Uykuda Solunum Bozuklugu

Uykuda Solunum Bozukuğu

Uyku esnasında solunum işlevinde patolojik düzeydeki değişimlere bağlı gelişen, bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik uykuda solunum bozuklukları olarak adlandırılmaktadır.

Tanımlamalar

Apne: En az 10 sn solunumun uykuda durmasıdır.

Obstrüktif apne: Ağız ve burunda hava akımının olmamasına rağmen solunum çabasının devam etmesidir.

Santral apne: Hem solunum çabası hem de ağız ve burunda hava akımının olmaması durumudur.

Mixt apne: Öncesinde santral apnenin olup solunum çabasına rağmen apnelerin devam etmesidir.

Apne indeksi: Bir saatlik uyku sürecinde oluşan apne sayısıdır.

Hipopne: Hava akımında %50 veya daha fazla azalma ile birlikte arousal gelişmesi, oksijen satürasyonunda (SaO2) %3’lük düşme ve bunun en az 10 sn sürmesidir. Diğer bir tanımlama, oksijen saturasyonunda %4’lük düşme ile hava akımında en az %30’luk azalma olmasıdır.

Hipopne indeksi: Bir saat içerisinde uykuda oluşan hipopne sayısıdır.

Apne hipopne indeksi: Bir saat içerisindeki uykuda görülen ortalama apne ve hipopne sayısıdır.

Arousal: Daha yüzeyel uyku evrelerine veya uyanıklığa ani geçişlerin uyku esnasında olmasıdır. Arousal uykuda solunum bozukluğu olanlarda genellikle apne ve hipopnelere bağlıdır.

Arousal ilişkili solunum çabası (Respiratory Effort Related Arousal): Apne, hipopne olmadan solunum çabasında artma ve bunun arousal ile sonlanması durumudur.

Solunum sıkıntısı indeksi nedir (Respiratory Disturbance Index): Bir saatlik uykuda apne, hipopne, RERA’ların toplam sayısıdır.

Hipoventilasyon: Farklı etyolojilere bağlı olarak daha yüzeyel solunum ve tidal solunum volümünde azalma durumudur.

Epidemiyoloji

Obstrüktif uyku apne (OUA) uyku ile ilgili solunumsal bozukluklardan en sık görülenidir. Uyku sırasında yenileyen üst solunum yolu obstrüksiyonu ve eşlik eden oksijen desaturasyonları izlenir. Uyku apneden (UA) AHİ >5/saat olması durumunda söz edilebilir fakat yapılan klinik çalışmalar sonucunda AHİ değeri >10/saat veya >15/saat olması klinik öneme sahiptir (39-41). Uyku apne sendromu (UAS); AHİ >5/saat ve beraberinde gündüz aşırı uyku hali olmasıdır.

Semptomlar dikkate alınmadan yapılan bir çalışmada UA sıklığı erişkin erkeklerde %24 ve kadınlarda %9 olarak bulunmuştur. 30-60 yaş arasında olan kişilerde yapılan diğer bir çalışmada AHİ >5/saat sıklığı kadınlarda %37, erkeklerde %58 olduğu görülmüştür. İspanya’da AHİ >10/saat sıklığı kadınlarda %14,9 ve erkeklerde %19, İtalya’da 30-69 yaş aralığında her gece horlaması olan erkeklerde AHİ >5/saat sıklığı %4,8, AHİ >10/saat sıklığı %2,7 saptanmıştır. UAS de erkeklerde daha sık görülür. Avustralya’da prevalans (AHİ >15/saat) erkeklerde %5,7 ve kadınlarda %1,2 tahmin edilmiştir. UAS sıklığı konusunda ülkemiz açısından doğru veriler olmamakla birlikte yapılan bir çalışmada habituel horlaması olan kişilerde sıklık %0,9-1,9 olarak tahmin edilmiştir.

Nikotin Bagimliligi ve Farmakoterapi Tedavisi

Nikotin Bağımlılığı ve Farmakoterapi Tedavisi

Nikotin bağımlılarına davranışçı tedaviye ilave, sağlık görevlilerinin verdiği tedavi içi destek biçiminde ve aileden, arkadaşlardan, toplumun diğer üyelerinden gelen motivasyon desteği de bırakma konusunda yardımcı olacaktır. Sigara bırakılması konusunda kişileri motive etmek amacıyla bilgisayar vasıtasıyla gönderilen mektupların etkili bir uygulama olduğu gösterilmiştir. Bazı veriler egzersizin sigara bırakmaya yardımcı olduğunu belirtmektedir. Sigaranın bırakılmasında kullanılan akupunktur ve hipnozun etkinliği tartışmalıdır.

Farmakoterapi nedir

Tütün alışkanlığında nikotinin farmakolojik etkileri önemli bir rol üstlenmektedirler. Dolayısıyla tütün bağımlılığında farmakoterapi oldukça gereklidir. Sigaranın bırakılmasına yardımcı olacak bir farmakolojik tedavinin ise, hem nikotinin pozitif pekiştireç etkisini bloke etmesi hem de çekilme belirtilerinden koruması ya da bu belirtileri azaltması gerekir. Nikotin içeren tedavi ve nikotin içermeyen tedavi olmak üzere iki grup farmakolojik tedavi yöntemi vardır.

Nikotin yerine koyma tedavisi: Sigara bırakmayı takip eden dönemde ortaya çıkan yoksunluk bulgularını engellemek için kullanılan sigara bırakma yöntemlerinden biri nikotin replasman tedavisidir. Nikotin replasman tedavisi (NRT); yüksek veya orta düzeyde nikotin bağımlılığı bulunan, günde 10 taneden fazla sigara içen veya hafif düzeyde bağımlı olmasına rağmen diğer yöntemlerden fayda görmeyenlere uygulanır. Tedavide kullanılan nikotin formları; sakız, transdermal bant, nazal sprey, oral inhaler formlardır. En fazla sakız ve bant kullanılmaktadır. Başlangıçta herhangi bir NRT formu kullanılabilir. Yoksunluk bulguları kontrol altına alınamadığında özellikle sakız ve banttan oluşan kombine tedavi önerilebilir. Nikotin Replasman Tedavisi’nin istenmeyen etkileri lokal reaksiyonlar, özellikle deri bantlarıyla deride iritasyon, spreyle burun mukozasında irritasyondur. Bu reaksiyonlar genellikle tedavinin kesilmesini gerektirmez.

Bupropion: Bupropion nontrisiklik, aminoketon bir antidepressif ajan olmakla birlikte sigaranın bırakılma oranını plaseboya göre yükseltmekte ve nikotin replasman tedavileri ile birlikte kullanılmaktadır. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür. Dolayısıyla, bupropion beyin dopamin ve norepinefrin düzeylerini arttırmakta ve de bu nörotransmiterler üzerine nikotinin etkilerini uyarmaktadır. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olur. Depresyon anamnezi olan ve olmayan olgularda eşit etkili olması, bu etkisinin antidepresan özelliğinden kaynaklanmadığını desteklemektedir. Hasta daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş ise NRT dışı bir tedavi isterse veya NRT’yi tolere edememiş ise tek başına bupropion kullanılabilir. Klavuzda, birinci basamak tedavi olarak da önerilen ilacın nikotin yerine koyma tedavisi ile kullanıldığında başarı oranı artmaktadır (28). Endişe, ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk ve döküntü gibi hafif yan etkileri yanında hipertansiyon, ciddi uykusuzluk, anaflaksiye kadar varan allerjik reaksiyonlar, epileptik atak gibi ciddi yan etkileri de vardır. Yeme bozukluğu, monoaminoksidaz kullanımı ve epilepsi gibi birçok kontrendikasyonları vardır.

Vareniklin: Vareniklin, sigarayı bırakmada bazı yararlarının olduğu ancak genel olarak düşük bir oral biyoyararlanıma ve düşük beyin penetrasyonuna sahip olduğu bildirilmiş bir bitki alkaloidi olan cytisine türevidir. Sıçanların nükleus akümbens bölgelerinin mikrodiyalizi ile dopamin salınımının ölçüldüğü çalışmalarda gösterildiği üzere vareniklin bir parsiyel a4p2 reseptör agonistidir. Tam bir agonist olan nikotin oldukça yeterli düzeylerde dopamin salınımını sağlamaktadır. Vareniklin ise, nikotinin sağladığından daha düşük bir yanıt oluşturmakta (%30 ila %60 arası), ancak aynı zamanda da sistem içerisine eklenen herhangi bir nikotinin etkilerini de bloke etmektedir. Dolayısıyla, vareniklin a4p2 nikotinik asetilkolin reseptörlerinin ortalama bir dopamin salınması açısından uyarılmalarını sağlamakta, böylece çekilme belirtilerini azaltmakta ve aynı zamanda da relaps halinde sigara içmeden elde edilen pekiştirici etkileri de bloke etmektedir (29). Hasta sigarayı içerken ilacı ilk 3 günde bir kez 0,5 mg, 4. günden 7.güne kadar günde iki kez 0,5 mg, 8. günden itibaren günde iki kez 1 mg olarak almaya başlar ve tedavinin 7-14. günleri arasında bir gün sigara bırakılır. İlaç 2-3 ay süre kullanılır. Yan etkilerine bakıldığında en sık karşılaşılan sorun kusma olup, bunu anormal rüyalar ve insomnia, baş ağrısı, kabızlık, ağız kuruluğu, kusma gibi şikayetler izlemektedir.

Nikotin Bagimliliginin Tedavisi

Nikotin Bağımlılığının Tedavisi

Nikotin bağımlılığı, tedavisi tekrarlayan girişimler ve denemeler gerektiren kronik bir hastalıktır. Tütün kullanımı ve Bağımlılığının Tedavisi Rehberi, hastaları 3 gruba ayırarak tedavisini düzenlemektedir. Hasta grupları;

Sigara içen ve bırakma denemesi için istekli olanlar

Sigara içen ve bırakma denemesi için istekli olmayanlar

Sigara içmiş ve yeni bırakmışlar şeklindedir.

İlk grup için, rehberler tarafından, beş basamakta ‘5A’, türkçesi 5Ö olarak kısaltılan yaklaşımın uygulanması önerilmektedir:

a)   Sor (Ask), (ÖĞREN)

b)  Bırakmasını öner (Advice), (ÖĞÜTLE)

c)   İlk bir ay içindeki sigarayı bırakma isteğini değerlendir (Assess), (ÖLÇÜMLE)

d)  Tedaviyi planla ve yardım et (Assist), (ÖNER, TEDAVİ)

e)  Nüksü önlemek için izle (Arrange). (ÖNLE, BAŞLAMASINI)

İkinci grup ise sigarayı bırakmak istemeyenleri bırakmak üzere harekete geçirmek için düşünülmüş ‘5R’ modeli:

f)  Kişiye özel hastalık durumu veya riskleri, ailesel ve sosyal durumu ele alarak bırakmaya cesaretlendir (Relevance),

g)  Sigara içmeye bağlı gelişebilecek olumsuz sonuçları vurgula (Risks),

h)  Sigarayı bırakmanın erken ve geç yararları konusunda bilgilendir (Rewards),

i)  Olgunun sigarayı bırakmasını engelleyen faktörleri belirle ve çözüm yolları geliştir (Roadblocks),

Bu desteği olgunun her poliklinik başvurusunda tekrarla (Repetition).

Üçüncü grupta ise nüksü önlemek hedeftir. Sigarayı bırakmaya bağlı oluşacak yoksunluk belirtileri, sorunlar ve nükse sebep olabilecek faktörler belirlenmeli ve bunlara yönelik çözüm önerileri düşünülmelidir. Bırakmaktan vazgeçmeye neden olması sigaraya yeniden başlamanın diğer bir olumsuz yönüdür.

Davranışçı yöntemler sigarayı bırakmaya yönelik basit motivasyonel destek önerilerine alternatif tedavi yöntemleridir. Bunların arasında eğitim, bireysel ve grup terapileri, ters güdülenme, psikoterapi sayılabilir.

Davranışçı Girişimler

Sigaranın bırakılmasına yönelik davranışçı girişimler oldukça etkili olup medikal uygulamaların bir parçası olarak yapılmalıdır. Girişimler kısa önerilerden kapsamlı programlara dek değişmektedir.

Kısa girişimler: Nikotin bağımlıları belirlendikten sonra sağlık görevlilerinin yapacağı kısa (3-5 dakikalık) görüşmeler sigarayı bırakma oranının artırılmasında faydalıdır. Tekrarlayan sorgulamaların sigaradan kaçınılmasını sağlayacağı düşüncesiyle, hekimlerin, polikliniklere herhangi bir sağlık probleminden başvuran sigara kullanıcılarına her defasında sigara ile ilgili sorular yöneltmesi ve sigara bırakmayı önermelerinin etkili olacağı düşünülmektedir. Bunun için bazı kanıtlar da vardır; hekim tarafından izlenerek sigarayı bırakanların başarı oranının iki kat artacağı gösterilmiştir.

Davranışçı bireysel ve grup tedavisi: Uzman danışmanlar tarafından yapılan davranış tedavisi programları, bireysel ya da grup olsun, sigarayı bırakma oranlarının artırılmasında başarılı diğer bir yöntemdir.

Nikotin bağımlıları daha etkin olduğu için çoğunlukla gruplar halinde tedavi edilmektedir ve grup üyelerinin sigara bırakmak konusunda birbirlerini teşvik edebileceği düşünülmektedir. Başarı oranları ve yüz yüze yapılan seansların sayısı ve sigara kullanıcısı ile hekim arasındaki toplam temas süresi arasında bir doz yanıt ilişkisi vardır. Bununla birlikte seansların optimum sayısı ve süresi bilinmemektedir. Genellikle bir hafta arayla yapılan 10-30 dakikalık 4-8 seanstan oluşmaktadır.

Nikotin Yoksunlugu Nedir

Nikotin Yoksunluğu Nedir

Tolerans gelişmesinden nikotin kullanımına bağlı beyindeki nikotin reseptörlerinde artış olması sorumlu tutulmaktadır. Bu durumu yenebilmek için nikotin alım dozu artarak devam edecektir. Tolerans geliştikten sonra, yoksunluk semptomları; irritabilite, deprese duygudurum, huzursuzluk, anksiyete, arkadaşlarıyla ve ailesiyle ortaya çıkan geçimsizlikler, konsantrasyon güçlüğü, artmış açlık ve yeme davranışı, uykusuzluk ve tütün aşerme gibi bulgular nikotin alımı bırakıldığında ortaya çıkacaktır. Bunun için DSM-IV’te nikotin yoksunluk kriterleri tanımlanmıştır. Bunlar;

En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması,

Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) ortaya çıkması:

Disforik ya da depresif duygu durum

İnsomni

İrritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme

Anksiyete

Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması

Huzursuzluk

Kalp hızında azalma

Artması ya da kilo alma

B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Yoksunluk bulguları nikotin alımını bırakmayı izleyen 1-3. günlerde en şiddetli düzeye ulaşır, 3-4. haftalarda biter. Ancak sigara içicilerinin %40’ında 4 haftadan daha uzun sürebildiği bildirilmiştir. Sigara içmek için istek duyma ve kilo alımı gibi yakınmalar 6 ay veya daha uzun süre devam edebilmektir.

Sigara Bırakmanın Klinik Değerlendirilmesi

Psikolojik ve fiziksel bağımlılık tütün kullanımında birlikte bulunduğundan bırakma sürecinde esas olan davranış değişikliğine gidilmesidir. Medikal destek bırakma döneminde çekilme belirtileri için verilmelidir. Hastalara sigara içme davranışını sorduğunuzda sigara bırakma konusunda farklı düşünceler ile karşılaşabilirsiniz. İlk kez, Prochaska ve arkadaşlarının tanımladığı ‘Transtheoretical’ model bu amaçla kullanılmaktadır (15). Hastalar;

Bırakmanın düşünülmediği,

Bırakmanın düşünüldüğü,

Bırakma hazırlığının yapıldığı,

Bırakmanın denendiği,

Bırakmanın sürdürüldüğü olmak üzere 5 farklı evrede bulunabilir.

Hastanın evresine göre klinik değerlendirmesi yapılarak tedavisi düzenlenebilir.

Nikotin Bagimliligi Nedir

Nikotin Bağımlılığı Nedir

Sigara bağımlılığında çevre, genetik, psikolojik etmenler ve alışkanlıkların rolü olmakla birlikte asıl sebebi tütünde bulunan nikotindir. İlk nikotin bağımlılığı terimi 1964’de ABD’de “Surgeon General” raporunda yazılmıştır. ABD Sağlık Bakanlığı 1988’de ‘Nikotin Bağımlılığı’ adlı raporunda sigara bağımlılığının içerisinde bulunan nikotine bağlı olduğu ve bu bağımlılığın eroin, kokain gibi diğer uyuşturucu maddelerle meydana gelen psikolojik ve farmakolojik bağımlılıkla benzer olduğunu kabul etmiştir Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatiksel El Kitabı, IV. Sürümü’nde madde bağımlılığı kriterleri şu şekilde tanımlanmıştır:

Oniki aylık bir dönemde herhangi zamanda ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ve sıkıntıya yol açan uygunsuz bir madde kullanma örüntüsü:

Tolerans gelişmiş olması,

Entoksikasyon ya da istenen etkiyi, sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda madde kullanma gereksinimi,

Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak etki azalması.

Yoksunluk,

Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromunun oluşması,

Yoksunluk semptomlarından kurtulmak veya kaçınmak için aynı maddenin ya da benzerinin alınması.

Maddenin tasarlanıldığından daha uzun süre ya da daha yüksek miktarlarda kullanılması,

Madde kullanımını bırakmaya veya azaltmaya yönelik sürekli bir isteğin veya en az bir başarısız denemenin varlığı,

Maddeyi temin etmek, kullanmak veya etkisinden kurtulmak için fazla zaman harcanması,

Madde kullanımı nedeniyle önemli sosyal, mesleksel veya boş zamanları değerlendirme etkinliklerinin bırakılması veya azaltılması,

Maddenin neden olduğu veya hızlandırdığı, sürekli ya da yineleyici sosyal, psikolojik ya da fiziksel bir sorunun varlığının bilinmesine karşın madde kullanımının sürdürülmesi,

Madde bağımlılığı, yukarıdaki birinci veya ikinci kriterlerden herhangi birini içeren tipte ise fizyolojik bağımlılık gösteren, aksi takdirde fizyolojik bağımlılık göstermeyen olarak sınıflanmaktadır. Tütün alışkanlığının en basit ve ilk gösterilebilen kanıtı çoğu sigara içicisinin sigarayı bırakmayı istemelerine rağmen kolay bir biçimde sigarayı bırakamamalarıdır. Nikotin bağımlılığının belirlenmesinde en sık kullanılan test Fagerstrom tarafından 1978 yılında önerilen ‘Fagerstrom Tolerans Testi’dir (9). Fiziksel bağımlılığı ölçmek amacıyla tasarlanan test sekiz sorudan oluşur. Skorlamasında toplam puan 0-11 arasındadır. 1991 yılında Heatherton ve arkadaşları tarafından iç tutarlığındaki yetersizlik, “Evet-Hayır” şeklinde cevaplanacak sorular içermesi ve bazen toplam skorun aynı kişide farklı zaman diliminde farklı puanlar göstermesi nedeniyle bunun yerine Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi geliştirilmiştir (10). Bağımlılık şiddetinin belirlenmesinde yaygın olarak kullanılan Fagerström Nikotin Bağımlılık testinde katılımcılar 6 soruya verdikleri cevaplara dayalı bir puanlama sistemine tabi tutulmaktadırlar; daha yüksek puana sahip olma ile daha çok bağımlılık düzeyi ilişkilendirilmiştir. Toplam puan 0-10 arasıdır.

Sigara içen bütün bireyler nikotin bağımlısı değildir. sigara içmeyle ilgili zararlı etkilerle ya da sosyal baskılarla ilgili durumlarla karşı karşıya kalan bazı insanlar sigarayı bırakabilmekte ve relaps göstermemektedirler. Bunun yanı sıra bırakabilen bazı sigara kullanıcıları da kesilme semptomlarının olmadığını bildirmektedirler. Kronik bir hastalık olarak değerlendirilen sigara bağımlılığının bırakılması için 6-12 ay gibi uzun bir zaman süreci gerekmektedir.