Tibia Plato Kiriklari Tedavisi

Tibia Plato Kırıkları Tedavisi

Tibia plato kırıklarının tedavisi, dize binen yükün fazla olması,dizdeki hareket açıklığının önemi ve eklem içi kırıklar olması nedeni ile büyük önem taşımaktadır. Hem konservatif, hem de cerrahi tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, acılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, maksimum hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir.

Rockwood'a göre tibia plato kırıklarının tedavi prensiplerini şöyle sıralayabiliriz:

1- Eklem instabilitesiyle sonuçlanan eklem içi bir kırık, açık redüksiyon internal fiksasyon gerektirir.

2- Mutlak eklem uyumu sadece açık redüksiyon ile sağlanabilir.

3- Eklem parçalarının anatomik redüksiyonu ve stabil redüksiyonu, eklem kıkırdağının rejenerasyonu için gereklidir.

4- Eğer açık redüksiyon internal fiksasyon endike ise ve hastanın yaşı, yaralanma durumu, yaralanma faktörleri gibi nedenlerle bu mümkün değilse kırık, iskelet fraksiyonu ve erken hareket ile tedavi edilmelidir.

Yumusak Doku Lezyonlari

Yumuşak Doku Lezyonları

Tibia plato kırıklarının tanı ve tedavisinde MR, artroskopi gibi güncel yaklaşımların kullanılmasıyla birlikte eşlik eden ek yumuşak doku lezyonlarının 2/3 oranına kadar yükseldiği görülmüştür (50). En çok görülenler; medial ve lateral kollateral ligaman, menisküs yırtıkları, ön ve arka çapraz bağ lezyonlarıdır (51). Bu lezyonlar genellikle Schatzker tip 2 ve tip 4 kırıklarda görülmektedir.

Menisküs lezyonu görülme insidansı yaklaşık %30-50'dir. En sık olarak lateral menisküs yırtılır ve yerleşim yeri olarak da en sık arka boynuz yırtılır.

Schatzker tip 1 ve 2 kırıklarda iç yanbağ yaralanması daha sık görülürken, tip 2 ve tip 5 kırıklarda ön çapraz bağ yaralanması daha sık görülür. Tip 2 ve tip 4 kırıklarda çökme ve ayrılma aynı anda olduğu için ek yumuşak doku lezyon insıdansı %80'e ulaşır.

Tibia plato kırıklarında eşlik eden ek yumuşak doku lezyonunun akut dönemde tamiri konusu tartışmalıdır. Akut dönemde tamir edildiğinde daha iyi sonuç alındığını gösteren yeterince çalışma yoktur. Ancak avulsiyon kırıklarını içeren bağ lezyonlarının akut tamiri önerilir. Özellikle çapraz bağ yırtıklarında akut dönemde tamir önerilmemektedir. Bu hastalarda geç tamire izin veren açı ayarlı diz breysleri kullanılabilir.

Tanı

Anamnez ve Fizik Muayene

Tibia plato kırıkları çoğunlukla yüksekten düşme ve trafik kazası gibi yüksek enerjili travmalar sonucunda meydana gelmektedir. Bu nedenle öncelikle travmalı hastaya genel yaklaşım prensipleri uygulanmalıdır. Hastanın yaşamını tehdit edebilecek diğer yaralanmaların olası varlığını araştırmaya vermeliyiz. Bilinç durumuna göre hastadan veya yakınlarından travmanın düşük ya da yüksek enerjili olup olmadığı ve şekli konusunda bilgi alınmalı, bu doğrultuda tanı ve tedaviye yön verilmelidir.

Hastanın hayatını tehdit edebilecek yaralanmalar ekarte edildikten sonra tibia plato kırığından şüphelendiğimiz ekstremitenin inspeksiyonunda, şişlik, şekil bozukluğu, yumuşak dokuların durumu, cilt kesişi veya defekti olup olmadığına dikkat edilerek palpasyonla lokal hassasiyet, ağrı, eklem içinde hemartroz, krepitasyon, anormal hareket ve vasküler yapılar değerlendirilir. Eğer hastanın bilinci açık ve koopere ise nörolojik muayenesi de yapılmalıdır

Yüksek enerjili travmalarda damar komplikasyonu, Rasmussen 260 vakalık serisinde %0,3 oranında bildirirken, Moore ise serisinde damar-sinir komplikasyonunu %15 oranında bildirmiştir (46). Kompartman sendromu şüphesinde kompartmanların doluluğu ve gerginliği değerlendirilir. Kasların pasif germesi ile ağrı olup olmadığına bakılır. Kompartman içi basınç ölçülmelidir.

Tibia plato kırıkları ile birlikte sıklıkla görülebilen bağ lezyonlarını değerlendirmede akut dönemde anestezi altında bağ muayenesi yapılması ve her iki taraf stres grafileri çekilmesi önerilmekle birlikte, günümüzde Magnetik Rezonans Görüntülemesi gibi non invaziv bir teknolojinin varlığında önemlerini yitirmişlerdir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Tibia Plato Kiriklarinda Yaralanma

Tibia Plato Kırıklarında Yaralanma Mekanizması

Tibia plato kırıkları güçlü varus veya valgus zorlaması ile kombine aksiyel yüklenmeler sonucunda meydana gelmektedir.

Kennedy ve Bailey 1968 yılında kadavra dizlerinde yaptıkları deneysel çalışmada, kırığın lokalizasyonunun dizdeki fleksiyon veya ekstansiyonun derecesine bağlı olduğunu göstermişlerdir. Fleksiyon derecesi arttıkça kırık lokalizasyonunun posteriora doğru yer değiştirdiği ve meydana gelen kırığın çökme tipinde olduğunu bildirmişlerdir (36). Kırık oluşumu esnasında ekstansiyondaki dizde interkondiler femoral çentik platodaki bir kaç mm' lik çökmeden sonra interkondiler eminensiaya çarpar ve anteriorda oluşacak kompresyon kırığının 5 mm'yi bulması engellenmiş olur. Fleksiyondaki dizde ise interkondiler aralığın daha derin olması nedeni ile posteriorda oluşacak kırıkda çökme miktarı çok daha fazla da olabilecektir (35). Aksiyel yüklenme ile birlikte varus ya da valgus zorlamasına maruz kalan dizde femoral kondil, altındaki tibial platoyu hem makaslama hem de kompresif zorlamalara uğratmaktadır. Bunun sonucunda tibia platosunda ayrılma kırıkları, çökme kırıkları ya da hem ayrılma hem de çökme kırıkları meydana gelebilmektedir. Genç erişkinlerde tibia platosunun yoğun kansellöz yapısı nedeniyle kompresif zorlamalara karşı direnç oluşmakta ve daha sıklıkla izole ayrılma kırıkları görülmektedir. Yaş ilerledikçe kansellöz yapı seyrekleşmekte olup çökme veya çökme ile birlikte ayrılma kırıkları görülme sıklığı artmaktadır (35).

Lateral tibia plato kırıkları medialdekilere göre daha sık görülmektedir.Buna, dizdeki fizyolojik valgus şekli, tibia lateral platosunun destek kemik dokusunun zayıf oluşu, medial tarafın dışarıdan gelen travmalara diğer dizin koruması sayesinde daha az maruz kalması, dolayısıyla valgus travmalarının daha sık meydana gelmesi ve lateral femur kondilinin anatomik yapısı sebep olmaktadır. Lateral platoda sıklıkla çökme kırıkları görülürken, kemik yapısından dolayı medial platoda daha çok ayrılma biçimindedir.

Foltin tibia lateral plato kırıklarının osteoporozlu hastalarda daha yüksek oranda görüldüğünü vurgulamıştır (40). Osteoporoz, subkondral kemiğin çökmesini ve ezilmesini kolaylaştırır. Yarılma tarzı kırıklar osteoporozu olmayan gençlerde yüksek enerjili travma gerektirir. Osteoporozlu hastalarda çökme kırıkları daha az bir travmayla oluşur. Sonuç olarak osteoporoz parçalı kırık ve daha çok çökme nedeni olarak klinik sonuçları kötü yönde etkiler.

Tüm bu kırıklar ile birlikte çevre yumuşak dokularda da yaralanmalar oluşabilir. Bunlar; İç yan bağın kopması, dış yan bağın kopması, ön çapraz bağın kopması, menisküs yırtıkları, peroneal sinir lezyonu ve popliteal nörovasküler oluşumların yaralanmalarıdır (41). Yan bağın sağlam kaldığı durumlarda bağın menteşe rolü üstlenmesi nedeni ile karşı taraf tibia platosunda kırık oluşumu kolaylaşmaktadır (2,1). Kennedy ve Bailey'in yaptığı deneysel çalışmada 44 dizden yalnızca 2'sinde medial kollateral ligaman ve ön çapraz bağın büyük lezyonları tespit edilmiştir.

Medial platoyu destekleyen medial kondilin kemik yapısı güçlü spongiöz trabeküllerden oluşmasından dolayı lateral kondile göre daha sağlamdır. Bu nedenle medial kondil kırığı oluşmuş ise bu travmanın çok şiddetli olduğunu ve beraberinde yumuşak doku yaralanmalarının olabileceğini gösterir (41,42).

Yüksek enerjili aksiyel kuvvetlerin etkin olduğu travmalarda (yüksekten düşme gibi) Y veya V şeklinde tibia proksimal metafizini de içeren çift kondil kırıkları oluşur. Bu tip kırıklarda yumuşak doku ve damar sinir yaralanması riski diğer tip kırıklara göre daha fazladır (41,42).

Tibia plato kırıkları tüm kırıkların %1'ini oluşturur. Erişkin kırıklarda ise %8'lik dilimde yer alır. Kırıkların %55-75'i lateral plato, %10-23'ü medial plato, %10-30'u bikondiler kırıklardır.

Tibia plato kırıkları sol dizde sağ dize göre daha sık görülür(sol dizde %60, sağ dizde %40).

Sıklık sırasına göre oluş nedenleri; trafik kazası (%50-60), yüksekten düşme (%20-30), spor travması (%5-10) ve diğer nedenler (%1-5) sayılabilir.

http://zehirlenme.blogspot.com

Capraz Bag Anatomisi ve Meniskusler

Çapraz Bağ Anatomisi ve Menisküsler

Girgis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmayla çapraz bağların anatomisi daha iyi anlaşılmıştır (30). Ön çapraz bağ snovyum ile çevrilidir. Bu bağı ekstrasnovyal yapar. Girgis, Marshall ve Al Monayem ön çapraz bağını anteromedial ve posterolateral demet olmak üzere iki demetten oluşan bir bağ olarak tanımlamışlardır. Ön çapraz bağ tibial platoda, lateral menisküs ön boynuzunun yapışma yerinin medialinde anterior tibial eminensianın anterolateralindeki deprese alana yapışır. Tibial yapışma alanı femorale göre daha geniş ve sağlamdır. Bağın uzunluğu 31-35 mm ve kesit alanı 31.3 mm²'dir. bağın asıl kanlanması orta genikulat arter tarafından sağlanır. Bağın kemiksel yapışma yerleri kanlanmaya çok az katkıda bulunur. Tibial sinirin dalı olan posterior artiküler sinir ön çapraz bağı inerve eder.

Arka çapraz bağ, ligamanın büyük bölümünü oluşturan anterior bölüm ile, oblik olarak tibianın posterioruna doğru uzanan posterior bölümden oluşmaktadır. Arka çapraz bağ proksimalde medial femoral kondilin posterior bölümünün lateral yüzeyine yapışır. Tibial yapışma yeri, tibianın intraartiküler bölümünün altında ve biraz arkasındaki bir çöküntünün içindedir. Genellikle lateral menisküsün posterior boynuzuyla birleşen uzantısı vardır. Çoğu araştırmacı arka çapraz bağın, ön çapraz bağdan daha büyük ve güçlü olduğunu ifade eder.

Menisküsler

Medial menisküs C şeklinde, çapı lateral menisküsten daha geniş, arka boynuzu önden daha geniştir. Anterior boynuz, tibia anterior, interkondiler eminensiya ve ön çapraz bağa sıkıca tutnmuştur. Yükün büyük çoğunluğunu menisküsün posterioru taşır. Arka boynuz, arka çapraz bağın yapışma yerin hemen önünde, interkondiler eminensiyanın posterioruna sıkıca tutunur. Medial menisküsün periferik kenarı tamamıyla medial kapsüle sıkıca tutunur ve koronar ligamanlar yoluyla tibia üst yüzeyine tutunur.

Lateral menisküs daha sirküler yapıdadır. Tibia lateral plato eklem yüzeyinin 2/3'sini kaplar. Ön bonuz interkondiler eminensiyanın önünde tibiaya tutunur. Arka boynuz ise interkondiler eminensiyanın arka yüzüne, medial menisküsün posterior yapışma yerinin önünde tutunur. Arka boynuz femura VVrisberg ve Humphry ligamanları ile ve dizin posterolateral köşesinde popliteus fasyası ve arkuat kompleks ile tutunur. Popliteus tendonu, lateral menisküsün posterolateral kenarını eklem kapsülünden ve lateral kollateral ligamandan ayrılır.

Lateral menisküsün mediale oranla çapı daha azdır. Periferde daha kalındır, cismi daha kalındır ve daha hareketlidir.

Diz Ekleminin Kanlanması

Diz eklemi, popliteal arterden ayrılan beş adet geniküler arterler ile beslenir. Femoral arter Hunter kanalından çıkarak popliteal fossaya girdiği yerde Popliteal arter adını alır ve distalde anterior ve posterior tibial arter olarak devam eder. Popliteal arteden ayrılan beş adet geniküler arter; süpero-medial, süpero-lateral, inferomedial, infero-lateral ve orta geniküler arterlerdir. Orta geniküler arter, eklem içindeki yapılar ile çapraz bağları besler (31). Geniküler arterler diz çevresinde çok sayıda anastomoz yapar. Patella, geniküler arterlerin anastomozlarından beslenir (32). Dize lateral femoral sirkumfleks arterin dessendan dalı ve tibialis anterior arterin assendan dalından da kan akışı olmaktadır. İnfero-lateral geniküler arter, lateral kapsül ile beraber tibia eklem çizgisinin hemen altında seyreder ve cerrahi sırasında yaralanma riski yüksektir. Cerrahi sonrası hematom oluşmaması için bu arterin korunması, kesilirsede koagülasyonuna dikkat edilmesi gereklidir (27).

Popliteal ven, popliteal arterin lateralinde popliteal fossaya girer va daha yüzeyel seyrederek distalde medial tarafta yer alır.

http://zehirlenme.blogspot.com

Tibial Plato Nedir

Tibial Plato Nedir

Proksimal tibial şaft, lateral ve medial platolara doğru genişler. Tibianın kemik eklem yüzeyi önden arkaya doğru, yaklaşık 10°'lik inferior eğim gösterir. Tibial platolar, şaft ile yaklaşık 80°'lik açı yapar (24). Platolar arasında, medial ve lateral tibial çıkıntılar ile menisküsler ve çapraz bağlar için yapışma alanları olan eminsiyalar mevcuttur. Subkondiler bölgedeki iki adet kemik çıkıntı tendonlar için yapışma yeri olarak görev yapar. Eklem çizgisinin 2.5-3 cm altında, anterior tibial krest üzerinde bulunan tibial tuberkül patellar tendonun yapışma yeridir. Lateral tibial kenarın anterolateral yüzeyinde bulunan Gerdy tuberkülü iliotibial bant için yapışma yeridir. Lateral platonun posterolateralinde fibula ile tibia proksimal tibiofibular eklemi oluşturur.

Yaklaşık olarak medial platoda 3mm, lateral platoda 4 mm kalınlıkta olmak üzere tibial platolar hyalin kıkırdak ile örtülmüştür. Medial plato daha büyük ve konkavdır. Lateral plato ise daha küçük ve yüksektir ve her iki doğrultuda konvekstir. Medial eklem yüzeyi ve subkondiler medial plato bölgesi laterale oranla çok daha güçlüdür. Bu nedenle lateral plato kırıkları daha sık görülür ve düşük enerjili kırıkların geniş bir bölümünü oluşturur.

Patella Nedir

Kuadriseps tendonunun lifleri ve fasya lata içinde uzanan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Proksimal kutbu distal kutbundan daha geniş, üçgen şeklindedir. Kemikleşme merkezi genellikle 2-3 yaşında görülürken, 6 yaşına kadar uzayabilir. Posterior yüzeyin üst dörtte üçü eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Patella yedi adet eklem yüzüne sahiptir. Eklem kıkırdağı, ana olarak distal femurun anterior trocleası ile eklemleşen medial ve lateral eklem yüzlerine ayrılır. Medial ve lateral eklem yüzünü vertikal bir sırt ayırır. Lateral eklem yüzü en büyük eklem yüzüdür ve toplam eklem yüzünün yaklaşık %50'sini oluşturur. Medial kenarın yanındaki ikinci bir sırt, odd (tekil) faset diye bilinen küçük bir şeridi tanımlar. Süperior, intermediate ve inferior eklem yüzlerini oluşturan iki adet transvers sırt mevcuttur. Normal bir patellade eklem kıkırdağının kalınlığı Icm'den fazla olabilir. VViberg patellayı, medial ve lateral eklem yüzlerinin büyüklüğüne göre sınıflandırmıştır. Buna göre; tip l'de medial ve lateral eklem yüzleri eşit, tip Mide ise medial eklem yüzü laterale göre belirgin küçüktür. Baumgartl tarafından dördüncü bir tip, Jagerhut patella ismiyle tarif edilmiştir. Bu tipde medial eklem yüzü yoktur.

http://zehirlenme.blogspot.com

Femoral Kondiller

Femoral Kondiller

Lateral kondil medial kondilden daha geniştir. Dış yüzeyi hemen hemen düzdür. Epikondil adını alan çıkıntısı lateral kolleteral ligamanın yapışma yeridir. Medial kondil ise daha uzundur ve lateral kondile göre daha distale uzanır. Medial kondilin dış yüzeyi konvekstir ve epikondil adını alan çıkıntısı medial kollateral ligamanın yapışma yeridir. Medial kondilin proksimal medial yüzeyinde adduktor magnus kasının yapışma yeri olan adduktor tuberkül yer alır. İki kondil arasında, ön yüzde, patellayla eklemleşmek üzere sığ bir eklem yüzeyi çöküntüsü yer alır. Patella için temas yüzeyi ağırlıklı olarak lateral kondilde mevcuttur. İki kondil arasındaki posterior yüzey derin bir interkondiler fossa ile ikiye ayrılır. Femur distalinde patella ve tibiomeniskal yüzey için eklem yüzleri mevcuttur. Trokleanın her iki yüzeyi arasındaki açı 140° dir. Normalde diz eklemi yere paraleldir. Anatomik aks(femur şaftı ile diz eklemi arasındaki açı) ortalamada 9°'lik (7° - 11 °) valgus açılanmasına sahiptir.

http://zehirlenme.blogspot.com