü sürekli yapılmalıdır. Çocukta oluşan bir sorunda neyin yapılıp neyin yapılmayacağına doğru karar verilmelidir.
Çocuğun maksimal fiziksel ve psikolojik rehabilitasyonu için önemli görülen birçok girişime kesin izolasyon ciddi sınırlamalar getirir. Kesin izolasyon otoriteler arasında tartışma konusudur (modern tedavide gereksiz bulunuyor). Yerleşik deri florası ve gastroin-testinal flora yanıkta çok sık koloniler oluşturur. Bu nedenle hastada öncelikle belli bölgeler korunarak tam izolasyona gerek duyul-mayabilir.
Hem fiziksel hem de duygusal desteğe gereksinim duyan çocuk tedavi ve bakım girişimlerinin yanı sıra oyuna da gereksinim duyar. Çevreden gelecek travmalara karşı korunmalıdır.
Gelişen granülasyon dokusu ve skar, nekrotik dokunun yenilenmesinde enfeksiyon kontrolünün odak noktasıdır.
Temizleme işlemi sırasında oluşan ağn her gün hemşireyi ve çocuğu uğraştıran bir durumdur. Hidroterapi, topikal ajanların uygulanması, heterogreft, homogreft fiziksel ve duygusal ağrıyı uyarır, bu durumda hemşire empati yaparak sorunu çözmeye çalışır.
Akut fazın esas amacı; yaranın kapanmasının belirlenmesi, yaşayabilecek dokunun korunmasıyla, ölmüş dokunun temizlenmesidir. (yanık ve hemşirelik bakımı)
Egzersiz, fonksiyonu korumaya yönelik pozisyon vermek fizik tedavinin amacı olmalıdır.
Çocuğa ve ailesine sürekli güven verilerek basit açıklamalar yapılır. Uygulamalar zaman zaman tekrarlanarak açıklanır. Bu nedenle ekip üyeleri sabırlı olmalıdır.
Akut dönemde diğer bir sorun beslenmedir. Yanmış çocuğun metabolik gereksinimleri çok önemlidir ve oral yolla sağlanan kalori miktarı çoğu zaman bir çok nedenden dolayı yeterli olmayabilir;
Çocuk hastane yemeklerini yemeyebilir (reaksiyon, beğenmeme)
Mide dilatasyonu, paralitik ileus ve sepsisden dolayı oral yolla aldıklarını tolere edemeyebilir. Oral yolla aldığı yiyecekler cerrahi nedenlerle yasaklanmış olabilir.
Oral yolla yemeği sağlamak beceri gerektirir. Hemşire, dikkatli bir planlama ile diyetisyen ve anneye yüksek kalorili, protein içeren diyet için yol gösterebilir. Çocuğun sevdiği yiyecekleri evden getirmelerini sağlayabilir veya reddetme durumunda çevre düzenini değiştirerek yemeye cesaretlendirebilir. Gerekli kalori desteğini sağlamada jejunostomi ve nazogastrik besleme tüpleri kullanılır. Bu uygulamalar hiçbir zaman çocuğu cezalandırmak amacıyla kullanılmamalıdır. İntravenöz hiperaliminasyonla yanmış çocuğa ek kalori sağlanmasında yeni bir boyut getirilmiştir.
Çocuğun beslenme sorununun çözümünde aldığı - çıkardığı günlük kalori ve tartı takibi tam olarak yapılır. Bu izlemeyle beslenme açıkları öğrenilir. Buna göre cerrahi uygulamalar planlanır. En iyi beslenme seviyesinde yaranın postoperatif iyileşmesi sağlanır.
Akut dönem aynı zaman da komplikasyonlar dönemidir. Sürekli olarak hemşirenin değerlendirme yapması önemlidir. Hastalar elektrolit dengesizliği, akut renal bozukluk, tromboflebit, kurling ülseri, pnomoni, yara sepsisi gibi önemli komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir.
Diğer komplikasyonlar ise; alerjiler, astım gibi önceden varolan komplikasyonlar ve çocukluk hastalıkları, üriner sistem enfeksiyonları, kulak ve boğaz enfeksiyonlarını içerir. Bu dönemde komplikasyonlar sıklıkla ağırdır. Hemşirenin tanı ve değerlendirmesi beceri gerektirir. Sonuç olarak erken girişim iyileşmeyi sağlar.
Rehabilitasyon Dönemi
Spontan (ani) iyileşme ve greftleme sonucu gelişen yeni dokunun korunması ve enfeksiyondan koruma bu dönemde de devam eder.
Koruyucu elbise, ortopedik alet, özel cilt bakımı uygulamaları, böyle vakalarda enfeksiyon oluşumunu önlemede önemlidir. Devam eden fizik tedavi ile minimum deformiteler giderilmeye çalışılır. Zamanla daha fazla cerrahi uygulamalar gerekebilir. Kozmetik cerrahi eliminasyon veya deformitelerin önlenmesi için genellikle yanıktan sonra 18 ay ya da birkaç yıl beklemek gerekir.
Bu dönemde psikolojik destek çok önemlidir. Aileler ve çocuklarda fonksiyon kaybı, şekil bozukluğu, çirkinliğin getirdiği duygusal bozukluk ve depresyon gelişebilir. Gerçekçi açıklamalarla güven verilmelidir. Sonuçlar iyi olmazsa hayal kırıklığına uğrayabilirler. Psikolojik destekle çocuk ve aile duyusal, fiziksel yönden toplumun fonksiyonel bir üyesi olacaktır.
Yanıklar çocuklarda %94 oranında ev kazaları olarak görülür. Özellikle okul öncesi dönemdeki çocukları evde yanmadan korumak önemlidir. Korunma; sigara ve yangın alarmı kullanılması, görülebilir çıkış yolları ve yangın söndürücülerin bulunması ve sıcak su ısısını 49°C altında tutmak gibi önlemlerle olasıdır. Tüm deriyi tutan tam yanık sıvı içinde 70°C'da bir saniye, 60°C'da beş saniye, 55°C'da otuz saniye, 53°C'da altmış saniye, 50°C'da beş dakika, 49°C'da on dakika sonra gelişir.
Aile bireylerine çocukların elektrikli aletlerle oynamalarının önlenmesi prizlerin kapalı olması, kaynar su, çay, süt gibi besinleri ya da ısı veren aletlerin çocukların ulaşamayacakları yerlerde bulundurulması ve evde yalnız bırakılmamalarının önemi açıklanır.
Sonuç olarak; yanıklı çocuğun acil bakımı; sürekli gözlem, tanılama, girişim ve yanık bakımını farklı dönemlerinin değerlendirilmesi ile korumaya yönelik aile eğitimini içerir.
